Cat Clams

UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ
FERNANDA WAGNER FREDO DOS SANTOS
TESTES DE TRIAGEM DO DESENVOLVIMENTO NOS

PRIMEIROS 36 MESES DE VIDA COMO FATOR PREDITIVO
DE DESEMPENHO ESCOLAR EM CRIANÇAS
PREMATURAS
CURITIBA
2020
FERNANDA WAGNER FREDO DOS SANTOS

PRIMEIROS 36 MESES DE VIDA COMO FATOR PREDITIVO
DE DESEMPENHO ESCOLAR EM CRIANÇAS
PREMATURAS
Dissertação de Mestrado apresentada ao

Programa de Pós-Graduação em Saúde da
Criança e do Adolescente, Setor de
Ciências da Saúde, Universidade Federal do
Paraná como requisito parcial à obtenção
do grau de Mestre em Saúde da Criança e
do Adolescente, área de concentração:
Neuropatologia e Neurodesenvolvimento.
Orientador: Prof. Dr. Sérgio Antonio

Antoniuk
Co-orientadora: Profª. Dra. Tatiana Izabele
Jaworski de Sá Riechi
CURITIBA
2020
Ficha catalográfica
Para Mons. João Augusto, que desde muito cedo me
ensinou a importância de determinação, perseverança,
disciplina, dedicação ao próximo e sobre a saudade...
Para João Felipe, que me ensina diariamente sobre o
amor incondicional.
AGRADECIMENTOS
A existência deste estudo só é possível porque, há muitos anos, o Prof. Dr. Isac Bruck
dedica-se de forma inspiradora à grande causa do cuidado com o
neurodesenvolvimento. Além de mestre, exemplo e amigo, ele é uma inesgotável
fonte de inspiração para gerações de neuropediatras. Palavras não são suficientes
para agradecer todos os ensinamentos que nos proporciona a cada encontro.
Ao meu orientador, Prof. Dr. Sérgio Antoniuk, muito obrigada por sempre me incentivar
a aprender a cada dia e ampliar meus horizontes, assim como à minha coorientadora,
Profᵃ Drᵃ Tatiana Izabeli Jaworski de Sá Riechi por acreditar e auxiliar em tornar
realidade esta pesquisa.
Um agradecimento especial ao meu amigo, apoiador e para sempre dupla de

residência, André Luís Santos do Carmo, por ter realizado este projeto desde o início
ao meu lado, sem me deixar esmorecer diante dos desafios, sempre com uma palavra
ou gesto de incentivo.
À Drᵃ Joseli Maito de Lima, que me instigou a aprender sobre os cuidados

neurológicos com as crianças nascidas com fatores de risco.
À Profª Dra. Jacqueline Andrea Glaser, por seu apoio e contribuição essenciais a esta
pesquisa, com a realização das avaliações psicopedagógicas. Agradeço também à
equipe do Centro de Neuropediatria, por todo o comprometimento com os pacientes
e na formação de novos profissionais.
À Profª. Dra. Monica Lima Nunes, pelo entusiasmo e excelência na condução das
disciplinas da pós-graduação e pelo auxílio nas decisões quanto à análise estatística
deste trabalho.
Aos pacientes, que são a grande motivação diária.
Finalmente, meu mais profundo agradecimento aos meus pais, Basilides e Marília,
minhas irmãs, Cíntia, Cinara, Denise e Cristina, minhas sobrinhas Juliana, Ana Luísa
e Maria Vitória, meu marido e grande amor da minha vida Emanoel e meu filho João
Felipe. Cada um contribuiu de forma inestimável para a realização desta pesquisa.
Nunca, jamais desanimeis, embora venham ventos
contrários.
Santa Paulina
RESUMO
Introdução: No mundo, em torno de 10% dos nascimentos ocorrem prematuramente.
Entre as comorbidades que afetam os prematuros estão as relacionadas ao atraso no
neurodesenvolvimento e desempenho escolar abaixo do esperado. A intervenção
precoce de forma a estimular o desenvolvimento antes de estabelecidas as
dificuldades escolares é essencial para que as crianças que foram Recém-Nascidas
Prematuras (RNPT) obtenham melhor qualidade de vida, o que justifica a necessidade
de estudos relacionados aos testes de triagem como preditivos para alterações em
idade escolar. Objetivos: Determinar se os testes de triagem CAT-CLAMS e DENVER
II aplicados nos primeiros 36 meses de vida em crianças nascidas prematuramente
podem ser utilizados como fatores preditivos de risco para dificuldade de aprendizado
e/ou alterações comportamentais quando atingida a idade escolar. Métodos: Trata-
se de um estudo observacional analítico transversal ambispectivo, no qual foram
recrutados pacientes com idades entre 6 e 14 anos que foram acompanhados no
ambulatório de neuropuericultura devido à prematuridade. Foram revisados dados de
prontuário referentes aos testes de triagem de desenvolvimento CAT/CLAMS e
DENVER II aplicados nos primeiros 36 meses de vida e reavaliados em idade escolar
por médicos, psicopedagoga e neuropsicólogas, com aplicação dos seguintes testes:
lista de sintomas pediátricos, minimental clássico e adaptado, exame neurológico
evolutivo, escala de Vanderbilt, testes do diagnóstico operatório de Piaget, testes
próprios e padronizados de escrita, leitura e matemática e escala Wechsler de
inteligência para crianças (WISC-IV). Também considerada a percepção da família e
escola quanto à dificuldade escolar de cada estudante. Resultados: Foram avaliadas
83 crianças em idade escolar. A mediana de idade nos testes de triagem DENVER II
e CAT/CLAMS foi de 20 meses, sendo que 69 crianças haviam realizado o DENVER
II e 34 foram submetidas ao CAT/CLAMS. Considerando-se a idade gestacional
corrigida na ocasião dos testes CAT/CLAMS e DENVER II, foram encontradas
correlações entre alterações nestes e em testes realizados em idade escolar quando
aplicado o teste exato de McNemar para frequências correlacionadas. O resultado do
teste de triagem CAT/CLAMS nos primeiros 36 meses de vida está correlacionado
com os resultados das avaliações em idade escolar do exame neurológico evolutivo
(critérios equilíbrio estático e dinâmico, coordenação apendicular e de troco-
membros), exame neurológico, lista de sintomas pediátricos, mini-mental adaptado à
pediatria, testes padronizados de escrita e matemática, questionário de Vanderbilt
(critérios desatenção, oposição, conduta e ansiedade/depressão) e WISC-IV com
p<0,001. Considerado o DENVER II nos primeiros 36 meses de vida, os critérios
Pessoal-Social, Motor Fino-Adaptativo e Motor Grosso forneceram resultados
correlacionados com as avaliações em idade escolar do Mini-Mental State
Examination, teste padronizado de leitura e percepção de dificuldade escolar
(p<0,001), enquanto o critério Linguagem foi concordante com o Mini-Mental State
Examination, com o questionário de Vanderbilt (nos itens relacionados à Desatenção
e Hiperatividade), com os testes padronizados de escrita, matemática e leitura, com o
diagnóstico operatório de Piaget e com a percepção de dificuldade escolar (p<0,01).
Conclusão: Os testes de triagem CAT/CLAMS e DENVER II são preditores de risco
para dificuldade de aprendizagem e alterações comportamentais em idade escolar.
Palavras-chave: Transtornos do neurodesenvolvimento. Aprendizagem. Triagem.

Recém-nascido prematuro.
ABSTRACT
Introduction: In the world, around 10% of births occur prematurely. Among the
comorbidities that affect preterm infants are those related to delayed
neurodevelopment and lower than expected school performance. Early intervention in
order to stimulate development before school difficulties are established is essential
for children who were Premature Newborns (PN) to obtain a better quality of life, which
justifies the need for studies related to screening tests as predictive for school age
changes. Objectives: To determine whether the CAT-CLAMS and DENVER II
screening tests applied in the first 36 months of life to children born prematurely can
be used as predictive risk factors for learning difficulties and/or behavioral changes
when school age is reached. Methods: This is an analytical cross-sectional
observational study, in which patients aged between 6 and 14 years were recruited
who were followed up at the neuropuericulture clinic due to prematurity. Medical record
data relating to the CAT / CLAMS and DENVER II development screening tests applied
in the first 36 months of life were reviewed and reassessed at school age by doctors,
psychopedagogists and neuropsychologists, with the application of the following tests:
list of pediatric symptoms, classic minimental and adapted, evolutionary neurological
examination, Vanderbilt scale, tests of Piaget's operative diagnosis, own and
standardized tests of writing, reading and mathematics and Wechsler scale of
intelligence for children (WISC-IV). Also considered the perception of the family and
school regarding the school difficulty of each student. Results: 83 school-age children
were evaluated. The median age in the DENVER II and CAT / CLAMS screening tests
was 20 months, with 69 children having undergone DENVER II and 34 having
undergone CAT / CLAMS. Considering the corrected gestational age at the time of the
CAT / CLAMS and DENVER II tests, correlations were found between changes in
these and in tests carried out at school age when McNemar's exact test was applied
to correlated frequencies. The result of the CAT / CLAMS screening test in the first 36
months of life is correlated with the results of school-age assessments of the
evolutionary neurological examination (criteria static and dynamic balance,
appendicular and limb coordination), neurological examination, list of pediatric
symptoms, mini-mental adapted to pediatrics, standardized tests of writing and
mathematics, Vanderbilt questionnaire (criteria of inattention, opposition, conduct and
anxiety / depression) and WISC-IV with p <0.001. Considering DENVER II in the first
36 months of life, the Personal-Social, Fine-Adaptive and Gross Motor criteria provided
results correlated with the school-age assessments of the Mini-Mental State
Examination, standardized test of reading and perception of school difficulty ( p
<0.001), while the Language criterion was in agreement with the Mini-Mental State
Examination, with the Vanderbilt questionnaire (in the items related to Inattention and
Hyperactivity), with the standardized tests of writing, mathematics and reading, with
the operative diagnosis of Piaget and with the perception of school difficulties (p <0.01).
Conclusion: CAT / CLAMS and DENVER II screening tests are risk predictors for
learning difficulties and behavioral changes in school age.
Keywords: Neurodevelopmental disorders. Learning. Screening. Premature.

LISTA DE TABELAS
TABELA 1 - CARACTERÍSTICAS PERINATAIS DE CRIANÇAS PRÉ-TERMO

ATUALMENTE EM IDADE ESCOLAR NASCIDAS NO CHC-UFPR
.......................................................................................................41
TABELA 2 - ANÁLISE DOS TESTES DE CAT/CLAMS QUANTO À PRESENÇA
DE ALTERAÇÃO PARA IDADE CORRIGIDA E MÉDIA DO
GRUPO..........................................................................................42
TABELA 3 - ANÁLISE DOS TESTES DE DENVER II QUANTO À PRESENÇA
DE ALTERAÇÃO PARA IDADE CORRIGIDA E MÉDIA DO GRUPO
........................................................................................................43
TABELA 4 - ALTERAÇÕES NAS AVALIAÇÕES PSICOPEDAGÓGICAS
DOS ESCOLARES RNPT.................................................. ..........45
TABELA 5 - CAT NA IDADE CORRIGIDA E RELAÇÃO COM TESTES EM
IDADE ESCOLAR........... .............................................................46
TABELA 6 – CAT NA IDADE CORRIGIDA E RELAÇÃO COM QUESTIONÁRIO
DE VANDERBILT EM IDADE ESCOLAR.............................. .....47
TABELA 7 - CLAMS NA IDADE CORRIGIDA E RELAÇÃO COM TESTES
APLICADOS EM IDADE ESCOLAR..............................................48
TABELA 8 – CLAMS NA IDADE CORRIGIDA E RELAÇÃO COM
QUESTIONÁRIO DE VANDERBILT EM IDADE ESCOLAR........ 49
TABELA 9 – CAT/CLAMS COMPOSTO NA IDADE CORRIGIDA E RELAÇÃO
COM TESTES APLICADOS EM IDADE ESCOLAR.....................50
COM QUESTIONÁRIO DE VANDERBILT EM IDADE ESCOLAR
.......................................................................................................51
TABELA 11 – CAT/CLAMS NA IDADE CORRIGIDA E RELAÇÃO COM WISC-IV
EM IDADE ESCOLAR...................................................................52
TABELA 12 - RELAÇÃO ENTRE O CRITÉRIO PESSOAL-SOCIAL NO TESTE
DE TRIAGEM DENVER II EM IDADE CORRIGIDA E
DESEMPENHO NA AVALIAÇÃO DE ESCOLARES.....................53
TABELA 13 - O CRITÉRIO MOTOR FINO-ADAPTATIVO NO TESTE DE
TRIAGEM DENVER II EM IDADE CORRIGIDA NOS RNPT E
DESEMPENHO NA AVALIAÇÃO EM IDADE ESCOLAR.............54
TABELA 14 – O CRITÉRIO LINGUAGEM NO TESTE DE TRIAGEM DENVER II
EM IDADE CORRIGIDA NOS RNPT E DESEMPENHO NA
AVALIAÇÃO EM IDADE ESCOLAR.............................................55
TABELA 15 – O CRITÉRIO MOTOR GROSSO NO TESTE DE TRIAGEM
DENVER II EM IDADE CORRIGIDA NOS RNPT E DESEMPENHO
NA AVALIAÇÃO EM IDADE ESCOLAR.......................................56
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
CAT/CLAMS - Cognitive Adaptive Test/Clinical Linguistic and Auditory
Milestone Scale
CBCL - Child Behavior Checklist
CENEP - Centro de Neuropediatria
CHC-UFPR - Complexo Hospital de Clínicas da Universidade Federal do
Paraná
DNPM - Desenvolvimento Neuropsicomotor
DSM-IV - Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders -IV
DI - Deficiência Intelectual
DOP - Diagnóstico Operatório de Piaget
EBDI - Escala Bayley de Desenvolvimento Infantil
ENE - Exame Neurológico Evolutivo
EVP - Escala de Vanderbilt para Pais
HPIV - Hemorragia Peri-Intraventricular
IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IG - Idade Gestacional
IGC - Idade Gestacional Corrigida
LSP - Lista de Sintomas Pediátricos
MMAP - Mini-Mental Adaptado à Pediatria
MMSE - Mini-Mental State Examination
OMS - Organização Mundial de Saúde
PC - Paralisia Cerebral
QI - Quociente de Inteligência
RNPT - Recém-Nascido Prematuro
RNPTE - Recém-Nascido Prematuro Extremo
RNT - Recém-Nascido a Termo
TCLE - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TDAH - Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade
TEA - Transtorno do Espectro Autista
UTIN - Unidade de Terapia Intensiva Neonatal
WISC-IV - Wechsler Intelligence Scale for Children – Fourth Edition
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ...................................................................................... 16
1.1 OBJETIVOS........................................................................................... 18
1.1.1 Objetivo principal ............................................................................... 18
1.1.2 Objetivos específicos.......................................................................... 19
2 REVISÃO DE LITERATURA ................................................................. 20
2.1 PREMATURIDADE E DESEMPENHO ESCOLAR ................................ 20
2.2 DIFICULDADE E TRANSTORNO DA APRENDIZAGEM...................... 23
2.3 TESTES DE TRIAGEM DE NEURODESENVOLVIMENTO .................. 24
2.3.1 Teste de triagem do desenvolvimento Denver II................................ 25
2.3.2 Escala de CAT/CLAMS.......................................................................26
2.4 MINI-MENTAL STATE EXAMINATION ................................................ 27

2.5 MINI-MENTAL ADAPTADO À PEDIATRIA ........................................... 28
2.6 LISTA DE SINTOMAS PEDIÁTRICOS .................................................. 28
2.7 ESCALA DE VANDERBILT PARA PAIS ............................................... 29
2.8 DIAGNÓSTICO OPERATÓRIO DE PIAGET......................................... 30

2.9 AVALIAÇÃO PSICOPEDAGÓGICA DE LEITURA, ESCRITA E
MATEMÁTICA................................................................................................... 30
2.10 ESCALA WECHSLER DE DETERMINAÇÃO DE INTELIGÊNCIA EM
CRIANÇAS ...................................................................................................... 31
2.11 EXAME NEUROLÓGICO EVOLUTIVO .............................................. 32
3 MÉTODOS............................................................................................. 33
3.1 TIPO DE ESTUDO ................................................................................ 33

3.2 HIPÓTESE DE ESTUDO ....................................................................... 33
3.3 LOCAL E PERÍODO DO ESTUDO ........................................................ 33
3.4 POPULAÇÃO FONTE ........................................................................... 34
3.5 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO .................................................................. 34
3.6 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO ................................................................. 34
3.7 TÉCNICA DE AMOSTRAGEM .............................................................. 35
3.8 PROCEDIMENTOS DE ESTUDO ......................................................... 35
3.9 VARIÁVEIS AVALIADAS ....................................................................... 38
3.9.1 Condições referentes à avaliação no ambulatório de neuropuericultura.38

3.9.2 Avaliação em idade escolar................................................................... 38
3.10 ANÁLISE ESTATÍSTICA........................................................................ 38

3.11 ÉTICA EM PESQUISA .......................................................................... 39
4 RESULTADOS ...................................................................................... 40
4.1 CARACTERÍSTICAS DA AMOSTRA .................................................... 40
4.1.1 Obtenção da amostra .............................................................................. 40

