FORMULÁRIO PARA EVENTO DE INDENIZAÇÃO INTEGRAL

DADOS DO ACIONANTE ______________________________________________

NOME: _____________________________________________ CPF/CNPJ: ___________________

TEL: (__) _______-_______ CEL: (__) _______-_______ E-MAIL: ___________________________

DADOS DO VEÍCULO _________________________________________________

MARCA: _____________________________ MODELO ____________________________________

ANO/ANO: _________/_________ PLACA: ________________ CHASSI: ______________________
PROPRIETÁRIO: _____________________________________ CPF/CNPJ: ____________________

DADOS GERAIS DO EVENTO __________________________________________

BO Nº: ______________________ DATA DO FATO ____/____/____ HORÁRIO DO FATO ____:____

LOCAL: ____________________________________ CIDADE/UF: ____________________________

RESPONSABILIDADES E AUTORIZAÇÕES

Declaro ser civil e criminalmente responsável pela regularização e quitação de qualquer gravame ou
ônus, multas, débitos e tributos obrigatórios que o veículo venha apresentar até a data do evento e
AUTORIZO a APVS a deduzir da indenização as pendências administrativas por ventura existentes
como multas, tributos, consórcios ou financiamento e quaisquer outros débitos eventualmente
pendentes, bem como os preceitos das cláusulas 3.1 a 3.5 do regulamento, e a destiná-los aos
respectivos órgãos.

Autorizo a APVS a providenciar a remoção do veículo que se encontra no seguinte endereço:

__________________________________________________________________________________.

Autorizo a APVS a efetuar o pagamento do saldo financiado à:

Nome Financeira ____________________________________________________________________,
CNPJ/MF _________________________, Número Contrato _________________________________.

AUTORIZAÇÃO DE PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO

Autorizo o depósito da indenização referente ao evento acima informado na seguinte conta.

BANCO: _______________ AGÊNCIA: ______________ CC ( ) CP ( ) _______________________

TITULAR: ________________________________ CPF ( ) CNPJ ( ) __________________________

Com o depósito realizado dou (amos) plena, rasa, geral, irrevogável e irretratável quitação, para nada
mais reclamar em juízo ou fora dele, referente à indenização dos danos do veículo supra referenciado.

________________________,____/____/______.
LOCAL E DATA
____________________________________________
ASSINATURA DO ACIONANTE

____________________________________________
ASSINATURA DO PROPRIETÁRIO

OBS.: O PRESENTE INSTRUMENTO DEVERÁ SER LEGIVELMENTE PREENCHIDO, DATADO, ASSINADO E TER A FIRMA
RECONHECIDA EM CARTÓRIO, NO ESPAÇO ACIMA.