Clínica Multi Saúde Araguaia

Rua Araguaia, nº 265 sala 416 – Freguesia Jacarepaguá

(21) 99635-8338 / multisaudearaguaia@gmail.com

Ficha de Anamnese

Crianças e Adolescentes

Nome completo da criança / adolescente

Data: ____/____/____

1- IDENTIFICAÇÃO:

Sexo: (____) Masculino (____) Feminino

Idade:____ Anos Data de Nascimento: ____/____/____

E-mail: _________________________________________________________

Número do RG e CPF: _____________________________________________

A criança / adolescente foi adotada? __________________________________

Em caso positivo, houve estágio de convivência e por quanto tempo?

_______________________________________________________________

Endereço residencial:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Telefone Fixo: (____) ______________________________________________

Celular: (____) ______________________________________________________________

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Escolaridade: ____________________________________________________

Escola Particular (____) ____________________________________________

Escola Pública (____) _____________________________________________

A criança / adolescente mora com quem: ______________________________

Nome do Pai: ____________________________________________________

Profissão do Pai: _________________________________________________

Escolaridade do Pai: ______________________________________________

Nome da Mãe: ___________________________________________________

Profissão da Mãe: ___________________________________________________________

Escolaridade da Mãe: _____________________________________________

A criança / adolescente já se submeteu aos seguintes testes ou exames: (Faça

um X ao lado caso já tenha realizado)

Testes Psicológicos Testes Neuropsicológicos

Testes Neuropsicopedagógicos Exame de Audiometria
Exame de Impedanciometria BERA
Eletroencefalograma PAC (Processamento Auditivo
Central)

Se sim, quais? ___________________________________________________

A criança / adolescente faz uso frequente de alguma medicação?

(____) Sim (____) Não

Se sim, Qual (is)? ________________________________________________

Dosagem / Frequência / Quantas vezes ao dia / Há quanto tempo faz uso

_______________________________________________________________

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A criança / adolescente pratica esportes? ______________________________

2- ESCOLARIDADE:

Escolaridade atual: _______________________________________________

A criança / adolescente entrou com quantos anos na escola? ______________

Qual nome da 1ª escola? ___________________________________________

Qual nome da escola atual? ________________________________________

Mudava muito de escola? __________________________________________

Costuma faltar as aulas com frequência e por qual motivo? ________________

Já repetiu alguma série? ___________________________________________

A criança / adolescente gosta de ir à escola? ___________________________

Qual sua preferência manual (direita ou esquerda) _______________________

Os pais estudam com a criança / adolescente? _________________________

A criança / adolescente apresenta problemas de leitura? __________________

Problemas de aritmética? __________________________________________

Problemas de ortografia? ___________________________________________

Algum outro problema escolar? ______________________________________

A criança / adolescente já apresentou em algum momento algum problema a

ler? A contar? A calcular? ___________________________________________

Em relação a escrita / leitura / cálculo em que momento seu filho se encontra

_______________________________________________________________

Já trocou ou troca letras falando ou escrevendo? ________________________

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Com frequência esquece o que aprende? ______________________________

Tem apelidos? Gosta do apelido? ____________________________________

Caso tenha problemas escolares, quando começaram? A família relaciona tal

dificuldade a alguns dos fatos abaixo? (Caso positivo, marque um X ao lado de
cada)

Separação dos Pais Divórcio

Mudança de Escola Nascimento de outro filho
Doença de um membro da família Problemas legais
Mudança de residência Estresse Financeiro
Perda de emprego Outros:

De que forma essa dificuldade escolar afetou a família?

_______________________________________________________________

De que forma os pais tentaram resolver?

_______________________________________________________________

A própria família procurou ajuda ou foi a escola quem encaminhou?

_______________________________________________________________

Tem algo acontecendo em sala de aula com seu filho (a) que você queira
relatar? _________________________________________________________

Você está satisfeito com o programa e metodologia de alfabetização do seu

filho (a) _________________________________________________________

Descreva um resumo da história escolar da criança / adolescente:

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
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_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

3- MOTIVO DA CONSULTA / QUEIXA PRINCIPAL:

a) Qual a problemática apresentada;
b) Qual a queixa principal;
c) O que precisa ser trabalhado

_______________________________________________________________
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4- HISTÓRIA DO DESENVOLVIMENTO:
a) CONCEPÇÃO / GESTAÇÃO:

A criança / adolescente foi desejada? (____) Sim (____) Não

Qual a idade dos pais quando a criança / adolescente nasceu? _____________

Existe parentesco entre os pais? (____) Sim (____) Não

Quantas gestações a mãe teve antes do nascimento da criança / adolescente?