4.1.2 Características perinatais ........................................................................ 41
4.1.3 Avaliação de neuropuericultura nos primeiros 36 meses de vida............ 41
4.1.4 Avaliação neurológica em idade escolar ................................................. 43
4.1.5 Avaliação psicopedagógica ..................................................................... 44
4.1.6 Avaliação neuropsicológica ..................................................................... 45
4.2 COMPARAÇÃO ENTRE AS TRIAGENS DOS PRIMEIROS 36 MESES DE

VIDA E OS RESULTADOS DA AVALIAÇÃO NA IDADE ESCOLAR ............... 46
4.2.1 CAT/CLAMS........................................................................................... 46
4.2.2 Denver II................................................................................................ 53
5 DISCUSSÃO ......................................................................................... 57
6 CONCLUSÃO ........................................................................................ 61
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS................................................................... 62
REFERÊNCIAS ................................................................................................ 64
APÊNDICE 1: TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO .....72
APÊNDICE 2: PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO .............................................. 75
ANEXO 1 DENVER II ....................................................................................... 76
ANEXO 2 CAT/CLAMS ................................................................................... 78
ANEXO 3 MINIMENTAL STATE EXAMINATION ........................................... 80
ANEXO 4 MINIMENTAL ADAPTADO À PEDIATRIA ..................................... 82
ANEXO 5 LISTA DE SINTOMAS PEDIÁTRICOS ........................................... 84
ANEXO 6 QUESTIONÁRIO DE VANDERBILT ............................................... 85
ANEXO 7 AVALIAÇÃO PSICOPEDAGÓGICA DE LEITURA, ESCRITA E
MATEMÁTICA..........................................................................................................87
ANEXO 8 EXAME NEUROLÓGICO EVOLUTIVO.................................................101
ANEXO 9 PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP........................................102
PRODUÇÃO ACADÊMICA.....................................................................................104
16
1 INTRODUÇÃO
Dados apresentados pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

(IBGE) revelam que, em 2018, nasceram aproximadamente 2,9 milhões de
crianças no território nacional. Estudos estimam que o índice de prematuridade
(nascimentos antes de 36 semanas gestacionais completas) no Brasil encontra-
se em torno de 11,5% (LEAL et al., 2016), ou seja, mais de 330 mil crianças por
ano. Neonatos que há algumas décadas seriam considerados “inviáveis” devido
à idade gestacional precoce e baixo peso, atualmente sobrevivem graças aos
avanços da Medicina e dos cuidados intensivos neonatais (MANGIN et al., 2016).
A principal causa de morbimortalidade neonatal e infantil é o nascimento
prematuro. Os sobreviventes apresentam maior risco de apresentar muitos
eventos adversos decorrentes da prematuridade a longo prazo, incluindo déficits
neurológicos (NUSS et al., 2020).
Os prematuros podem apresentar peculiaridades no desenvolvimento
não apenas na primeira infância, mas também em questões com potencial para
afetar de forma adversa toda a vida adulta, como é o caso do maior risco para
dificuldade na aprendizagem. Estima-se que entre 60 e 70% das crianças
nascidas pré-termo necessitam de algum tipo de suporte educacional ao atingir
a idade escolar, além de apresentarem maior incidência de déficit motor, atraso
cognitivo, dificuldades na linguagem e problemas no ajuste comportamental
(PRITCHARD et al., 2014; AHLSSON et al., 2015).
Os recém nascidos prematuros (RNPT), independente de fatores como
nível socioeconômico, apresentam risco aumentado para evoluir com questões
relacionadas aos distúrbios específicos da aprendizagem e Transtorno de Déficit
de Atenção e Hiperatividade (TDAH), assim como alterações no
desenvolvimento motor e funcional, o que justifica a necessidade de maior
vigilância nestas questões, tendo em vista que podem ser detectadas antes da
idade escolar, para que se minimizem os impactos negativos à criança e à
sociedade ao ser realizada a intervenção precoce (SANTOS et al., 2012; MAGGI
et al.,2014).
O conhecimento de que indivíduos nascidos prematuros apresentam
maior risco a longo prazo de terem déficits cognitivos, de linguagem,
17
neuropsicológicos e de desenvolvimento a longo prazo levanta a necessidade

de seguir protocolos de manejo para que se minimizem os efeitos negativos da
agressão sofrida pelo cérebro em fase tão precoce ainda em ambiente de
unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN). Intervenções precoces, incluindo
disponibilidade de equipe multiprofissional e ações educacionais para os
familiares são essenciais (LIPNER; HURON, 2018). Além de todos os cuidados
iniciais, crescem as evidências de que programas de seguimento de prematuros
com o objetivo de intervir precocemente nos casos de atraso no desenvolvimento
são de suma importância (HUTCHINSON et al., 2013). O encaminhamento
dessas crianças para serviços de intervenção precoce traz benefícios a longo
prazo. Tal iniciativa se faz tão fundamental e efetiva a ponto de existirem leis
federais nos Estados Unidos que preconizam o acompanhamento do
desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM) de todos os recém-nascidos e os
devidos encaminhamentos quando necessário (KUBE et al., 2000).
A prematuridade em si pode acarretar consequências neurológicas
adicionais, como alterações na microestrutura da substância branca e nos giros
corticais, o que aumentam os riscos de disfunção cognitiva e podem reduzir
funcionalmente a velocidade de processamento e atenção, com potencial de
afetar negativamente o desempenho acadêmico (JAEKEL et al., 2013).
O atraso escolar é uma das causas de maior morbidade no grupo dos
RNPT. Tal fato se correlaciona com efeitos tardios adversos sociais, econômicos
e de saúde na vida adulta. Infelizmente, ainda há pouco conhecimento sobre
qual seria a melhor triagem para identificar os indivíduos que poderiam se
beneficiar com suporte educacional durante a transição para a escola
(PRITCHARD et al., 2014; O’SHEA et al., 2018).
Estudos sugerem que crianças com atrasos em múltiplos domínios aos
4 anos de idade apresentam risco educacional posterior e que tais achados
serviriam como critério efetivo para acompanhamento adicional (PRITCHARD et
al., 2014). As dificuldades acadêmicas não se restringem aos que foram recém-
nascidos prematuros extremos (RNPTE), mas também àqueles que nasceram
entre 33 e 36 semanas de idade gestacional (IG), o que corrobora a
prematuridade em si como fator de risco, pois nessas crianças eventos adversos
como hemorragia peri-intraventricular (HPIV), hipoglicemia e sepse afetam uma
menor proporção de pacientes (AHLSSON et al., 2015).
18
O reconhecimento das dificuldades de aprendizagem e distúrbios

cognitivos ou psicossociais correlatos, associado a medidas preventivas
minimiza os problemas enfrentados pelas crianças em relação ao desempenho
escolar. Munidos de informações apropriadas, o pediatra poderia realizar a
triagem e encaminhar os pacientes com indicação de intervenção para equipes
especializadas (SANTOS et al., 2012).
Na literatura mundial, são poucos os estudos existentes sobre testes de
triagem que possam apresentar fatores preditivos para o desempenho escolar
de crianças que foram RNPT. A disponibilidade de pesquisas torna-se mais
escassa quando se trata de dados que mostrem a realidade das crianças
brasileiras no que diz respeito ao tema da presente dissertação.
É fundamental que sejam estudados testes de triagem que possam
identificar, entre os prematuros, aqueles que apresentam maior risco de evoluir
com dificuldade de aprendizagem. O diagnóstico precoce e adequado
encaminhamento para acompanhamento psicopedagógico na idade de transição
para a fase de alfabetização podem auxiliar com que essas crianças consigam
ser efetivamente incluídas em sala de aula e possam desenvolver estratégias
para aprender o que é ensinado. Para isso, é importante avaliar se testes
aplicados nos primeiros 36 meses de vida podem ser preditivos em relação ao
futuro desempenho escolar dos RNPT. Tal carência, principalmente na literatura
nacional, motivou este estudo.
1.1 OBJETIVOS
1.2 OBJETIVO PRINCIPAL
Determinar se os testes de triagem CAT-CLAMS e DENVER II aplicados

nos primeiros 36 meses de vida em crianças nascidas prematuras podem ser
utilizados como fatores preditivos de risco para dificuldade de aprendizado e/ou
alterações comportamentais quando atingirem a idade escolar, por meio da
comparação entre o desempenho destas crianças registrado em avaliações na
fase acima mencionada e o obtido na reavaliação atual em idade escolar (entre
6 e 14 anos completos).
19
1.2.1 Objetivos específicos
1. Avaliar a frequência de RNPT que apresentam manifestações de

dificuldade na aprendizagem e /ou questões comportamentais.
2. Determinar se há relação entre alteração em áreas específicas nos
testes de triagem DENVER II (Pessoal-Social, Motor Fino-Adaptativo,
Linguagem e Motor Grosso) e CAT/CLAMS (marcos de linguagem e capacidade
viso-motora de resolução de problemas) com prejuízo em critérios determinados
utilizados na idade escolar (exame clínico neurológico, avaliação
neuropsicológica e psicopedagógica, percepção de dificuldade escolar,
alterações comportamentais na lista de sintomas pediátricos e questionário de
Vanderbilt).
3. Identificar a necessidade de seguimento a longo prazo de RNPT em
serviço multiprofissional com avaliações seriadas desde o nascimento até
durante a idade escolar.
20
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 PREMATURIDADE E DESEMPENHO ESCOLAR
Desde o século XX, é notável o aumento nos índices de prematuridade

no mundo todo. Múltiplos fatores contribuem para este fenômeno, como o
adiamento da maternidade, a maior frequência de uso de reprodução assistida
(o que inclui as gestações múltiplas, mais comuns nesses casos), os partos
induzidos e cesarianas nas gestações que ainda não chegaram a termo, porém
apresentam riscos graves. Os RNPT sobreviventes têm maiores chances de
desenvolver morbidades a longo prazo, entre elas as alterações no
desenvolvimento (FREY; KLEBANOFF, 2016).
A Organização Mundial de Saúde (OMS) classifica como RNPT todas
as crianças nascidas antes de completar 37 semanas de IG. São considerados
prematuros tardios aqueles nascidos entre 34 e 36 semanas e 6 dias de
gestação, enquanto os RNPTE nasceram antes de completar 28 semanas
gestacionais (VANIN et al., 2020).
O risco aumentado de prejuízo no desempenho escolar de crianças que
foram RNPT é demonstrado em diversos estudos. Entre os mais conhecidos,
está uma pesquisa que utilizou e avaliou dados do registro médico sueco de
nascimentos entre os anos de 1974 a 1991, na qual foram avaliadas informações
de 1.647.000 crianças. Concluiu-se que entre os RNPT existiu forte e negativa
correlação com o desempenho escolar, independente de fatores parentais e
socioeconômicos, inversamente proporcional à idade gestacional de
nascimento. Considerados os RNPT que não atingiram 31 semanas de idade
gestacional, fatores relacionados à ocorrência de complicações da
prematuridade devem ser observados, como por exemplo HPIV e retinopatia da
prematuridade (AHLSSON et al., 2015).
Quando a prematuridade é extrema, ou seja, nascimento antes das 28
semanas de IG, o risco de atraso escolar é maior. Os pré-escolares apresentam
maior risco para prejuízos no desenvolvimento neuropsicológico, como déficit
motor, atraso cognitivo, dificuldades na linguagem e inadequações no ajuste
comportamental (PRITCHARD et al., 2014). Quanto às questões referentes ao
21
atraso de linguagem, Zambrana et al. (2020), com base em um banco de dados

da Noruega, avaliou 26.769 irmãos, nascidos entre 23 e 42 semanas de idade
gestacional, com as idades de 1 ano e meio, 3 e 5 anos. Concluíram que os
prematuros apresentam maior risco de atraso na linguagem, com fatores de viés
relacionados a questões sociais explicando apenas uma parcela dos casos, o
que sugere uma relação de causa-efeito entre o nascimento prematuro,
principalmente em menores IG, e o risco de atraso na linguagem em pré-
escolares.
Considerados os prematuros tardios nascidos entre 34 e 36 semanas de
IG, um estudo de revisão evidenciou que esses indivíduos apresentam maior
risco de atraso no desenvolvimento, de reprovação escolar, problemas
comportamentais, inadequações sociais e intercorrências relacionadas à saúde
como um todo. Tendo em vista os índices elevados e crescentes de nascimentos
neste grupo, mesmo discretas diferenças de habilidades que cursem com maior
tempo de permanência na escola ou necessidade de suporte educacional,
inclusive educação especial, podem trazer impacto social considerável
(WOYTHALER, 2019). Os transtornos de aprendizagem são relacionados a
dificuldades específicas, por exemplo, em matemática, leitura ou escrita, com
resultados aquém da expectativa para o nível de desenvolvimento, escolaridade
e potencial intelectual (ROTTA; OHLWEILER; RIESGO, 2015).
Um estudo conduzido na Austrália, com 201 crianças RNPTE e/ou com
peso inferior a 1000g, evidenciou que este grupo apresenta desempenho
acadêmico, quociente de inteligência (QI) e desenvolvimento neuropsicomotor
(DNPM) inferiores aos recém-nascidos a termo (RNT). Porém, quando avaliados
os RNPTE nascidos com IG inferior a 26 semanas, não se observaram
diferenças quanto aos escores obtidos pelos nascidos com 26 ou 27 semanas
de IG (HUTCHINSON et al, 2013).
Cabe salientar que não existem evidências de que ocorra uma
recuperação no desempenho escolar das crianças que foram RNPTE em relação
aos seus pares nascidos à termo entre os 6 e 12 anos de idade. Individualmente,
muitos anteriormente RNPTE apresentam desempenho escolar satisfatório, mas
quando avaliados como grupo, a desvantagem é notável. Variáveis familiares,
socioeconômicas e fatores de risco biológicos podem influenciar o desempenho
individual (BOTTING et al., 1998).
22
Na Romênia, um dos países europeus com maior índice de

prematuridade, atualmente em torno de 9% dos nascimentos, foi realizado um
estudo observacional longitudinal com 1.157 RNPT, com a finalidade de se
averiguar a importância de programas de seguimento para estas crianças. A
influência tardia na qualidade de vida desses indivíduos devido às morbidades
do neurodesenvolvimento mostrou-se significativa. Estima-se que 10% dos
RNPT apresentarão uma disfunção neurológica permanente menor, como
desordens na linguagem, dificuldades na aprendizagem, TDAH, disfunção
neuromotora e/ou de desenvolvimento da coordenação fina, problemas
comportamentais e dificuldades sociais e emocionais. Quando o nascimento
acontece antes das 26 semanas de IG, até 50% das crianças poderão apresentar
sequelas neurológicas maiores, como encefalopatia crônica e déficit intelectual
(DI) ou questões consideradas menores já mencionadas (BIVOLEANU et al.,
2017).
Quando comparados aos colegas de classe que nasceram à termo, os
alunos que foram RNPTE comumente apresentam atrasos no desenvolvimento
neurológico e cognitivo. Dificuldade para aquisição da capacidade de leitura,
assim como em áreas relacionadas à linguagem, comportamento e socialização
são importantes para se predizer o potencial acadêmico (MARLOW et al., 2005).
Ainda sobre os RNPTE, um estudo realizado no Reino Unido e Irlanda,
com 219 crianças nascidas nessas condições aos 11 anos de idade, evidenciou
que o risco de dificuldades na aprendizagem e baixa escolaridade na primeira
infância é alto, sendo que mais da metade desses alunos que se encontram em
ensino regular necessitam de recursos educacionais adicionais e apoio de
equipes de saúde para acompanhar o currículo, com probabilidade de aumento
da prevalência das dificuldades quando a transição para o ensino médio se
aproxima (JOHNSON et al., 2009). Tal informação se confirma com um estudo
que avaliou um grupo de 79 adolescentes aos 17 anos, que foram RNPT
nascidos com peso ≤800 gramas. Comparados a um grupo controle composto
por adolescentes que nasceram prematuramente com peso >800g, os nascidos
com peso abaixo de 800g apresentaram pior desempenho em leitura e
aritmética, além de problemas comportamentais mais evidentes (GRUNAU et al.,
2004).
23
A transição para a vida adulta e a entrada no mercado de trabalho são

marcadas por necessidade de maior foco, conhecimento técnico, flexibilidade e
capacidade de adaptação social, o que significa para a população de risco em
questão a importância de adequação na formação, apoiada por educadores,
equipes de saúde e políticas públicas (GRUNAU et al., 2004). Para os pais, o
que fica mais evidente são as experiências emocionais e fatores
comportamentais envolvidos (DAHL et al., 2006). As alterações
comportamentais dos RNPT condizem com o maior número de diagnosticados
com TDAH em comparação aos RNT (ALLOTEY et al., 2018).
Quando a abordagem é voltada para as habilidades sociais e de
raciocínio comportamental dos indivíduos nascidos prematuramente, uma
pesquisa comparou 102 crianças deste grupo com 88 que foram RNT, no
momento da avaliação com idades entre 5 e 7 anos. Os pertencentes ao grupo
de prematuros apresentaram dificuldades para compreender e raciocinar sobre
comportamentos sociais inapropriados, particularmente sobre situações
relatadas de transgressão de regras tradicionais. Ao melhorar as habilidades de
raciocínio social, é possível que se reduzam as dificuldades comportamentais e
problemas de relacionamento descritos na população que foi RNPT. Tais
achados enfatizam a necessidade de identificação precoce de crianças com risco
de prejuízo no desenvolvimento social (LEJEUNE et al., 2016).
2.2. DIFICULDADE E TRANSTORNO DA APRENDIZAGEM
Embora pareçam sinônimos, existem diferenças entre os conceitos de

