AVALIAÇÃO INICIAL E HISTÓRICO

Nome do Paciente: ________________________________________________________________________

Nome, Idade e Ocupação dos Pais:
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Contato:__________________ Email:________________________________________________________
Endereço: _____________________________________________________________

HISTÓRICO GESTACIONAL
A gestação foi planejada?
__________________________________________________________________________________________
Causas de gestações interrompidas e/ou mortes (se ocorreram):
__________________________________________________________________________________________
Como a mãe reagiu à notícia da gravidez? (explorar sensações psicológicas)
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Como o pai reagiu à notícia da gravidez? (explorar sensações psicológicas)
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Fez tratamento pré-natal? _____________________________________________________________________
O pai acompanhou?_________________________________________________________________________
Sofreu alguma queda durante a gravidez (Em que mês)? Qual foi a parte do corpo afetada?
_________________________________________________________________________________________
Teve doenças durante a gestação? ______________________________________________________________
Quais?____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Tirou radiografias durante a gestação? __________________________________________________________
Que medicamento usou? (vitaminas, comprimidos, calmantes) _______________________________________
Tomou vacinas durante a gestação? ______________Quais? ________________________________________
Teve ameaça de aborto? ________________ Fez transfusão de sangue na gestação? _______________

HISTÓRICO DO NASCIMENTO
( ) Parto a Termo dentro do prazo normal de 37 a 40 semanas ( ) Hospital ( ) Casa ( ) Com Médico ( ) Parteira.
Por quê? _________________________________________________________________________________
( ) Parto normal ( ) Fórceps ( ) Cesariana ( ) Por quê? _________________________________________
Tipo de anestesia: ( ) Geral ( ) Raquidiana ( ) Peridural ( ) Não Lembra ( ) Nenhuma.
Descrição do parto:____________________________________________________________________ Dura-
ção do parto: __________ Posição do Bebê: ( ) Cabeça ( ) Face ( ) Mãos ( ) Pés ( ) Nádegas
Houve algum problema com o bebê logo que nasceu? ( ) Não. ( ) Sim. Qual?
___________________________________Qual foi o peso? _________ kg. Qual foi o tamanho? ________ cm.
Teve Icterícia? ( ) Não. ( ) Sim. Qual foi o Apgar? _____________
Como foi o aleitamento desde o nascimento até o desmame?
__________________________________________________________________________________________

HISTÓRICO MÉDICO
Sua criança tem algum problema de visão, audição ou outra condição médica:
__________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Toma alguma medicação?
__________________________________________________________________________________________________________
Sua criança tem alguma alergia (incluindo alergia às mudanças climáticas ou alergia à comida)?
________________________________________________________________________________________
 AVALIAÇÃO INICIAL E HISTÓRICO
HISTÓRICO EDUCACIONAL
Escola da criança
Cidade: _
Telefone:
Nome da Professora:

Turno:________________________________ ( )Escola Regular ( )Educação Especial

Quantos dias por semana sua criança frequenta a escola? ______________ Horas por dia?
Sua criança tem (por favor marque todos que se apliquem):
( )Acompanhante Terapêutica ( )Sala de Recursos ( )Plano Comportamental
( )Plano de Ensino Individualizado ( )Fonoaudióloga ( )Quantas vezes por semana:
( )Terapia Ocupacional; Quantas vezes por semana:_____ ( )Estimulação com Educador Físico; Quantas
vezes por semana:
Informações de contato de outros prestadores de serviços:
__________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Por favor, anote comportamentos relacionados ao ambiente escolar:
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Os pais da criança são separados? SIM ( ) NÃO ( )
Se sim, quem tem a guarda da criança?
Com qual frequência o outro vê a criança?
Quantos amigos próximos seu filho tem?Nenhum 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 ou mais ( ) Quantas horas
por semana sua criança faz coisas com os amigos fora da escola?
Sua criança participa de alguma atividade extracurricular e/ou de organizações sociais?
__________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

LINGUAGEM, HABILIDADES E COMPORTAMENTO

SONO
Como é o sono?
( ) Calmo ( ) Sua quando dorme ( ) Sonambulismo ( ) Agitado ( ) Fala dormindo ( ) Range os dentes ( ) Baba
quando dorme ( ) Outro: _____________________ A que horas costuma dormir a noite? ____________ Apre-
senta problemas quando deve ir dormir? ___________Dorme durante o dia? _________________ Tem algum
hábito diferente antes de dormir? _________________________________________________ Dorme em
quarto só seu? ________________________ Divide com quem? __________________________Dorme em ca-
ma separada? _______________________________________________________________

SEXUALIDADE
Já demonstrou curiosidade Sexual? _________________________________________________________
( ) Masturbação? Em que idade? __________________ Com que frequência? _______________________
Jogo sexual com outras crianças? __________________________________________________________
Atitude da família em relação à sexualidade: ________________________________________________
Dificuldades nesta área (inclusive da família):________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

LINGUAGEM
A criança usa alguma palavra? ( )Sim ( )Não
Caso sim, por favor descreva a quantidade de palavras e dê exemplos de que ele (a) fala.
__________________________________________________________________________________________
 AVALIAÇÃO INICIAL E HISTÓRICO
__________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Se não, a criança balbucia? ( ) Sim ( ) Não

Se sim, por favor liste os sons:

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
A criança pede as coisas que ele (a) quer com palavra? Biscoito, suco, bola, me empurra? ( )Sim ( )Não Se
sim, por favor liste os itens e atividades que sua criança pedi com palavras.
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Se não, como a criança faz você saber o que ele (a) quer?Gestos, aponta, puxa o adulto, línguas de sinais, figu-
ras ,PECS, choro, agarrando.
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
A criança nomeia coisa em um livro ou flascards? Se sim, por favor faça uma estimativa em números de coisas
que ele(a) nomeia e dê mais de 20 exemplos.
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
A criança emita palavras que você diz? Por exemplo, se você disser “diga bola” ele (a) dirá “bola”? Ele (a) imita
frases? E se você disser “eu amo você” ele (a) repete “eu amo você”? Palavras soltas. ( ) Sim ( )Não
A criança diz coisa que ele (a) tenha escutado no passado? ( )Sim ( ) Não
A criança preenche os espaços em branco de músicas? Por exemplo, se você cantar “Brilha, brilha...” sua crian-
ça diz “estrelinha”. ( ) Sim ( ) Não

Por favor, liste as músicas que a criança pode preencher ou as frases.

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
A criança irá preencher os espaços em branco para frases funcionais, como preencher “Pig” quando ele (a) ou-
vir” Pepa ....”?; e responderá “cama” quando escutar “Você dorme na ”? ( ) Sim ( ) Não
A criança responderá a perguntas sem imagem ou dica visual? Por exemplo se você disser “O que voa no céu”?
Ele (a) responderá “pássaros” ou “avião”? ( )Sim( ) Não
E ele(a) nomeia ao menos 3 animais ou cores se você perguntar ele (a)? ( )Sim ( ) Não
A criança responde quando é chamado (a) pelo nome? ( )Sempre Ás vezes ( ) Nunca ( )Geralmente
( ) Quase
Se você solicitar que a criança pegue os sapatos, ou o copo dele (a) ele (a) consegue seguir suas instruções sem
ter dica gestual? ( )Sempre ( )Às vezes ( )Nunca ( )Geralmente ( )Quase
Se você disser para criança bater palmas ou ficar de pé ele(a) faz sem dica gestual? ( ) Sempre ( )Às vezes
( )Nunca ( )Geralmente ( )Quase
A criança tocará suas partes do corpo, por exemplo, se você disser “Toque seu nariz” ( )Sim ( )Não
Se sim, por favor liste as partes do corpo que ele(a) consegue tocar sem nenhuma dica gestual sua.
__________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
IMITAÇÃO
A criança imita suas ações com brinquedos se você disser a ele (a) “Faz igual”?Por exemplo, se você pegar um
carrinho e deslizar para frente e para trás e disser para criança “fazer igual” ele (a) faz? ( )Sim ( )Não
A criança imita movimentos motores como bater palmas, bater os pés se você fizer e disser “ Faz igual”?
( )Sim ( )Não
 AVALIAÇÃO INICIAL E HISTÓRICO
A criança combinará (parear) objetos idênticos com objetos, imagens com imagens e objetos e imagens se você
disser combine (pareie)? ( )Sim ( )Não ( )Ás vezes
A criança completa quebra-cabeça apropriado para sua idade? ( )Sim ( )Não ( )Às vezes
A criança atualmente pode sentar-se à mesa ou no chão e fazer tarefa simples com um adulto? ( )Sim ( )Não
( ) Às vezes

HABILIDADES
Sua criança tem alguma dificuldade ou necessidade sensorial (busca por estímulos, evita algum estímulo senso-
rial etc.)?
__________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Sua criança brinca, independentemente e apropriadamente, sozinha e com os outros? Por favor, explique qual-
quer atraso ou dificuldade.
__________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Sua criança tem um comportamento social adequado, tem amigos e entende as normas sociais? Por favor, expli-
que suas dificuldades e atrasos.
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Sua criança é capaz de brincar fisicamente e executar tarefas sem problemas ou ele/ela tem problemas com mo-
vimento, balanço, controle do corpo, manipulação de objetos (como correr, escalar, amarrar os sapatos, usar
utensílios durante as refeições, abrir e fechar uma jaqueta)?
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Sua criança é capaz de, independentemente, completar atividades do dia a dia (vestir-se, tirar roupa, tomar ba-
nho, lavar as mãos, escovar os dentes etc.)?
__________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Sua criança consegue usar o banheiro sozinha?
___________________________________________________________________________________
Habilidade de comer: nível de independência para usar os utensílios e beber; qualquer questão envolvendo con-
sumo de comida (tipo de comida, quantidade, textura etc.)
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Sua criança entende e tem habilidades de segurança (na cozinha, na rua, tomar cuidado com estranhos, ficar sem
um adulto em público etc.)?
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Sua criança tem problemas de comportamento (agressão, destruição de objetos, intolerância às roupas, comedor
seletivo etc.)?
__________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Quais são os pontos fortes da sua criança?
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Quais são os pontos fracos da sua criança?
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Quais são os seus objetivos relacionados à Psicologia ABA? Por favor, liste habilidades específicas que você
gostaria de ver sua criança aprender ou comportamentos que você gostaria que mudassem.
 AVALIAÇÃO INICIAL E HISTÓRICO
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________