A mãe sofreu algum aborto? ________________________________________

Fez acompanhamento pré-natal? (____) Sim (____) Não

Quais as condições Físicas durante a gravidez? ________________________

Existiram condições Psicopatológicas durante a gravidez? ________________

Durante a gestação aconteceram alguns dos sintomas descritos abaixo? Caso

tenha sofrido, relatar a frequência e em qual estágio da gravidez ocorreram:

Sintoma Sim / Não 1º trimestre 2º trimestre 3º trimestre

Sangramentos
Enjôos
Vômitos
Febre
Infecção urinária
Cirurgia
Ameaça de aborto
Levou algum tombo?
Fez radiografias?
Transfusão de sangue?
Fez uso de
medicamentos?

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Fez uso de álcool, cigarro

ou outras drogas?
Anemia
Diabetes
Hipertensão Arterial

b) PARTO

Como foi o parto?

A termo Prematuro
Na maternidade Em casa
Normal Fórceps
Cesariana A vácuo

Quanto tempo durou o trabalho de parto? ______________________________

Quantas semanas ou meses o bebê nasceu ____________________________

Aconteceu alguma complicação durante ou após o parto? _________________

O bebê logo foi para casa com a mãe ou ficou internado no hospital?
_______________________________________________________________

As condições do bebê ao nascer:

Chorou logo (____) Cianose (____) Icterícia (____)

O bebê teve boa aceitação do leite materno? (____) Sim (____) Não

Teve mamadeira? Até que idade? ____________________________________

O bebê era agitado ou quieto demais em comparação a outros bebês?

_______________________________________________________________

Como era o choro do bebê e em que frequência e intensidade ele chorava?

_______________________________________________________________

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c) MARCOS DO DESENVOLVIMENTO:

Sustentou a cabeça (0 a 3 meses) Rolou (0 a 3 meses)

Sentou com ajuda (0 a 6 meses) Engatinhou (0 a 7 meses)
Sentou sozinha (0 a 9 meses) Forma de engatinhar:
De pé sem ajuda: Andou (1 ano e____)
Salta Corre
Cai muito Deixa cair as coisas
Esbarra nos outros constantemente Que mão usa para pegar as coisas
Sempre usou esta mão? Alguma observação sobre a
dentição?
Balbuciou Com que idade falou?

Com que idade começou a falar? ____________________________________

Falava ou fala errado? (____) Sim (____) Não

Gagueja? (____) Sim (____) Não

Usou chupetas ou chupou dedo? ____________________________________

A criança / adolescente rói unhas? (____) Sim (____) Não

A criança / adolescente tem algum tique ou comportamento repetitivo?

_______________________________________________________________

A criança / adolescente dorme muito ou pouco? _________________________

Costuma ter pesadelos? ___________________________________________

Ranger de dentes? Bruxismo? Sonâmbulo? ____________________________

Terror noturno? __________________________________________________

Fala ou grita dormindo? ____________________________________________

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A criança / adolescente desperta várias vezes durante a noite?

_______________________________________________________________

E volta a dormir logo ou demora a pegar novamente no sono?

_______________________________________________________________

Fez xixi na cama? (____) Sim (____) Não Até que idade? ________________
Ainda hoje possui enurese noturna? __________________________________

Com que idade começou a ter o controle dos esfíncteres? _________________

Dorme em quarto separado dos pais? (____) Sim (____) Não

Acorda a noite e vai para o quarto dos pais e permanece o resto da noite ou é
colocado de volta novamente em sua cama? ___________________________

d) SEXUALIDADE (Apenas caso seja adolescente)

Apresentou ou apresenta curiosidade sexual? (____) Sim (____) Não

Apresentou ou apresenta masturbação? (____) Sim (____) Não

Qual a atitude dos pais? ___________________________________________

O adolescente recebeu orientação com relação a sexualidade? ____________

Quem promoveu a orientação? ______________________________________

Caso seja adolescente do sexo feminino, já menstruou? (____) Sim (____) Não

Tem algum sintoma (como cólicas, enxaquecas ou outros? ________________

e) HISTÓRIA MÉDICA

A criança / adolescente já teve alguma dessas doenças?

