MINISTÉRIO DA SAÚDE

CONSELHO NACIONAL DE SECRETARIAS MUNICIPAIS DE SAÚDE

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

ATUAÇÃO EM EQUIPE
MULTIPROFISSIONAL E
INTERSETORIALIDADE
PROGRAMA SAÚDE COM AGENTE
E-BOOK 13

Brasília – DF
2022  
 MINISTÉRIO DA SAÚDE
CONSELHO NACIONAL DE SECRETARIAS MUNICIPAIS DE SAÚDE
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

ATUAÇÃO EM EQUIPE
MULTIPROFISSIONAL E
INTERSETORIALIDADE
PROGRAMA SAÚDE COM AGENTE
E-BOOK 13

Brasília – DF
2022  
2022 Ministério da Saúde.
Esta obra é disponibilizada nos termos da Licença Creative Commons – Atribuição – Não Comercial –
Compartilhamento pela mesma licença 4.0 Internacional. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra,
desde que citada a fonte.
A coleção institucional do Ministério da Saúde pode ser acessada, na íntegra, na Biblioteca Virtual em Saúde do Ministério da Saúde:
bvsms.saude.gov.br

Tiragem: 1ª edição – 2022 – versão eletrônica

Elaboração, distribuição e informações: Coordenação-geral: Designer Educacional:

MINISTÉRIO DA SAÚDE
Secretaria de Gestão do Trabalho e da
Educação na Saúde
Departamento de Gestão da Educação na
Saúde
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SRTVN 701, Via W5 Norte, lote D,
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Secretaria de Vigilância em Saúde:
SRTVN 701, Via W5 Norte, lote D,
Edifício PO 700, 7º andar
CEP: 70719-040 – Brasília/DF
Tel.: (61) 3315.3874
E-mail: svs@saude.gov.br
CONSELHO NACIONAL DE SECRETARIAS
MUNICIPAIS DE SAÚDE – Conasems
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Tel: (51) 3308-6000
Adriana Fortaleza Rocha da Silva – MS
Cristiane Martins Pantaleão – Conasems
Hélio Angotti Neto – MS
Hishan Mohamad Hamida – Conasems
Leandro Raizer – UFRGS
Luciana Barcellos Teixeira – UFRGS
Marcelo A. C. Queiroga Lopes – MS
Musa Denaise de Sousa Morais – MS
Roberta Shirley A. de Oliveira – MS
Direção técnica:
Hélio Angotti Neto
Organização:
Núcleo Pedagógico do Conasems
Supervisão-geral:
Rubensmidt Ramos Riani
Coordenação Técnica e Pedagógica:
Cristina Crespo
Valdívia Marçal
Elaboração de texto:
Erica Lima Costa de Menezes
Lígia Lopes Ribeiro
Revisão técnica:
Andréa Fachel Leal– UFRGS
Diogo Pilger – UFRGS
Érika Rodrigues De Almeida – SAPS/MS
Fabiana Schneider Pires – UFRGS
José Braz Damas Padilha – SVS/MS
Kelly Santana – Conasems
Lanusa Gomes Ferreira – SGTES/MS
Michelle Leite da Silva – SAPS/MS
Patrícia Campos – Conasems
Rubensmidt Ramos Riani – SGTES/MS
Ficha Catalográfica
Alexandra Gusmão – Conasems
Juliana Fortunato – Conasems
Pollyanna Lucarelli – Conasems
Priscila Rondas – Conasems
Colaboração:
Antonio Jorge de Souza Marques –
Conasems
Josefa Maria de Jesus – SGTES/MS
Katia Wanessa Silva – SGTES/MS
Marcela Alvarenga de Moraes – Conasems
Marcia Cristina Marques Pinheiro –
Conasems
Rejane Teles Bastos – SGTES/MS
Roberta Shirley A. de Oliveira– SGTES/MS
Rosângela Treichel – Conasems
Suellen da Silva Ferreira– SGTES/MS
Assessoria Executiva:
Conexões Consultoria em Saúde LTDA
Coordenação de desenvolvimento gráfico:
Cristina Perrone – Conasems
Diagramação e Projeto Gráfico:
Aidan Bruno – Conasems
Alexandre Itabayana – Conasems
Bárbara Napoleão – Conasems
Lucas Mendonça – Conasems
Igor Baeta Lourenço – Conasems
Fotografias e Ilustrações:
Biblioteca do Banco de Imagens do
Conasems
Imagens:
Freepik
Revisão:
Núcleo Pedagógico/Conasems
Normalização:
XXX – Editora MS/CGDI

Brasil. Ministério da Saúde.

Atuação em equipe multiprofissional e intersetorialidade [recurso eletrônico] / Ministério da Saúde. Conselho Nacional de Secretarias
Municipais de Saúde. Universidade Federal do Rio Grande do Sul – Brasília : Ministério da Saúde, 2022.
64 p. : il. – (Programa Saúde com Agente; E-book 13)

Modo de acesso: World Wide Web: xxx

ISBN xxx-xx-xxx-xxxx-x

1. Agentes Comunitários de Saúde. 2. Intersetorialidade em Saúde. 3. Trabalho Multiprofissional e Interdisciplinar.

I. Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde. II. Universidade Federal do Rio Grande do Sul. III. Título.
CDU 614

Catalogação na fonte – Coordenação-Geral de Documentação e Informação – Editora MS – OS 2022/0xxx

Título para indexação:
Working In A Multi Professional and Intersectoral Team
BEM-VINDA (0)!
A intersetorialidade é um dos princípios da Política Nacional de Promoção
da Saúde (PNPS), no qual os diferentes setores e equipes buscam a
integralidade do cuidado. O presente material tem por objetivo auxiliá-lo na
compreensão da importância deste processo de articulação, levando você
a reconhecer o papel da equipe multidisciplinar e sua relevância para o
desenvolvimento do cuidado de forma integral.

