MINISTÉRIO DA SAÚDE

CONSELHO NACIONAL DE SECRETARIAS MUNICIPAIS DE SAÚDE

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

AÇÃO EDUCATIVA DO(A) ACS

NA PREVENÇÃO E CONTROLE
DAS DOENÇAS E AGRAVOS
COM ENFOQUE NAS DOENÇAS
NÃO TRANSMISSÍVEIS
PROGRAMA SAÚDE COM AGENTE
E-BOOK 25

Brasília – DF
2023 
 MINISTÉRIO DA SAÚDE
CONSELHO NACIONAL DE SECRETARIAS MUNICIPAIS DE SAÚDE
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

AÇÃO EDUCATIVA DO(A) ACS

NA PREVENÇÃO E CONTROLE
DAS DOENÇAS E AGRAVOS
COM ENFOQUE NAS DOENÇAS
NÃO TRANSMISSÍVEIS
PROGRAMA SAÚDE COM AGENTE
E-BOOK 25

Brasília – DF
2023 
2023 Ministério da Saúde. Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde. Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
Esta obra é disponibilizada nos termos da Licença Creative Commons – Atribuição – Não Comercial –
Compartilhamento pela mesma licença 4.0 Internacional. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra,
desde que citada a fonte.
A coleção institucional do Programa Saúde com Agente pode ser acessada, na íntegra, na Biblioteca Virtual em Saúde do Ministério da
Saúde: http://bvsms.saude.gov.br

Tiragem: 1ª edição – 2023 – versão eletrônica

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Organização:
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Cristina Crespo – Conasems
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Fabiana Schneider Pires – UFRGS
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Elaboração de texto:
Maristela Inês Osawa Vasconcelos
Revisão técnica:
Alayne Larissa M. Pereira – SAPS/MS
Andréa Fachel Leal – UFRGS
Camila Mello dos Santos – UFRGS
Carmen Lúcia Mottin Duro – UFRGS
Diogo Pilger – UFRGS
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Michelle Leite da Silva – SAPS/MS
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Colaboração:
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Daniel Petreça – SAPS/MS
Fabiana Schneider Pires – UFRGS
Graziela Tavares – SAPS/MS
Hannah Domingos – SAPS/MS
Izabella Barbosa – SAPS/MS
Jean Coelho – SAPS/MS
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Kátia Wanessa Silva – SGTES/MS
Karoliny E. De Moraes Duque – SAPS/MS
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Conasems
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Diagramação e projeto gráfico:
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Bárbara Napoleão – Conasems
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Ygor Baeta Lourenço – Conasems
Fotografias e ilustrações:
Banco de Imagens do Conasems
Freepik

Revisão ortográfica:
Camila Miranda Evangelista

Normalização:
Luciana Cerqueira Brito – Editora MS/CGDI
Valéria Gameleira da Mota – Editora
Ficha Catalográfica MS/CGDI

Brasil. Ministério da Saúde.

Ação educativa do acs na prevenção e controle das doenças e agravos com enfoque nas doenças não transmissíveis [recurso eletrônico] /
Ministério da Saúde. Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde. Universidade Federal do Rio Grande do Sul. – Brasília : Ministério
da Saúde, 2023.
xx p. : il. – (Programa Saúde com Agente; E-book 25)

Modo de acesso: World Wide Web:

ISBN xxx-xx-xxx-xxxx-x

1. Agentes Comunitários de Saúde. 2. Ação Educativa em Saúde 3. Vigilância, prevenção e controle das doenças e agravos transmissíveis.
I. Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde. II. Universidade Federal do Rio Grande do Sul. III. Título.
CDU 614
Catalogação na fonte – Coordenação-Geral de Documentação e Informação – Editora MS – OS 2023/0xxx
Título para indexação:
ACS Educational Action in the Prevention and Control of Diseases and Injuries with a Focus on Communicable Diseases
 OLÁ, AGENTE!

Este é o seu e-book da disciplina Ação Educativa do (a) ACS na prevenção

e controle das doenças e agravos com enfoque nas doenças não
transmissíveis. Nele, iremos apresentar a problemática das Doenças
Crônicas não Transmissíveis (DCNT) em seus diferentes âmbitos,
procurando evidenciar a complexidade e a dimensão que elas têm na
realidade atual e suas implicações para o cuidado em saúde,
especialmente o realizado pelo (a) ACS.