Meningite Encefalite
Sarampo Rubéola
Cachumba Coqueluche
Pneumonia Amigdalectomia

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Adenoidectomia

A criança / adolescente sofre com frequência infecções de ouvido ou garganta?

(____) Sim (____) Não

Problemas auditivos? Visuais? Alergias? ______________________________

A criança / adolescente sofreu algum traumatismo craniano? ______________

Algum episódio de perda de consciência? _____________________________

Sente dores de cabeça com frequência? ______________________________

Hipersensibilidade a luz? (____) Sim (____) Não

Hipersensibilidade a som? (____) Sim (____) Não

Alterações de humor? (____) Sim (____) Não

A criança / adolescente já sofreu ou sofre crises convulsivas? (____) Sim

(____) Não Com que frequência? ____________________________________

Quais dos episódios abaixo ocorrem antes / durante / após as crises?

Alucinações Visuais Alucinações Auditivas

Contrações Musculares Parada Respiratória
Crises de Irritabilidade Crises de Agressividade
Perda de Memória Sonolência
Torpeza / Desequilíbrio

A criança / adolescente tem algum problema no coração? _________________

Diabetes? Anemia? Hipertensão arterial? ______________________________

Algum transtorno no sistema digestivo? _______________________________

Diarréias? Úlceras? Gases? Vômitos? ________________________________

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Doenças na Infância (colocar um X caso seu filho já tenha tido)

Febre alta Meningite Problema cardíaco
AIDS Polio Tosse
Catapora Infecção de ouvido Sarampo
Encefalite Enxaqueca Problemas Visuais
Tontura Calafrios Sinusite
Bronquite Lesões cerebrais Caxumba
Dor de cabeça Problemas de audição Alergia a comida
Alergia a medicamentos Asma

Há algum tipo de problema médico que acometa seu filho atualmente?

_______________________________________________________________

Já sofreu alguma internação? Cirurgias?

_______________________________________________________________

Sua criança / adolescente não vai a escola frequentemente por causa de

alguma doença? _________________________________________________

Algum membro da família sofre alguma doença relacionada abaixo

Sintoma Pai / Mãe Irmãos Tios / Primos
Hipertensão Arterial
Diabetes
Problemas
respiratórios
Problemas
psiquiátricos
Suicídio
Doenças neurológicas
Alcoolismo
Outras drogas

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Distúrbios de
aprendizagem

Sintomas Físicos e alterações atuais

A criança / adolescente diz se sentir fraco?
Há alguma paralisia? Especifique-a
Dor de cabeça constante
Relata outro tipo de dor?
Problemas ortopédicos?
Náuseas
Problemas visuais
Problemas auditivos
Relata ver coisas, pessoas ou animais que outras pessoas não estão vendo?
Especifique-os
Relata não sentir gosto (paladar)
Problemas urinários
Problemas com o olfato
Mudança de apetite / peso
Alteração no padrão de sono
Tonturas
Outros

Comportamentos atuais
Tiques musculares Comportamento imaturo
Tiques vocais Alterações de humor
Medos Problemas com sono
Resposta lentificada Terror noturno
Destrutividade Pesadelos
Irritabilidade Bruxismo

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Tristeza excessiva Chupar o dedo

Autoagressão Prende a respiração
Teimosia Coloca fogo nas coisas
Desafiador Rouba / furta objetos na escola ou
em casa
Pensamentos suicidas Isolamento
(adolescentes)
Mentira Facilmente frustrável
Crueldade com animais / crianças Possui manias? Quais?
É agressivo? É agitado?