Assim, ao final desta disciplina, esperamos que você reflita sobre o trabalho
em equipe multiprofissional como princípio e diretriz para a organização da
Atenção Primária à Saúde (APS) e da Vigilância Sanitária no Brasil;
problematize a importância do trabalho em equipe para garantia da
integralidade do cuidado; compreenda e relacione o conceito de trabalho
interprofissional na APS e VS; apresente estratégias para a qualificação do
trabalho em equipe no cotidiano e reconheça a necessidade da atuação
em equipe multiprofissional e intersetorial para resolução dos problemas de
saúde do território que atua.

Estude o material com atenção e consulte-o sempre que necessário!

Lembre-se de que você pode rever a aula interativa e a teleaula desta
disciplina caso queira ou em caso de dúvida.

Bons estudos!
LISTA DE SIGLAS E
ABREVIATURAS
ACE - Agente de Combate às Endemias
ACS - Agente Comunitário de Saúde
APS -Atenção Primária à Saúde
CAPS - Centro de Atenção Psicossocial
CREAS - Centro de Referência Especializado em Assistência Social
PTS - Projeto Terapêutico Singular
PST - Projeto de Saúde no Território
PNAB – Política Nacional de Atenção Básica
PNPS - Política Nacional de Promoção da Saúde
LISTA DE FIGURAS
15 | Figura 1 - A intersetorialidade dos serviços
SUMÁRIO

01
8 INTERSETORIALIDADE EM
SAÚDE

20 O TRABALHO
MULTIPROFISSIONAL EM
ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

31
FERRAMENTAS E
ESTRATÉGIAS QUE
FAVORECEM O TRABALHO
MULTIPROFISSIONAL E
INTERDISCIPLINAR

41 RETROSPECTIVA

43 BIBLIOGRAFIA
INTERSETORIALIDADE
EM SAÚDE
O QUE VOCÊ ENTENDE POR
INTERSETORIALIDADE?

A intersetorialidade pode ser entendida

como uma articulação entre diferentes
setores responsáveis por ações necessárias
ao indivíduo e à coletividade, unindo forças,
construindo parcerias, somando recursos
financeiros e humanos, buscando caminhos
para alcançar um objetivo comum.

É uma estratégia primordial para a

sustentação das políticas públicas, que se
responsabiliza pela proposição e
fortalecimento das ações, planos,
programas e projetos, uma vez que
possibilita as melhorias nas condições de
vida da população, indicando a
necessidade de articulação Intersetorial.

A intersetorialidade deve ser instrumentalizada através da criação e

ampliação de redes que convergem para um mesmo propósito e
compromisso social. Os profissionais de saúde, órgãos e instituições
públicas, privadas e organizações não governamentais devem interagir
para resolução de questões relacionadas à comunidade de um território.
Juntos, devem planejar ações, avaliar resultados e reorientar condutas
de forma dinâmica e integrada, dividindo a corresponsabilidade por
todas as ações.

8
Quando se trabalha articuladamente com outros setores da sociedade,
aumenta-se a capacidade de oferecer uma resposta mais adequada
às necessidades de saúde da comunidade. Além disso, consolida-se
ações que possam fomentar o desenvolvimento da atuação
Intersetorial, por meio de parcerias e de recursos, favorecendo a
integração de projetos sociais e setores afins orientados para a
promoção da saúde.

Para resolução dos problemas presentes na comunidade, é importante

a integração de saberes, com organização e articulação, cada um
dando sua contribuição, através de sua função, para formar um
planejamento e montar estratégias que possam alcançar o resultado
esperado. É renunciar àquilo que se planeja sozinho, para planejar junto.

A área da saúde é concebida como articuladora dos diferentes setores

para a concretização da promoção, prevenção e recuperação da
saúde, estando ligada ao princípio da integralidade. Nesse contexto, a
intersetorialidade também tem se revestido como estratégia profissional
para a efetivação do cuidado em saúde.

9
Você se lembra que na disciplina Organização da
Atenção à Saúde e Intersetorialidade, vimos o exemplo
do Agente Tião que buscou a aproximação das
equipes de saúde para a resolução em conjunto da
situação vivenciada?

Este é um exemplo de intersetorialidade. Para que ela acontecesse, de

fato, foi preciso que os setores planejassem juntos, pensassem em
direção da dimensão da integralidade do cuidado. É a contribuição de
cada setor articulado com a qualidade de vida do indivíduo e da
comunidade, num panorama do conceito ampliado de saúde.

Relembre o exemplo citado acima. Clique

aqui e acesse o e-book  “Organização da
Atenção à Saúde e Intersetorialidade”.
Você ficará por dentro de tudo o que
aconteceu!

10
O que você achou da resolução
encontrada por Tião? O que você
faria? Veja agora outros
exemplos para compreendermos
melhor a temática estudada!

