Processo:____________

ANAMNESE MULHER
Data:

Nome completo:

Telefone: Email:

Escolaridade: Profissão:

Cartão Cidadão (ex: 11111111 1 zx2): _ _ _ _ _ _ _ _ - _ _ _ _ Data de nascimento: ___/___/_____

Passaporte (no caso de ser cidadão estrangeiro): _ _ _ _ _ _ _ _

Situação conjugal: Casada União de facto Viúva Solteira Divorciada Outro

País de residência: País de nascimento:

Duração da infertilidade (meses):

Peso (kg) Altura (cm) Grupo Sanguíneo

Nº de filhos anteriores:

Só da parceira feminina:

Do casal:

Nº de filhos anteriores por Técnica de PMA:

Hábitos Tabágicos:

Nunca fumou

Fumou até:___/___/_____

Fuma. Quantos cigarros por dia:

Vire se faz favor 

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Etnia:

A siá ti ca

In d ia n a

C a u ca s ia n a

N e gra

M ista (ca u ca sian a -a siá ti ca )

M ista (ca u ca sia n a -a frica n a )

M ista (o u tra ) q u a l: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Toma alguma medicação? Especifique:

Bebe álcool? Se Sim, especifique:
Bebe café ou chá? Se sim, quantos por dia:
Faz exercício físico? Com que frequência?
Consome ou já consumiu drogas? Se sim,

quais e quando:
Está exposta a produtos químicos? Se sim,
quais?
Está exposta a radiações? Se sim, quais?

ANTECEDENTES FAMILIARES
O seu pai tem ou teve alguma doença

importante? Se sim, especifique:

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A sua mãe tem ou teve

alguma doença importante? Se sim,

especifique:
Os seus irmãos têm ou tiveram alguma

doença importante? Se sim, especifique:

Número de irmãos (incluindo-a):
Há alguma doença importante na família a

indicar? Se sim, especifique grau de

parentesco, qual a doença e com que idade

surgiu:

ANTECEDENTES PESSOAIS
Doenças anteriores, especifique:

Doenças atuais, especifique:

Cirurgias efetuadas, especifique:

Alergias a medicamentos, especifique:

Outras alergias:

ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS
Idade da primeira menstruação:
Duração da sua menstruação:
Intervalos de aproximadamente quantos

dias:
Data da última menstruação:
Menopausa? Se sim, desde quando:

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Apresenta alterações

mamárias? Se sim, especifique quais:

Tem dor menstrual? Se sim indique grau de

dor (sendo 1-ligeiras e 5-muito intensas):

Doenças genitais prévias? Se sim,

especifique:
É vacinada para o HPV ( Papiloma Vírus

Humano)?
Utiliza ou utilizou algum método

contracetivo? Se sim indique por favor qual e

durante quanto tempo:

ANTECEDENTES MAMÁRIOS
Já teve algum diagnóstico de patologia
mamária? Se sim, indique qual e data de
diagnóstico:
Existe história de patologia mamária em
familiares diretos (pais, irmãos, tios, avós)?
Se sim, indique grau de parentesco e o
diagnóstico:

ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS
Já teve alguma gravidez? Se sim, quantas e

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em que datas?
Já teve algum aborto? Se sim, quantas e em
que datas?
Já teve algum parto normal? Se sim, quantos
e em que datas?
Já teve algum filho por cesariana? Se sim,
quantos e em que datas?
Teve alguma gravidez ectópica? Se sim,
quantas e em que datas?
Quantos filhos vivos saudáveis tem?
Fez alguma interrupção voluntária da
gravidez? Se sim, quantas e em que datas?

Se tiver alguma questão relevante a indicar, faça-o aqui por favor:

Neste momento, apresenta alguma sintomatologia relevante:

Por favor, antes de entregar o seu questionário verifique se respondeu a

todas as questões. Obrigado.

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