Formulário Tipo 01

Requerimento de: Autorização Ambiental - A.A./ Licença Ambiental Simplificada - L.A.S.

Objetivo do Requerimento:

( X) Licença Ambiental Simplifcada ( ) Segunda Via

( ) Autorização Ambiental ( ) Renovação

Fase do empreendimento:

( ) Planejamento ( x ) Instalação ( ) Operação (Data do início da operação: ____/____/_____)

Caso existam Licença Ambiental Simplificada/ Autorização Ambiental, protocolo anterior ou ambos, favor
informar abaixo:

L.A.S. nº: _______/________ Órgão emissor: ________________ Protocolo: ____________________

A.A. nº: _______/________ Órgão emissor: ________________ Protocolo: ____________________

Porte do Empreendimento:
( ) Micro ( ) Pequeno ( ) Médio ( ) Grande ( ) Especial

Potencial Poluidor: Valor da Taxa a ser recolhida:

( ) Baixo ( ) Médio ( ) Alto R$____________________

Identificação do Empreendimento/ Atividade(s) a ser(em) licenciada(s)

Atividade(s) a ser(em) licenciada(s): ________________________________________________________________________

CLUBES SOCIAIS, ESPORTIVOS E SIMILARES

_________________________________________________________________________________________________________

Endereço: ____________________________________________________________________________________
AV JOAO JOSE DE SANTANA Nº _______
1125

Bairro: _____________________________________________________________________________
AREIA BRANCA CEP: _______________
49005050

Complemento: ___________________________________________________________________________________________

Ponto de referência: ______________________________________________________________________________________

Coordenadas geográficas ( SIRGAS 2000): ___________________________

704982.05 m E / 8777604.32 m S _____________________________________

Área Total: ________________ Área construída:____________________

415,00m² Área útil: ___________________________

Possui notificação?(Obs.: se possuir, favor anexar a cópia da notificação): ( ) Sim ( X) Não

Identificação da Empresa

Razão Social: ____________________________________________________________________________________________

CTG CURSOS E TREINAMENTOS NA AREA DE SEGURANCA

Alvará de Localização/ funcionamento nº: ____________________________ CNPJ:________________________________

44.003.155/0001-57

Endereço: _____________________________________________________________________________________
AV JOAO JOSE DE SANTANA Nº: _______
1125

Complemento: ___________________________________________________________________________________________

Bairro: ______________________________________________________________________________
AREIA BRANCA CEP: _______________
49005050

Município/ Cidade: ________________________________________________________________________________________

ARACAJU/SE

Rua Santa Luzia, nº926, Bairro São José, Aracaju-SE. CEP. 49015-190. Tel. (79) 3225-4178/4170 Página 1 de 2
 Endereço para correnpondência
Endereço: _____________________________________________________________________________________
AV JOAO JOSE DE SANTANA Nº: _______
1125

Complemento: ___________________________________________________________________________________________

Bairro: ______________________________________________________________________________
AREIA BRANCA CEP: _______________
49005050

Município/ Cidade: ________________________________________________________________________________________

ARACAJU/SE

Representantes legais da empresa - no mínimo 1 (um) representante

Nome: _____________________________________________________________
LUARA OLIVEIRA BENTO CPF: ________________________________
027.775.695-25

Nome: _____________________________________________________________
LORENA OLIVEIRA BENTO CPF: ________________________________
Telefone (dos representantes legais): ( 79 ) _____________________________
9812-3665 ( 79 ) ______________________________
9943-7555

e-mail: _________________________________________________________________________________________________

Responsável técnico
Conselho: ________________________________________________
CREA Número de registro: ____________________________
2707621986

Nome: __________________________________________________________________________________________________
CARLOS VIEIRA DE ALCANTARA

CPF: __________________________________
842.749.995-72 RG: __________________________________
3.233.807-4

Telefone fixo: ___________________________________

Telefone móvel: ________________________________________
79.99959-5548

e-mail: _________________________________________________________________________________________________
VIEIRASENGENHARIA@GMAIL.COM

( X) Declaro que as informações são expressões da verdade estando ciente das sanções previstas em lei.

______________________,
ARACAJU ______
13 de _____________________de
DEZEMBRO ____________
2021

_______________________________________________ ______________________________________________
Assinatura de um dos Representantes Legais Assinatura do Responsável Técnico

Obs 1.: a conferência por semelhança das assinaturas nos formulários será realizada com a assinatura que constar no
documento de identificação oficial apresentado na documentação de licenciamento ambiental e no atendimento do
DLA/SEMA.

Obs 2.: O documento de identificação oficial apresentado precisa ser original e recente.

Obs. 3.: Caso ambas as assinaturas estejam com a firma reconhecida em catório competente, a conferência das
mesmas, por semelhança, será dispensada na entrega da documentação.

Rua Santa Luzia, nº926, Bairro São José, Aracaju-SE. CEP. 49015-190. Tel. (79) 3225-4178/4170 Página 2 de 2