ESTADO DE MATO GROSSO

ASSOCIAÇÃO DE PAIS E AMIGOS DOS EXCEPCIONAIS-QUERENCIA

CENTRO EDUCACIONAL ESPECIALIZADO RECANTO DA ESPERANÇA
Registro FENAPAEs nº 2040 de 25/06/2007

FICHA PARA ATENDIMENTO EDUCACIONAL ESPECIALIZADO

Identificação do(a) aluno(a)

Nome completo:
Data de nascimento: / _/ Sexo: ( ) F ( )M
Filiação:

Responsável pelo(a) aluno(a):

Endereço:
Telefone:
Em caso de emergência, a quem contatar? (telefone, SMS, WhatsApp e outros)

Escolaridade

Escola de Origem: _______________________. .

Série: _______ Turma:________ Turno: Ano:_______

Público-Alvo da Educação Especial e da lei 14.254 de 30 de Novembro de 2021.

( ) Deficiência Intelectual ( ) Surdocegueira ( ) TDAH
( ) Deficiência Física ( ) Deficiência Auditiva/Surdez ( ) Dislexia
( ) Deficiência Múltipla ( ) Deficiência Visual ( ) TEA
( ) TOD ( ) Altas Habilidades/Superdotação ( ) TGD
( ) TDA ( ) Microcefalia ( ) Outro
( ) Esquizofrenia

Observações:
CID:_________ Data do Laudo:_______________

Modalidade do Atendimento:
( ) Estimulação Precoce ( ) Sala de Recurso ( ) Alfabetização
( ) ABA ( ) Atendimento Domiciliar ( ) outro ______________________

Serviços de apoio:
( ) Psicológico ( ) Fonoaudiológico ( ) Assistente social ( ) Intérprete ( ) AEE
( ) Outros:

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Nome dos(as) Profissionais da Unidade Escolar:

Turma Regular:

Coordenador Pedagógico / apoio pedagógico ____________________________________________

Professor (es) Articulador (es): _

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________Gestor escolar:

Designação para a Unidade Escolar ao Atendimento Educacional Especializado:

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Turno de atendimento: _______

Data de matrícula no Atendimento Educacional Especializado:___/_____/______
Dias da semana do atendimento:

Horário do atendimento:_____________________________________________________________

Nome do(a) Professor Terapeuta :

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Entrevista com o (s) responsável (is) Data: ____/_____/_______

I – Informações gerais do (a) aluno (a):

a) Como foi o desenvolvimento do (a) aluno (a)? (Gestação, nascimento, desenvolvimento da fala, motor e
socio afetivo).

b) Como se dá a comunicação? ( ) Verbal ( ) Não -Verbal

Especifique:

c) Possui dificuldades de alimentação?

( ) sim ( ) não.
Quais? ___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

d) Apresenta dificuldade de locomoção? ( ) Sim ( ) Não

Em caso positivo, qual a adaptação necessária?

e) Apresenta autonomia e independência nas atividades do cotidiano (usa fralda)?

( ) Sim ( ) Não
Exemplifique:

f) Possui dificuldades de higiene?

( ) sim ( ) não

Quais? _____________________________________________________________________

g) Possui dificuldades para se vestir ou vestir algum tipo de vestuário?

( ) sim ( ) não.

Quais? ____________________________________________________________________

II- Informações referentes à saúde:

a) Há registro de hospitalizações, cirurgias ou doenças graves? ( ) Sim ( ) Não
Motivo?

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b) Tem algum tipo de alergia? ( ) Sim ( )Não

Especifique: ___________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

c) Apresenta quadro convulsivo? ( ) Sim ( ) Não Em

caso positivo, como se manifesta e com que frequência?

Outras recomendações?

d) Faz uso de medicação? ( ) Sim ( ) Não

Motivo:

d.1) Se faz uso de medicação, qual o nome do remédio?

_______________________________________________________________________________

d.2) Quem administra essa medicação? _______________________________________________

d.3) Há quanto tempo toma essa medicação? __________________________________________

e) Realiza algum tipo de atendimento clínico, terapêutico ou atividades extracurriculares?

Especialidade Local Profissional Dia Horário Contato

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e.1)A Escola poderá fazer contato com os profissionais que atendem o aluno, para o
desenvolvimento do trabalho pedagógico? ( ) Sim ( ) Não

f) Recebe algum tipo de Benefício? ( ) Sim ( ) Não Qual?

_____________________________________________________________________

IV – Informações referente a socialização.

a) Consegue interagir com outras pessoas que não sejam familiares?

( ) sim ( ) Não.

Descreva_______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

b) Tem interesse por brinquedos, vídeos, filmes, lazer, música e outros? ( ) Sim ( ) Não
Exemplifique:

c) Como se dá a relação com os familiares e demais pessoas?

d) Com que idade iniciou sua vida escolar? Observações importantes:

e) Compreende e respeita regras e limites?

V - Sobre os pais/família/responsáveis:
a) O que esperam no processo de desenvolvimento de sua filha/ filho?

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b) Os pais leem? ( ) sim ( ) não ( ) pouco

c) Gostam de ler? ( ) sim ( ) não ( ) pouco

d) O que gostam de ler? _______________________________________________________

e) Nível de escolarização dos pais/responsáveis pelo aluno?

( ) Não alfabetizado ( ) Ensino Fundamental Incompleto
( ) Ensino Fundamental Completo ( ) Ensino Médio Incompleto

( ) Ensino Médio Completo ( ) Ensino Superior Incompleto __________________

( ) Ensino Superior Completo: ___________________________________
( ) Especialista: __________________________
( ) Mestre (a):____________________________
( ) Doutor (a):_____________________________

f) Cite outras informações importantes, referente ao desenvolvimento ou dificuldade do (a) aluno (a).
______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
____________________________________________________

III-Observações:

Todas as informações repassadas são verídicas

Responsável pelo(a) aluno(a)

Querência-MT,_______ de ______________ de _______.

Professor(a) Especializado(a)