FORMULÁRIO DE AVALIAÇÃO DO COMPORTAMENTO VERBAL

Data de preenchimento:____________________________________________
Entrevistador:____________________________________________________
Nome da Criança:_________________________________________________
Data de Nascimento:______/_______/_______

Histórico Médico Diagnóstico (é aplicável/saber)

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
____________________________________
Idade no diagnóstico:______________________________________________
A criança atualmente vai a escola e/ou faz alguma terapia ou tratamento especial?
Sim Não
Caso sim, por favor liste o nome da escola, ou clínica, frequência ou local.
________________________________________________________________________
______________________________________________________
Medicação atual:__________________________________________________
Alergias:________________________________________________________
Dieta especial/restrição
________________________________________________________________________
______________________________________________________
Descreva a alimentação
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
____________________________________

Por favor, indicar se a criança come sozinha, qual textura, que tipo de comida ela ou ele
come. Informe também se usa garrafa ou copo com canudinho.
Descreva os padrões de sono:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_____________________________________________
Descreva o uso do banheiro:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
____________________________________

INFORMAÇÃO DA LINGUAGEM

A criança usa alguma palavra?

Sim Não
Caso sim, por favor descreva a quantidade de palavras e dê exemplos de que ele (a) fala.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_____________________________________________
Se não, a criança balbucia?
Sim Não
Se sim, por favor liste os sons que você escuta.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_____________________________________________

AVALIAÇÃO DE PEDIR
A criança pede as coisas que ele (a) quer com palavra? Biscoito, suco, bola, me empurra?
Sim Não
Se sim, por favor liste os itens e atividades que sua criança pede com palavras.

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
____________________________________
Se não, como a criança faz você saber o que ele (a) quer? Gestos, aponta, puxa o adulto,
línguas de sinais, figuras, PECS, choro, agarrando.
________________________________________________________________________
______________________________________________________
AVALIAÇÃO DE NOMEAR

A criança nomeia coisas em um livro ou flascards? Se sim, por favor faça uma estimativa
em números de coisas que ele (a) nomeia e dê mais de 20 exemplos.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
___________________________

AVALIAÇÃO DE ECOICO
A criança imita palavras que você diz? Por exemplo, se você disser “diga bola” ele (a) dirá
“bola”? Ele (a) imita frases? E se você disser “eu amo você” ele (a) repete “eu amo você”?
Palavras soltas
Sim Não
A criança diz coisas que ele (a) tenha memorizado de um filme ou coisas que tenha
escutado no passado?
Se sim, por favor descreva.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_____________________________________________

AVALIAÇÃO INTRAVERBAL
A criança preenche os espaços em branco de músicas? Por exemplo, se você cantar
“Brilha, brilha...” sua criança diz “estrelinha”.
Sim Não

Por favor, liste as músicas que a criança pode preencher ou as frases.

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_____________________________________________
A criança irá preencher os espaços em branco para frases funcionais, como preencher
“Pig” quando ele (a) ouvir “Pepa....”?; e responderá “cama” quando escutar “Você dorme
na ....”
Sim Não

AVALIAÇÃO RECEPTIVA
A criança responde quando é chamado (a) pelo nome?

Sempre Às vezes Nunca Geralmente Quase

Se você solicitar que a criança pegue os sapatos, ou o copo dele (a) ele (a) consegue
seguir suas instruções sem ter dica gestual?

Sempre Às vezes Nunca Geralmente Quase

Se você disser para a criança bater palmas ou ficar de pé ele (a) faz sem dica gestual?

Sempre Às vezes Nunca Geralmente Quase

A criança tocará suas partes do corpo, por exemplo, se você disser “Toque seu nariz”

Sempre Às vezes Nunca Geralmente Quase

Se sim, por favor liste as partes do corpo que ele (a) consegue tocar sem nenhuma dica
gestual sua.

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
 AVALIAÇÃO DE IMITAÇÃO
A criança imita suas ações com brinquedos se você disser a ele (a) “Faz igual”? Por
exemplo, se você pegar um carrinho e deslizar para frente e para trás e disser para a
criança “fazer igual” ele (a) faz?
Sim Não

A criança imita movimentos motores como bater palmas, bater os pés se você fizer e
disser “Faz igual”?
Sim Não

AVALIAÇÃO DE HABILIDADE VISUAL

A criança combinará (parear) objetos idênticos com objetos, imagens com imagens e
objetos e imagens se você disser combine (pareie)?
Sim Não Às vezes

A criança completa quebra-cabeça apropriado para sua idade?

Sim Não Às vezes

AVALIAÇÃO COMPORTAMENTAL
A criança atualmente pode sentar-se à mesa ou no chão e fazer tarefa simples com um
adulto?
Sim Não Às vezes

Por favor, liste qualquer comportamento-problema (chorar, bater, se jogar no chão, fazer
bastante barulho, bater a própria cabeça, morder) que você esteja preocupado. Por favor,
avalie o número de vezes que esse comportamentos ocorrem 100 vezes/dia, dez vezes
por semana, uma vez por dia, bem como alguns exemplos quando ocorre. Descreva
também quais estratégias você tentou para controlar esses comportamentos e se essas
estratégias foram bem-sucedidas ou não.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________