ANAMNESE PARA ADULTOS E IDOSOS

Data da entrevista:
Datas das Sessões:

Dados Pessoais
Nome:
Data de nascimento:
Idade: Telefone:
Natural (cidade/estado):
Endereço:
Sexo:
Lateralidade: destro ( ) sinistro ( ) ambidestro ( )
CPF:
Escolaridade:
( ) Ensino Fundamental: ( ) completo ( ) incompleto. Anos de educação:
( ) Ensino Médio: ( ) completo ( ) incompleto. Anos de educação:
( ) Ensino Superior ( ) completo ( ) incompleto. Anos de educação:
Qual(is) curso(os):
( ) Pós-graduação ( ) completo ( ) incompleto. Anos de educação:
Qual(is) curso(os):
Total de anos cursados:
Houve reprovações?:
Situação conjugal:
( ) solteiro ( ) casado / amasiado ( ) separado / divorciado ( ) viúvo
Nome do companheiro:
Idade:
Escolaridade:
Ocupação atual:
Ocupações anteriores:
Em qual ocupação passou mais tempo?

Informante:
Parentesco:

Solicitante:
Hipótese diagnóstica do solicitante:

Breve descrição da doença:

Início da queixa:

Físicos
( ) Dor de cabeça
( ) Fadiga excessiva
( ) Problemas gastrointestinais
( ) Tiques e movimentos estranhos
( ) Trombar em coisas e objetos
( ) Náusea ou vômito
( ) Incontinência urinária ou urgência
( ) Tremores e amortecimento
( ) Escurecimento vista / desmaios / diplopia

Sensoriais
( ) Perda de sensibilidade ( ) Perda auditiva
( ) Breves períodos de cegueira ( ) Uso de aparelho auditivo
( ) Sensibilidade à luz e brilho ( ) Ouve barulhos estranhos
( ) Ver coisas que não estão presentes (alucinações) ( ) Chiado / ruído no ouvido (zumbido)
( ) Prejuízo visual ( ) Problemas olfativos
( ) Uso de lentes de contato / óculos ( ) Problemas gustativos
( ) Visão turva ( ) Dor (quais parte do corpo)

Intelectuais
Resolução de Problemas
( ) Dificuldade de realizar coisas novas
( ) Dificuldade para resolver coisas domésticas que a maioria das pessoas conseguiria fazer
( ) Dificuldade para completar uma atividade em tempo considerado razoável
( ) Dificuldade para fazer coisas na ordem certa
( ) Dificuldade para pensar tão rápido quanto necessário
( ) Dificuldade em mudar de planos quando necessário
( ) Desorganização maior que o usual

Linguagem e Habilidades Matemáticas

( ) Dificuldade para achar a palavra correta
( ) Discurso incoerente
( ) Dificuldade em entender o que os outros dizem
( ) Dificuldade para expressar o pensamento
( ) Dificuldade para entender o que lê
( ) Dificuldade em escrever redações, cartas ou palavras (não por problemas motores)
( ) Dificuldade em operação matemática (contas, troco etc.)

Habilidade Não Verbais

( ) Dificuldade em distinguir Direita e Esquerda
( ) Dificuldade de se vestir (não por problemas motores)
( ) Dificuldade de fazer coisas que deveria ser capaz de fazer automaticamente (p. ex.: escovar dentes)
( ) Problemas para encontrar o caminho de casa ou lugares conhecidos
( ) Dificuldade para reconhecer objetos e/ou pessoas
( ) Perda da noção de tempo (dia, mês, ano)
Consciência e Construção
( ) Alta distração
( ) Perde a linha de raciocínio facilmente
( ) Dificuldade em fazer mais de uma coisa ao mesmo tempo
( ) Torna-se confuso facilmente e desorientado
( ) Não se sente alerta e atento às coisas
( ) Execução de tarefas requer mais esforço e atenção que o usual

Memória
( ) Esquece onde deixa seus pertences
(p. ex.: chave, celular, carteira, bolsa)
( ) Esquece nomes de pessoas conhecidas
( ) Esquece o que estava fazendo
( ) Esquece o que ia fazer e/ou para onde ia
( ) Esquece a ordem dos acontecimentos
( ) Esquece eventos recentes (o que fez ontem,
o que tomou no café da manhã)
( ) Esquece compromissos
( ) Esquece eventos passados / antigos
( ) Depende que os outros o lembrem das coisas