“dificuldade” e “transtorno” da aprendizagem. Segundo Rotta et al. (2015), as
dificuldades são motivadas por diversos fatores, entre eles questões referentes
à proposta pedagógica, capacitação de professores, problemas familiares e
déficits cognitivos. A dificuldade não é sinônimo de transtorno, e pode ser
transitória, manifestando-se algumas vezes em disciplinas isoladas ou em
momentos pontuais da vida da criança, que também podem ser coincidentes
com problemas psicológicos de baixa autoestima e falta de motivação. Além
disso, pode ser secundária a doenças crônicas, transtornos psiquiátricos,
alterações sensoriais, DI e doenças neurológicas, como Paralisia Cerebral (PC),
TDAH, epilepsia e Transtorno do Espectro Autista (TEA).
24
Nos transtornos de aprendizagem ocorrem inabilidades específicas em

áreas como leitura, escrita e matemática, com alterações desde os estágios
iniciais do desenvolvimento. Os indivíduos afetados apresentam desempenho
significativamente abaixo do esperado para o nível cognitivo e escolaridade.A
suspeita deve ser levantada em crianças com ausência de alterações sensoriais
ou motoras, inteligência normal, com nível socieconômico e cultural aceitáveis e
emocionalmente estáveis. A prevalência estimada na população geral está entre
5 e 15%, pode estar presente desde os primeiros anos de vida (manifesto por
atraso no desenvolvimento), deve ser observado desde os primeiros anos
escolares e permanecer por toda a vida, mesmo com intervenções específicas e
com avaliação cognitiva que não corresponda a DI.
2.3 TESTES DE TRIAGEM DE NEURODESENVOLVIMENTO
A falha no reconhecimento de problemas psicossociais e emocionais na

criança traz prejuízos à vida diária, família e sociedade, o que justifica que uma
triagem adequada faça parte da prática pediátrica (MUZZOLON; CAT; SANTOS,
2013), principalmente em prematuros, cuja condição já é um fator de risco por
si. Quando se trata de crianças nascidas prematuras extremas, 70% apresentam
algum tipo de atraso, sendo cognitivo, educacional ou comportamental, e 50%
deles têm mais de uma área afetada (HUTCHINSON, 2013).
Um estudo australiano observou que crianças nascidas com IG menor
que 32 semanas, ao completarem 7 anos, já apresentam dificuldade de
aprendizagem se comparadas a grupo controle de nascidos a termo, e que um
instrumento de triagem aplicado em prematuros na idade pré-escolar seria útil e
traria o benefício do encaminhamento para intervenção precoce (TAYLOR et al,
2016).
25
2.3.1 Teste de triagem do desenvolvimento DENVER II
Desenvolvido em 1967 na Universidade de Colorado Medical Center, em

Denver, Colorado, Estados Unidos, por Frankenburg e Dodds, é considerado um
dos testes de triagem de atraso no desenvolvimento mais antigos disponíveis e
amplamente utilizado no mundo. A versão utilizada atualmente é de 1992
(ANEXO 1 – p. 76), com maior potencial para diagnosticar atrasos principalmente
na área da linguagem e direcionar os cuidados a serem realizados com a criança,
além de excluir itens de difícil realização ou pouco valor clínico e adequação para
ser aplicado em grupos de diferentes etnias, regiões urbanas ou rurais e níveis
de escolaridade. A padronização foi obtida com uma amostra final de 2.096
crianças (FRANKEBURG et al., 2017). Abrange uma larga faixa etária,
compreendida entre 0 e 6 anos de idade, mas alterações sutis podem não ser
verificadas pelo teste, principalmente em crianças abaixo de 8 meses (SANTOS;
ARAÚJO; PORTO, 2008).
A aplicação do DENVER II é realizada com a utilização do formulário
(ANEXO 1 – p.76) e de materiais padronizados. É aceito universalmente e
amplamente utilizado pela comunidade científica internacional (FRANKEBURG
et al., 2017).
São avaliados os critérios “Pessoal-Social”, “Motor Fino–Adaptativo”,
“Linguagem” e “Motor Grosso”, distribuídos em 125 itens, com bons índices de
confiabilidade (GUERREIRO et al., 2016). Em cada quesito, o avaliado pode ser
aprovado, reprovado ou obter reprovação questionável, que corresponde a uma
habilidade adquirida por 75 a 95% das crianças consideradas com
desenvolvimento adequado para a idade (GLASCOE et al., 1992). O teste deve
ser realizado na presença de um cuidador. Alguns itens da área Pessoal-Social
consideram os relatos dos responsáveis, assim como fatores que podem
influenciar o momento do teste devem ser observados, como o cansaço, por
exemplo. Podem ser proporcionadas até três tentativas em cada item. A ordem
de aplicação das categorias é flexível, mas recomenda-se avaliar por último o
Motor Grosso devido ao risco de o paciente se agitar e não conseguir manter o
foco nos demais itens (FRANKEBURG et al., 2017).
Uma meta-análise que avaliou 46 estudos realizados no Brasil que
utilizaram o DENVER II evidenciou diferenças significativas na forma de
26
interpretar o teste, desde a inobservância de termos adequados para descrever

o desempenho das crianças testadas, até mesmo falhas na interpretação dos
escores (VIEIRA; SABATES, 2015).
Cada um dos 125 itens é explicado no “Manual de Treinamento” do
DENVER II, com orientações precisas e objetivas quanto as interpretações a
serem realizadas a respeito do desempenho dos pacientes avaliados. Tais
instruções visam diminuir as discordâncias entre avaliadores e reduzir as
diferenças entre os julgamentos clínicos (FRANKEBURG et al., 2017).
Deve ser considerado que os testes de triagem do desenvolvimento são
constituídos de itens diferentes entre si; portanto a validade do DENVER II é
fundamentada na sua padronização e não na correlação com outros testes
(GUERREIRO et al., 2016).
2.3.2 Escala de CAT/CLAMS
Desenvolvida pelo Professor Doutor Arnold Capute, do Hospital Johns

Hopkins, considerado o “pai da pediatria do desenvolvimento”, a escala de
CAT/CLAMS (Cognitive Adaptive Test/Clinical Linguistic and Auditory Milestone
Scale) pode ser aplicada desde o primeiro mês de vida até os 3 anos de idade
(ACCARDO, 2004). A triagem é sensível (81%) e específica (85%) para detectar
comprometimento cognitivo geral.
Trata-se de um teste que pode ser aplicado em crianças com idade
entre 1 e 36 meses, com critérios que avaliam o desenvolvimento da linguagem
receptiva e expressiva a partir de inventários de marcos da linguagem (CLAMS)
e mensuram a capacidade visual e motora de resolver problemas (CAT). Pode
ser realizado em 10 a 15 minutos e, devido a facilidade e rapidez de aplicação,
é particularmente acessível para médicos em áreas com recursos limitados e
restrição de tempo (ANEXO 2 – p. 78). Existe correlação do CAT-CLAMS com a
Escala Bayley II de Desenvolvimento Infantil (EBDI), com a realização de
detecção e quantificação de leves a graves comprometimentos cognitivos, sem
que houvesse interferência de gênero, etnia ou idade gestacional ao nascimento
na relação entre os testes (HOON et al., 1993; KUBE et al., 2000).
Por utilizar observação direta e relato dos pais, torna-se uma avaliação
mais precisa. O teste consiste em 100 itens, cada um deles com determinada
27
pontuação. É obtido um escore pela soma dos itens nos quais a criança obteve
aprovação, dividido pela idade do avaliado em meses, multiplicado por 100. Os
quocientes de desenvolvimento obtidos são referentes a habilidades viso-
motoras (CAT) e de linguagem (CLAMS), assim como o composto, para as
funções cognitivas (CAT/CLAMS). A distinção se faz necessária para adequada
condução da estimulação e orientação às famílias. O desenvolvimento cognitivo
é considerado normal nos pacientes com escore igual ou superior a 80 (NESI-
FRANÇA, 1997). As habilidades viso-motoras devem ser executadas
diretamente pela criança, enquanto os itens referentes à aquisição de linguagem
podem considerar relatos dos cuidadores (BRUCK et al., 2001).
Um estudo realizado na China avaliou 1.604 crianças entre 4 e 36 meses
por meio dos testes CAT/CLAMS e Diagnóstico de Desenvolvimento de Gesell,
com obtenção de correlação significativa, sendo o CAT/CLAMS considerado
uma boa ferramenta para vigilância do desenvolvimento de crianças pequenas
(BIAN et al., 2005).
A Academia Americana de Pediatria sugere que o rastreamento do
desenvolvimento regular da criança faça parte da rotina de supervisão de saúde.
O CAT-CLAMS pode ser inserido na consulta de puericultura para esta finalidade
(WACHTEL et al., 1994).
2.4 MINI-MENTAL STATE EXAMINATION
O Mini-Mental State Examination (MMSE) é uma forma de triagem

simples, que permite a avaliação de ampla variedade de funções cognitivas da
criança em curto espaço de tempo (RUBIAL-ÁLVAREZ et al, 2007), embora os
valores normais na infância sejam discutidos (OUVRIER et al, 1993).
Avalia orientação, memória imediata, atenção/cálculo, recordação,
linguagem e praxia viso-construtiva, que pode ser aplicado a partir dos 4 anos
de idade (ANEXO 3 – p. 80). Aos 6 anos, o escore obtido é maior que 24, em
média, e atinge o platô encontrado na idade adulta aos 10 anos, sendo a
pontuação maior que 27 (OUVRIER et al., 1993). Os resultados obtidos sofrem
influência da idade e do nível educacional. Pode sugerir atraso ou prejuízo
cognitivo, e, na idade adulta, demência ou distúrbio psiquiátrico. Atualmente, os
28
valores de corte aceitos para as idades de 6, 7, 8 e 10 anos são 20, 22, 24 e 26,
respectivamente (LORENZON, 2001).
Vários testes neuropsicológicos de triagem estão disponíveis para
detecção de distúrbios do desenvolvimento na infância, porém com cobertura
restrita de faixa etária e de domínios cognitivos; além disso, eles requerem longo
tempo de administração e considerável treinamento do examinador, que são
fatores limitadores que não ocorrem com o MMSE (LORENZON, 2001).
2.5 MINI- MENTAL ADAPTADO À PEDIATRIA
O Mini-Mental Adaptado à Pediatria (MMAP) foi originado a partir de

uma modificação do MMSE com a utilização de ferramentas de avaliação
padronizadas previamente para a faixa etária pediátrica (ANEXO 4 – p. 82).
Avalia as mesmas áreas relacionadas à orientação, atenção e concentração,
memória imediata, memória tardia e linguagem e praxia viso-construtiva, com
adaptação e padronização para aplicação em crianças de 3 a 14 anos. São 37
itens, cuja somatória resulta até o escore máximo de 37. Apresenta notas de
corte diferenciadas por faixa etária, sendo de 3 a 5 anos ≥ 24; de 6 a 8 anos ≥
28; de 9 a 11 anos ≥ 30 e de 12 a 14 anos ≥ 35 (JAIN; PASSI, 2005).
2.6 LISTA DE SINTOMAS PEDIÁTRICOS
Estima-se que nos Estados Unidos, em torno de 17 a 27% das crianças

entre 6 e 12 anos de idade apresentam algum tipo de problema emocional. O
reconhecimento, intervenção precoce e cuidados preventivos podem reduzir os
efeitos prejudiciais desses transtornos. Entre os mais prevalentes estão o
transtorno depressivo, o de ansiedade, o opositor-desafiador e o TDAH, muitas
vezes associados. A falha no reconhecimento dessas questões pode trazer
prejuízos à vida diária da criança, à família e à sociedade. Devido a esses
motivos, a rotina pediátrica deve abranger a identificação de problemas
emocionais e psicossociais (MUZZOLON; CAT; SANTOS, 2013).
29
A Lista de Sintomas Pediátricos (LSP) abrange a faixa etária entre 6 e

16 anos e é preenchida pelos pais ou cuidadores, contendo 35 itens referentes
a sintomas internalizantes, externalizantes e de atenção (ANEXO 5 – p. 84).
Pacientes que obtêm pontuação igual ou superior a 28 têm indicação de serem
encaminhados para avaliação de saúde mental (SANTOS et al., 2012). Uma
pesquisa realizada nos Estados Unidos submeteu 300 crianças à avaliação
pediátrica e ao preenchimento da LSP, com comparação dos valores pontuados
de 48 dos avaliados, com resultados indicando especificidade de 0,68 e
sensibilidade de 0,95 (JELLINEK et al., 1988). Em estudo comparativo com o
Child Behavior Checklist (CBCL), mostrou-se eficaz para identificar
precocemente problemas psicossociais e emocionais. A aplicação é fácil, assim
como o entendimento e interpretação dos dados obtidos (MUZZOLON; CAT;
SANTOS, 2013).
2.7 ESCALA DE VANDERBILT PARA PAIS
Elaborada com base em informações do Diagnostic and Statistical

Manual of Mental Disorders -IV (DSM-IV) para coletar dados de pacientes de
forma padronizada (WOLRAICH et al., 2003), a Escala de Vanderbilt para Pais
(EVP) é composta por um questionário com 47 itens cujas respostas são
graduadas de acordo com a frequência em que ocorrem (nunca,
ocasionalmente, frequentemente e muito frequentemente), correspondentes à
impressão dos pais ou cuidadores (ANEXO 6 – p. 85). Avalia critérios de
desatenção, hiperatividade, oposição, conduta e ansiedade/depressão, utilizado
como triagem em crianças que frequentam os ensinos fundamental e médio
(BECKER, 2012; BARD, 2013).
São pontuados os itens assinalados com ocorrência “frequentemente”
ou “muito frequentemente. As questões de 1 a 9 estão relacionadas com
sintomas de desatenção, sendo o questionário positivo para este critério quando
6 itens são positivos. O mesmo ocorre para a avaliação de
hiperatividade/impulsividade, realizada nas afirmativas de número 10 a 18
(WOLRAICH et al., 2003; VARGAS, 2010).
30
2.8 DIAGNÓSTICO OPERATÓRIO DE PIAGET
O Diagnóstico Operatório de Piaget (DOP) avalia o potencial e a

funcionalidade da criança, além de utilizar provas de conservação e
classificação, com instrumentos concretos, para a localização do estágio da
criança em nível operatório (NUNES, 1988; GLASER; FAVRE, 2008).
Jean Piaget, com sua obra, procurou classificar como o conhecimento
surge no ser humano de acordo com a evolução natural-cognitiva da aquisição
de novos saberes. Sendo assim, classificou o desenvolvimento da aprendizagem
em quatro etapas, com idades correspondentes: estágio sensório-motor, no
nascimento até aproximadamente 2 anos de vida, equivalente à construção de
estrutura linguística; fase pré-operatória, dos 2 aos 7 anos; ciclo operatório-
concreto, no qual a criança consegue coordenar ações, aproximadamente dos 7
aos 12 anos; e finalmente, o estágio operatório formal, no qual o ser humano
permanece por toda a vida adulta (ABREU et al., 2010). A classificação da
criança de acordo com a fase na qual se encontra é realizada por intermédio das
técnicas projetivas de Piaget, nas quais o avaliado interage com material lúdico
e que são padronizadas (VISCA, 2008).
2.9 AVALIAÇÃO PSICOPEDAGÓGICA DE LEITURA, ESCRITA E

MATEMÁTICA
Os transtornos específicos da aprendizagem são classificados em três

grupos, tanto pela Classificação Internacional de Doenças (CID-10) quanto pelo
DSM-5: o transtorno da leitura, o transtorno da matemática e o transtorno da
expressão escrita. O primeiro corresponde a uma dificuldade em compreender a
escrita; o segundo, sinônimo de discalculia, é caracterizado por capacidade
rebaixada para lidar com números e conceitos matemáticos; e o último está
relacionado à caligrafia e ortografia, com erros gramaticais, de pontuação e de
organização textual (ROTTA; OHLWEILLER; RIESGO, 2015).
A dificuldade na leitura, particularmente, pode influenciar negativamente
outros domínios, e estudos mostram que o desempenho nesta habilidade em
31
prematuros é pior do que em crianças nascidas a termo (KOVACHY et al, 2015).

