ANAMNESE CRIANÇAS E ADOLESCENTE

INDENTIFICAÇÃO
NOME: SIGLA:

DATA DE NASCIMENTO: / / IDADE: GÊNERO: F M

FILHOS: ( )NÃO ( )SIM, QUANTOS? NATURALIDADE:

ENDEREÇO:

ESCOLARIDADE: RELIGIÃO:

MORA COM: ( ) Pai ( ) Mãe ( ) Pai e madrasta ( ) Mãe e padrasto ( ) Outros

RESPONSAVEL:

COMPOSIÇÃO FAMILIAR
NOME IDADE PROFISSÃO INTRUÇÃO PARENTESCO

MOTIVO DA BUSCA DE ATENDIMETO E OBJETIVO

QUEIXA INICIAL

HISTÓRICO
Quando se iniciou:
Sintomas manifestos:

Eventos/fatores que precipitam ou agravam crises:

Quem percebeu ou identificou o problema:

Transtornos psiquiátricos familiares:

Doenças que teve ou tem:

Medicação que está tomando:

Medicação alternativa (chá, composto etc.):

Uso de drogas?

Tentativa de suicídio?

Já fez terapia antes?

 CONCEPÇÃO
A gestação foi: ( ) Planejada ( ) Não planejada ( ) Desejada
Idade dos pais quando a criança nasceu: Pai Mãe
Existe parentesco entre os pais?
Quantas gestações a mãe teve antes do nascimento do paciente?
( ) Aborto ( ) Natimorto ( ) Vivos ( ) Mortos
GESTAÇÃO
Fez acompanhamento pré-natal? ( ) Não ( ) Sim A partir de que mês?
Gestação gemelar: ( ) Não ( ) Sim. Quantidade de placentas e bolsas:
Vômito? Durante quanto tempo?
Sangramento? Ameaça de aborto?
Sentia o bebê mexer durante a gestação. A partir de que mês?
Intervenção cirúrgica. Qual o motivo?
Fez uso de medicamentos. Quais?
Fez uso de álcool, cigarro, e outras drogas
Doenças durante a gestação (relatar frequência e em que mês ocorreram):

Houve algum episódio marcante durante a gestação: ( ) Não ( ) Sim

PARTO
Qual a duração da gestação?
O parto foi: ( ) Normal ( ) Induzido ( ) Bebê veio de cabeça ( ) Cesárea
Peso: Altura:
Ocorreu alguma complicação durante o parto?
Teve problemas de alimentação? ( ) Não ( ) Sim. Motivo:
Teve boa aceitação ao leite materno? ( ) Sim ( ) Não. Motivo:
Mamou leite materno por quanto tempo?
Em comparação aos outros bebês, era: ( ) Quieto ( ) Agitado ( ) Muito quieto ( ) Muito agitado
Observações:
 DESENVOLVIMENTO
Com que idade o bebê:
Firmou a cabeça Sentou-se sozinho
Engatinhou Andou sozinho
Ficou em pé sozinho Alimentou-se sozinho
Falou as primeiras palavras Desfralde
Falou as primeiras frases Vestiu-se sozinho
Falou corretamente Usou o banheiro sozinho
Usou chupeta? ( ) Não ( ) Sim. Por quanto tempo?
Chupou o dedo? ( ) Não ( ) Sim. Por quanto tempo?
Roeu unhas? ( ) Não ( ) Sim. Por quanto tempo?
Tem tiques? ( ) Não ( ) Sim. Quais?
Tem manias? ( ) Não ( ) Sim. Quais?
Gaguejou ou gagueja? ( ) Não ( ) Sim. Por quanto tempo?
Trocava ou troca letras? ( ) Não ( ) Sim. Quais?
Falava ou fala palavras erradas? ( ) Não ( ) Sim. Quais?
O paciente é? ( ) Destro ( ) Canhoto ( ) Ambidestro ( ) Indefinido
Recebe ajuda na alimentação? ( ) Não ( ) Sim. Frequência:
É forçado a se alimentar? ( ) Não ( ) Sim. Frequência:
Toma banho sozinho? ( ) Sim ( ) Não. Motivo:
Calça-se sozinho? ( ) Sim ( ) Não. Motivo:
Precisa de ajuda para fazer alguma coisa? ( ) Sim ( ) Não. Qual?

SONO
Dorme bem Dorme pouco
Dorme muito Dorme em quarto separado
Dificuldades para iniciar o sono Desperta precocemente
Acorda várias vezes Pula ou repuxa partes do corpo
Mexe-se muito dormindo Range os dentes
Baba dormindo Fala ou grita dormindo
sonambulo Dorme com os olhos abertos
Terror noturno, pesadelos Enurese noturna

SEXUALIDADE
Apresentou ou apresenta curiosidade sexual? ( ) Não ( ) Sim. Como?

