SECRETARIA DE EDUCAÇÃO E ESPORTES

GERÊNCIA METROPOLITANA NORTE DE EDUCAÇÃO

CGDE - COORDENAÇÃO GERAL DE DESENVOLVIMENTO DA EDUCAÇÃO
NÚCLEO DE EDUCAÇÃO INCLUSIVA, DIREITOS HUMANOS E CIDADANIA

Escola: _________________________________________________________
Estudante: ______________________________________________________________

ENTREVISTA COM A FAMÍLIA*

ANO ________

*Este documento poderá ser editado ao longo do tempo para atender às necessidades e atualizações da atividade.
 ENTREVISTA PARA A FAMÍLIA - Ano: 20____

1. DADOS PESSOAIS DO ESTUDANTE

Nome: ___________________________________________________________________
Idade:_____ anos Data de Nascimento ____/_____/____ Sexo: F ( ) M ( )
Naturalidade: _____________________________________________________________
CID: ________________________________ Idade que fechou o diagnóstico? _____ anos
End. ____________________________________________________________________
Bairro:____________________________ Cidade:______________________ Estado: ____
País:____________________ CEP _________________________
Nome da Mãe _____________________________________________________________
Idade: _________ Profissão _________________________ Telefone: ________________
Nome do Pai______________________________________________________________
Idade: _________ Profissão _______________________ Telefone: __________________
Irmãos: ( ) Sim ( ) Não
Nomes e idade dos irmãos: __________________________________________________
_________________________________________________________________________
Pessoas que moram com o(a) estudante________________________________________
_________________________________________________________________________
Quais os familiares que ele(a) tem contato:______________________________________
________________________________________________________________________
Outras observações relevantes: ______________________________________________
________________________________________________________________________

2. INFORMAÇÕES DIVERSAS
A família participa de algum Programa de auxílio governamental? ( ) Não ( ) Sim
Qual (Quais): _____________________________________________________________

Há histórico de doenças graves, deficiência ou transtornos na família? ( ) Não ( ) Sim

Qual (Quais)? _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________

O(A) estudante:

Já repetiu de ano? ( ) não ( ) sim Quantas vezes? __________

Trocou de escola? ( ) não ( ) sim Quantas vezes? ________

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Por qual motivo? ___________________________________________________________

Em relação à escola, seu (sua) filho(a):

( ) Novato (a) ( ) Veterano (a)
( ) Demonstra interesse em frequentá-la?
( ) Cuida / organiza seus materiais?
( ) Apresenta resistência à frequentá-la?
( ) Relaciona-se bem com os colegas?
( ) Relaciona-se bem com os professores?
( ) Leva sua alimentação de casa?
( ) Alimenta-se da merenda escolar?
( ) Possui alguma alergia alimentar? Qual/Quais? ________________________________
_________________________________________________________________________
Outras observações relevantes: _______________________________________________
_________________________________________________________________________

2.1 SOBRE A ESCOLHA DA ESCOLA

Qual o motivo da escolha dessa escola?
( ) Proximidade de casa
( ) Tem o serviço do AEE (Atendimento Educacional Especializado)
( ) Irmãos matriculados na Unidade Educacional ( ) Escola com boas referências
( ) A unidade tem EJAI ( Aluno fora de faixa)
Outros motivos: ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________

O que você conhece sobre o serviço do AEE (Atendimento Educacional Especializado)?

_________________________________________________________________________
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3. INFORMAÇÕES SOBRE A SAÚDE DO(A) ESTUDANTE

Possui alguma doença preexistente? ( ) não ( ) sim
Convulsões? ( ) não ( ) sim

Possui acompanhamento de:

( ) Fonoaudiólogo ( ) Terapeuta Ocupacional
( ) Fisioterapeuta ( ) Psicólogo
( ) Outro: ________________________________________________________________

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Qual a frequência destes acompanhamentos?
( ) 1x na semana ( ) 2x na semana ( ) Quinzenalmente
( ) Outro: ________________________________________________________________