Para avaliação de tal habilidade, o método utilizado foi desenvolvido a partir do
modelo Cloze, no qual o avaliado deve preencher vocábulos omitidos no texto
apresentado (SANTOS, 2004).
A avaliação da escrita foi realizada por nomeação de 6 figuras (alunos
do 1º. e 2º. anos) ou por ditado estruturado para crianças a partir do 3º. ano,
método este adaptado por Silva (2006). O mesmo autor também elaborou a
avaliação padronizada para o desempenho matemático, este avaliado por
capacidade de resolução de problemas e de operações de adição, subtração,
multiplicação e divisão (ANEXO 7 – p. 87).
2.10 ESCALA WECHSLER DE DETERMINAÇÃO DE INTELIGÊNCIA EM

CRIANÇAS
O Wechsler Intelligence Scale for Children – 4th edition (WISC-IV) é um

instrumento para avaliação da capacidade intelectual e resolução de problemas,
aplicada exclusivamente por psicólogos, em crianças e adolescentes entre 6 e
16 anos de idade. É reconhecido nacional e internacionalmente, e amplamente
utilizado em pesquisas científicas. Pode ser utilizado na avaliação
psicoeducacional, diagnóstico de transtornos do neurodesenvolvimento e
psiquiátricos. A primeira versão foi publicada em 1949. Atualmente, no Brasil,
utiliza-se a quarta edição (WISC-IV), datada de 2003. O WISC-5, de 2014, ainda
não está validado no país (DIAS-VIANA; GOMES, 2019).
É composto por 15 subtestes, divididos entre índices fatoriais e
quociente de inteligência geral. Entre os subtestes estão: informação,
semelhanças, vocabulário e compreensão (medidas de fatores específicos da
inteligência cristalizada); aritmética (fator de conhecimento quantitativo); dígitos
e sequência de números e letras (medem memória de curto prazo); cubos e
completar figuras (avaliam o processamento visual); códigos, procurar símbolos
e cancelamento (para se observar a velocidade de processamento). É um teste
validado para a população brasileira (RUEDA et al., 2013; MACEDO et al., 2017).
O resultado do WISC-IV se dá pelo QI, obtido pela divisão entre a idade
mental obtida nos testes (na qual a maior parcela das crianças realiza os testes
32
sugeridos) e a idade cronológica do avaliado. É considerado normal se ≥85,

limítrofe entre 70 e 84, DI leve entre 55 e 69, DI moderado entre 40 e 54, DI
grave entre 25 e 39 e DI profundo se abaixo de 25 (FUSÃO; VILANOVA, 2017).
2.11 EXAME NEUROLÓGICO EVOLUTIVO
Idealizado pelo Prof. Dr. Antonio Branco Lefèvre, considerado um dos

fundadores e propulsor da Neurologia Infantil no Brasil (DIAMENT, 1982), o
Exame Neurológico Evolutivo (ENE) objetiva estabelecer um padrão de
desenvolvimento neurológico ao se avaliar a realização de um conjunto de
provas estabelecido para crianças de 3, 4, 5, 6 e 7 anos. Trata-se de um roteiro
de exame de simples execução (ANEXO 8 – p. 101) onde são avaliados o
equilíbrio estático e dinâmico; coordenação apendicular e de tronco e membros;
persistência motora e gnosias. A interpretação também é simplificada, com a
observação se a criança realiza ou não determinada tarefa proposta (LAFÈVRE;
1976).
33
3 MÉTODOS
3.1 TIPO DE ESTUDO
Trata-se de um estudo observacional analítico transversal ambispectivo.
3.2 HIPÓTESE DE ESTUDO
Considerando a natureza associativa dos estudos transversais, têm-se

como variáveis independentes os resultados dos testes DENVER II e
CAT/CLAMS, e como variáveis dependentes a dificuldade e transtornos de
aprendizagem, assim como alterações comportamentais, estabelecendo-se as
seguintes hipóteses:
Hipótese Nula (H0): os testes CAT-CLAMS e DENVER II, aplicados nos
primeiros 36 meses de vida, fornecem dados preditivos para dificuldade de
aprendizagem dos prematuros quando atingirem a idade escolar.
Hipótese Alternativa (H1): os testes CAT-CLAMS e DENVER II,
aplicados nos primeiros 36 meses de vida, não fornecem dados preditivos para
dificuldade de aprendizagem dos prematuros quando atingirem a idade escolar.
3.3 LOCAL E PERÍODO DE ESTUDO
A pesquisa foi realizada no Centro de Neuropediatria (CENEP) do

Complexo Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná (CHC-UFPR)
e conduzida no Programa de Pós-graduação em Saúde da Criança e do
Adolescente da UFPR, no período entre novembro de 2015 e novembro de 2019,
com o recrutamento e reavaliação de pacientes entre novembro de 2015 e abril
de 2019, os quais foram avaliados pela primeira vez até completarem 36 meses
de vida.
34
3.4 POPULAÇÃO FONTE
Pacientes nascidos na maternidade do CHC-UFPR, com idade

gestacional inferior a 37 semanas, no período compreendido entre 01 de janeiro
de 2004 e 31 de dezembro de 2012, e que realizaram acompanhamento no
ambulatório de Neuropuericultura do CENEP, agora em idade escolar, cujos
responsáveis tenham aceitado participar da pesquisa, comparecendo
presencialmente e assinado o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE)
após recrutamento telefônico.
3.5 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
 Idade Gestacional inferior a 37 semanas completas ao

nascimento
 Ter nascido na maternidade do Complexo do HC-UFPR entre os
anos de 2004 e 2012
 Ter comparecido no mínimo a 3 consultas no ambulatório de
neuropuericultura
 Pacientes cujos pais ou responsáveis assinaram o TCLE
(APÊNDICE 1 – p. 72)
 Pacientes submetidos à avaliação médica, neuropsicológica e
psicopedagógica.
3.6 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
 Dados registrados no prontuário inconsistentes ou ausentes

 Pacientes cujos pais ou responsáveis porventura viessem a
suspender o TCLE.
 Convocados que não compareceram às reavaliações com
pediatra, neuropsicóloga ou psicopedagoga
35
 Crianças com lesões graves em sistema nervoso central e/ou

grave comprometimento cognitivo evidente
 Pacientes inseridos na educação especial
3.7 TÉCNICA DE AMOSTRAGEM
A amostra foi composta por pacientes nascidos com idade gestacional

inferior a 36 semanas completas, na maternidade do CHC-UFPR, que realizaram
acompanhamento no ambulatório de Neuropuericultura e, agora em idade
escolar, encontravam-se de acordo com os critérios de inclusão e exclusão. O
ambulatório de neuropuericultura do CENEP mantém um livro, no qual há
registro de 422 pacientes que realizaram acompanhamento nascidos entre
01/01/2004 e 31/12/2012. Neste grupo, 342 crianças preenchiam o critério de
prematuridade, com a existência de registro telefônico de 335 responsáveis.
Foram realizadas 5 tentativas de contato com cada um deles, em dias e horários
diversos. A amostra estimada foi de aproximadamente 100 crianças. Realizado
contato telefônico efetivo com 97 responsáveis para o convite de participação na
pesquisa.
3.8 PROCEDIMENTOS DE ESTUDO
No CHC-UFPR, mais precisamente no CENEP, funciona o ambulatório

de neuropuericultura, também conhecido como “ambulatório do Denver”, projeto
idealizado pelo Prof. Dr. Isac Bruck, que consiste na busca ativa de pacientes
com risco de atraso do desenvolvimento neuropsicomotor na UTIN da
Maternidade do CHC-UFPR, com avaliações sequenciais em Neuropediatria,
Fisioterapia, Neuropsicologia e Terapia Ocupacional. O primeiro paciente do
ambulatório foi atendido na data de 28 de agosto de 1990. Desde então, mais de
1600 nascidos prematuros, muitos deles extremos, foram acompanhados
sequencialmente no ambulatório. Mais de 450 deles receberam o primeiro teste
de triagem ainda internados na UTIN. As avaliações do ambulatório de
36
neuropuericultura, como os testes DENVER II e CAT-CLAMS, são de suma

importância para o seguimento adequado das crianças nascidas prematuras,
proporcionando a devida vigilância para que recebam as intervenções
adequadas em tempo hábil, sendo o acompanhamento neuropediátrico e
multiprofissional mantido enquanto for necessário. Os pacientes comparecem
em data previamente agendada e são avaliados por todos os profissionais
componentes do ambulatório no período.
Na pesquisa proposta, os pacientes convocados para o estudo,
atualmente em idade escolar, além do exame clínico neurológico e ENE, também
foram avaliados com o MMSE, o MMAP, a LSP, a EVP, o DOP, os testes
psicopedagógicos padronizados e o WISC-IV.
Os pacientes em idade escolar entre 7 e 14 anos convocados para
comparecer ao CENEP, onde foram avaliados, passaram por verificação do
DNPM por aplicação de testes por médico pediatra, neuropediatra,
neuropsicólogas e psicopedagoga. Cada paciente foi avaliado em três datas
previamente agendadas, devido ao tempo de aplicação dos testes.
A LSP, o MMSE, o MMAP, a EVP, o ENE e o exame neurológico padrão
foram aplicados por pediatra, o qual também realizou a avaliação do exame
neurológico com registro em protocolo elaborado para a pesquisa (APÊNDICE 2
– p. 75) e registrou as queixas da família e escola em relação à percepção de
dificuldade escolar.
Neuropsicólogas aplicaram o WISC-IV, que para fins estatísticos de
associação com outros testes, consideraram QI total < 85 alterado. A
psicopedagoga realizou a avaliação do Diagnóstico Operatório de Piaget e testes
de leitura, escrita e matemática, utilizadas em protocolo próprio do CENEP. No
que compete a avaliação psicopedagógica, também foram levados em
consideração o nível cognitivo com o Diagnóstico Operatório de Piaget, a escrita,
a leitura e a matemática, avaliados por psicopedagoga utilizando protocolos
próprios do CENEP, elaborados de acordo com a idade e a série escolar. A partir
da análise da resolução das atividades propostas, os pacientes foram
classificados como suficientes ou insuficientes nas habilidades testadas.
Os prontuários das crianças que compareceram aos testes foram
revisados para que se obtivessem as variáveis referentes às condições
relacionadas ao pré-natal, tipo de parto, idade gestacional por ocasião do parto,
37
escore de Apgar, peso ao nascimento e na alta hospitalar, tempo de internação,

necessidade e tempo de ventilação mecânica, alterações na ecografia
transfontanela, alterações cardíacas, alterações oftalmológicas, icterícia
(necessidade de fototerapia e/ou exossanguíneotransfusão), sepse e uso de
antibioticoterapia, fatores socioeconômicos da família (escolaridade materna,
presença do pai no lar, número de irmãos e renda familiar), alteração em
avaliação otorrinolaringológica.
Os escores nos testes de CAT/CLAMS e DENVER II, realizados nos
primeiros 36 meses de vida sob supervisão de neuropediatra, também foram
obtidos em revisão de prontuário. Para este estudo, foram consideradas as
avaliações realizadas o mais próximo dos 24 meses (idade na qual se espera
que a criança tenha adquirido a habilidade da marcha e pronuncie algumas
palavras, o que por muitas vezes, para a população leiga, significa que o DNPM
está adequado e que a criança não apresenta mais riscos quanto ao aspecto
neurológico). No DENVER II, foi considerada como alteração caso houvesse
reprovação obrigatória no critério avaliado para idade corrigida, enquanto no
CAT/CLAMS escores < 80 foram classificados como atraso nas categorias
analisadas. Conforme orientações do “Manual de Treinamento” do teste de
triagem do desenvolvimento DENVER II, a idade da criança no momento do teste
deve ser corrigida até atingir os 24 meses de vida. Nessa fase, as semanas
prematuras representam uma fração cada vez menor da idade total da criança e
a partir dessa idade não há diferença significativa entre a idade cronológica e
corrigida (FRANKEBURG et al, 2017).
Cabe ressaltar que, mesmo com o acompanhamento regular no
ambulatório de neuropuericultura, nem todas as crianças avaliadas foram
submetidas ao teste CAT/CLAMS, devido à dinâmica do ambulatório em
determinados períodos sazonais, assim como existiram falhas de registro das
avaliações realizadas e extravios de prontuários.
Não houve qualquer interferência no tratamento ou atendimento dos
pacientes participantes da pesquisa. As crianças que porventura apresentaram
alteração nas avaliações e que não estavam mais em acompanhamento, foram
reencaminhadas aos ambulatórios da especialidade.
38
Deve-se enfatizar que todas as avaliações, desde as realizadas nos

primeiros 36 meses de vida até as efetuadas na idade escolar, foram
supervisionadas pelo mesmo médico neuropediatra.
3.9 VARIÁVEIS AVALIADAS
3.9.1 Condições referentes à avaliação no ambulatório de neuropuericultura
Para os dados da avaliação do ambulatório de neuropuericultura nos

primeiros 36 meses de vida, foram consideradas as idades gestacionais
corrigidas (IGC) no momento da avaliação, ou seja, a idade que a criança
apresentaria se tivesse nascido a termo. Foram analisadas as variáveis: escores
em CAT, CLAMS e CAT/CLAMS composto; desempenho no DENVER II nas
áreas pessoal-social, motora-fina adaptativa, linguagem e motora grossa.
3.9.2 Avaliação em idade escolar
Como variáveis, foram considerados tanto os testes normais quanto os

alterados: LSP; MMSE; MMAP; ENE (todos os critérios avaliados - equilíbrio
estático, dinâmico, coordenação apendicular, coordenação tronco-membros,
persistência motora, gnosias); exame neurológico; percepção familiar de
dificuldade escolar; avaliações psicopedagógicas padronizadas para escrita,
leitura e matemática; DOP e WISC-IV.
3.10 ANÁLISE ESTATÍSTICA
A pesquisadora coletou os dados, os quais foram registrados em planilha

eletrônica (Microsoft Excel®). Após conferência, os dados foram exportados para
análise estatística (Statistica - Statsoft®), que foi realizada conforme os grupos
estudados, natureza das variáveis e tipos de análises necessárias. Média,
mediana e desvio padrão foram utilizados para descrever as variáveis
39
quantitativas, enquanto os dados nominais pareados foram avaliados pelo teste

exato de McNemar para frequências correlacionadas. Foi considerado o nível de
significância de 5%, com amostra calculada para que se tenha poder de teste
mínimo de 90%.
3.11 ÉTICA EM PESQUISA
O estudo foi delineado de acordo com as Diretrizes e Normas

Regulamentadoras de Pesquisas envolvendo Seres Humanos (resolução
466/2012 do Conselho Nacional de Saúde).
A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do CHC-
UFPR e registrada sob o número 57932616.2.0000.0096 (ANEXO 9 – p. 102).
40
4 RESULTADOS
4.1 CARACTERÍSTICAS DA AMOSTRA
4.1.1 Obtenção da amostra
Realizado contato telefônico efetivo com 97 responsáveis de crianças

nascidas prematuras que foram acompanhadas no ambulatório de
neuropuericultura. Neste grupo, 5 recusaram participar da pesquisa, 2 pacientes
haviam falecido e 4 crianças estavam inseridas em educação especial (2 por
diagnóstico de TEA e 2 devido a DI grave). Entre as 86 crianças que
compareceram às avaliações, 2 apresentavam DI grave e não preencheram os
critérios para participar do estudo e 1 criança, autista grave e com outras
comorbidades, foi a óbito durante a pesquisa. Restaram 83 crianças, que foram
incluídas no trabalho e avaliadas pela equipe (Figura 1).
FIGURA 1- SELEÇÃO DOS PARTICIPANTES DO ESTUDO
97 contatados
5 recusas 2 óbitos 4 em escola especial 86 avaliados
2 autistas 2 DI graves
2 DI graves 1 óbito durante

o estudo
83 incluídos no
estudo
Fonte: A autora (2020).