Durante uma visita domiciliar a uma gestante que faltou à sua consulta
pré-natal na Unidade Básica de Saúde (UBS), a ACS Gerusa visualizou
marcas vermelhas e roxas no rosto e corpo da grávida, identificando
tratar-se de hematomas e equimoses. Ao ser perguntada sobre essas
marcas, a mulher respondeu:

“Meu marido me bateu, por isso, faltei à consulta. Não quero

que ninguém saiba! Ele tem problema de alcoolismo, mas é
uma boa pessoa e já está tudo bem entre nós”.

Haviam crianças na casa, mas Gerusa se certificou que elas não

apresentavam marcas.

E agora? Gerusa deve respeitar o pedido da gestante

já que ela diz que está tudo bem?

11
Você, ACS, é o elo entre a UBS e a comunidade, da mesma forma que
você e sua equipe de saúde são o elo entre a comunidade e os
demais setores necessários para a resolução de algum problema na
comunidade. Desta forma, inicialmente, este caso deve ser levado
imediatamente para sua equipe e discutido em conjunto.

Por extrapolar a atuação de sua equipe, durante a reflexão, vocês irão

perceber a necessidade do envolvimento de outros setores e órgãos
como:

● Rede de Proteção à Mulher em situação de Violência;

● Rede de Proteção a Criança;
● Conselho Tutelar;
● Juizado da Infância e juventude;
● Delegacia da Mulher;
● Centro de Referência Especializado em Assistência Social
(CREAS);
● Centro de Atenção Psicossocial (CAPS);
● Grupos de Alcoólicos Anônimos (AA).

12
 Podem ser necessários outros parceiros para auxiliar na resolução
desta situação e garantir a proteção e direitos da mulher e da
criança. O marido também precisa de auxílio uma vez que não
está conseguindo se controlar com relação ao uso de álcool e à
agressividade. 

Figura 1: A intersetorialidade dos serviços

Cidadão Comunidade Serviços de Saúde

Ação Social Educação

CIDADÃO
ONGs COMUNIDADE Conselhos

Redes de Centros
Proteção Comunitários

Secretarias: Meio Ambiente,

Delegacias, Poder Judiciário Urbanismo, Educação,
Planejamento e, outras.

Fonte: Adaptação autora de:

https://www.gesuas.com.br/blog/intersetorialidade-suas/.

13
No próximo exemplo, o ACS Tião e a ACE Camila, foram realizar algumas
visitas pelo território a fim de orientar a comunidade sobre a importância
de não se deixar água parada em utensílios, para prevenir a proliferação
da dengue. Veja:

Em uma das suas visitas domiciliares, Tião avista o portão aberto de uma
residência na qual ele nunca conseguia falar com ninguém. Então, Tião
correu com Camila para aproveitar a oportunidade.

Quando eles entraram no local, ficaram chocados com a quantidade de lixo

que havia no quintal. Havia muito lixo, reciclável e orgânico, além de muitas
fezes de animais e um cheiro horrível.

Ao conseguirem vencer as barreiras de lixo para entrar na residência, se

chocaram mais uma vez, agora, com a quantidade de gatos, era até difícil
de contar. Haviam aproximadamente 30 gatos pela casa, tinham também
ratos mortos e muitas moscas e baratas. E para agravar ainda mais, duas
crianças brincavam em meio aquele cenário.

Camila começou a conversar com os integrantes

da casa e orientá-los sobre condições de higiene e
a importância de um ambiente limpo para a
promoção da saúde. Falou sobre as zoonoses
(doenças que se transmitem dos animais para as
pessoas) e o quanto situações semelhantes a esta
atraem a presença de outros insetos e animais.
Desta forma, outras doenças e surtos podem surgir
e se propagar até por todo o território ao redor.

14
 Tião também orientou sobre a necessidade
de autocuidado e prevenção de doenças.
Os dois falaram muito sobre as condições
visualizadas de acumulação de diferentes
objetos e animais no local e o quanto tudo
isso poderia acarretar no adoecimento das
próprias crianças que ali viviam.

Explicaram sobre a necessidade de uma outra visita juntamente com

outros integrantes da equipe de saúde. Naquele mesmo dia, ao saírem
da residência, Tião conversou com a enfermeira da Unidade que
convocou uma reunião extraordinária. Uma nova visita ao domicílio foi
programada, desta vez, com toda equipe multidisciplinar da Estratégia
Saúde da Família (ESF) e da Vigilância em Saúde (VS).

Ficou claro pra você que as pessoas daquela

residência e toda a comunidade, estavam
vulneráveis devido à situação insalubre na
residência visitada?

Em situações como a mencionada tornam-se evidentes os riscos à

saúde, à segurança, ao meio ambiente, entre outros. As pessoas daquela
casa, os felinos que lá vivem, as famílias moradoras no entorno da
residência, bem como toda a comunidade, estavam vulneráveis devido à
situação insalubre.

15
A situação citada também extrapolará a atuação da equipe local de
saúde e Vigilância em Saúde, podendo ser necessário o envolvimento
de outros setores e órgãos como:

● Rede de Proteção de animais;

● Rede de Proteção à Criança;
● Conselho Tutelar;
● Juizado da Infância e Juventude;
● Delegacia do Meio Ambiente, Secretaria do Meio Ambiente;
● Assistência Social (CREAS/CRAS);
● Centro de Atenção Psicossocial (CAPS);
● entre outros.