Humor, Comportamento e Personalidade

( ) Tristeza e depressão ( ) leve ( ) moderada ( ) grave
( ) Ansiedade e nervosismo ( ) leve ( ) moderada ( ) grave
( ) Estresse ( ) leve ( ) moderada ( ) grave
( ) Falta de interesse em atividades prazerosas
( ) Problemas para dormir (adormecer, permanecer
dormindo ou insônia)
( ) Pesadelos diários ou semanais
( ) Mais emotivo, chora facilmente
( ) Não se importa mais com as coisas como antes
( ) Menos inibição (faz coisas que antes não fazia)
( ) Aumento da irritabilidade
( ) Aumento da agressividade
( ) Irrita-se facilmente
( ) Euforia
( ) Frustra-se facilmente
( ) Faz as coisas automaticamente (sem consciência)
( ) Dificuldade em ser espontâneo

( ) Mudança de energia / disposição ( ) perda ( ) aumento

( ) Mudança de apetite ( ) perda ( ) aumento
( ) Mudança de interesse sexual ( ) perda ( ) aumento

Os outros têm comentado sobre as mudanças de pensamento, comportamento, personalidade ou humor?

Se SIM, como e o que dizem?

Nos últimos seis meses, os sintomas: ( ) melhoraram ( ) estacionaram ( ) pioraram

Tem algo que o sujeito ou alguém possa fazer parar o problema, deixá-lo menos intenso, menos frequente
ou menor?

O que parece fazer com que o problema piore?

Em resumo:
( ) Definitivamente há algo de errado com o sujeito
( ) Possivelmente algo está errado
( ) Não há nada de errado com o sujeito
( ) Quais são suas metas e aspirações para o futuro?

HISTÓRICO MÉDICO PRÉVIO (Anterior à condição recorrente. Se positivo, datar e descrever brevemente)
( ) Trauma craniano (TCE)
( ) Outros traumas
( ) Acidentes ou quedas
( ) Crise convulsiva
( ) Derrame (AVC)
( ) Problemas psiquiátricos
( ) HIV, sífilis, meningite
( ) Alteração no colesterol
( ) Outros
( ) Diabetes
( ) Problemas cardíacos
( ) Problemas de tireóide
( ) Alteração na pressão
( ) Cirurgias
( ) Internações
( ) Apneia

Medicação? (quais, dosagem e tempo de uso)

Já fez outros tratamentos médicos? Quais? Por quê?

Já fez outros tratamentos paramédicos (psicológico, fonoaudiológico, terapia ocupacional, fisioterapia)?

( ) Sim ( ) Não
Quais? Por quê? Por quanto tempo? Houve melhora?

Exames, testes e Avaliações Recentes

( ) Angiografia
( ) Tomografia Computadorizada
( ) PET
( ) Ressonância magnética
( ) SPECT
( ) Eletroencefalograma
( ) Avaliação neuropsicológica
( ) Avaliação fonoaudiológica

HISTÓRICO DE USO DE SUBSTÂNCIAS

( ) Etilismo ( ) atual ( ) prévio ( ) Doses/semana:
( ) Tabagismo ( ) atual ( ) prévio ( ) Doses/semana:
( ) Outras drogas ( ) atual ( ) prévio ( ) Doses/semana:

HISTÓRICO FAMILIAR

Parentesco Problema de saúde Falecido? Causa da Morte

(S) (N)

(S) (N)

(S) (N)

(S) (N)

(S) (N)

(S) (N)

LAZER E HÁBITOS SUSTENTADOS

Qualidade do sono:
Satisfatór
ia
Dificulda
de em
Insatisfat iniciar o
ória: sono
Acorda
mais
cedo e
não volta
a dormir
Acorda
várias
vezes
durante a
 noite
Sono
agitado
Bruxismo

Alteração do apetite: ( ) Sim ( ) Não

Leitura (o que lê? quando lê?)

Atividade física (qual? frequência?)

Atividades sociais (qual? Frequência?)

Recebe ou faz visitas a amigos e familiares? Frequência?

Fonte: Manual de Avaliação Neuropsicológica Volume 1. Miotto, C Eliane. 2018