Apresentou ou apresenta masturbação? ( ) Não ( ) Sim. Quando?

Qual a atitude dos pais: ( ) Abstenção ( ) Repreensão ( ) Orientação

Recebeu orientação sexual? ( ) Não ( ) Sim. Quando?

Quem promoveu a orientação?

Quem promoveu a orientação?

Menarca: ( ) Não ( ) Sim. Quando?

Sintomas: ( ) Cólica ( ) Enjoo ( ) Vômito ( ) Enxaqueca ( ) Fluxo intenso
Outros:
Vida sexual ativa? ( ) Não ( ) Sim, desde quando?

Observações:

HISTORICO MÉDICO
Já teve ou tem alguma doença?

Já sofreu algum tipo de traumatismo?

Já teve crises convulsivas?

Já sofreu ou sofre com dores de cabeça?

Algum desses sintomas ocorrem junto com a dor de cabeça? ( ) Alteração de humor
( ) Hipersensibilidade a sons ( ) Vômito ( ) Fotofobia ( ) Alterações visuais. Quais?

Observação:
HISTÓRICO MÉDICO FAMILIAR
Algum membro da família (pai, mãe, irmãos, avós, tios...) sofre de alguma dessas doenças?
Hipertensão arterial Depressão
Diabetes Distúrbios neurológicos
Doenças renais Distúrbios de aprendizagem
 Crise convulsivas Distúrbios neurológicos
Problemas respiratórios Adicção
Problemas na tireoide Alcoolismo

RELACIONAMENTOS IMPORTANTES
Mãe:

Pai:

Irmãos:

Avos:

Outros importantes:
 DINAMICA FAMILIAR

Os pais são, casados? Há quanto tempo?

Divorciados? Há quanto tempo? Idade do paciente na época?

Viúvo? Há quanto tempo? Idade do paciente na época?

Como é relação dos pais?

Mãe ou pai tem outro relacionamento?

Pai tem filhos de outro relacionamento?

Mãe tem filhos de outro relacionamento?

Já presenciou agressão verbal ou física entre os pais ou pessoas significativas?

Quando?

Como reagiu?

Religião dos pais? Religião do paciente?

Evita contato social com alguma pessoa? Qual?

Evita contato social com: ( ) Pessoas do mesmo sexo ( ) Pessoas do sexo oposto

Faz amigos com facilidade?

Possui boa interação com as pessoas de seu meio social: ( ) Sim ( ) Não

No trato com as pessoas em geral é: ( ) Agressivo ( ) Submisso ( ) Neutro

Prefere brincar: ( ) Sozinha ( ) Crianças menores ( ) Crianças maiores ( ) Adultos
Quais as medidas disciplinares normalmente usadas com a criança:
( ) conversa ( ) gritos ( ) castigo ( ) castigo físico
Quem disciplina: ( ) pai ( ) mãe ( ) cuidador
Como reage quando é disciplinada?

Observações:

CARACTERISTICAS DO PACIENTE
 Agressivo Irrequieta Retraído
Dependente Feliz Líder
Triste Temperamental Quieta
Independente Bastante ativo Cooperativa
Amigável Afetuoso Difícil de disciplinar
Sensível Responsável Acessos de raiva
Letárgico Desatento
Passiva Impulsivo
Como reage quando contrariado?

Muito ativo em jogos? Sim Não

Uso demasiado de celular? Sim Não
Dificuldade de manter a atenção? Sim Não
Reage de forma exagerada frente aos problemas? Sim Não
Está triste a maior parte do tempo? Sim Não
Se sente incomodado em conhecer pessoas novas? Sim Não
Não demonstra afeto? Sim Não
Requer muita atenção dos pais? Sim Não
Oculta seus sentimentos? Sim Não
Sente medo? Sim Não
Sente tedio facilmente? Sim Não
Faz amigos com facilidade? Sim Não
Adapta-se facilmente ao meio? Sim Não

ESCOLARIDADE
Tem dificuldade em alguma disciplina?
Apresenta alguma dificuldade em:
Leitura Relacionamento com professores
Ortografia Relacionamento com colegas
Matemática
Observações:

ATIVIDADES
Quais atividades diárias do paciente?
A quais atividade dedicar mais atenção?

Distrações preferidas:
ATIVIDADE FREQUÊNCIA ATIVIDADE FREQUÊNCIA
Televisão Celular
Leitura Tablet
Música Videogame
Coleção Computador
Observação:

OBSERVAÇÕES

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