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Escola:
DATA / /____
I. IDENTIFICAÇÃO
Nome:__________________________________________________________
Série:___________________________________________________________
Endereço:_______________________________________________________
Pai: ___________________________________________________________
Escolaridade: ____________________________________________________
Idade:___________Ocupação:_______________________________________
Mãe:___________________________________________________________
Escolaridade: ____________________________________________________
Idade:___________Ocupação: _____________________________________
Endereço: ______________________________________________________
Responsável:____________________________________________________
Informante: _____________________________________________________
ANTECEDENTES
IGESTAÇÃO
1. Como a mãe reagiu à notícia da gravidez? (Explorar sensações psicológicas)
3. Sofreu alguma queda durante a gravidez (em que mês)? Qual parte do corpo
foi afetada?
Parto:
1. À termo? (meses/semanas)
Por quê?
7. Houve algum problema com o bebê logo que nasceu? Precisou de oxigênio?
8. Nasceu cianótico?
9. Chorou logo?
a) Alimentação:
b) Desenvolvimento Psicomotor:
4. Apresenta gagueira?______________________________________
3. Gosta de ler?
d) Sono:
1. Como é o sono?
e) Saúde
Local:
Coqueluche ( ) idade:
Vermes ( ) idade:
Varicela ( ) idade:
Asma ( ) idade:
Caxumba: ( ) idade:
Traumatismo ( ) idade:
Alergia ( ) idade:
Bronquite ( ) idade:
4. Vacinas:
Reação:
8. Visão:
Aproxima os objetos
Afasta os olhos
9. Garganta:
10. Audição:
Fezes ( )
Urina ( )
Sangue ( )
Visão ( )
Ouvido ( )
Garganta ( )
Coração ( )
Eletroencefalograma ( )
Radiologia ( )
f) Manipulação e Hábitos:
2. Puxa a orelha?
3. Puxa os cabelos?
4. Morde os lábios?
2. Masturbação?
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Em que idade?
______________________
Frequência?
h) Sociabilidade
2. É retraído ou extrovertido?
4. Briga facilmente?
9. Fala sozinha
Pessoas?
1. Veste-se sozinha?
2. Toma banho, lava as mãos, penteia-se sozinha?
4. Faz nó e laço?
1. Deficiência Física
2. Deficiência Mental
Quem?
4. Alcoolismo
5. Asma
6. “Ataque”
7. Suicídio
8. Alergia
9. Dificuldade Escolar
10. Morte não elaborada pela criança
1. Existem conflitos?
1. É rejeitada?
Por quem ?
Quem?
Quem?
VIII. ESCOLARIDADE
Gosta da professora?
3. Como se expressa?