Esta inter-relação de diferentes órgãos deve ser estimulada também

através de ações conjuntas de cunho preventivo e educativo, nas quais
as prioridades podem ser previamente discutidas em equipe ou
intrassetorial, isto é, no próprio setor de saúde ou em diferentes pontos
das redes de atenção à saúde.

16
Neste sentido, você tem um enorme e importante papel no que diz
respeito a desenvolver e mediar ações em projetos e programas
intersetoriais e intrassetoriais para a promoção da saúde e para a
prevenção de agravos.

Reflita sobre as situações exemplificadas

acima e relacione-as com sua prática de
trabalho. Se possível, após sua reflexão,
discuta com algum colega de equipe sobre
o que mais Gerusa, Tião e Camila poderiam
ter orientado e realizado nestas situações e
a importância da equipe multiprofissional
na construção da intersetorialidade.

Não é necessário nenhum registro desta

reflexão, nem entrega. É apenas uma
construção reflexiva.

Quando trabalhamos intersetorialidade, buscamos uma maior

capacidade de resoluções das necessidades da comunidade, e é
imprescindível ter a ciência que a promoção da saúde é uma construção
coletiva. É necessária a adoção de uma perspectiva ampliada de saúde
para garantir a qualidade das ações. Além disso, é imprescindível ter em
mente que tudo passará por outros setores, por outros olhares, outras
qualificações profissionais, visto que muitos problemas não podem ser
resolvidos exclusivamente no âmbito da Atenção Primária à Saúde (APS). O
indivíduo precisa ser enxergado como um todo.

17
Além da inter-relação de diferentes órgãos para a integralidade da
assistência, é indispensável elencar a participação das equipes que
realizam este trabalho. Não há como falar de cuidado integral sem o
envolvimento de diferentes atores, tendo em vista o quanto cada um
deles é importante na construção da totalidade da assistência.

Você percebeu a necessidade da relação

entre os diferentes setores para resolução de
um determinado problema no território? Isto
é Intersetorialidade.

Clique aqui e veja que após a integração dos

trabalhos da Vigilância Epidemiológica e
Atenção Básica à Saúde (ABS), o município
Barra de Santana, localizado na Paraíba,
mudou toda sua perspectiva de controle
endêmico, desde a gestão até o trabalho feito
em campo pelos ACS e ACE, reduzindo o
índice de Infestação Predial (IIP) de 14,5%
drasticamente para 1,8%.

Que tal estudarmos com mais detalhes o trabalho multiprofissional

em APS abordado neste vídeo? Vamos lá?

18
 O TRABALHO
MULTIPROFISSIONAL
EM ATENÇÃO
PRIMÁRIA À SAÚDE
Um dos grandes desafios para a Atenção Básica à Saúde (ABS) é, sem
dúvida, assegurar a integralidade da assistência de modo que não haja
descontinuidade do processo de cuidado. Por isso, a Política Nacional de
Atenção Básica em Saúde (PNABS) também estimula a formação de
equipes multidisciplinares e interdisciplinares para desenvolver ações de
promoção, prevenção, proteção, diagnóstico, tratamento, reabilitação,
redução de danos, cuidados paliativos, além da vigilância em saúde.

O trabalho da equipe multidisciplinar em saúde pode ser descrito como

um dos principais pontos na política de reorganização da APS. A
importância da atuação desta equipe se fundamenta pelo impacto de
suas ações sobre os diferentes fatores que interferem no processo de
saúde-doença na população. Ao visar uma abordagem integral do
indivíduo representa uma possibilidade maior de resolutividade dos
problemas da população, além de estimular mudanças no processo de
trabalho da própria equipe por demandar maior interação entre os
profissionais envolvidos.

Com diferentes funções e qualificações que se complementam a equipe

multidisciplinar assegura a participação de diferentes profissionais
através de um trabalho integrado que propicia uma assistência mais
humana ao indivíduo. Trabalha de maneira cooperativa e não
competitiva, desenvolvendo um trabalho em conjunto no qual todos se
comprometem com o cuidado, reconhecendo suas interdependências, no
qual cada um utilizará seus conhecimentos em prol do mesmo objetivo.

20
Esta interação também aumenta o aproveitamento da capacidade de
cada profissional pela coesão do trabalho desenvolvido. Favorece o
relacionamento Interprofissional de modo que todos assumam uma
corresponsabilidade coletiva, melhorando as relações entre os próprios
profissionais e entre equipe e comunidade.

O trabalho multiprofissional na Atenção Primária à Saúde tem por

enfoque afastar aquele antigo olhar biomédico centrado no tratamento
da doença, na assistência individual e medicalizadora e na baixa
resolutividade. Pelo contrário, trata-se de um modelo mais holístico,
baseado no conceito ampliado de saúde, focado na integralidade do
cuidado.

Integralidade do cuidado?

A integralidade é a priorização de ações

de promoção, prevenção e atenção à
saúde nos diferentes níveis de atenção.
Ela articula ações para o alcance das
necessidades de cuidado centrada no
indivíduo, estabelecendo vínculos,
acolhimento e proporcionando
autonomia.

21
É responsabilidade da equipe de saúde a coordenação do cuidado ao
usuário, articulando a resolução de problemas e ações de saúde entre os
diferentes serviços da rede voltado para o alcance do objetivo comum.
Isso deve ser realizado de maneira longitudinal, isto é, presumindo a
existência contínua do cuidado por longos períodos. Além disso,
independe da presença de problemas específicos relacionados ao
processo saúde-doença do indivíduo, ainda que este esteja sob o
cuidado de outros níveis de atenção especializados.