Nota: DI – Déficit Intelectual
41
4.1.2 Características perinatais
O grupo estudado apresentou as características perinatais presentes na

Tabela 1.
TABELA 1 - CARACTERÍSTICAS PERINATAIS DE CRIANÇAS PRÉ-TERMO

ATUALMENTE EM IDADE ESCOLAR NASCIDAS NO CHC-UFPR
(n=83)
MÉDIA
Idade gestacional ecográfica (semanas) 30 ±3,0
Peso ao nascimento (gramas) 1354 ±623,5
Dias de internamento em UTI neonatal 49 ±30,0
Fonte: a autora (2020).
Nota: UTI – Unidade de Terapia Intensiva
O sexo masculino correspondeu a 60% dos RNPT avaliados (50

meninos). No grupo selecionado de pacientes, 21 crianças (25% da amostra)
foram RNPT abaixo de 28 semanas de IG, 44 pacientes (53%) nasceram entre
28 e 32 semanas de gestação e 18 avaliados (22%) foram prematuros entre 32
e 37 semanas incompletas de gestação.
Quanto ao peso no nascimento, 59 crianças (71,1%) nasceram abaixo
de 1500g, enquanto 24 avaliados (28,9%) apresentaram peso igual ou superior
a 1500g.
4.1.3 Avaliação de neuropuericultura nos primeiros 36 meses de vida
A média de idade da avaliação de neuropuericultura considerada foi de

20,8 meses. A distribuição das avaliações está demonstrada na Figura 2.
42
FIGURA 2- AVALIAÇÕES DE NEUROPUERICULTURA NO GRUPO

ESTUDADO
DENVER II e CAT/CLAMS
- n=34
DENVER II - n=69
Total de
pacientes
avaliados - n= 83
Fonte: a autora (2020)
Observados os resultados das 34 crianças submetidas ao teste de

CAT/CLAMS, considerando-se a pontuação de corte 80 para a idade corrigida,
obtiveram-se os dados que constam na Tabela 2.
TABELA 2 – ANÁLISE DOS TESTES CAT/CLAMS QUANTO À PRESENÇA

(n=34)
Avaliados com Média de escore do
resultado grupo total de avaliados
alterado – n (%)
CAT 10 (29%) 89,34
CLAMS 9 (26%) 89,84
CAT/CLAMS composto 8 (23,5%) 89,89
NOTA 1: CAT/CLAMS - Cognitive Adaptive Test/Clinical Linguistic and Auditory
Milestone Scale
43
Em relação ao teste DENVER II, os 69 pacientes avaliados foram

classificados em aprovados ou reprovados nos critérios pessoal-social, motor
fino adaptativo, linguagem e motor grosso. Os dados estão descritos na Tabela
3.
TABELA 3 - ANÁLISE DO TESTE DENVER II QUANTO À PRESENÇA

(n=69)
DENVER II AVALIADOS COM ALTERAÇÃO
(n)
Pessoal-social 5 (7,25%)
Motor fino adaptativo 6 (8,69%)
Linguagem 11 (15,94%)
Motor grosso 6 (8,69%)
4.1.4 Avaliação neurológica em idade escolar
Dos 83 pacientes avaliados, 14 (16,6%) apresentaram alterações no

exame neurológico geral. Entre as mais frequentes, estão agitação psicomotora,
DI, microcefalia, baixa acuidade visual e dislalia. Cinco crianças apresentaram
PC hemiplégica ou diplégica, sem comprometimento cognitivo (6% da amostra).
Com relação à LSP, dos 77 pacientes que realizaram o adequado
preenchimento, 9 apresentaram alteração (11,7%).
Quanto ao ENE, as alterações observadas no exame clínico encontram-
se no Gráfico 1.
44
GRÁFICO 1 – ALTERAÇÕES NO EXAME NEUROLÓGICO

EVOLUTIVO (n=83)
45
n=41
40 (48,8%)
n=31
35
(38,1%)
30
25
20 n=15 n=14
(17,9%) (16,6%)
15
n=10 (11,9%) n=8
10 (9,5%)
5
0
0
Equilíbrio Equilíbrio Coordenação Coordenação Persistência Gnosias Total
Estático Dinâmico Apendicular Tronco e Motora
Membros
Alterados
No MMSE, entre as 83 crianças avaliadas, 56 (67,5%) não atingiram a

pontuação de corte, enquanto que no MMAP, 20 pacientes apresentaram
desempenho abaixo do esperado (24,1%).
O diagnóstico clínico de dificuldade escolar, com base nas informações
apresentadas pela família, escola e histórico de retenções, foi realizado em 49
dos 83 pacientes (59,0%).
A escala de Vanderbilt foi preenchida adequadamente por 71
responsáveis (85,5%). Foi registrado que 22 crianças preenchiam critérios para
desatenção (31%) e 25 para hiperatividade (35,2%).
4.1.5 Avaliação psicopedagógica
Dos 83 participantes do estudo, 73 (87,9%) concluíram as avaliações

psicopedagógicas. Apresentaram alterações nos testes os pacientes que tiveram
desempenho abaixo do esperado para a idade correspondente, conforme
apresentado na Tabela 4.
45
TABELA 4 – ALTERAÇÕES NAS AVALIAÇÕES PSICOPEDAGÓGICAS

DOS ESCOLARES RNPT (n=73)
Teste Alterados
n (%)
Nível Cognitivo de Piaget 30 (41,1%)
Nível de escrita 28 (38,4%)
Nível de leitura 42 (57,5%)
Nível de matemática 31 (42,5%)
4.1.6 Avaliação neuropsicológica
Entre os 83 pacientes que foram selecionados para o estudo, 54 (65%)

concluíram a avaliação neuropsicológica, composta pelo WISC-IV, com o
objetivo de se aferir o QI de cada participante. A média de QI total do grupo foi
de 96. A classificação dos participantes quanto ao QI encontra-se no Gráfico 2.
GRÁFICO 2 – CLASSIFICAÇÃO DOS ESCOLARES REFERENTE AO

QI TOTAL (n=54)
6% 7%
6%
81%
QI Superior (n=4) QI Médio (n=44) QI Limítrofe (n=3) QI Baixo (n=3)

46
4.2 COMPARAÇÃO ENTRE AS TRIAGENS DOS PRIMEIROS 36 MESES DE

VIDA E OS RESULTADOS DA AVALIAÇÃO NA IDADE ESCOLAR
4.2.1 CAT/CLAMS
Analisados os dados pareados, observou-se que os resultados no teste

de CAT corrigido alterado nos primeiros 36 meses de vida relacionaram-se com
o desempenho em testes aplicados na idade escolar, como mostra a Tabela 5.
TABELA 5 – CAT NA IDADE CORRIGIDA E RELAÇÃO COM TESTES EM
IDADE ESCOLAR (n=34)
CAT E CAT E
TESTE RELACIONADO AVALIAÇÃO AVALIAÇÃO NA p
NA IDADE IDADE
ESCOLAR ESCOLAR
NORMAIS - ALTERADAS -
n (%) n (%)
ENE – equilíbrio estático 18 (52,9%) 1 (2,9%) 0,00024
ENE – equilíbrio dinâmico 19 (55,9%) 1 (2,9%) 0,00014
ENE – coordenação 18 (52,9%) 3 (8,8%) 0,00225
apendicular
ENE – coordenação 18 (52,9%) 1 (2,9%) 0,00024
tronco-membros
Exame neurológico 20 (58,8%) 2 (5,9%) 0,00029
Lista de Sintomas 20 (58,8%) 0 (0%) 0,00004
Pediátricos
Mini-Mental Adaptado à 17 (50%) 3 (8,8%) 0,00365
Pediatria
Teste padronizado escrita 19 (55,9%) 4 (11,8%) 0,00883
Teste padronizado 17 (50%) 5 (14,7%) 0,00448
matemática
NOTA 1: Entre as 34 crianças avaliadas no CAT/CLAMS, 10 apresentaram
escore <80 no critério CAT.
NOTA 2: Utilizado o Teste Exato de McNemar para frequências correlacionadas.
NOTA 3: CAT – Cognitive Adaptive Test; ENE – Exame Neurológico Evolutivo
47
Em contrapartida, não houve relação estabelecida entre CAT realizado na

idade corrigida e ENE gnosias, diagnóstico clínico de dificuldade escolar, MMSE,
nível cognitivo e teste padronizado de leitura.
Referente ao questionário de Vanderbilt aplicado para os pais das
crianças em idade escolar, as correlações com CAT aplicado em idade corrigida
encontram-se na Tabela 6. O critério hiperatividade não apresentou correlação
com significado estatístico
TABELA 6 – CAT NA IDADE CORRIGIDA E RELAÇÃO COM QUESTIONÁRIO

DE VANDERBILT EM IDADE ESCOLAR (n=34)
CAT E CAT E
VANDERBILT– AVALIAÇÃO AVALIAÇÃO NA
CRITÉRIO NA IDADE IDADE p
ESCOLAR ESCOLAR
n (%) n (%)
Desatenção 20 (58,8%) 4 (11,8%) 0,04417
Oposição 20 (58,8%) 2 (5,9%) 0,00361
Conduta 20 (58,8%) 0 (0%) 0,00018
Ansiedade/depressão 19 (55,9%) 0 (0%) 0,00030
NOTA 1: Entre as 34 crianças avaliadas no CAT/CLAMS, 10 apresentaram
escore < 80 no critério CAT.
NOTA 3: CAT – Cognitive Adaptive Test.
Quanto ao teste de CLAMS para idade corrigida, as correlações

estabelecidas com as avaliações realizadas em escolares estão descritas na
Tabela 7.
48
TABELA 7 – CLAMS NA IDADE CORRIGIDA E RELAÇÃO COM TESTES

APLICADOS EM IDADE ESCOLAR (n=34)
CLAMS E CLAMS E
TESTE RELACIONADO AVALIAÇÃO NA AVALIAÇÃO
IDADE ESCOLAR NA IDADE p
NORMAIS - ESCOLAR
n (%) ALTERADAS -
n (%)
ENE – coordenação 20 (58,8%) 4 (11,8%) 0,00220
apendicular
ENE – coordenação 20 (58,8%) 3 (8,8%) 0,00085
tronco-membros
Exame neurológico 20 (58,8%) 0 (0%) 0,00009
matemática
NOTA 1: Entre as 34 crianças avaliadas no CAT/CLAMS, 9 com escore < 80 no
critério CLAMS.
NOTA 3: CLAMS – Clinical Linguistic and Auditory Milestone Scale; ENE –
Exame Neurológico Evolutivo.
Não foi encontrada correlação entre o teste de triagem de CLAMS nos

primeiros 36 meses de vida com ENE gnosias, diagnóstico clínico de dificuldade
escolar, avaliação do nível cognitivo de Piaget e teste padronizado de leitura no
presente estudo.
Analisadas as relações entre o questionário de Vanderbilt aplicado para
os pais das crianças em idade escolar e CLAMS aplicado em idade corrigida,
foram encontrados os dados da Tabela 8. O critério hiperatividade não
apresentou correlação com significado estatístico.
49
TABELA 8 – CLAMS NA IDADE CORRIGIDA E RELAÇÃO COM

QUESTIONÁRIO DE VANDERBILT EM IDADE ESCOLAR (n=34)
CLAMS E CLAMS E
VANDERBILT- AVALIAÇÃO AVALIAÇÃO NA
CRITÉRIO NA IDADE IDADE p
ESCOLAR ESCOLAR
n (%) n (%)
Desatenção 19 (55,9%) 2 (5,9%) 0,01529
Oposição 19 (55,9%) 0 (0%) 0,00051
Conduta 20 (58,8%) 0 (0%) 0,00018
critério CLAMS.
NOTA 3: CLAMS – Clinical Linguistic and Auditory Milestone Scale; ENE –
Exame Neurológico Evolutivo.
Quando considerado o escore composto, ou seja, a média da pontuação

obtida nos critérios de CAT e CLAMS no teste de triagem de CAT/CLAMS para
idade corrigida, são encontradas as correlações com os testes realizados em
idade escolar descritas na Tabela 9.
50

COM TESTES APLICADOS EM IDADE ESCOLAR (n=34)
CAT/CLAMS CAT/CLAMS
TESTE RELACIONADO COMPOSTO E COMPOSTO E p
AVALIAÇÃO NA AVALIAÇÃO NA
IDADE IDADE
ESCOLAR ESCOLAR
NORMAIS - ALTERADAS –
n (%) n (%)
ENE – equilíbrio estático 20 (58,8%) 0 (0%) 0,00004
ENE – coordenação 19 (55,9%) 2 (5,9%) 0,00048
apendicular
ENE – coordenação 21 (61,8%) 2 (5,9%) 0,00017
tronco-membros
Lista de sintomas 21 (61,8%) 0 (0%) 0,00004
pediátricos
Mini-mental adaptado à 19 (55,9%) 3 (8,8%) 0,00225
Pediatria
Teste padronizado 19 (55,9%) 4 (11,8%) 0,01391
matemática
critério CAT/CLAMS composto para idade corrigida.
NOTA 3: CAT/CLAMS – Cognitive Adaptive Test/Clinical Linguistic and Auditory
Milestone Scale; ENE – Exame Neurológico Evolutivo.
Não foi estabelecida correlação entre o teste de triagem de CAT/CLAMS

composto para idade corrigida nos primeiros 36 meses de vida com ENE
gnosias, diagnóstico clínico de dificuldade escolar, avaliação do DOP e MMSE.
As relações estabelecidas entre o questionário de Vanderbilt aplicado
para os pais das crianças em idade escolar e o escore de CAT/CLAMS composto
51
obtido em idade corrigida estão descritas na Tabela 10. O critério hiperatividade

não apresentou correlação com significado estatístico.
TABELA 10 – CAT/CLAMS COMPOSTO NA IDADE CORRIGIDA E

RELAÇÃO COM QUESTIONÁRIO DE VANDERBILT EM
IDADE ESCOLAR (n=34)
CAT/CLAMS CAT/CLAMS
VANDERBILT- COMPOSTO E COMPOSTO E p
CRITÉRIO AVALIAÇÃO AVALIAÇÃO NA
NA IDADE IDADE
ESCOLAR ESCOLAR
NORMAIS - ALTERADAS –
n (%) n (%)
Desatenção 20 (58,8%) 2 (5,9%) 0,00952
Oposição 21 (61,8%) 0 (0%) 0,00018
Conduta 22 (64,7%) 0 (0%) 0,00006
critério CAT/CLAMS composto para idade corrigida.
NOTA 3: CAT/CLAMS - Cognitive Adaptive Test/Clinical Linguistic and Auditory
Milestone Scale
A correlação estabelecida entre o teste de triagem CAT/CLAMS aplicado

nos primeiros 36 meses de vida com o WISC-IV realizado em idade escolar está
demonstrada na Tabela 11.
52
TABELA 11 – CAT/CLAMS NA IDADE CORRIGIDA E RELAÇÃO COM

WISC-IV EM IDADE ESCOLAR
CAT/CLAMS E CAT/CLAMS E
WISC-IV WISC-IV p
NORMAIS - ALTERADOS -
n (%) n (%)
CAT 21 (61,8%) 2 (5,9%) 0,00218
CLAMS 21 (61,8%) 1 (2,9%) 0,00115
CAT/CLAMS COMPOSTO 23 (67,6%) 1 (2,9%) 0,00115
NOTA 1: 34 crianças avaliadas no CAT/CLAMS.
NOTA 3: CAT/CLAMS – Cognitive Adaptive Test/Clinical Linguistic and Auditory
Milestone Scale; WISC-IV- Wechsler Intelligence Scale for Children – 4th Edition.
4.2.2 DENVER II
A média de meses de vida dos pacientes na segunda avaliação,

considerada a idade corrigida, foi de 21 meses.
Observada a idade corrigida no critério Pessoal-Social no teste
DENVER II, foram encontradas as correlações descritas na Tabela 12. Não
foram observadas correlações com LSP, MMAP, ENE, avaliação neurológica,
EVP, avaliações padronizadas de escrita e matemática e WISC-IV.
53
TABELA 12 – RELAÇÃO ENTRE O CRITÉRIO PESSOAL-SOCIAL NO TESTE

DE TRIAGEM DENVER II EM IDADE CORRIGIDA E
DESEMPENHO NA AVALIAÇÃO DE ESCOLARES (n=69)
DENVER II – DENVER II –
PESSOAL- PESSOAL-
SOCIAL E SOCIAL E
AVALIAÇÃO AVALIAÇÃO p
NA IDADE NA IDADE
ESCOLAR ESCOLAR
n (%) n (%)
Mini-Mental State Examination 24 (34,8%) 5 (7,2%) 0,00083
Avaliação padronizada Leitura 35 (50,7%) 4 (5,8%) 0,00008
Dificuldade escolar 30 (43,5%) 5 (7,2%) 0,00005
NOTA 1: 5 crianças com reprovações obrigatórias no critério pessoal- social na
idade corrigida.
NOTA 2: Utilizado o Teste de McNemar para frequências correlacionadas.
O critério Motor Fino-Adaptativo em idade corrigida correlacionou-se

com o MMSE, percepção de dificuldade escolar e avaliação padronizada de
leitura, conforme apresentado na Tabela 13. Não foi estabelecida relação com
nenhum outro teste aplicado nos pacientes em idade escolar deste estudo.
54
TABELA 13 – O CRITÉRIO MOTOR FINO-ADAPTATIVO NO TESTE DE

TRIAGEM DENVER II EM IDADE CORRIGIDA NOS RNPT E
DESEMPENHO NA AVALIAÇÃO EM IDADE ESCOLAR (n=69)
MOTOR FINO- MOTOR FINO-
ADAPTATIVO ADAPTATIVO
E AVALIAÇÃO E AVALIAÇÃO p
NA IDADE NA IDADE
ESCOLAR ESCOLAR
n (%) n (%)
NOTA 1: 6 crianças com reprovações obrigatórias no critério motor fino-
adaptativo em idade corrigida.
O critério “linguagem” no teste de triagem DENVER II apresentou

relação com desempenho em MMSE, percepção de dificuldade escolar, DOP,
áreas da avaliação psicopedagógica e do EVP, conforme Tabela 14. Não foram
estabelecidas correlações com a LSP, MMAP, ENE, exame neurológico, critérios
de oposição, conduta, ansiedade e depressão no questionário de Vanderbilt e
WISC-IV.
55
TABELA 14 – O CRITÉRIO LINGUAGEM NO TESTE DE TRIAGEM DENVER

