Diretoria de Habilitação

DECLARAÇÃO DE
PERDA / EXTRAVIO DE
CNH

Ilmo Sr. Presidente do Detran-RJ

LUIZ CLAUDIO DE OLIVEIRA BACELLAR

Eu (requerente ou proprietário) ________________________________________________________________________

208813709
documento de identidade _______________________________________ DIC/RJ
órgão exp. ___________________________

109.846.047-23
CPF ___________________________ 05493162536
CNH _______________________ 08 05 2021
data de validade ______/_____/_________

BRASILEIRO
nacionalidade __________________________________ RIO DE JANEIRO
naturalidade ________________________________________

10
data de nascimento ________/ 02 __________
______/ 1986 RUA MARIA LOPES DE MENDONÇA
endereço _____________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

18
nº __________ complemento _____________________________ PAVUNA
bairro ____________________________________

RIO DE JANEIRO
cidade _________________________________________ RJ
UF ________ 21655-148
CEP _______________________________

telefone (DDD e n°) __________________________________________ (21) 7747-5573

Celular _______________________________

e-mail ____________________________________________________________________________________________

DECLARO para os devidos fins junto ao Detran-RJ a ( X ) perda ( ) extravio

Nº REGISTRO 05493162536, CATEGORIA A
da carteira nacional de habilitação ___________________________________________
10 05 2016
expedida em _____/______/_______, 08 05 2021
válida até _____/______/_______

Rio de Janeiro, _____/______/ ________

____________________________________
Assinatura do declarante

DIRHAB - Nº 0035 - rev. 00