Relembre quais são as equipes e

profissionais que trabalham na Atenção
Primária em Saúde.

Segundo Anexo XXII da Portaria de Consolidação nº 2, de 28 de setembro

de 2017:

Equipe Saúde da Família: deve ser

composta minimamente por médico
(preferencialmente especialista em
medicina de família e comunidade).
enfermeiro (preferencialmente especialista
em saúde da família), técnico ou auxiliar de
enfermagem e Agente Comunitário de
Saúde (ACS). Outros profissionais como
Agente de Combate às Endemias (ACE) e
dentistas, técnicos e auxiliares de saúde
bucal podem agregar esta equipe.

22
Equipe da Atenção Primária: deve ser
composta minimamente por médico
(preferencialmente especialista em
medicina de família e comunidade),
enfermeiro (preferencialmente
especialista em saúde da família),
técnicos e auxiliares de enfermagem.
Outros profissionais como dentistas,
técnicos e auxiliares de saúde bucal,
ACSs e ACEs podem agregar esta
equipe.

Equipe Multidisciplinar: pode ser

composta por médico acupunturista;
assistente social; professor de educação
física; farmacêutico; fisioterapeuta;
fonoaudiólogo; médico ginecologista ou
obstetra; médico homeopata;
nutricionista; médico pediatra; psicólogo;
médico psiquiatra; terapeuta
ocupacional; médico geriatra; médico
internista (clínica médica); médico do
trabalho; médico veterinário; profissional
com formação em arte e educação e
profissional de saúde sanitarista.

23
 Equipe de Saúde Bucal:
cirurgião-dentista e técnico ou
auxiliar em saúde bucal.

Equipe de Consultório na Rua:

equipe multiprofissional com
categorias variadas.

Equipe de Atenção Básica

Prisional: equipe
multiprofissional com
categorias variadas.

Reflita sobre sua prática profissional, sua

inserção dentro de cada uma das
equipes mencionadas, o trabalho que
desenvolve em seu dia-dia e o quão
indispensável você e sua equipe são
neste contexto. Perceba o quanto sua
atuação é importante!

24
Agora que você já conhece um pouco mais
sobre a atuação da equipe
multidisciplinar, vale lembrar: todos os
profissionais possuem atribuições
específicas e comuns, conforme
qualificação profissional.

Considerando as atribuições elencadas

na LEI 11.350/2006 e suas alterações (LEI
Nº 13.595/2018, EMENDA CONSTITUCIONAL
Nº 120/2022), e conforme discutido em
Políticas de Saúde, as atribuições
comuns do ACS e ACE são:

● Realizar diagnóstico demográfico, social, cultural, ambiental,

epidemiológico e sanitário do território em que atuam, contribuindo
para o processo de territorialização e mapeamento da área de
atuação da equipe.
● Desenvolver atividades de promoção da saúde, de prevenção de
doenças e agravos, em especial aqueles mais prevalentes no
território, e de vigilância em saúde, por meio de visitas domiciliares
regulares e de ações educativas individuais e coletivas, na UBS, no
domicílio e outros espaços da comunidade. Isso inclui a
investigação epidemiológica de casos suspeitos de doenças e
agravos junto a outros profissionais da equipe quando necessário.
● Estimular a participação da comunidade nas políticas públicas
voltadas para a área da saúde.

25
● Realizar visitas domiciliares com periodicidade estabelecida no
planejamento da equipe e conforme as necessidades de saúde da
população, para o monitoramento da situação das famílias e
indivíduos do território. Especial atenção deve ser dispensada às
pessoas com agravos e condições que necessitem de maior
número de visitas domiciliares.
● Identificar e registrar situações que interfiram no curso das
doenças, ou que tenham importância epidemiológica relacionada
aos fatores ambientais. Quando necessário, realizar o bloqueio de
transmissão de doenças infecciosas e agravos.
● Orientar a comunidade sobre sintomas, riscos e agentes
transmissores de doenças e medidas de prevenção individual e
coletiva.
● Identificar casos suspeitos de doenças e agravos, encaminhar os
usuários para a unidade de saúde de referência, registrar e
comunicar o fato à autoridade de saúde responsável pelo território.
● Informar e mobilizar a comunidade para desenvolver medidas
simples de manejo ambiental e outras formas de intervenção no
ambiente para o controle de vetores.
● Conhecer o funcionamento das ações e serviços do seu território e
orientar as pessoas quanto à utilização dos serviços de saúde
disponíveis.
● Identificar parceiros e recursos na comunidade que possam
potencializar ações Inter setoriais de relevância para a promoção
da qualidade de vida da população. Dentre elas estão as ações e
programas de educação, esporte e lazer, assistência social, entre
outros.
● Exercer outras atribuições que lhes sejam destinadas por legislação
específica da categoria, ou outra normativa instituída pelo gestor
federal, municipal ou do Distrito Federal.

26
 As atribuições específicas do
ACS, são:
● Trabalhar com adscrição de indivíduos e famílias em base
geográfica definida e cadastrar todas as pessoas de sua área,
mantendo os dados atualizados no sistema de informação da
Atenção Básica vigente. Tais informações devem ser utilizadas de
forma sistemática, com apoio da equipe, para a análise da situação
de saúde, considerando as características sociais, econômicas,
culturais, demográficas e epidemiológicas do território, e
priorizando as situações a serem acompanhadas no planejamento
local.
● Utilizar instrumentos para a coleta de informações que apoiem no
diagnóstico demográfico e sociocultural da comunidade.
● Registrar, para fins de planejamento e acompanhamento das ações
de saúde, os dados de nascimentos, óbitos, doenças e outros
agravos à saúde, garantido o sigilo ético.