II EM IDADE CORRIGIDA NOS RNPT E DESEMPENHO NA
AVALIAÇÃO EM IDADE ESCOLAR (n=69)
TESTE RELACIONADO LINGUAGEM E LINGUAGEM
AVALIAÇÃO NA E AVALIAÇÃO
IDADE NA IDADE p
ESCOLAR ESCOLAR
n (%) n (%)
Mini-Mental State Examination 23 (33,3%) 9 (13%) 0,03114
Vanderbilt - Desatenção 43 (62,3%) 5 (7,2%) 0,00003
Vanderbilt - Hiperatividade 40 (58%) 4 (5,8%) 0,00003
Teste padronizado matemática 39 (56,5%) 5 (7,2%) 0,00003
Teste padronizado leitura 32 (46,4%) 6 (8,7%) 0,00297
Nível cognitivo de Piaget 39 (56,5%) 3 (4,3%) 0,00001
Dificuldade escolar 40 (58%) 7 (10,1%) 0,00173
NOTA 1: 11 crianças com reprovações obrigatórias no critério linguagem para
idade corrigida.
O critério Motor Grosso para idade corrigida no teste de triagem

DENVER II apresentou correlação com os testes aplicados em idade escolar
conforme apresentado na Tabela 15.
56
TABELA 15 – O CRITÉRIO MOTOR GROSSO NO TESTE DE TRIAGEM

DENVER II EM IDADE CORRIGIDA NOS RNPT E
DESEMPENHO NA AVALIAÇÃO EM IDADE ESCOLAR (n=69)
MOTOR MOTOR
GROSSO E GROSSO E
AVALIAÇÃO AVALIAÇÃO p
NA IDADE NA IDADE
ESCOLAR ESCOLAR
n (%) n (%)
NOTA 1: 6 crianças com reprovações obrigatórias no critério motor grosso em
idade corrigida.
57
5 DISCUSSÃO
As considerações culturais e linguísticas muitas vezes são críticas para

a aplicação de triagens de desenvolvimento e comportamentais válidas e
confiáveis em serviços de saúde de atendimento pediátrico (BEVAN et al., 2020).
Por isso, os estudos existentes trazem uma ampla gama de triagens aplicadas,
o que impossibilita a comparação dos achados deste trabalho com pesquisas
anteriores.
Na literatura atual, não há estudos que realizem a comparação entre os
mesmos testes aplicados neste trabalho, embora existam trabalhos com
desenhos semelhantes.
Um estudo realizado no Reino Unido avaliou 241 crianças que foram
RNPTE aos 30 meses de vida e com 6 anos de idade. 41% destas crianças
apresentaram resultados inferiores no desempenho escolar em comparação
com os colegas de turma que foram RNT. Tais resultados foram classificados
em dificuldades graves, moderadas e leves, com frequências distribuídas em
22%, 24% e 34%, respectivamente. Entre os avaliados que aos 30 meses
apresentavam atrasos graves, 86% evoluíram com dificuldade moderada a grave
aos 6 anos. Por outro lado, avaliações com atrasos leves se mostraram com
baixo valor preditivo para problemas de desenvolvimento aos 6 anos (MARLOW
et al, 2005).
Guarini et al. (2019) avaliaram 170 crianças italianas aos 10 anos de
idade, sendo 37 delas nascidas RNPTE, 28 com transtornos específicos de
aprendizagem e 105 com desenvolvimento típico. Concluiu-se que o grupo
RNPTE apresenta maior risco para desempenho abaixo do esperado em leitura,
com um padrão de atrasos persistentes, e que por esse motivo programas de
intervenção se fazem necessários. No presente estudo, houve correlação entre
reprovações obrigatórias na idade corrigida no teste DENVER II na área de
linguagem e alteração no teste psicopedagógico de leitura, o que poderia ser um
sinalizador para encaminhamento para intervenção precoce. Cabe ressaltar que
as crianças que foram RNPT apresentam maior risco de dificuldade na
combinação de palavras e vocabulário mais restrito que os nascidos a termo
(GUEDES, 2008).
58
As habilidades de leitura das crianças RNPT atualmente escolares foram

estudadas em uma meta-análise que evidenciou pior desempenho em relação
aos pares RNT, tanto na decodificação quanto na compreensão dos textos
(KOVACHY et al., 2014). Um fator que pode colaborar para um pior
desenvolvimento das habilidades escolares, segundo um estudo finlandês, é o
risco elevado de distúrbio do processamento sensorial neste grupo, o que
também seria um indicativo para maior vigilância (NIUTANEN et al., 2020). A
triagem consequente à aplicação do DENVER II pode ser útil, conforme os
achados deste trabalho, para que os pré-escolares RNPT que porventura
apresentem testes alterados recebam apoio psicopedagógico já nas fases
iniciais de alfabetização.
Com desenho semelhante a esta pesquisa, um estudo chileno avaliou
306 crianças que foram RNT e RNPT, de nível socioeconômico médio-alto, aos
8, 18 e 30 meses com a EBDI e ASQ-CI (sigla para “Questionário de Idades e
Etapas Espanhola terceira edição adaptado para a População Chilena) e entre
6 e 8 anos com o WISC-III. A avaliação realizada aos 20 meses apresentou maior
valor preditivo, podendo ser utilizada como triagem (SCHONHAUT et al., 2020).
No presente estudo foi evidente a relevância dos testes CAT/CLAMS e DENVER
II aplicados nos primeiros 36 meses de vida como forma de se predizer futura
dificuldade escolar e/ou alteração comportamental, com o devido destaque para
a correlação encontrada entre o teste CAT/CLAMS e o WISC-IV.
Quando é considerado o cenário nacional, uma pesquisa realizada no
Brasil avaliou 124 crianças nascidas RNPT, aos 4 anos de idade nos aspectos
motor, cognitivo e funcional. Conclui-se que, independentemente do nível
socioeconômico, essas crianças são mais propensas a apresentar alterações no
DNPM, mesmo quando aparentemente normais (MAGGI et al., 2014).
Um estudo alemão avaliou 281 crianças que foram RNPT aos 6, 8 e aos
13 anos, para investigar se déficits de atenção na infância seriam preditivos de
problemas acadêmicos na adolescência, hipótese que se confirmou,
independente das questões sociais envolvidas. Sublinha-se que as questões
relacionadas à hiperatividade e impulsividade na infância não se relacionaram
com mau desempenho escolar na adolescência. O TDAH de predomínio
desatento é frequente nas crianças RNPT, assim como outros
comprometimentos cognitivos. É importante a identificação precoce desde o
59
desenvolvimento da disfunção cerebral até os problemas de desempenho

acadêmico (JAEKEL et al., 2013). Assim, é de suma importância que sejam
estudados meios de triar as crianças de grupo de risco de forma sistemática na
idade pré-escolar, como realizado neste trabalho.
Uma meta-análise avaliou 24 pesquisas, com um total de 3.133 crianças
que foram RNPT e submetidas a duas avaliações em momentos distintos, sendo
a primeira entre 1 e 3 anos e a segunda testagem acima de 5 anos. Os primeiros
testes aplicados na maioria dos estudos foram a Escala Bayley de
Desenvolvimento Infantil e a Escala Griffiths de Desenvolvimento Mental. Nas
idades entre 5 e 18 anos, 11 diferentes testes cognitivos foram aplicados.
Concluiu-se que as avaliações precoces aplicadas apresentaram baixa
sensibilidade e alta especificidade para as alterações em idade escolar, com
valor preditivo negativo, porém as avaliações realizadas em idade pré-escolar no
estudo foram substituídas por novas edições ao longo do tempo (WONG et al.,
2016). No presente estudo, os testes aplicados foram uniformes no grupo
pesquisado, supervisionados pelo mesmo médico neuropediatra ao longo dos
anos.
Alterações referentes à coordenação motora, prematuridade extrema e
possibilidade de testagem com fator preditivo foram avaliadas em uma pesquisa
com 165 crianças que foram RNPTE e avaliadas aos 3 e 4,5 anos de idade com
o instrumento MABC-2 (da sigla em inglês Teste de Bateria de Avaliação de
Movimento, que avalia coordenação motora grossa e fina). Concluiu-se que os
escores encontrados aos 3 anos foram preditores significativos dos resultados
aos 4,5 anos (KWOK et al., 2019). No presente estudo, os resultados
encontrados no CAT/CLAMS e DENVER II nos primeiros 36 meses de vida foram
concordantes com alterações no ENE e exame neurológico em idade escolar.
Nesta pesquisa, os testes DENVER II e CAT/CLAMS aplicados nos
primeiros 36 meses de vida foram escolhidos com base na disponibilidade de
registros do serviço. As avaliações realizadas em idade escolar seguiram
protocolos utilizados no CENEP em ambulatórios de seguimento, com
profissionais capacitados e experientes para aplicação e trabalhos do serviço
publicados com o uso dos instrumentos. Além disso, os testes de triagem são de
aplicação simples e com materiais de fácil disponibilidade, com a vantagem de
poderem ser utilizados por pediatras e profissionais de saúde em consultas de
60
rotina, possibilitando assim um maior número de crianças testadas com a

divulgação da importância de triagem adequada e da intervenção precoce.
Como viés de seleção, sabe-se que os familiares das crianças em
acompanhamento regular no ambulatório de neuropuericultura recebem
orientações quanto a diversas formas de estimulação, o que poderia alterar a
evolução do desenvolvimento. Porém, na realidade da assistência de saúde
atual, infelizmente grande parte das crianças não consegue acessar
gratuitamente a programas de intervenção precoce e acompanhamento
psicopedagógico na forma e frequência em que são preconizados para que
efetivamente surtam resultados positivos mais expressivos.
Houve significativa perda de pacientes por falta de atualização cadastral
do telefone das crianças que foram avaliadas ambulatorialmente nos primeiros
36 meses de vida. Entre as famílias as quais o contato telefônico foi possível, foi
evidente o vínculo estabelecido com o CENEP e, principalmente, com o médico
neuropediatra idealizador e responsável pelo ambulatório de neuropuericultura,
Dr. Isac Bruck, dado o baixo número de recusas em participar do estudo.
Pesquisas com maior número de participantes podem ser realizadas,
tendo em vista que o ambulatório de neuropuericultura permanece ativo de forma
ininterrupta, com pacientes iniciando a fase escolar e que não foram avaliados
na fase atual.
O fato de existir a possibilidade de se utilizar testes de triagem nos
primeiros meses de vida que possam indicar quais crianças devem ser
encaminhadas para acompanhamento especializado e intervenção precoce
deve ser difundido entre os profissionais que atendem os nascidos prematuros,
pois tal iniciativa pode mudar uma trajetória de vida que, sem o apoio adequado,
pode resultar em evasão escolar, transtornos de comportamento e
subempregos.
61
6 CONCLUSÃO
Os dados fornecidos pelos testes de triagem de neurodesenvolvimento

de DENVER 2 e CAT/CLAMS nos primeiros 36 meses de vida mostraram-se
com potencial para predizer as crianças nascidas prematuras com maior risco
de apresentar dificuldades de aprendizagem e/ou alterações comportamentais
na idade escolar.
1. Entre as crianças que foram RNPT acompanhadas no ambulatório

de neuropuericultura do CENEP e reavaliadas em idade escolar, 50
delas (60,2%) apresentam queixas referentes à dificuldade de
aprendizagem e/ou alterações comportamentais.
2. Principalmente o teste de triagem CAT/CLAMS apresentou
correlação com as avaliações psicopedagógicas e WISC-IV. Cabe
ressaltar que todos os critérios do DENVER II apresentam correlação
com testes aplicados na idade escolar, com destaque para os itens
de avaliação de linguagem.
3. Os resultados apresentados corroboram a necessidade de se
acompanhar os RNPT com testes de triagem seriados durante a
idade escolar.
62
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Como fator limitador para a presente pesquisa, encontra-se o longo

período de tempo entre as primeiras avaliações no ambulatório de
neuropuericultura e as reavaliações em idade escolar. Muitas famílias não
atualizaram os contatos no cadastro do CHC-UFPR, fato que ocasionou perda
significativa da amostra. Em contrapartida, o vínculo estabelecido entre os
familiares dos RNPT e equipe multiprofissional do CENEP proporcionou que a
grande maioria dos responsáveis contatados aceitasse participar da pesquisa.
Como as reavaliações (médica, neuropsicológica e psicopedagógica) eram
realizadas em dias diferentes, outra parcela de participantes não conseguiu
concluir todas as etapas. Além disso, inconsistências nos registros de alguns
prontuários ocasionaram a exclusão de dados de pacientes.
Cabe ressaltar que deve ser incentivada a permanência do vínculo com
o paciente prematuro, com avaliações regulares, não apenas até a aquisição dos
principais marcos do desenvolvimento, mas sim até que seja realizada a
alfabetização, para que eventuais dificuldades sejam identificadas de forma
precoce e as devidas intervenções realizadas.
Deve ser levado em consideração que os testes de CAT/CLAMS e
DENVER II podem ser aplicados pelo médico pediatra, sem a necessidade de
treinamento extenso ou de aquisição de materiais que demandem muitos
recursos financeiros, além de serem testes que não necessitam de muita
disponibilidade de tempo, o que amplia o alcance da triagem.
Serviços como o ambulatório de neuropuericultura do CHC-UFPR são
essenciais para o acompanhamento dos prematuros, principalmente aqueles
que apresentam sinais de risco para alterações no neurodesenvolvimento, assim
como são de fundamental importância para a formação de pediatras
generalistas.
Por fim, a cada dia se torna mais notável a necessidade de
conscientização e esclarecimento aos profissionais que trabalham com a
educação, para que tenham ciência das peculiaridades do desenvolvimento e
aprendizagem daqueles que nasceram prematuros, para que possam incluir,
acolher e ensinar de forma mais efetiva essas crianças, de forma que elas
63
possam manter o vínculo positivo com a aprendizagem e desenvolver todo o

potencial que possuem. Tais medidas farão diferença crucial na vida dos
prematuros, das famílias e de toda a sociedade.
64
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72
APÊNDICE 1: TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

73
74
75
APÊNDICE 2: PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO

76
ANEXO 1 DENVER II
77
78
ANEXO 2 CAT/CLAMS
79
80
ANEXO 3 MINIMENTAL STATE EXAMINATION

81
82
ANEXO 4 MINI-MENTAL APAPTADO À PEDIATRIA

83
84
ANEXO 5 LISTA DE SINTOMAS PEDIÁTRICOS

LISTA DE VERIFICAÇÃO DE SINTOMAS - PAIS Não Às vezes Sim
1 Queixa-se de dores, sem uma causa física.
2 Fica sozinho a maior parte do tempo.
3 Fica cansado com facilidade.
4 É irrequieto, não para quieto.
5 Tem problemas de relacionamento com os professores.
6 Apresenta pouco interesse em aprender.
7 Age como se fosse movido por um "motorzinho".
8 "Sonha" muito durante o dia.
9 Distrai-se com facilidade.
10 Tem medo de enfrentar novas situações.
11 Sente-se triste ou infeliz.
12 Tem dificuldade em demonstrar seus próprios sentimentos.
13 Sente-se abandonado.
14 Tem problemas de concentração.
15 Tem pouco interesse em ter amigos.
16 Briga com outras crianças.
17 Falta às aulas sem motivo.
18 Suas notas escolares estão decaindo.
19 Sente-se inferiorizado.
20 Consulta-se com vários médicos, que nada encontram.
21 Tem dificuldades para dormir.
22 É uma criança muito preocupada ou tensa.
23 Quer permanecer com os pais, mais do que antes.
24 Sente-se como "uma criança ruim".
25 Assume riscos desnecessários.
26 Machuca-se com frequência.
27 Tem estado menos alegre.
28 Age como se tivesse menos idade.
29 Desobedece às regras.
30 Pouco se importa com os sentimentos dos outros.
31 Provoca, caçoa ou implica com os outros.
32 Culpa os outros por suas dificuldades.
33 Pega objetos que não lhe pertencem.
34 Recusa-se a compartilhar objetos.
35 É brabo, irritado.
85
ANEXO 6 QUESTIONÁRIO DE VANDERBILT

86
87
ANEXO 7 AVALIAÇÃO PSICOPEDAGÓGICA DE LEITURA, ESCRITA E

MATEMÁTICA
AVALIAÇÃO PEDAGÓGICA – MATEMÁTICA
ALUNO(A): _____________________________________________
SÉRIE:__________ESCOLA: _____________________
DATA:___/___/___AVALIADOR(A): _____________________________
1. Ligue as figuras que possuem a mesma forma:
2. Faça um no cachorro menor.

88
3. Faça um em volta do peixe maior.
4. Ligue cada palhaço ao seu balão, e responda:
Quantos palhaços ficaram sem balão?

