FICHA DE AVALIAÇÃO

IDENTIFICAÇÃO

NOME:______________________________________________________________
IDADE:_________ DATA DE NASCIMENTO:______________
OCUPAÇÃO/PROFISSÃO:_________________
ESCOLARIDADE:______________________
TELEFONE:_________________________________________________________
ENDEREÇO:________________________________________________________
NATURALIDADE:____________________ ESTADO CIVIL:________________

DIAGNÓSTICO CLÍNICO:_____________________________________________
MÉDICO RESPONSÁVEL:_____________________ TEL.:__________________

DIAGNÓSTICO FISIOTERAPÊUTICO:
____________________________________________________________________

AVALIAÇÃO

HISTÓRIA CLÍNICA DA DOENÇA:

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

QUEIXA PRINCIPAL:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

PRINCIPAL OBJETIVO:
____________________________________________________________________

ANTECEDENTES PESSOAIS/FAMILIARES:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

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 FICHA DE AVALIAÇÃO

MEDICAMENTOS:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

AVALIAÇÃO CLÍNICA

FREQUÊNCIA CARDÍACA:___________ FREQUÊNCIA RESP.:___________

SPO2:________ SINAIS DE DESCONFORTO RESPIRATÓRIO:____________

FORÇA MUSCULAR E ADM:

DIREITA ESQUERDA

OMBRO
FLEXÃO ____________________________________________________________
EXTENSÃO__________________________________________________________
ABDUÇÃO__________________________________________________________
ADUÇÃO____________________________________________________________
ROTAÇÃO LATERAL_________________________________________________
ROTAÇÃO MEDIAL__________________________________________________

COTOVELO
FLEXÃO_____________________________________________________________
EXTENSÃO__________________________________________________________

PUNHO
FLEXÃO_____________________________________________________________
EXTENSÃO__________________________________________________________

QUADRIL
FLEXÃO_____________________________________________________________
EXTENSÃO__________________________________________________________
ABDUÇÃO__________________________________________________________
ADUÇÃO____________________________________________________________

JOELHO
FLEXÃO_____________________________________________________________
EXTENSÃO__________________________________________________________

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 FICHA DE AVALIAÇÃO

TORNOZELO
FLEXÃO PLANTAR___________________________________________________
FLEXÃO DORSAL____________________________________________________

SENSIBILIDADE
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

DOR
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

REFLEXOS
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

TÔNUS
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

LOCOMOÇÃO/MARCHA
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

TESTES ESPECÍFICOS
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

OBJETIVO:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

ASS./CARIMBO_____________________________
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 PRONTUÁRIO FISIOTERAPÊUTICO

NOME: ___________________________________________ D.N.:____________

DIAGNÓSTICO: ____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________

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 CONTROLE ATENDIMENTOS

NOME: ____________________________________________________________
MÊS: ______________________________________________________________

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 RELATÓRIO FISIOTERAPÊUTICO

_____________________, _____ DE ___________________ DE _______

DECLARO QUE ___________________________________, REALIZOU ______

SESSÕES FISIOTERAPÊUTICAS NOS DIAS
__________________________________ COM DURAÇÃO DE ____ HORAS
CADA.

SR.(A) _________________ POSSUI DIAGNÓSTICO MÉDICO DE

_____________________________ E DIAGNÓSTICO CINÉTICO FUNCIONAL
_______________________________, APRESENTANDO NA AVALIAÇÃO
_________________________________________________________________,
NECESSITANDO DE
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________.
PARA SEU PROCESSO DE REABILITAÇÃO.

COM OBJETIVO DE
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________.

DURANTE OS ATENDIMENTOS FORAM REALIZADOS:

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

AS EVOLUÇÕES FORAM:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

_______________________________________________
ASS. / CREFITO

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 RELATÓRIO DE ENCAMINHAMENTO

_____________________, _____ DE ___________________ DE _______

ENCAMINHO___________________________________, COM DIAGNÓSTICO

MÉDICO DE _____________________________ E DIAGNÓSTICO CINÉTICO
FUNCIONAL_________________________.

INICIOU SEU TRATAMENTO EM __________________, POR APRESENTAR

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________,
FINALIZADO EM ___________________________.

AS EVOLUÇÕES APRESENTADAS DURANTE ESTE PERÍODO FORAM

____________________________________________________________________
___________________________________________________________________.