27
● Desenvolver ações que busquem a integração entre a equipe de
saúde e a população adscrita, considerando as características e
as finalidades do trabalho de acompanhamento de indivíduos e
grupos sociais.
● Informar os usuários sobre as datas e horários de consultas e
exames agendados.
● Participar dos processos de regulação a partir da Atenção Básica
para acompanhamento das necessidades dos usuários no que diz
respeito a agendamentos ou desistências de consultas e exames
solicitados.
● Exercer outras atribuições que lhes sejam atribuídas por legislação
específica da categoria, ou outra normativa instituída pelo gestor
federal, municipal ou do Distrito Federal.

As atribuições específicas do
ACE, são:

28
● Executar ações de campo para pesquisa entomológica,
malacológica ou coleta de reservatórios de doenças.
● Realizar cadastramento e atualização da base de imóveis para
planejamento e definição de estratégias de prevenção, intervenção
e controle de doenças. Isso inclui, dentre outros, o recenseamento
de animais e levantamento de índice amostral tecnicamente
indicado.
● Executar ações de controle de doenças utilizando as medidas de
controle químico, biológico, manejo ambiental e outras ações de
manejo integrado de vetores.
● Realizar e manter atualizados os mapas, croquis e o
reconhecimento geográfico de seu território.
● Executar ações de campo em projetos que visem avaliar novas
metodologias de intervenção para prevenção e controle de
doenças.
● Exercer outras atribuições que lhes sejam atribuídas por legislação
específica da categoria, ou outra normativa instituída pelo gestor
federal, municipal ou do Distrito Federal.

Para saber mais sobre as atribuições

dos demais membros da equipe
multidisciplinar e aprofundar-se na
temática, clique aqui. Se estiver lendo
este material no formato impresso,
escaneie o QR para fazer download.

29
 FERRAMENTAS E
ESTRATÉGIAS QUE
FAVORECEM O TRABALHO
MULTIPROFISSIONAL E
INTERDISCIPLINAR
Agora que você já entendeu a importância da atuação multiprofissional e
intersetorial para a garantia da integralidade do cuidado, vamos
conhecer algumas estratégias e ferramentas que apoiam e orientam a
organização do trabalho das equipes de saúde. São elas: Projeto de
Saúde no Território (PST), Projeto Terapêutico Singular (PTS), Reunião de
equipe, Visita domiciliar e atividades em grupos na unidade ou na
comunidade.

Vamos começar com o PST. Você já utilizou

o PST em seu trabalho na APS?

Projeto de Saúde no Território (PST)

O PST tem como objetivo desenvolver ações para qualificação do

cuidado, produção de saúde nos territórios, qualidade de vida e
autonomia de sujeitos e comunidades. É realizado por meio de uma
discussão coletiva das equipes de saúde com a comunidade, as
lideranças locais e outros sujeitos estratégicos. Esta é uma discussão
sobre as prioridades e as necessidades em saúde do território, bem
como sobre seus determinantes sociais.

31
A discussão também envolve refletir sobre as ações e as formas de
intervir nos problemas (BRASIL, 2010). O Projeto de Saúde no Território
(PST) tem como objetivo desenvolver ações para qualificação do
cuidado, produção de saúde nos territórios, qualidade de vida e
autonomia de sujeitos e comunidades.

Equipes de Saúde da
Família, Equipes

1 Quem multiprofissionais, a partir

de uma articulação dos
desenvolve? serviços de saúde com
outros serviços e políticas
sociais.

A No conceito ampliado de
construção saúde; na promoção da

2 do PST deve
saúde; na intersetorialidade,
na participação popular, em
se basear: espaços de cogestão e na
integralidade.

Na identificação de uma
Como
3
área e/ou população
vulnerável ou em risco; na
começar? identificação de um “caso
clínico"; a partir da análise
de situação de saúde.

Quais os
4 passos?
Preparação, planejamento e
implementação, avaliação.

32
5 PREPARAÇÃO PLANEJAMENTO E IMPLEMENTAÇÃO AVALIAÇÃO

A preparação deve acontecer nos No espaço coletivo ampliado -

espaços coletivos das equipes de
saúde (equipe de SF com apoio
das equipes multiprofissionais);
Identificar área e/ou população
vulnerável ou em risco;
Justificar priorização da área e/ou
população;
Definir objetivos da equipe de
saúde e estabelecer ações
efetivas para alcançá-los;
com usuários, comunidade, outros
setores públicos e privados;
Criação de espaço coletivo
ampliado e que considere a
presença de outros setores Fazer reflexão sobre
(intersetorialidade) e a processo de
articulação com outras políticas implementação
e/ou serviços públicos; e os resultados em
relação aos objetivos
Construção compartilhada do PST: pactuados no início.
com consenso, reformulação.
pactuação; corresponsabilização;

Identificar atores sociais e/ou Implementar o plano de ação -

instituições importantes para o colocar em prática o que foi
PST. planejado.

BRASIL, Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. Saúde na Escola /
Ministério da Saúde / Secretaria de Atenção à Saúde / Departamento de Atenção Básica: Brasília, Ministério da
Saúde, 2004. 40 páginas.

