Data: ___/___/_____

ANAMNESE (PSICOPEDAGOGIA)

DADOS PESSOAIS DO ALUNO

Nome do aluno:_____________________________________________________________________
Data de nascimento ___/___/_____ Idade _____ Anos – Sexo ( ) M ( ) F
Naturalidade:_______________________________
Endereço __________________________________________________________________________
Bairro: __________________ Cidade: _______________________ CEP:_______________________
Fone: ____________________E-mail:___________________________________________________
Diagnóstico:_______________________________________________________________________

Escola: ___________________________________________________________________________
Rua: _____________________________________________________________________________
Período que estuda_______________________________ Ano _______________________________
Professora: ________________________________________________________________________
Pedagoga (o): ______________________________________________________________________
Fone: ____________________ E-mail:__________________________________________________

Nome do pai: ______________________________________________________Idade:___________

Estudou até; _______________________________________________________________________
Profissão:- ________________________________________________________________________
Endereço:-________________________________________________________________________

Nome da mãe: ____________________________________________________ Idade:___________

Estudou até _______________________________________________________________________
Profissão:_________________________________________________________________________
Endereço:_________________________________________________________________________

Irmãos (nome e idade):

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Queixa na escola:
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DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR

Como evoluiu a coordenação dos movimentos finos:

Tem preensão? __________ Amarra laços? _____________ Corta com a tesoura: _______________
( ) Destro ( ) Canhoto

FALA

Com que idade começou a falar? ________Com quem falava mais? ___________________________
Falava(m) para ele(a) repetir? ( ) Sim ( ) Não
Trocava letras? ( ) Sim ( ) Não Quais? _______________________________________________

HOJE

Troca letra? ( ) Sim ( ) Não

Fala muito/pouco (ansioso) ( ) Sim ( ) Não
Fala de uma forma que todos entendem? ( ) Sim ( ) Não
Você entende o que ele (a) conta? ( ) Sim ( ) Não
Tem começo, meio e fim? ( ) Sim ( ) Não

DISTÚRBIOS SENSORIAS:

Tem problema de visão? _____________________________________________________________

Já consultou um oftalmologista? _______________________________________________________
Usa óculos? Por quê? ________________________________________________________________
Já teve otites? ________ Quando? _______ Frequente? _____________________________________
Já fez audiometria? ___________
Quando? __________________ Por quê? ________________________________________________

ESTIMULAÇÃO

A criança tem acesso a: ________________________________________________________________

Brinquedos pedagógicos? ( ) Sim ( ) Não
Jogos? ( ) Sim ( ) Não
Revistas? Livros ( ) Sim ( ) Não
Brinquedos eletronicos? ( ) Sim ( ) Não
De que atividade ele (a) participa:
Música ( ) Sim ( ) Não
Dança? ( ) Sim ( ) Não
Esporte? ( ) Sim ( ) Não
Qual? _______________________________________________________________________________

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HISTÓRIA ESCOLAR

Frequentou creche? ( ) Sim ( ) Não

Quando entrou na escola (idade) ________________________________________________
Caso tenha havido mudança, por que mudou? ___________________________________
______________________________________________________________________________________

Repetiu ano? ( ) Sim ( ) Não Por que? ___________________________________________

Houve problema com professor(es)? ( ) SIM ( ) NÃO

QUAL? _______________________________________________________________________________
Como é a atitude em sala de aula? __________________________________________________________
Falta muito à escola? ( ) SIM ( ) NÃO
Por que? ______________________________________________________________________________
Faz reforço? ( ) Sim ( ) Não
Ele gosta do reforço? ( ) Sim ( ) Não
O que voce acha da escola? (há uma abertura, um diálogo ou é tradicional?)

Observações: _____________________________________________________________________
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Responsável pelas informações:___________________________________________________________

Responsável pelo preenchimento:__________________________________________________________

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