PARA DAR CONTINUIDADE AO TRATAMENTO SOLICITO AVALIAÇÃO.

FICO À DISPOSIÇÃO PARA DISCUSSÃO DO CASO E

ESCLARECIMENTOS.

_______________________________________________
ASS. / CREFITO

15
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 RELATÓRIO DE ENCAMINHAMENTO

_____________________, _____ DE ___________________ DE _______

ENCAMINHO___________________________________, COM DIAGNÓSTICO

MÉDICO DE _____________________________ E DIAGNÓSTICO CINÉTICO
FUNCIONAL _________________________.

NA AVALIAÇÃO FÍSICA O(A) SR.(A)

_________________________________________________________________
APRESENTOU_______________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________ E, PARA
MELHOR ACOMPANHAMENTO, SOLICITO AVALIAÇÃO
ESPECIALIZADA.

FICO À DISPOSIÇÃO PARA DISCUSSÃO DO CASO E

ESCLARECIMENTOS.

_______________________________________________
ASS. / CREFITO

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 RELATÓRIO DE ALTA

_____________________, _____ DE ___________________ DE _______

DECLARO QUE _______________________________________________, COM

DIAGNÓSTICO MÉDICO DE _____________________________ E
DIAGNÓSTICO CINÉTICO FUNCIONAL_________________________.

PARTICIPOU DE UM PROGRAMA DE TRATAMENTO

FISIOTERAPÊUTICO DE ____________________ A __________________ POR
APRESENTAR___________________________________.

DURANTE ESTE PERÍODO O OBJETIVO DE

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
FOI ALCANÇADO E O(A) SENHOR(A) ____________ ENCONTRA-SE DE
ALTA FISIOTERAPÊUTICA.

FICO À DISPOSIÇÃO PARA ESCLARECIMENTOS.

_______________________________________________
ASS. / CREFITO

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 RECIBO

RECEBI(EMOS) DE
A QUANTIA DE
REFERENTE A

POR SER VERDADE, FIRMO O PRESENTE.

DATA / /

ASSINATURA E CARIMBO DO EMITENTE

NOME DO EMITENTE:

CREFITO:
ENDEREÇO:
CPF: RG:
TEL.:

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 CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE
SERVIÇOS FISIOTERAPÊUTICOS

CONTRATANTE (NOME DO PACIENTE): ______________________________

,____________, (NACIONALIDADE) ________________________, (ESTADO
CIVIL) ________________, (PROFISSÃO) ________________________
INSCRITO NO RG SOB O N° _______________________, E NO CPF SOB O
Nº ___________________________,
RESIDENTE E DOMICILIADO NA RUA ____________________________, Nº
_____________, BAIRRO _______________, CEP ___________, CIDADE
_____________, NO ESTADO ____________;
CONTRATADO(A) NOME DO(A) CONTRATADO (A): DR(A).
________________________________________, (NACIONALIDADE)
________________, (ESTADO CIVIL) _________________________
FISIOTERAPEUTA INSCRITO(A) NO CREFITO-___ SOB O Nº
_____________ E NO CPF SOB O Nº __________________, RESIDENTE E
DOMICILIADO NA RUA ______________________, Nº ______, BAIRRO
_______________, CEP ___________, CIDADE _________, NO ESTADO
_________.

AS PARTES ACIMA IDENTIFICADAS TÊM ENTRE SI JUSTO E

ACERTADO O PRESENTE CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS
DE FISIOTERAPIA, QUE SE REGERÁ PELAS CLÁUSULAS SEGUINTES E
PELAS CONDIÇÕES DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇO, PREÇO, FORMA E
TERMO DE PAGAMENTO DESCRITAS NO PRESENTE INSTRUMENTO
CONTRATUAL:

DO OBJETO DO CONTRATO:

CLÁUSULA PRIMEIRA: O SERVIÇO DE FISIOTERAPIA ORA

CONTRATADO TERÁ POR OBJETO
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
___________
PARÁGRAFO PRIMEIRO. O SERVIÇO CONTRATADO SERÁ PRESTADO
NOS DIAS _____________, DE __________, ÀS __________ HORAS, NO
SEGUINTE ENDEREÇO: RUA _______________________,
Nº ______, BAIRRO ______, NA CIDADE DE _______________, NO ESTADO
DE __________.
.