Projeto Terapêutico Singular (PTS)

O PTS se assemelha ao PST. É elaborado por uma equipe

multiprofissional, a partir de uma reunião para discussão e
construção coletiva de um conjunto de propostas de ações e
condutas terapêuticas para um indivíduo. Enquanto no PST o foco é
um problema identificado no território, no PTS a equipe vai trabalhar
com um problema de saúde de uma pessoa. Exemplificando:

Um surto de dengue em uma

determinada região de um bairro é um
problema de território, aqui utilizaremos
o Projeto Saúde no Território (PST).

33
Um paciente recebeu alta após ter sido
internado no hospital e retornou ao seu
domicílio acamado, com dispositivos
como sonda nasogástrica para se
alimentar, sonda vesical de demora
para poder urinar, colostomia para
evacuar e seus familiares não têm
ideia de como lidar com tudo isso.
Neste caso, utilizaremos o PTS para
tratar dos problemas específicos deste
usuário.

O PTS é utilizado, geralmente, para aqueles casos mais difíceis de serem

resolvidos, aqueles que a equipe já tentou de diferentes formas
encontrar alguma solução, mas não conseguiu. O projeto considera a
singularidade, as diferenças, de cada pessoa e coletivo, por isso
chamado de singular. Tem como etapas:

● Etapa diagnóstica: quando toda equipe se reúne e troca

informações sobre aspectos orgânicos, físicos, psicológicos e
sociais, que possibilite identificar riscos, vulnerabilidades, recursos
e alternativas do usuário. Deve conter uma avaliação holística do
sujeito, compreendendo o conceito ampliado de saúde e
respeitando a singularidade de cada um.

34
● Definição de metas: definição de metas com propostas de ações
de curto, médio e longo prazo que devem ser negociadas e
pactuadas com a pessoa para a qual o projeto está sendo
pensado, a fim de estimular uma corresponsabilidade e melhor
adesão. Nesse momento, é importante identificar quem na equipe
possui maior vinculação com o usuário, para que seja essa pessoa
a fazer o contato.
● Definição de responsabilidades: de forma clara, simples e
objetiva, é imprescindível definir as tarefas que cada membro ou
pequenos grupos realizará.
● Avaliação: é o momento de rediscutir o caso e reavaliar todas as
ações desenvolvidas, se houve o alcance de cada objetivo, êxito
no desenvolvimento do planejamento, se continuarão realizando
os mesmos processos ou se deve haver correções de rumo,
mudança das ações e tarefas.

Para saber mais sobre o Projeto Terapêutico Singular,

clique aqui e acesse o material elaborado pelo
Núcleo Técnico da Política Nacional de Humanização:
“Clínica ampliada, equipe de referência e projeto
terapêutico singular” e acesse o material
complementar “Portaria n° 2.463/2017. Se estiver
lendo este material no formato impresso, escaneie
o QR para fazer download.

35
 Reunião de equipe

A reunião de equipe é um importante espaço de encontro entre os

trabalhadores da equipe de saúde e das equipes de saúde que
atuam em uma unidade. Nela, é possível compartilhar ideias,
conhecimentos, problemas e soluções para as necessidades de
saúde das pessoas, famílias e da comunidade. A frequência das
reuniões deve ser pactuada entre as equipes e a gestão da unidade e
do município, podendo ocorrer de forma semanal, quinzenal ou
mensal, a depender da organização da equipe, do tempo de atuação,
do período e das necessidades.
Devem ser utilizadas como momento de planejamento coletivo,
avaliação das ações, discussão de casos, espaço de educação
permanente, para elaboração de projeto terapêutico singular ou do
projeto de saúde do território. São importantes também como
espaços para discussão e resolução de questões relacionadas ao
processo de trabalho e problemas administrativos da unidade de
saúde.

Visita domiciliar

A visita domiciliar é uma importante ferramenta no trabalho da APS

e para integração com a VS. É essencial para o trabalho do ACS e do
ACE e dos demais trabalhadores da equipe. Além das visitas
regulares realizadas, aquelas que demandam a presença de
outro(s) trabalhador(es), devem ser realizadas de acordo com a
necessidade de saúde das pessoas e podem ter como objetivo “o
monitoramento da situação das famílias e indivíduos do território,
com especial atenção às pessoas com agravos e condições que
necessitem de maior atenção” (Brasil, 2018, p. 52).

36
A equipe que está realizando a visita deve aproveitar o momento para
identificar outros agravos ou suspeitas de doenças; identificar situações
de importância epidemiológica e realizar ações de educação em saúde
para promoção da saúde e prevenção de doenças (Brasil, 2018).

Através da visita ao domicílio se pode melhor entender a dinâmica

familiar, conhecer o exato contexto de vida do indivíduo, reconhecer as
vulnerabilidades, além de outros fatores importantes e relevantes.
Também facilita o processo de planejamento da assistência, pois permite
ao profissional observar e analisar as condições e recursos disponíveis na
residência.

A visita domiciliar precisa compreender um conjunto de ações

sistematizadas, que devem iniciar antes da ida ao domicílio e continuar
após. Requer o uso de técnicas de entrevista e observação, além de
compreender a sequência de planejamento, execução, registro de dados
e avaliação do processo.