__________________________________________
Quantos balões faltaram?
_________________________________________________
89
5. Neste quadro estão as flores do jardim de Estela. Desenhe mais flores

do que Estela tem.
6. Esta é a coleção de carrinhos de Jair. Desenhe menos carrinhos do que

Jair tem.
7. Complete com o sinal + ou – para chegar ao resultado das seguintes

operações:
8. Complete a operação escrevendo o número que falta para chegar ao

resultado que foi dado:
90
9. a) Quanto vale uma dezena? ______________
b) Quanto vale duas dezenas? _______________
c) Agora, agrupe as figuras de 10 em 10 e

responda:
Quantas dezenas tem? _________.
Quantas unidades? _________.
Qual é o total de corações? _________.
10. Complete os números que estão faltando nas linhas abaixo:
11. Circule o número maior e faça um X no número menor:
17 13 31 21 11 51 41
12. Veja as frutas que Maria comprou na feira: cada abacaxi custa 2 reais.
Que operação devo fazer para saber quantos reais Maria gastou para comprar
8 abacaxis?
( )8+2 ( )8x2 ( )8–2

b) Quanto Maria gastou? _______________.
91
13. Resolva:
4 + 5= 10 + 6 = 24 + 24 = 45 + 45 = 123 + 123 =
7–5= 10 – 7 = 15 – 7 = 23 – 12 = 45 – 36 = 123 – 121 =
14. Ana comprou 11 balas e chupou 7. Com quantas balas Ana ficou?
15. No armário tinha uma dúzia de bolas. A professora de Educação Física

colocou mais uma dezena. Quantas bolas ficaram?
16. Luiza tem 7 bombons e Maria tem 10. Quantos bombons Maria tem a mais
que Luiza?
17. Fábio ganhou um estojo com 31 canetas, mas perdeu 17. Quantas
canetas sobraram?
18. Seu José é vendedor de frutas. Ele vendeu 10 laranjas para dona Anita1
20 laranjas para o senhor Marcelo e 12 laranjas para Andréia. Quantas laranjas
ele vendeu ao todo?
92
19. Dona Sueli deseja comprar um televisor que custa 450 reais. Ela já tem
235 reais. Quantos reais ainda faltam para ela comprar o televisor?
20. Pedro tem 25 reais e Tiago tem 37. Quanto Pedro precisa conseguir para
ficar com o mesmo tanto que Tiago?
21. Um gato tem quatro patas. Quantas patas têm 3 gatos juntos?
_______________________________________________________
22. Complete as multiplicações:

93
23. Duas revistas custam R$ 10,00. Quanto custa uma revista?
24. Uma sobremesa custa 2 reais e 50 centavos. Quantos reais serão

necessários para comprar 5 sobremesas iguais a esta?
25. Marque no relógio o horário que você chega

no colégio _____________.
26. Eu, minha mãe e meu irmão fomos jantar. Ela disse então: “Vou comprar
9 mini-pães, porque assim dá 3 para cada um”. Quantos ela deverá comprar se
cada um quiser comer 4 mini-pães?
94
AVALIAÇÃO LEITURA E ESCRITA

PACIENTE: ___________________________________
ESCOLARIZAÇÃO: ______________IDADE: __________________
DATA DA AVALIAÇÃO: _______________
1. AUTODITADO
Avaliar: oralidade/vocabulário, escrita e leitura.
2. LEIA AS LETRAS:
B–d–M–p–T–F–q–Z–P–U–f–V–D
Avaliar: conhecimento do alfabeto e associação do grafema ao fonema.

Verbal: discriminação visual e fonética.
95
3. DITADO DE PALAVRAS E FRASES
Avaliar: conhecimento do alfabeto, nível da escrita, uso de sinalização

e leitura.
Verbal: memória e oralidade . Não verbal: habilidade escrita
___________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
4. COMPLETE OS ESPAÇOS COM AS VOGAIS (A – E – I – O – U):
Avaliar: atenção, compreensão verbal e não-verbal, correspondência

fonética.
B__N__C__ V__L__ P__T__C
5. COMPLETE OS ESPAÇOS COM AS LETRAS DO QUADRO:
Avaliar: correspondência grafema e fonema, discriminação e

compreensão verbal e não-verbal.
b T I p CANE__A Ca__ide
D CA__É
bi__ode bo__a
sa__o FI__ELA
96
6. NO PRIMEIRO QUADRO, ESCREVA SEU NOME E, NOS OUTROS, O

NOME DE DOIS AMIGOS:
Avaliar: informação/memória, compreensão, nível da escrita e atenção.
7. COMPLETE AS LACUNAS:
Avaliar: compreensão, closura visual/auditiva
A) ISABELA TOMOU _______________ DE LARANJA. (SUCO –

SOPA)
B) O MENINO REMOU O _______________. (BOTE –
POTE)
C) A MÃE CORTOU O PÃO COM A _______________.
(FACA – VACA)
97
8. ENUMERE AS CENAS DE ACORDO COM A ORDEM DE

ACONTECIMENTO.
Avaliar: sequência temporal, oralidade e compreensão.
Agora, responda as perguntas:

- O que o gatinho está observando? Onde fica o aquário?
___________________________________________
_______________________________________________
- Quantos peixinhos têm no aquário? ______________
- O que fez o gatinho? E o que aconteceu depois?
___________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
98
9. ESCREVA A HISTÓRIA QUE VOCÊ ORDENOU.
Avaliar: sequência, produção de texto, organização sintática/semântica,

organização e pontuação.
___________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
10. LEITURA DE PALAVRAS E PSEUDO-PALAVRAS:
Avaliar: Rota de leitura, discriminação auditiva e visual.
LOBO BUMA
FADA TARRETA
MACHADO PAPITAL
TRANQUILO LANÇO
11. TEXTO PARA LEITURA E INTERPRETAÇÃO (2º ANO/1ª SÉRIE).
Avaliar: velocidade, modalidade, oralidade e memória visual e auditiva.

Obs: 1ª Leitura silenciosa/tempo, 2ª leitura oral, 3ª leitura ouvida.
PASSEIO DO MENINO
O DIA ESTAVA BONITO E O MENINO SAIU PARA PASSEAR. NO
CAMINHO DE REPENTE CAIU UMA CHUVA FORTE E ELE VOLTOU PARA
CASA TODO MOLHADO. PEGOU UM RESFRIADO, MAS TOMOU REMÉDIO
E FICOU BOM.
99
O QUE O MENINO FEZ?

R:
_______________________________________________
O QUE ACONTECEU QUANDO O MENINO ESTAVA NO CAMINHO?

R:
_______________________________________________
POR QUE O MENINO PRECISOU TOMAR REMÉDIO?

R:
_______________________________________________
POR QUE O MENINO PEGOU UM RESFRIADO?

R:
_______________________________________________
Obs.: recepção visual, integração, expressão (recepção do outro), auditiva,

entonação, ênfase.
12. INTERPRETAÇÃO DE FIGURA (CLOZE).
Avaliar: Compreensão sintático/semântica, nível de integração e memória.
“O PASSEIO DO MENINO”
O _______________ ESTAVA BONITO E O _______________ SAIU PARA
PASSEAR. NO CAMINHO DE _______________ CAIU UMA CHUVA FORTE E
ELE VOLTOU PARA CASA TODO MOLHADO. PEGOU UM _______________
MAS TOMOU UM _______________ E FICOU BOM.
(DIA – MENINO – REPENTE – RESFRIADO – REMÉDIO)

100
Realismo Nominal
Diga uma palavra grande: ___________________________.
Qual a palavra maior? ( ) BOI ( ) ARANHA

Por quê?
__________________________________________.
( ) TREM ( ) TELEFONE
Por quê?
__________________________________________.
101
ANEXO 8 EXAME NEUROLÓGICO EVOLUTIVO

102
ANEXO 9 PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP

103
104
PRODUÇÃO ACADÊMICA
105
106
MANUSCRITO PARA SUBMISSÃO – JORNAL DE PEDIATRIA

PRIMEIROS 36 MESES DE VIDA COMO FATOR PREDITIVO DE
DESEMPENHO ESCOLAR EM CRIANÇAS NASCIDAS
PREMATURAS
Introdução: O índice de recém nascidos prematuros (RNPT) é considerável
mundialmente. Entre as comorbidades que os afetam, estão o atraso no
neurodesenvolvimento e desempenho escolar abaixo do esperado. A
intervenção precoce pode melhorar o prognóstico destas crianças. Objetivos:
Determinar se os testes de triagem CAT-CLAMS e DENVER II aplicados nos
primeiros 36 meses de vida em crianças RNPT seriam instrumentos para
predizer riscos para dificuldade de aprendizado e/ou alterações
comportamentais na idade escolar. Material e métodos: Recrutados pacientes
RNPT com idades entre 6 e 14 anos anteriormente acompanhados no
ambulatório de neuropuericultura, revisados dados de prontuário referentes aos
testes de triagem de desenvolvimento CAT/CLAMS e DENVER II e reavaliados
em idade escolar por equipe multiprofissional, com aplicação da lista de sintomas
pediátricos (LSP), minimental clássico e adaptado, exame neurológico evolutivo
(ENE), escala de Vanderbilt, diagnóstico operatório de Piaget, testes próprios e
padronizados de escrita, leitura e matemática e Escala Wechsler de Inteligência
para Crianças – 4ª edição (WISC-IV). Resultados: Avaliadas 83 crianças. A
média de idade nos testes de triagem foi de 21 meses e da reavaliação em idade
escolar foi de 8,6 anos. 69 crianças haviam realizado o DENVER II e 34
submetidas ao CAT/CLAMS. Considerada a idade corrigida na ocasião dos
testes CAT/CLAMS e DENVER II, foram encontradas correlações estatísticas
entre alterações nestes e em testes realizados em idade escolar Conclusão: Os
testes de triagem CAT/CLAMS e DENVER II devem ser incorporados na
avaliação dos RNPT nos primeiros 36 meses de vida para intervenção precoce
em tempo hábil.
Palavras-chave: Transtornos do neurodesenvolvimento. Aprendizagem.

Triagem.Recém-nascido prematuro.
107
1. INTRODUÇÃO
O avanço da Medicina e dos cuidados neonatais proporcionam,

atualmente, maiores índices de sobrevivência de Recém Nascidos Prematuros
(RNPT)¹. Essa realidade faz com que aumente a incidência de crianças com
eventos adversos decorrentes da prematuridade a longo prazo, incluindo déficits
neurológicos ². No Brasil, de acordo com dados do IBGE, estima-se que os RNPT
correspondam a 330 mil crianças por ano, ou seja, 11,5% dos nascidos vivos³.
Os prematuros podem apresentar dificuldades no desenvolvimento que
podem influenciar toda a vida adulta. Uma das áreas afetadas é a aprendizagem,
com maior risco para baixo desempenho escolar. Entre 60 e 70% das crianças
nascidas pré-termo necessitam de algum tipo de suporte educacional ao atingir
a idade escolar, além de apresentarem maior incidência de déficit motor, atraso
cognitivo, dificuldades na linguagem e problemas no ajuste comportamental⁴˒⁵.
Os riscos de disfunção cognitiva da prematuridade podem ser explicados
por alterações na microestrutura da substância branca e nos giros corticais, que
podem reduzir funcionalmente a velocidade de processamento e afetar
negativamente o desempenho acadêmico⁶.
Distúrbios específicos da aprendizagem e Transtorno de Déficit de
Atenção e Hiperatividade (TDAH) são mais prevalentes em prematuros, assim
como alterações no desenvolvimento motor e funcional. Com um instrumento de
triagem adequada, o pediatra pode encaminhar para intervenção precoce, que
minimiza os impactos negativos dessas questões às crianças e à sociedade⁷˒⁸.
Infelizmente, ainda há pouco conhecimento sobre qual seria a melhor triagem
para identificar os indivíduos que poderiam se beneficiar com suporte
educacional durante a transição para a escola⁵˒⁹.
As dificuldades acadêmicas também estão presentes em prematuros
que nasceram entre 33 e 36 semanas de idade gestacional (IG), o que corrobora
a prematuridade como fator de risco em si, pois nessas crianças eventos
adversos como hemorragia peri-intraventricular (HPIV), hipoglicemia e sepse
afetam menor proporção de pacientes⁴.
Existem evidências de que programas de seguimento de prematuros
com o objetivo de intervir precocemente nos casos de atraso no desenvolvimento
são fundamentais para melhor evolução dos casos¹⁰. O encaminhamento dessas
108
crianças para serviços de intervenção se traduz benefícios a longo prazo. Tal

iniciativa se faz tão fundamental e efetiva a ponto de existirem leis federais nos
Estados Unidos que preconizam o acompanhamento do desenvolvimento
neuropsicomotor (DNPM) e os devidos encaminhamentos quando necessário¹¹.
Diante do exposto, o objetivo desta pesquisa é determinar se os testes
de triagem CAT-CLAMS e DENVER II aplicados nos primeiros 36 meses de vida
em crianças prematuras nascidas no CHC-UFPR que realizaram
acompanhamento no ambulatório de neuropuericultura no Centro de
Neuropediatria (CENEP) podem ser utilizados como fatores preditivos de risco
para dificuldade de aprendizado e/ou alterações comportamentais quando
atingirem a idade escolar, através da comparação entre o desempenho destas
crianças registrado em prontuário em avaliações na fase acima mencionada e o
obtido na reavaliação atual em idade escolar (entre 7 e 14 anos completos),
considerando que na literatura mundial, são poucos os estudos existentes sobre
testes de triagem que possam apresentar fatores preditivos para o desempenho
escolar de crianças RNPT. A disponibilidade de pesquisas torna-se mais
escassa quando se trata de dados que mostrem a realidade das crianças
brasileiras, tema abordado neste trabalho.
2. MATERIAL E MÉTODOS
Trata-se de um estudo observacional analítico transversal ambispectivo,

realizado no CENEP do CHC-UFPR e conduzido no Programa de Pós-
graduação em Saúde da Criança e do Adolescente da UFPR, no período entre
novembro de 2015 e novembro de 2019, com o recrutamento e reavaliação de
pacientes entre novembro de 2015 e abril de 2019, considerando que a primeira
avaliação ocorreu no ambulatório de neuropuericultura, no primeiros 36 meses
de vida.
Os critérios de inclusão foram compostos por idade gestacional inferior
a 37 semanas completas ao nascimento, ter nascido na maternidade do
Complexo do HC-UFPR entre os anos de 2004 e 2012, comparecimento mínimo
a 3 consultas no ambulatório de neuropuericultura, assinatura de pais ou
responsáveis no Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE, pacientes
submetidos à avaliação médica, neuropsicológica e psicopedagógica. Como
109
critérios de exclusão, foram considerados pacientes com lesões graves em

sistema nervoso central e/ou grave comprometimento cognitivo evidente e
crianças inseridas na educação especial.
Os pacientes do ambulatório de neuropuericultura que se encaixavam
nos critérios de inclusão foram convidados a participar da pesquisa por contato
telefônico.
Foram revisados os prontuários dos participantes, para que se
obtivessem os resultados das triagens DENVER II e CAT/CLAMS. O teste de
triagem de Denver II é um dos mais antigos disponíveis. Avalia os critérios
“Pessoal-Social”, “Motor Fino–Adaptativo”, “Linguagem” e “Motor Grosseiro”.
Pode ser aplicado em crianças de 1 mês a 6 anos de idade. Em cada quesito, o
avaliado pode ser aprovado, reprovado ou obter reprovação questionável, que
corresponde a uma habilidade adquirida por 75 a 95% das crianças consideradas
com desenvolvimento adequado para a idade¹². Já a escala de CAT/CLAMS
(Cognitive Adaptive Test/Clinical Linguistic and Auditory Milestone Scale) é
sensível e específica para detectar comprometimento cognitivo geral. Trata-se
de um teste de triagem, que pode ser aplicado em crianças com idade entre 1 e
36 meses, com critérios que avaliam o desenvolvimento da linguagem receptiva
e expressiva (CLAMS) e mensuram a capacidade visual e motora de resolver
problemas (CAT). Pode ser realizado em 10 a 15 minutos, e devido a facilidade
e rapidez de aplicação, é particularmente importante para médicos em áreas com
recursos limitados e restrição de tempo¹¹.
No presente trabalho, os pacientes convocados, além do exame clínico
neurológico, também foram submetidos ao Mini-Mental State Examination
(MMSE), ao Mini-Mental Adaptado à Pediatria (MMAP), à Lista de Sintomas
Pediátricos (LSP), à Escala de Vanderbilt para Pais (EVP), ao Diagnóstico
Operatório de Piaget (DOP), a testes psicopedagógicos padronizados e ao
Wechsler Intelligence Scale for Children-IV (WISC-IV).
O MMSE avalia orientação, memória imediata, atenção/cálculo,
recordação, linguagem e praxia visuo-motora. Aos 6 anos, o escore obtido é
maior que 24, em média, e atinge o platô encontrado na idade adulta aos 10
anos (maior que 27). Pode sugerir atraso ou prejuízo cognitivo, e na idade adulta
demência ou distúrbio psiquiátrico. Trata-se de uma triagem simples, que permite
a avaliação de ampla variedade de funções cognitivas da criança em curto
110
espaço de tempo¹³, embora os valores normais para crianças sejam discutidos¹⁴.