Tem uma alimentação saudável? ( ) não ( ) sim

Possui seletividade alimentar? ( ) não ( ) sim
Possui dieta sensorial? ( ) não ( ) sim
Usa suplemento alimentar? ( ) não ( ) sim Qual? ________________________
Alimenta-se por sonda? ( ) não ( ) sim
Dorme bem? ( ) não ( ) sim
Faz uso de alguma medicação? ( ) não ( ) sim Qual/Quais? ______________
_________________________________________________________________________
Há quanto tempo usa medicação? _____________________________________________
Quais tratamentos realizados? ________________________________________________
Algum tratamento iniciado e interrompido? ( ) não ( ) sim Qual? ________________
Possui problemas de visão? ( ) não ( ) sim Qual? ___________________________
Possui problemas de audição? ( ) não ( ) sim Qual? ___________________________
Outras observações relevantes: _______________________________________________
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4. DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR
( ) Destro (a) ( ) Canhoto (a) ( ) Ambidestro (a)
O(a) estudante apresenta estereotipias? ( ) não ( ) sim
Qual/Quais?
( ) Balançar o corpo para frente e para trás;
( ) Balançar as mãos (também conhecida como “flapping”);
( ) Girar objetos ou girar em volta do próprio corpo;
( ) Fazer sons repetitivos ou repetir sílabas/palavras sem parar;
( ) Estalar os dedos;
( ) Pular;

( ) Correr, indo e vindo, sem destino claro;

( ) Andar na ponta dos pés;
( ) Movimentar os dedos na frente dos olhos.
Segura objetos com as duas mãos? ( ) não ( ) sim
Segura objetos:
( ) pequenos ( ) médios ( ) grandes
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Faz a “pega” correta do lápis (pinça polegar/indicador) ( ) não ( ) sim
Engatinhou? ( ) não ( ) sim
Andou com que idade? ______________________
Usa fraldas na escola? ( ) sim ( ) não
Usa sonda de alívio (para drenar urina ou fezes)? ( ) sim ( ) não
O que consegue fazer sem ajuda?
tomar banho ( ) escovar os dentes ( ) usar o banheiro ( ) se alimentar ( )
se vestir ( ) Outros: ______________________________________________________
Atende comandos ( ) sim ( ) não Gosta do toque ( ) sim ( ) não
Outras observações relevantes: _______________________________________________
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5. LINGUAGEM
Verbal ( ) não ( ) sim Consegue se comunicar ( ) não ( ) sim
Possui problemas na fala? ( ) não ( ) sim
Tem ecolalia (repetição da fala, imediatamente ou tardia)? ( ) não ( ) sim
Consegue dar um recado? ( ) não ( ) sim
Usa algum instrumento de comunicação alternativa? ( ) não ( ) sim
Qual/Quais? ______________________________________________________________
6. SOCIALIZAÇÃO
Relaciona-se bem com:Pai:( )não ( )sim Mãe:( )não ( )sim Outros parentes:( )não ( )sim
Irmãos ( )não ( )sim Outros(as) estudantes ( ) não ( ) sim
Tem um(a) melhor amigo(a): ( )não ( )sim
Esse(a) melhor amigo(a) é: parente ( ) colega de escola ( ) colega do local onde mora ( )
Adapta-se facilmente ao ambiente? ( ) não ( ) sim
É flexível na sua rotina?. ( ) não ( ) sim
Respeita regras? ( ) não ( ) sim Chora com facilidade? ( ) não ( ) sim
Gosta de brincar ( ) sozinho(a) ( ) com outros

Assunto ou lazer que interessa à criança?

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O que você mais gosta nesse(a) filho(a)? _______________________________________

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O que você não gosta nele(a)? ________________________________________________

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Em casa existe um ambiente físico para as atividades escolares e brincadeiras que
promovam a aceleração/continuidade do aprendizado?
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7. Identifique os itens abaixo no contexto familiar:

Principais habilidades (o que faz Principais oportunidades de melhoria (o que
bem) podemos fazer para estimular ainda mais)
1.

2.

3.

4.

8. Outras informações que a família considera importante registrar sobre o(a) estudante:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
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___________________, _____ de __________________________ de 20___.

Assinaturas:
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