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Data de preenchimento:____________________________________________
Entrevistador:____________________________________________________
Nome da Criança:_________________________________________________
Data de Nascimento:______/_______/_______
Por favor, indicar se a criança come sozinha, qual textura, que tipo de comida ela ou ele
come. Informe também se usa garrafa ou copo com canudinho.
Descreva os padrões de sono:
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Descreva o uso do banheiro:
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INFORMAÇÃO DA LINGUAGEM
AVALIAÇÃO DE PEDIR
A criança pede as coisas que ele (a) quer com palavra? Biscoito, suco, bola, me empurra?
Sim Não
Se sim, por favor liste os itens e atividades que sua criança pede com palavras.
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Se não, como a criança faz você saber o que ele (a) quer? Gestos, aponta, puxa o adulto,
línguas de sinais, figuras, PECS, choro, agarrando.
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AVALIAÇÃO DE NOMEAR
A criança nomeia coisas em um livro ou flascards? Se sim, por favor faça uma estimativa
em números de coisas que ele (a) nomeia e dê mais de 20 exemplos.
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AVALIAÇÃO DE ECOICO
A criança imita palavras que você diz? Por exemplo, se você disser “diga bola” ele (a) dirá
“bola”? Ele (a) imita frases? E se você disser “eu amo você” ele (a) repete “eu amo você”?
Palavras soltas
Sim Não
A criança diz coisas que ele (a) tenha memorizado de um filme ou coisas que tenha
escutado no passado?
Se sim, por favor descreva.
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AVALIAÇÃO INTRAVERBAL
A criança preenche os espaços em branco de músicas? Por exemplo, se você cantar
“Brilha, brilha...” sua criança diz “estrelinha”.
Sim Não
AVALIAÇÃO RECEPTIVA
A criança responde quando é chamado (a) pelo nome?
Se você solicitar que a criança pegue os sapatos, ou o copo dele (a) ele (a) consegue
seguir suas instruções sem ter dica gestual?
Se você disser para a criança bater palmas ou ficar de pé ele (a) faz sem dica gestual?
A criança tocará suas partes do corpo, por exemplo, se você disser “Toque seu nariz”
Se sim, por favor liste as partes do corpo que ele (a) consegue tocar sem nenhuma dica
gestual sua.
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AVALIAÇÃO DE IMITAÇÃO
A criança imita suas ações com brinquedos se você disser a ele (a) “Faz igual”? Por
exemplo, se você pegar um carrinho e deslizar para frente e para trás e disser para a
criança “fazer igual” ele (a) faz?
Sim Não
A criança imita movimentos motores como bater palmas, bater os pés se você fizer e
disser “Faz igual”?
Sim Não
AVALIAÇÃO COMPORTAMENTAL
A criança atualmente pode sentar-se à mesa ou no chão e fazer tarefa simples com um
adulto?
Sim Não Às vezes
Por favor, liste qualquer comportamento-problema (chorar, bater, se jogar no chão, fazer
bastante barulho, bater a própria cabeça, morder) que você esteja preocupado. Por favor,
avalie o número de vezes que esse comportamentos ocorrem 100 vezes/dia, dez vezes
por semana, uma vez por dia, bem como alguns exemplos quando ocorre. Descreva
também quais estratégias você tentou para controlar esses comportamentos e se essas
estratégias foram bem-sucedidas ou não.
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