Planejamento da visita domiciliar: inicia-se com a seleção das visitas a

serem realizadas, considerando o itinerário, o tempo aproximado
disponível a ser gasto na residência, o horário disponível dos membros da
equipe e dos usuários. Sempre que possível, deve-se iniciar as visitas por
aqueles domicílios que demandarão maior tempo da equipe de saúde.
Em seguida, deve-se realizar a compreensão da realidade de vida do
usuário por meio da consulta em seu prontuário multiprofissional, além da
troca de informação com outros profissionais que já tiveram contato com
algum membro da família.

37
Deve-se estabelecer os objetos da visita que irão orientar a revisão de
conhecimentos necessários para embasar os procedimentos a serem
executados, com ênfase na entrevista e a observação em domicílio.

Execução da visita domiciliar: alguns cuidados devem ser observados

pela equipe de profissionais durante a visita, a fim de evitar o desvio de
finalidade. São eles: adaptar um plano de visita domiciliar no caso de
intercorrências no processo de visita, para evitar que os objetivos não
sejam alcançados; ao chegar no domicílio todos os membros da equipe
multiprofissional devem se identificar (com nome e função) e, verbalizar
de maneira clara os objetivos da visita; destacar o caráter sigiloso dos
registros realizados na residência; realizar observação sistemática da
dinâmica familiar e, ao término da visita, resgatar os objetivos
pré-definidos, fazendo uma síntese do que foi realizado, se houve alguma
intervenção, orientação ou procedimento indicado para o usuário ou a
família.

Relatório da visita domiciliar: o relatório é essencial para que as

informações coletadas por meio da entrevista e observação sejam
compartilhadas com os demais membros da equipe multidisciplinar,
subsidiando a continuidade da assistência. Este relatório deve ser claro,
objetivo, ter uma sequência lógica, conter todas as informações que
foram coletadas e a justificativa das informações que não foi possível
conseguir, conter as observações e as intervenções realizadas. É
importante também que se anote os aspectos que precisarão ser mais
bem explorados nas próximas visitas.

38
Avaliação do processo de visita: a avaliação da visita domiciliar
poderá ser feita por meio de questionamentos em relação aos
procedimentos realizados após o término. Exemplo: Os objetivos
propostos foram alcançados? O preparo para a realização da
atividade foi adequado? O tempo estimado foi cumprido? Fomos
efetivos na resolução de intercorrências? É importante anotar esta
avaliação para que ela seja o ponto de partida das próximas visitas.

Atividades em grupos na unidade ou na comunidade

As atividades em grupo para ações de educação em saúde podem ser

realizadas para discussão de diferentes temas, com uma composição
também diversa. Tem entre seus objetivos a qualificação, a troca de
saberes, o compartilhamento de experiências e a formação de redes
de apoio. A construção compartilhada de conhecimento e resoluções
para problemas de saúde e ampliação da participação popular
também são objetivos das atividades em grupo, bem como, a
autonomia das pessoas em seu processo de cuidar e vivenciar o
processo saúde-doença.

Deve-se ter atenção para evitar a repetição de temas e assuntos ao

realizar grupos específicos para discutir um agravo, como grupos de
pessoas com hipertensão ou grupos de gestantes de alto risco. Esta é
uma etapa essencial para a vinculação e continuidade dos grupos. A
participação de todos os trabalhadores da Unidade Básica de Saúde,
em algum momento, é importante. Deve-se pensar de forma
estratégica e ampliar o olhar sobre as situações que serão discutidas.
Todos devem se envolver no planejamento, realização e avaliação da
atividade.

39
RETROSPECTIVA
Nesta disciplina, você pôde refletir sobre a necessidade da
intersetorialização para a integralidade do cuidado e a importância das
relações multidisciplinares e interdisciplinares para um cuidado de
qualidade e efetivo. Viu que as ferramentas de qualificação favorecem a
construção compartilhada das ações e o trabalho coletivo para as equipes
em saúde.

Esperamos que você se sinta ainda mais preparado para o

desenvolvimento de suas atribuições em seu território de atuação. Exercite
o seu protagonismo, busque informações sobre essa temática, reflita e
amplie seus conhecimentos.

Fique atento(a)! Para aprovação na disciplina você deve obter 60% dos
pontos distribuídos. Portanto, participe das atividades avaliativas
propostas, e, em caso de dúvidas, acione seu tutor.

Consulte, também, a teleaula, a aula

interativa e os materiais
complementares disponíveis no AVA.

41
BIBLIOGRAFIA
ARAUJO, M. B. S.; ROCHA, P. M. Trabalho em equipe: um desafio
para a consolidação da estratégia de saúde da família. Ciência
saúde coletiva.  v. 12, n. 2, p. 455-464, Rio de Janeiro, abr.  2007.
Disponível em:
https://www.scielo.br/j/csc/a/vgK3yjGm6fBBxnXj6XZHzzq/abstract/
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BRASIL, Ministério da Saúde. Guia Política Nacional de Atenção

Básica – Módulo 1: Integração Atenção Básica e Vigilância em
Saúde. Brasília, 2008. Disponível em:
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BRASIL, Ministério da Saúde. O trabalho do agente comunitário de

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DIAS, M.S.A. et al. Intersetorialidade e Estratégia Saúde da Família:

tudo ou quase nada a ver?. Ciência & Saúde Coletiva. Rio de
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PEDUZZI, M.; AGRELI, H. F. Trabalho em equipe e prática colaborativa na
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 Biblioteca Virtual em Saúde do Ministério da Saúde
bvsms.saude.gov.br

46