DRa.

Débora Blanco Rodrigues Fogaça (CRM 52-958875)

Carioca Offices, Avenida Vicente de Carvalho, Carioca Shopping – sala 1310.

Formulário consulta de primeira vez

Prezado responsável, para agilizar a consulta de primeira vez solicitamos se possível

o preenchimento online do formulário e envio do mesmo para o email da Dra Débora
Fogaça: fogacaneuropediatria@gmail.com

#As informações serão enviadas diretamente e acessadas apenas pela Dra. Débora
Fogaça.
Data do preenchimento:
1. Informações gerais
Nome do paciente: João Gabriel Andrade Lima
Idade:04 anos
Data de Nascimento:15/01/2018
Nome dos Responsáveis: Vitor Marques Lima, Lisiane Vasques Andrade
Endereço:Rua Barroso Pereira 155/103
Email:vitor.marques.lima@gmail.com
Telefones para contato:21 96413-4010

2.Descreva sumariamente o motivo da consulta:

Exs: suspeito de autismo, atraso de linguagem, paciente com diagnóstico necessitando de
acompanhamento.

3. Tem exames prévios? (X ) sim ( ) não

4.Terapias:
Fonoaudiologia e Psicológico

4. Medicações
Faz uso de medicações neurológicas? ( ) sim ( x ) não
Quais?

5.História Gestacional- assinale as intercorrências do pré-natal:

( )hipertensão ( ) Diabetes ( ) infecções congênitas (Ex: sífilis, toxoplasmose, HIV)
( )uso de álcool ( )uso de entorpecentes ( )uso de cigarro
( )uso de medicações- se sim, descreva quais?

6.História do parto:
Nasceu no tempo certo? ( x) sim ( ) não
Precisou de reanimação ou UTI ao nascer? ( )sim (x ) não
Fez teste do pezinho? ( x ) sim ( ) não
Fez teste da orelinha ? (X ) sim ( ) não
Alguns desses testes acima veio alterado? ( ) sim ( x )não
#Importante: trazer na consulta resumo de alta da maternidade ou carteira de vacina com
dados do pré-natal e parto, assim como resultado dos testes da orelinha e pezinho- caso ainda
possua.
DRa. Débora Blanco Rodrigues Fogaça (CRM 52-958875)
Carioca Offices, Avenida Vicente de Carvalho, Carioca Shopping – sala 1310.

7. História patológica pregressa:

Tem algum problema de saúde? ( ) sim (x ) não.
Se sim, qual?
Já precisou ficar internado alguma vez? ( ) sim ( x ) não
Tem alergia a alguma medicação? ( ) sim (x ) não
Se sim, qual?
Está acompanhando na pediatra? ( x )sim ( ) não
Se sim, nome e contato telefônico da pediatra:

8. História familiar:
Tem história familiar positiva para atraso de linguagem, atraso motor, epilepsia, doenças
genéticas (Síndrome de Down, por exemplo) ou autismo?
( ) sim (x ) não
Tem história de consanguinidade na família (pais, avós ou bisavós são primos)?
( ) sim ( x) não
#Importante: A história familiar conta também com parentes distantes, desde que haja um
laço sanguíneo com o paciente.

9.Escola
Frequenta escola? (X ) sim ( )não
Se sim, responda as questões abaixo.
Quando começou a frequentar escola (ano)?
Está em que série? 2021
#Em caso de queixas escolares é de suma importância trazer relatórios escolares do menor.