MUNICÍPIO DE SÃO BERNARDO DO CAMPO

SECRETARIA DE SAÚDE
Departamento de Proteção à Saúde e Vigilâncias – SS-4

FORMULÁRIO DE PETIÇÃO DA VIGILÂNCIA SANITÁRIA

Assunto:
Licença Sanitária Simples Laudo Técnico de Avaliação - LTA
Licença Sanitária Inicial Veículos
Renovação de Licença Sanitária Equipamentos
Encerramento de Atividade Recurso/Defesa ______________________________
Responsabilidade Técnica - Assunção Alteração de ___________________________________
Responsabilidade Técnica - Baixa Outros ____________________________________________

IDENTIFICAÇÃO DA EMPRESA/ESTABELECIMENTO (preenchimento obrigatório)

Razã o Social: _______________________________________________________________________________________________________________________________
Nome Fantasia: ____________________________________________________________________________________________________________________________
CNPJ/CPF: __________________________________________________________________________________________________________________________________
Endereço: ________________________________________________________________________________________________________________nº _________
Complemento: ___________ Bairro: _________________________________________________________________CEP: __________________
Fone/fax: ______________________________ E-mail: ____________________________________________________________________________________
Horá rio de Funcionamento: : às : horas
Processo SBC nº: __________________________________________________________
Inscriçã o Mobiliá ria: ____________________________________ Inscriçã o Imobiliá ria ____________________________________________
CARACTERIZAÇÃO DA EMPRESA/ESTABELECIMENTO
Ramo De Atividade: ______________________________________________________________________________________________________________________
Nº CNAE: ____________________________________________________________________________________________________________________________________
Principal Atividade Desenvolvida: __________________________________________________________________________________________________

RESPONSÁVEL TÉCNICO - ASSUNÇÃO

Nome: ________________________________________________________________________________________________________________________________________
CPF: __________________________________________________ Registro Profissional CR nº ____________________________________
Fone: Cel.: E-mail: _________________________________________________________________________
Horá rio de Trabalho: : às : horas
RESPONSÁVEL TÉCNICO - BAIXA
Nome: ________________________________________________________________________________________________________________________________________
CPF__________________________________________ Registro Profissional CR nº __________________________________
Fone: ___________________ Cel.: ________________ E-mail: _______________________________________________________________________
RESPONSÁVEL LEGAL (preenchimento obrigatório)
Nome: ________________________________________________________________________________________________________________________________________
CPF: CEP: Fone: Cel.: ______________________
E-mail: _______________________________________________________________________________________________________________________________________
CONTATO DA CONTABILIDADE
Nome do Contador: ______________________________________________________________________________________________________________________
Endereço da Contabilidade: __________________________________________________________________________________________ nº ______
Fone: Cel.: E-mail: _____________________________________________________________
Observações: ______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

Nome do Responsá vel Legal/Procurador: ________________________________________________________________________________________

Assinatura: _______________________________________________________________________________________________________________
Data: / /