21
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 PARÁGRAFO SEGUNDO. CASO QUALQUER DAS PARTES NÃO POSSA
COMPARECER NO HORÁRIO DETERMINADO, ESTE SERÁ OBRIGADO A
DESMARCAR COM ANTECEDÊNCIA MÍNIMA DE ______ HORAS, SOB
PENA DE, CASO A FALTA SEJA DO CONTRATANTE, PAGAR O PREÇO
DO ATENDIMENTO DE FISIOTERAPIA,
VIGENTE À ÉPOCA DA FALTA, E, CASO SEJA DO(A) CONTRATADO(A),
O MESMO DEVERÁ ABATER O PREÇO DO ATENDIMENTO NO
VENCIMENTO DO MÊS SUBSEQUENTE À FALTA, OU REPOR O
ATENDIMENTO EM DIA E HORÁRIO COMBINADO ENTRE
CONTRATANTE E CONTRATADO (A)

PARÁGRAFO TERCEIRO. CASO HAJA NECESSIDADE DE PROLONGAR

A PRESTAÇÃO DO SERVIÇO, ALÉM DO HORÁRIO ESTIPULADO,
DEVERÁ O CONTRATANTE PAGAR, NO MESMO DIA, O PREÇO DO
ATENDIMENTO,
VIGENTE À ÉPOCA, PROPORCIONAL ÀS HORAS SUPLEMENTARES.

CLÁUSULA SEGUNDA. O SERVIÇO QUE SERÁ PRESTADO PELO(A)

CONTRATADO(A) ABRANGERÁ A CONSULTA, DIAGNÓSTICO E
ELABORAÇÃO DO PLANO DE TRATAMENTO, SEQUÊNCIA E MODO
DE SUA EXECUÇÃO.

PARÁGRAFO PRIMEIRO. O CONTRATADO(A) PODERÁ SOLICITAR AO

CONTRATANTE A REALIZAÇÃO DE
EXAMES QUE SE FAÇAM NECESSÁRIOS PARA O SEU DIAGNÓSTICO
FISIOTERAPÊUTICO, CUJA RECUSA POR
PARTE DO CONTRATANTE PREJUDICARÁ A PRESTAÇÃO DOS
SERVIÇOS CONTRATADOS, FICANDO ESTE
CIENTE.

PARÁGRAFO SEGUNDO. O CUSTEIO DOS EXAMES FICARÁ A CARGO

EXCLUSIVO DO CONTRATANTE, NÃO
ESTANDO INCLUÍDO NO PRESENTE CONTRATO.

OBRIGAÇÕES DO CONTRATANTE

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 CLÁUSULA TERCEIRA. O CONTRATANTE DEVERÁ REALIZAR TODAS
AS ATIVIDADES QUE LHE FOREM PRESCRITAS CONFORME AS
DETERMINAÇÕES DO CONTRATADO(A), INCLUSIVE, FAZENDO OS
EXAMES SOLICITADOS, FICANDO CIENTE QUE A NÃO REALIZAÇÃO
DESTES PODERÁ INTERFERIR NA EVOLUÇÃO DO TRATAMENTO.

PARÁGRAFO ÚNICO : COMPROMETE-SE O CONTRATANTE A SEGUIR

AS EVENTUAIS RECOMENDAÇÕES E ORIENTAÇÕES DOMICILIARES
PRESCRITAS PELO CONTRATADO VISANDO O MELHOR RESULTADO
DO TRATAMENTO.

CLÁUSULA QUARTA. O CONTRATANTE DEVERÁ EFETUAR O

PAGAMENTO NA FORMA E CONDIÇÕES ESTABELECIDAS NESTE
CONTRATO.

CLÁUSULA QUINTA. O CONTRATANTE DEVERÁ COMPARECER AO

TRATAMENTO, NOS DIAS E HORAS MARCADOS E COM TRAJES
ADEQUADOS PARA EXECUÇÃO DAS ATIVIDADES E
ATENDIMENTOS.

OBRIGAÇÕES DO CONTRATADO

CLÁUSULA SEXTA. É DEVER DO(A) CONTRATADO(A) PRESTAR O

SERVIÇO DE FISIOTERAPIA DE ACORDO COM AS NECESSIDADES
DO CONTRATANTE, DETERMINADAS APÓS CONSULTA E
DIAGNÓSTICO FISIOTERAPÊUTICO, MANTENDO CONSIGO
PRONTUÁRIO PRÓPRIO COM A DESCRIÇÃO E EVOLUÇÃO DO
TRATAMENTO.