Aspectos Gerais
Planejamento / Organização (organização do material escolar e organização
no ambiente diário
Completar uma atividade (há queixas dos professores em relação a
completar as atividades)
Adaptação a mudanças / Rigidez
Distração: em casa a criança é distraída?
Impulsividade: na escola já relataram casos de impulsividade?
Aprendizado e Evocação: quando se estuda em casa é comum ouvir da
criança / adolescente: Não lembro / deu branco
Compreensão: Compreende o que é falado ou precisa repetir mais de uma
vez para que ocorra a compreensão
Expressão: expressa-se com clareza?
Perde-se facilmente ao ler / ao escrever / ao falar?
Leitura lenta / silabada / pula linha

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f) INDEPENDÊNCIA E COMPREENSÃO / SOCIABILIDADE

Com que idade começou a:

Comer sozinho Vestir-se sozinho

Tomar banho sozinho Identificar objetos
Obedecer a ordens Fazer amigos
Muitos ou poucos amigos Gosta de brincar com outras
crianças ou prefere brincar
sozinha?
Relaciona-se bem com outras É autoritário?
pessoas?
Algumas outras observações:

g) HÁBITOS / TIPOS DE PUNIÇÃO

Chupetas? Onicofagia?
Outros hábitos? Manias?
Qual tipo de punição o pai / a mãe Castigo
costuma adotar: Sermão
Castigo corporal Abstinência

Quem personifica a autoridade maior dentro de casa? _________________

Qual a reação da criança / adolescente com o tipo de punição adotado?

_____________________________________________________________

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5- AMBIENTE FAMILIAR E SÓCIO-EMOCIONAL

Descreva como é o relacionamento do (da) seu (sua) filho (a) com o pai:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Em 3 (três) palavras que resumem o relacionamento com o pai:

__________________/_____________________/_______________________

Descreva como é o relacionamento do (da) seu (sua) filho (a) com a mãe:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Em 3 (três) palavras que resumem o relacionamento com a mãe:

__________________/______________________/______________________

Descreva como é o relacionamento do (da) seu (sua) filho (a) os irmãos:

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Em 3 (três) palavras que resumem o relacionamento com os irmãos:

______________________/______________________/__________________

Os pais vivem juntos? _____________________________________________

Como é o relacionamento dos pais?

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Em 3 (três) palavras que resumem o relacionamento entre os pais:

___________________/_______________________/____________________

Qual é a religião dos pais? _________________________________________

A criança / adolescente frequenta alguma instituição religiosa? _____________

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A criança / adolescente já presenciou alguma agressão verbal / física entre os

pais ou entre figuras significativas (avós, tios ou padrinhos)? _______________

Como o (a) seu (sua) filho se relaciona com pessoas do seu convívio social?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Em 3 (três) palavras que resumem como ele (ela) se relaciona com as pessoas
de seu convívio: ____________________/_________________/____________

A criança / adolescente evita contato social? ___________________________

A criança / adolescente evita contato social com pessoas do sexo oposto? ____

A criança / adolescente evita contato social com pessoas do mesmo sexo? ___

Descreva um dia completo da criança / adolescente desde o momento em que

acorda até o horário em que vai dormir:
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_______________________________________________________________
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Descreva como é a rotina nos finais de semana:

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_______________________________________________________________

Quais atividades que seu (sua) filho (a) parece dedicar mais atenção?
_______________________________________________________________

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Quais atividades que seu (sua) filho (a) parece sentir mais prazer?
_______________________________________________________________

Descreva 3 (três) momentos ou situações que deixa a criança / adolescente

muito feliz:

1 ______________________________________________________________

2 ______________________________________________________________

3 ______________________________________________________________

Descreva 3 (três) momentos ou situações que deixa a criança / adolescente

muito irritado (a):

1 ______________________________________________________________

2 ______________________________________________________________

3 ______________________________________________________________

Descreva 3 (três) comportamentos que se diferenciam do comportamento de

outras crianças / adolescentes da mesma faixa etária:

1 ______________________________________________________________

2 ______________________________________________________________

3 ______________________________________________________________

Descreva 3 (três) pontos a melhorar no comportamento da criança /

adolescente:

1 ______________________________________________________________

2 ______________________________________________________________

3 ______________________________________________________________

Descreva 3 (três) habilidades no (a) seu (sua) filho (a):

1 ______________________________________________________________

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2 ______________________________________________________________

3 ______________________________________________________________

Para concluir, peço que escreva uma carta com no mínimo 10 (dez) linhas sobre
o seguinte tema: Na sua observação quem é E o que você mais deseja para
seu filho / filha (a criança / adolescente em questão):

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Rio de Janeiro, ____ de ____________ de ________

CLÍNICA MULTI SAÚDE ARAGUAIA – Fonoaudiologia / Psicologia / Neuropsicologia

Neuropsicopedagogia / Psicomotricidade / Terapia Ocupacional / Musicoterapia

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