AVISO DE ACIDENTE DE VEÍCULO ASSOCIADO E/OU COM DANOS A TERCEIROS

( ) Associado ( ) Terceiro envolvido

Informações do Associado ou Terceiro envolvido.

Nome: _____________________________________________________________________ Data de Nasc:_____/_____/______

CPF:_______________________________ RG: ___________________________ CNH:__________________________________

CEP: ____________-_______ Rua: ____________________________________________________________ N.______________

Bairro ________________________________ Cidade _____________________________________ Estado:_________________

Telefone: ______________________ Celular:_______________________ E-mail _______________________________________

Dados do Veículo

Categoria: ( ) Passeio ( ) Táxi ( ) Aluguel

Placa: ___________________ Marca / Modelo ____________________________________ _____ Ano/Modelo:_____________

Dados do Acidente e Condutor

Data Ocorrência:______/______/_______ Hora fato:____________

Número do B.O. / EBRAT ________________________________________________

Nome do Condutor:___________________________________ _________________ CNH:_______________________________

Telefone: ______________________ Celular:_______________________ E-mail _______________________________________

Descrição do Acidente feito pelo condutor (preenchimento obrigatório, de forma clara e resumida).

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CONSIDERA-SE CULPADO PELO ACIDENTE ( ) SIM ( ) NÃO – Explicar no campo acima.
OUTROS VEÍCULOS ENVOLVIDOS? ( ) SIM ( ) NÃO

OFICINA REPARADORA PARA VISTORIA: _______________________________________________________________________

DECLARO ESTA CIENTE QUE EM QUALQUER CASO DE EVENTO, CONFORME EXPRESSA ESTE REGULAMENTO, O ASSOCIADO DEVE CUMPRIR
COM O PAGAMENTO DAS MENSALIDADES JUNTO AO CLUBE UNIR. O FATO DO VEÍCULO SE ENCONTRAR EM UMA OFICINA OU EM CASO DE
PERDA TOTAL NO AGUARDO DA INDENIZAÇÃO, NÃO FACULTA O ASSOCIADO A DEIXAR DE CUMPRIR COM OS PAGAMENTOS JUNTO AO CLUBE
UNIR. A INADIMPLÊNCIA GERA MULTAS, PARALISAÇÃO DOS REPAROS E ATRASO NA INDENIZAÇÃO, BEM COMO A INCLUSÃO DO CPF DO
DEVEDOR NO SPC E SERASA.

DECLARO ESTAR CIENTE AINDA DE QUE O CLUBE UNIR PODERÁ CONTRATAR INSVESTIGAÇÃO PROFISSIONAL PARA AVERIGUAÇÕES DA
VERACIDADE DOS FATOS, E COLOCO-ME À INTEIRA DISPOSIÇÃO PARA COLABORAR COM AS INVESTIGAÇÕES DA FORMA QUE MEHOR
ATENDER AOS INTERESSES DO CLUBE UNIR E DA JUSTIÇA.

DECLARO ESTAR CIENTE AINDA DE QUE TODOS OS DIREITOS REFERENTES À COBRANÇA DOS PREJUÍZOS PROVENIENTES DO REFERIDO
ACIDENTE SÃO DO CLUBE UNIR, QUE AO ARCAR COM O CONSERTO DO VEÍCULO SUB-ROGOU-SE EM TAL DIREITO, NOS TERMOS DO ART. 347
DO CÓDIGO CIVIL E DO REGULAMENTO DO PROGRAMA DE PROTEÇÃO VEICULAR, TENDO ESTA EXCLUSIVA LEGITIMIDADE PARA INTERPOR
COBRANÇA JUDICIAL OU EXTRAJUDICIAL DIANTE DO CAUSADOR DO ACIDENTE.

Rio de Janeiro ____________de ___________________________ DE 202___.

______________________________________________________
ASSOCIADO

______________________________________________________
CONDUTOR

Documentação Entregue
DOCUMENTOS A SEREM ANEXADOS:
( ) BOLETIM DE OCORRÊNCIA (ORIGINAL ou Ebrat)
( ) COMPROVANTE DE RESIDÊNCIA ATUAL
( ) CLRV DO VEÍCULO
( ) HABILITAÇÃO DO CONDUTOR

ASSOCIADO: CIENTE DA OBRIGATORIEDADE DO PAGAMENTO DA COTA PARTICIPAÇÃO DO ASSOCIADO, NOS TERMOS DO REGULAMENTO DO PPA, NOS
ITENS 7 E 7.5, “OS VALORES AQUI DISPOSTOS DEVERÃO SER PAGOS NO ATO DA AUTORIZAÇÃO DOS REPAROS. OS REPAROS SOMENTE SERÃO INICIADOS
MEDIANTE A QUITAÇÃO DA COTA PARTICIPAÇÃO DO ASSOCIADO. ESTES VALORES SERÃO PAGOS DIRETAMENTE NA OFICINA REPARADORA E DE ACORDO
COM A FORMA DE RECEBIMENTO DA MESMA.”

COTA PARTICIPAÇÃO R$ ________________________________ ASSOCIADO CIENTE E DE ACORDO: _______________________________________________

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