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ANAMNESE TDAH
Escola:
DATA / /____
I. IDENTIFICAÇÃO
Nome:
_______________________________________________________________
Série:
_______________________________________________________________
Endereço:
_______________________________________________________________
Idade:
Religião:
Pai: ______________________________________
Escolaridade: _______________________________
Idade:_______
Ocupação:_________________________________
Instituto de Previdência:
Mãe:___________________________________________________________
Escolaridade: _______________________________
Idade: _________________
Av. Des. Dermeval Lyrio, Ed Tropical Centar, 640 - Sala 102 - Mata da Praia, Vitória - ES, 29065-340
Tel: (27) 99792-0404 / 98115-7237
Ítalo V. Dos Santos Alves
Psícólogo
CRP 16/9185
Ocupação:
Endereço: ______________________________________________________
Responsável:____________________________________________________
Informante: _____________________________________________________
IV. ANTECEDENTES
I. GESTAÇÃO
3. Sofreu alguma queda durante a gravidez (em que mês)? Qual parte do corpo
foi afetada?
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V. NASCIMENTO
Parto:
1. À termo? (meses/semanas)
Por quê?
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Ítalo V. Dos Santos Alves
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7. Houve algum problema com o bebê logo que nasceu? Precisou de oxigênio?
8. Nasceu cianótico?
9. Chorou logo?
VI. DESENVOLVIMENTO
a) Alimentação:
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b) Desenvolvimento Psicomotor:
c) Linguagem:
4. Apresenta gagueira?______________________________________
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3. Gosta de ler?
d) Sono:
1. Como é o sono?
e) Saúde
Local:
Coqueluche ( ) idade:
Vermes ( ) idade:
Varicela ( ) idade:
Asma ( ) idade:
Caxumba: ( ) idade:
Traumatismo ( ) idade:
Alergia ( ) idade:
Bronquite ( ) idade:
4. Vacinas:
Reação:
8. Visão:
Aproxima os objetos
Afasta os olhos
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9. Garganta:
10. Audição:
Fezes ( )
Urina ( )
Sangue ( )
Visão ( )
Ouvido ( )
Garganta ( )
Coração ( )
Eletroencefalograma ( )
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Ítalo V. Dos Santos Alves
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Radiologia ( )
f) Manipulação e Hábitos:
2. Puxa a orelha?
3. Puxa os cabelos?
4. Morde os lábios?
g) Sexualidade
2. Masturbação?
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_______________________________________________________________
Em que idade?
______________________
Frequência?
h) Sociabilidade
2. Tem amigos?
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2. É retraído ou extrovertido?
4. Briga facilmente?
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9. Fala sozinha
Pessoas?
1. Veste-se sozinha?
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4. Faz nó e laço?
1. Deficiência Física
2. Deficiência Mental
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Quem?
4. Alcoolismo
5. Asma
6. “Ataque”
7. Suicídio
8. Alergia
9. Dificuldade Escolar
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1. Existem conflitos?
1. É rejeitada?
Por quem ?
6. Entre irmãos?
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Quem?
Quem?
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Ítalo V. Dos Santos Alves
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IX. ESCOLARIDADE
2. Gosta de estudar?
Gosta da professora?
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Ítalo V. Dos Santos Alves
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3. Como se expressa?
X. OUTRAS INFORMAÇÕES
Data / / _____
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