O MMAP avalia as mesmas áreas do MMSE, porém foi adaptado e padronizado
para aplicação em crianças de 3 a 14 anos. Apresenta notas de corte
diferenciadas por faixa etária (3 a 5 anos – 24; 6 a 8 anos – 28; 9 a 11 anos –
30; 12 a 14 anos – 35)¹⁵.
A LSP abrange a faixa etária entre 6 e 16 anos, é preenchida pelos pais
ou cuidadores, com 35 itens referentes a sintomas internalizantes,
externalizantes e de atenção. Pacientes que obtêm pontuação igual ou superior
a 28 têm indicação para serem referidos para avaliação de saúde mental⁷.
A EVP trata-se de questionário com respostas objetivas que
correspondem a impressão dos pais ou cuidadores e professores referentes a
critérios de desatenção, hiperatividade, oposição, conduta e
ansiedade/depressão, utilizado como triagem em crianças que frequentam
ensino fundamental e médio¹². Avalia a presença de Transtorno de Déficit de
Atenção e Hiperatividade (TDAH) com as comorbidades mais comumente
associadas (transtornos opositor, de conduta, de ansiedade e depressivo) de
acordo com o Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth
Edition (DSM-IV)¹⁶.
O DOP avalia o potencial e funcionalidade da criança¹⁷˒¹⁸, e utiliza
provas de conservação e classificação, com instrumentos concretos, para a
localização do estágio da criança em nível operatório. Na presente pesquisa,
também serão levados em consideração nível cognitivo, escrita, leitura e
matemática, avaliados por psicopedagoga em protocolos próprios do Centro de
Neuropediatria da UFPR. A dificuldade na leitura, particularmente, pode
influenciar negativamente outros domínios, e estudos mostram que o
desempenho nesta habilidade em prematuros é pior do que em crianças
nascidas a termo¹⁹.
O WISC-IV é utilizado para avaliar a capacidade intelectual de crianças
e adolescentes entre 6 e 16 anos. Constituído por 10 testes principais e 5
suplementares, que servem como substitutos na ocasião da impossibilidade de
algum teste principal ser aplicado devido a dificuldades sensoriais ou motoras da
criança. São fornecidos os índices de compreensão verbal, organização
perceptual, memória operacional e velocidade de processamento, assim como é
calculado o coeficiente de inteligência total²⁰.
111
Foram analisadas as variáveis e considerados tanto os testes normais

quanto alterados: alterações em CAT, CLAMS e CAT/CLAMS composto;
reprovações obrigatórias no Denver II nas áreas pessoal-social, motora-fina
adaptativa, linguagem e motora grossa; lista de verificação de sintomas; mini-
mental standart; mini mental adaptado; exame neurológico evolutivo (todos os
critérios avaliados - equilíbrio estático, dinâmico, coordenação apendicular,
coordenação tronco-membros, persistência motora, gnosias); exame
neurológico; percepção familiar de dificuldade escolar, avaliações
psicopedagógicas padronizadas para escrita, leitura e matemática; diagnóstico
operatório de Piaget e WISC-IV.
Os dados foram registrados em planilha eletrônica (Microsoft Excel®). E
analisados pelo programa Statistica - Statsoft®, que foi realizada conforme os
grupos estudados, natureza das variáveis e tipos de análises necessárias. Os
dados nominais pareados foram avaliados pelo teste exato de McNemar para
frequências correlacionadas. Foi considerado o nível de significância de 5%, com
amostra calculada para que se tenha poder de teste mínimo de 90%.
A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Complexo
do Hospital de Clínicas da UFPR e registrada sob o número
57932616.2.0000.0096.
3. RESULTADOS
O ambulatório de neuropuericultura do CENEP mantém um livro, no qual

há registro de 422 pacientes que realizaram acompanhamento nascidos entre
01/01/2004 e 31/12/2012. Neste grupo, 342 crianças preenchiam o critério de
prematuridade, com a existência de registro telefônico de 335 responsáveis.
Foram realizadas 5 tentativas de contato com cada um deles, em dias e horários
diversos. Realizado contato efetivo com 97 responsáveis. Cinco recusaram
participar da pesquisa, 2 pacientes haviam falecido e 4 crianças estavam
inseridas em educação especial (2 por diagnóstico de autismo e 2 devido a DI
grave). Entre as 86 crianças que compareceram às avaliações, 2 apresentavam
DI grave e não preencheram os critérios para participar do estudo e 1 criança,
autista grave e com outras comorbidades, foi a óbito durante a pesquisa.
Restaram 83 crianças, que foram incluídas no trabalho e avaliadas pela equipe.
112
No grupo selecionado de pacientes, 21 crianças (25% da amostra) foram

RNPT abaixo de 28 semanas de IGC, 44 pacientes (53%) nasceram entre 28 e
32 semanas de gestação e 18 avaliados (22%) foram prematuros entre 32 e 37
semanas incompletas de gestação (considerada IGC). Quanto ao peso no
nascimento, 71,1% dos pacientes (59 crianças) nasceram abaixo de 1500g,
enquanto 28,9% (24 avaliados) apresentaram peso igual ou superior a 1500g. O
sexo masculino correspondeu a 60% dos RNPT avaliados na amostra, com 50
meninos, enquanto as 33 meninas avaliadas corresponderam a 40% do grupo.
Foram consideradas as avaliações do ambulatório de neuropuericultura
realizadas o mais próximo dos 24 meses, com a idade média na avaliação de ne
20,8 meses. Mesmo com o acompanhamento regular no ambulatório, nem todas
as crianças avaliadas foram submetidas ao teste CAT/CLAMS, devido à
dinâmica do serviço em determinados períodos sazonais, assim como existiram
falhas de registro das avaliações realizadas e extravios de prontuários. Sendo
assim, foram obtidos 69 registros do DENVER II e 34 do CAT/CLAMS. Quanto
às avaliações na idade escolar, 73 concluíram os testes psicopedagógicos e 54
o WISC-IV.
Quanto ao CAT/CLAMS, analisados os dados pareados, observa-se que
os resultados no teste de CAT corrigido alterado nos primeiros 36 meses de vida
de fato relacionaram-se com o desempenho em testes aplicados na idade
escolar, conforme consta na Tabela 1. Também houve correlação com os
critérios Desatenção, Opositor, Ansiedade/Depressão no questionário de
Vanderbilt, todos com p<0,05, tanto no CAT quanto no CLAMS. Em relação ao
CLAMS para idade corrigida, as correlações estabelecidas com as avaliações
realizadas em escolares estão descritas na Tabela 2, enquanto as relações
estabelecidas entre as avaliações em idade escolar e CAT/CLAMS composto
estão demonstradas na Tabela 3.
Destaca-se o fato de ter sido encontrada relação entre os resultados de
CAT, CLAMS e CAT/CLAMS composto para idade corrigida e o WISC-IV
aplicado em idade escolar, com p<0,05.
Quando considerado o DENVER II em idade corrigida, as correlações
mais expressivas encontradas com as avaliações em idade escolar são
referentes ao critério Linguagem e estão descritas na Tabela 4.
113
4. DISCUSSÃO
Um estudo semelhante avaliou 241 crianças que foram RNPTE aos 30

meses de vida e com 6 anos de idade. Entre os avaliados que aos 30 meses
apresentavam atrasos graves, 86% evoluíram com dificuldade moderada a grave
aos 6 anos. Por outro lado, avaliações com atrasos leves se mostraram com
baixo valor preditivo para problemas de desenvolvimento aos 6 anos²¹.
As crianças que foram RNPT apresentam maior risco de dificuldade na
combinação de palavras e vocabulário mais restrito que os nascidos a termo²².
No presente trabalho, houve correlação entre reprovações obrigatórias na idade
corrigida no teste DENVER II na área de linguagem e alteração no teste
psicopedagógico de leitura, o que poderia ser um sinalizador para
encaminhamento para intervenção precoce.
Com desenho semelhante a esta pesquisa, um estudo chileno avaliou
306 crianças que foram RNT e RNPT, de nível socioeconômico médio-alto, aos
8, 18 e 30 meses com a EBDI e ASQ-CI (sigla para “Questionário de Idades e
Etapas Espanhola terceira edição adaptado para a População Chilena) e entre
6 e 8 anos com o WISC-III. A avaliação realizada aos 20 meses apresentou maior
valor preditivo, podendo ser utilizada como triagem²³.
É notório que TDAH de predomínio desatento é frequente nas crianças
RNPT, assim como outros comprometimentos cognitivos. É importante a
identificação precoce desde o desenvolvimento da disfunção cerebral até os
problemas de desempenho acadêmico⁶. Concordante com o exposto, não foram
observadas relações entre os testes de triagem nos primeiros 36 meses de vida
e o diagnóstico do predomínio de hiperatividade na idade escolar, mas sim com
a desatenção, sendo de suma importância que sejam estudados meios de triar
as crianças de grupo de risco de forma sistemática na idade pré-escolar, como
realizado neste trabalho.
Uma meta-análise avaliou 24 pesquisas, com n total de 3.133 crianças
que foram RNPT e submetidas a duas avaliações em momentos distintos, sendo
a primeira entre 1 e 3 anos e a segunda testagem acima de 5 anos. Os primeiros
testes aplicados na maioria dos estudos foram a Escala Bayley de
Desenvolvimento Infantil e a Escala Griffiths de Desenvolvimento Mental. Nas
idades entre 5 e 18 anos, 11 diferentes testes cognitivos foram aplicados.
114
Concluiu-se que as avaliações precoces aplicadas apresentaram baixa

sensibilidade e alta especificidade para as alterações em idade escolar, com
valor preditivo negativo, porém as avaliações realizadas em idade pré-escolar no
estudo foram substituídas por novas edições ao longo do tempo²⁴. No presente
estudo, os testes aplicados foram os mesmos nas diferentes avaliações do grupo
pesquisado.
Cabe ressaltar que na literatura atual, não há estudos que realizem a
comparação entre os mesmos testes aplicados nesta pesquisa, embora existam
trabalhos com desenhos semelhantes.
115
5. TABELAS
TABELA 1 – CAT NA IDADE CORRIGIDA E RELAÇÃO COM TESTES EM

IDADE ESCOLAR
Avaliações Avaliações
Teste relacionado normais em alteradas em p
ambos – n (%) ambos – n (%)
ENE – coordenação 18 (52,9%) 3 (8,8%) 0,00225
apendicular
ENE – coordenação 18 (52,9%) 1 (2,9%) 0,00024
tronco-membros
Exame neurológico 20 (58,8%) 2 (5,9%) 0,00029
Lista de Sintomas 20 (58,8%) 0 (0%) 0,00004
Pediátricos
Mini-Mental Adaptado à 17 (50%) 3 (8,8%) 0,00365
Pediatria
matemática
Nota: 34 crianças avaliadas no CAT/CLAMS, 10 com escore <80 no critério CAT.
Utilizado o Teste Exato de McNemar para frequências correlacionadas.
116
TABELA 2 – CLAMS NA IDADE CORRIGIDA E RELAÇÃO COM TESTES

APLICADOS EM IDADE ESCOLAR
ENE – coordenação 20 (58,8%) 4 (11,8%) 0,00220
apendicular
ENE – coordenação 20 (58,8%) 3 (8,8%) 0,00085
tronco-membros
matemática
Nota: 34 crianças avaliadas no CAT/CLAMS, 9 com escore <80 no critério
CLAMS. Utilizado o Teste Exato de McNemar para frequências correlacionadas.
117

COM TESTES APLICADOS EM IDADE ESCOLAR
ENE – equilíbrio estático 20 (58,8%) 0 (0%) 0,00004
ENE – coordenação 19 (55,9%) 2 (5,9%) 0,00048
apendicular
ENE – coordenação 21 (61,8%) 2 (5,9%) 0,00017
tronco-membros
Lista de sintomas 21 (61,8%) 0 (0%) 0,00004
pediátricos
Mini-mental adaptado à 19 (55,9%) 3 (8,8%) 0,00225
Pediatria
Teste padronizado 19 (55,9%) 4 (11,8%) 0,01391
matemática
Nota: 34 crianças avaliadas no CAT/CLAMS, 8 com escore <80 no critério
CAT/CLAMS composto para idade corrigida. Utilizado o Teste Exato de
McNemar para frequências correlacionadas.
118
TABELA 4 – O CRITÉRIO LINGUAGEM NO TESTE DE TRIAGEM DENVER

II EM IDADE CORRIGIDA NOS RNPT E DESEMPENHO NA
AVALIAÇÃO EM IDADE ESCOLAR
Mini-Mental State Examination 23 (33,3%) 9 (13%) 0,03114
Vanderbilt - Desatenção 43 (62,3%) 5 (7,2%) 0,00003
Vanderbilt - Hiperatividade 40 (58%) 4 (5,8%) 0,00003
Teste padronizado matemática 39 (56,5%) 5 (7,2%) 0,00003
Teste padronizado leitura 32 (46,4%) 6 (8,7%) 0,00297
Nível cognitivo de Piaget 39 (56,5%) 3 (4,3%) 0,00001
Dificuldade escolar 40 (58%) 7 (10,1%) 0,00173
Nota: 69 crianças avaliadas no DENVER II, 11 com reprovações obrigatórias no
critério linguagem para idade corrigida. Utilizado o Teste Exato de McNemar para
frequências correlacionadas.
119
6. REFERÊNCIAS
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& Stages Questionnaire and Bayley Scales, to predict cognitive delay in
school age. Early Human Development. 2020. 141, Article 104933.
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assessments in preterm children: A meta-analysis. Pediatrics. 2016.
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UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ

FERNANDA WAGNER FREDO DOS SANTOS

TESTES DE TRIAGEM DO DESENVOLVIMENTO NOS

TESTES DE TRIAGEM DO DESENVOLVIMENTO NOS

Dissertação de Mestrado apresentada ao

Orientador: Prof. Dr. Sérgio Antonio

Um agradecimento especial ao meu amigo, apoiador e para sempre dupla de

À Drᵃ Joseli Maito de Lima, que me instigou a aprender sobre os cuidados

Aos pacientes, que são a grande motivação diária.

Palavras-chave: Transtornos do neurodesenvolvimento. Aprendizagem. Triagem.

Keywords: Neurodevelopmental disorders. Learning. Screening. Premature.

TABELA 1 - CARACTERÍSTICAS PERINATAIS DE CRIANÇAS PRÉ-TERMO

1.1.1 Objetivo principal ............................................................................... 18

1.1.2 Objetivos específicos.......................................................................... 19

2 REVISÃO DE LITERATURA ................................................................. 20

2.1 PREMATURIDADE E DESEMPENHO ESCOLAR ................................ 20

2.2 DIFICULDADE E TRANSTORNO DA APRENDIZAGEM...................... 23

2.3 TESTES DE TRIAGEM DE NEURODESENVOLVIMENTO .................. 24

2.3.1 Teste de triagem do desenvolvimento Denver II................................ 25

2.3.2 Escala de CAT/CLAMS.......................................................................26

2.4 MINI-MENTAL STATE EXAMINATION ................................................ 27

2.8 DIAGNÓSTICO OPERATÓRIO DE PIAGET......................................... 30

3.1 TIPO DE ESTUDO ................................................................................ 33

3.9.1 Condições referentes à avaliação no ambulatório de neuropuericultura.38

3.10 ANÁLISE ESTATÍSTICA........................................................................ 38

4.1 CARACTERÍSTICAS DA AMOSTRA .................................................... 40

4.1.1 Obtenção da amostra .............................................................................. 40

4.2 COMPARAÇÃO ENTRE AS TRIAGENS DOS PRIMEIROS 36 MESES DE

Dados apresentados pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

neuropsicológicos e de desenvolvimento a longo prazo levanta a necessidade

O reconhecimento das dificuldades de aprendizagem e distúrbios

Determinar se os testes de triagem CAT-CLAMS e DENVER II aplicados

1.2.1 Objetivos específicos

1. Avaliar a frequência de RNPT que apresentam manifestações de

2.1 PREMATURIDADE E DESEMPENHO ESCOLAR

Desde o século XX, é notável o aumento nos índices de prematuridade

atraso de linguagem, Zambrana et al. (2020), com base em um banco de dados

Na Romênia, um dos países europeus com maior índice de

A transição para a vida adulta e a entrada no mercado de trabalho são

2.2. DIFICULDADE E TRANSTORNO DA APRENDIZAGEM

Embora pareçam sinônimos, existem diferenças entre os conceitos de

Nos transtornos de aprendizagem ocorrem inabilidades específicas em

2.3 TESTES DE TRIAGEM DE NEURODESENVOLVIMENTO

A falha no reconhecimento de problemas psicossociais e emocionais na

2.3.1 Teste de triagem do desenvolvimento DENVER II

Desenvolvido em 1967 na Universidade de Colorado Medical Center, em

interpretar o teste, desde a inobservância de termos adequados para descrever

2.3.2 Escala de CAT/CLAMS

Desenvolvida pelo Professor Doutor Arnold Capute, do Hospital Johns

2.4 MINI-MENTAL STATE EXAMINATION

O Mini-Mental State Examination (MMSE) é uma forma de triagem

2.5 MINI- MENTAL ADAPTADO À PEDIATRIA

O Mini-Mental Adaptado à Pediatria (MMAP) foi originado a partir de

2.6 LISTA DE SINTOMAS PEDIÁTRICOS

Estima-se que nos Estados Unidos, em torno de 17 a 27% das crianças

A Lista de Sintomas Pediátricos (LSP) abrange a faixa etária entre 6 e

2.7 ESCALA DE VANDERBILT PARA PAIS

Elaborada com base em informações do Diagnostic and Statistical

2.8 DIAGNÓSTICO OPERATÓRIO DE PIAGET

O Diagnóstico Operatório de Piaget (DOP) avalia o potencial e a

2.9 AVALIAÇÃO PSICOPEDAGÓGICA DE LEITURA, ESCRITA E

Os transtornos específicos da aprendizagem são classificados em três

prematuros é pior do que em crianças nascidas a termo (KOVACHY et al, 2015).