Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Escola:
DATA / /____
I. IDENTIFICAÇÃO
Nome: ________________________________________________________________
Série: _________________________________________________________________
ENDEREÇO:
Idade:
Religião:
Pai: ___________________________________________________________________
Escolaridade: _______________________________
Idade:
Ocupação:
Instituto de Previdência:
Mãe: __________________________________________________________________
Escolaridade: _______________________________
Idade:
Ocupação:
Responsável: ___________________________________________________________
Informante: ____________________________________________________________
IV. ANTECEDENTES
I. GESTAÇÃO
3. Sofreu alguma queda durante a gravidez (em que mês)? Qual parte do corpo afetada?
V. NASCIMENTO Parto:
1. A termo (meses)
Por quê?
8. Nasceu cainótico?
9. Chorou logo?
VI. DESENVOLVIMENTO
a) Alimentação:
3. Hábitos alimentares da criança (quantas refeições por dia, o que come, o que
prefere, come muito, come pouco, foi ou é forçado a comer
b) Desenvolvimento Psicomotor:
c) Linguagem:
d) Sono:
1. Como é o sono?
e) Saúde
Local:
Coqueluche ( ) idade:
Vermes ( ) idade:
Varicela ( ) idade:
Asma ( ) idade:
Caxumba: ( ) idade:
Traumatismo ( ) idade:
Alergia ( ) idade:
Bronquite ( ) idade:
4. Vacinas:
Reação:
Aproxima os objetos
Afasta os olhos
9.Garganta:
10.10.
Audição:
Fezes ( )
Urina ( )
Sangue ( )
Visão ( )
Ouvido ( )
Garganta ( )
Coração ( )
Eletroencefalograma ( )
Radiologia ( )
f) Manipulação e Hábitos:
4. Puxa os cabelos?
5. Morde os lábios?
g) Sexualidade
2. Masturbação?
Em que idade?
Frequência?
2. Tem amigos?
2. É retraído ou extrovertido?
4. Briga facilmente?
9. Fala sozinha
Pessoas?
1. Veste-se sozinha?
4. Faz nó e laço?
1. Deficiência Física
2. Deficiência Mental
Quem?
4. Alcoolismo
5. Asma
6. “Ataque”
7. Suicídio
8. Alergia
9. Dificuldade Escolar
1. Existem conflitos?
1. É rejeitada?
Por quem ?
6. Entre irmãos?
Quem?
Quem?
6. Ao realizar uma tarefa com certo grau de dificuldade tenta evita-la? Desviando a
atenção para seus próprios pensamentos? ( Na hora da lição quer tomar lanche)
IX. ESCOLARIDADE
Gosta da Professora?
3. Como se expressa?
X. OUTRAS INFORMAÇÕES
Data / / _____