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CONTROLE DE PRESENÇA
PACIENTE:_______________________________________________________________________
( ) criança ( ) adolescente ( ) adulto ( ) idoso
Psicóloga:_________________________________________________________________________
DATA DE INICIO_________________________________________
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Assinatura do Paciente
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Psicóloga
IDENTIFICAÇÃO
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LEVANTAMENTO DE SINTOMAS
Preocupações físicas
( ) Dores de cabeça ( ) Fadiga excessiva
( ) Tonturas ( ) Incontinência urinária/fecal
( ) Enjôos ou vômitos ( ) Problemas intestinais
( ) Problemas com a coordenação ( ) Problemas de equilíbrio
( ) Tremores ( ) Desmaios
( ) Tiques ou movimentos estranhos
( ) Fraqueza de um lado do corpo ___________________ (Indicar a parte do corpo)
Sensórias
( ) Perda de sensações / Dormências (Indique o local) __________________________
( ) Formigamentos ou sensações estranhas na pele (Indique o local)_______________
( ) Dificuldade de diferenciar quente e frio
( ) Comprometimento visual
( ) Vê coisas que não estão lá
( ) Breves períodos de cegueira
( ) Perda auditiva
( ) Zumbidos nos ouvidos
( ) Escuta sons estranhos
( ) Dores (descreva) _____________________________________________________
Preocupações Intelectuais
( ) Dificuldade de resolver problemas que a maioria consegue
( ) Dificuldade de pensar rapidamente quando necessário
( ) Dificuldade de completar atividades em tempo razoável
( ) Dificuldade de fazer coisas sequencialmente
Linguagem
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Memória
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Humor/Comportamento/Personalidade
O paciente está passando por algum problema em sua vida nos aspectos a seguir
listados?
Matrimonial/Familiar:
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Financeiro/Jurídico:
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Serviços domésticos/Gerenciamento de dinheiro:
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Condução de veículos:
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Histórico Médico
Problemas médicos apresentados antes da condição atual do paciente:
Arteriosclerose
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Demência
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Outras infecções no cérebro ou desordens (meningite, encefalite, privação de
oxigênio etc)
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Diabetes
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Doenças cardíacas
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Câncer
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Doenças graves/desordens (doenças imunológicas, paralisia cerebral, pólio,
pneumonia, etc)
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Exposição à substância tóxica (ex: chumbo, solventes, químicos)
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Grandes cirurgias
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Problemas psiquiátricos
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Outros
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História da família
Estado civil:____________________________________________________________
Quantos anos de casado(a) tem: de __________ até__________
Nome do(a) esposo(a): ___________________________________________________
Profissão do(a) esposo (a): ________________________________________________
Saúde do(a) esposo (a): Excelente Boa Ruim
Há crianças em casa: _____________________________________________________
Quem mais atualmente vive em casa? ________________________________________
Algum membro da família tem problema de saúde ou necessidades especiais
significantes? ___________________________________________________________
Histórico Profissional
O paciente trabalha atualmente? ( ) Sim ( ) Não
O paciente já se aposentou? ( ) Sim ( ) Não
Cargo ou função no trabalho: __________________________________________
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Lazer
Resuma os tipos de lazer que o paciente gosta: _________________________________
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Ele ainda é capaz de realizar estas atividades? ________________________________
Ele tem alguma religião ou freqüenta alguma igreja? Sim Não
Se sim, qual? ___________________________________________________________
Hipótese Diagnóstica:
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Psicóloga
REGISTRO DE ATENDIMENTOS
Data Descrição
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