PARÁGRAFO PRIMEIRO. O CONTRATADO ESTÁ OBRIGADO A

PRESTAR SEUS SERVIÇOS UTILIZANDO O MELHOR MATERIAL E AS
TÉCNICAS QUE JULGAR ADEQUADAS AO TRATAMENTO DO PACIENTE
OBSERVANDO PARTICULARIDADES DESTE (LIMITAÇÃO DE IDADE,
PESO, CONDIÇÕES CLÍNICAS E DE SAÚDE), EM AMBIENTE
ADEQUADO AO ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO.

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 PARÁGRAFO SEGUNDO. SENDO O OBJETO DO PRESENTE CONTRATO
UMA OBRIGAÇÃO DE MEIO, NÃO RESPONDE O CONTRATADO POR
EXPECTATIVAS DE RESULTADOS, SENDO QUE A RESPONSABILIDADE
EVENTUAL DO CONTRATADO SOMENTE SERÁ APURADA MEDIANTE A
VERIFICAÇÃO DE CULPA.

CLÁUSULA SÉTIMA. O(A) CONTRATADO(A) OBRIGA-SE A MANTER

SIGILO SOBRE TODAS AS INFORMAÇÕES QUE TENHA
CONHECIMENTO EM RAZÃO DA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO AQUI
ESTABELECIDA.

DO PREÇO E DAS CONDIÇÕES DE PAGAMENTO

CLÁUSULA OITAVA. O SERVIÇO CONTRATADO NO PRESENTE

INSTRUMENTO SERÁ REMUNERADO PELO
VALOR DE R$ ______,____ (________________________) POR
ATENDIMENTO, QUE DEVERÁ SER PAGO EM DINHEIRO OU CHEQUE,
TODO O ___________ DIA ÚTIL DE CADA MÊS, OU NO FINAL DE CADA
SEMANA OU AINDA NO FINAL DE CADA ATENDIMENTO PRESTADO.

DO INADIMPLEMENTO

CLÁUSULA NONA. EM CASO DE INADIMPLEMENTO POR PARTE DO

CONTRATANTE QUANTO AO PAGAMENTO ESTIPULADO NA
CLÁUSULA ANTERIOR, INCIDIRÁ SOBRE O VALOR A SER PAGO,
MULTA PECUNIÁRIA DE 2%, JUROS DE MORA DE 1% AO MÊS E
CORREÇÃO MONETÁRIA CONSIDERANDO-SE DESDE LOGO COMO
ÍNDICE A MÉDIA DO INPC/IGPDI, APLICADO PELA JUSTIÇA
ESTADUAL.

DA RESCISÃO

CLÁUSULA DÉCIMA. O PRESENTE CONTRATO PODERÁ SER

RESCINDIDO UNILATERALMENTE POR QUALQUER UMA DAS
PARTES, DESDE QUE HAJA COMUNICAÇÃO FORMAL POR ESCRITO
POR QUALQUER MEIO QUE GARANTA A CIÊNCIA INEQUÍVOCA
POR PARTE DO COMUNICADO COM ANTECEDÊNCIA MÍNIMA DE 15
(QUINZE) DIAS.

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 CLÁUSULA DÉCIMA PRIMEIRA. O CONTRATADO (A) SE
COMPROMETE, NO CASO DE IMPOSSIBILIDADE DE
CONTINUIDADE DO TRATAMENTO A INDICAR OUTRO
PROFISSIONAL PARA DAR CONTINUIDADE A ESTE.

DO FORO

CLÁUSULA DÉCIMA SEGUNDA. PARA DIRIMIR QUAISQUER

CONTROVÉRSIAS ORIUNDAS DO PRESENTE CONTRATO, AS
PARTES ELEGEM O FORO DA COMARCA DE ___________________;

POR ESTAREM ASSIM JUSTOS E CONTRATADOS, CONTRATANTE E

CONTRATADO FIRMAM O PRESENTE INSTRUMENTO, EM DUAS VIAS
DE IGUAL TEOR, JUNTAMENTE COM 2 (DUAS) TESTEMUNHAS.

____________________, ___ _____________________

(LOCAL, DATA E ANO)
_____________________________________________
CONTRATANTE
_____________________________________________
CONTRATADO
CREFITO- __ N°
TESTEMUNHAS: ____________________________________________
NOME:
RG:
CPF
____________________________________________
NOME:
RG:
CPF:

25
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