Esperamos que nosso entusiasmo com a temática, expresso nessa

disciplina, lhe motive e lhe possibilite ir além do que está apresentado! As
suas reflexões e a realização das atividades propostas, certamente,
contribuirão para podermos avançar na oferta de cuidados diferenciados
para as pessoas com DCNT.

Estude este material com atenção e consulte-o sempre que necessário!

Acompanhe também a aula interativa, a teleaula e realize as atividades
propostas para assimilar as informações apresentadas.

Bons estudos!
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Doenças Crônicas
Figura 2 – Classificação das doenças e Agravos não
Transmissíveis (DANT)
Figura 3 - Modelo explicativo dos determinantes e fatores de
risco das DCNT
Figura 4 - Aspectos a serem considerados sobre as DCNT
Figura 5 – Objetivos de desenvolvimento sustentável – Agenda
2030 no Brasil
Figura 6 - Eixos do Plano de Ações Estratégicas para o
enfrentamento das DANT (2021-2030)
Figura 7 - Principais indicadores e metas para as DCNT: plano
de enfrentamento de DCNT 2021-2030
Figura 8 - Indicadores e metas para fatores de risco para as
DCNT: plano de enfrentamento de DCNT 2021-2030
Figura 9 - Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional
Figura 10 - Pesquisas representativas no Brasil
LISTA DE SIGLAS E
ABREVIATURAS
CID-10 - Classificação Internacional de Doenças
DM - Diabete Mellitus
DCNT - Doenças Crônicas não Transmissíveis
DANT - Doenças e Agravos não Transmissíveis
DRC - Doença Renal Crônica
ERICA - Estudo de Riscos Cardiovasculares em Adolescentes
ENANI - Estudo Nacional de Alimentação e Nutrição Infantil
HAS - Hipertensão Arterial Sistêmica
ODS - Objetivos de Desenvolvimento Sustentável
OMS - Organização Mundial de Saúde
MACC - Modelo de Atenção às Condições Crônicas
PeNSE - Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar
PA - Pressão Arterial
POF - Pesquisa de Orçamento Familiares
RAS - Rede de Assistência à Saúde
VIGITEL - Vigilância dos Fatores de Risco e Proteção para Doenças
Crônicas por Inquérito Telefônico
SUMÁRIO

7 VIGILÂNCIA, CONTROLE E PREVENÇÃO DAS

DOENÇAS CRÔNICAS NÃO TRANSMISSÍVEIS

PROMOÇÃO DA SAÚDE, PREVENÇÃO DAS

24 DOENÇAS CRÔNICAS NÃO TRANSMISSÍVEIS
(DCNT) E EDUCAÇÃO PARA O AUTOCUIDADO

32 ALIMENTAÇÃO SAUDÁVEL

34 COMBATE AO TABAGISMO  

36 PROMOÇÃO DA SAÚDE MENTAL 

39 LINHAS DE CUIDADO ÀS PESSOAS

COM DCNT

42 RETROSPECTIVA

44 REFERÊNCIAS
 VIGILÂNCIA,
CONTROLE E
PREVENÇÃO DAS
DOENÇAS CRÔNICAS
NÃO TRANSMISSÍVEIS
Você, ACS, que atua junto às pessoas no
território, sabe o que diferencia a
doença crônica da doença aguda? E a
diferença entre condição crônica e
doença crônica?

Os termos “aguda” e “crônica” são bastante utilizados

na prática clínica dos serviços de saúde.

As doenças infecciosas de
longa duração (como
O termo “aguda”,
comumente, se refere a tuberculose, hanseníase,
manifestações de doenças HIV/Aids) são consideradas
transmissíveis de duração
curta (como dengue e gripe), condições crônicas, ou seja,
ou de doenças infecciosas, que podem se arrastar por
também de duração curta
(como apendicite), ou de toda a vida (MENDES, 2012).
causas externas (como os
traumas) (MENDES, 2012).

A evolução das condições agudas e crônicas são muito

diferentes. As condições agudas, em geral, iniciam-se
repentinamente, apresentam uma causa simples e facilmente
diagnosticada, são de curta duração e respondem bem a
tratamentos específicos, como os tratamentos medicamentosos
ou as cirurgias (MENDES, 2012).

08
 É preciso destacar que a condição crônica não é
igual à doença crônica.
Figura 1 – Doenças crônicas

DIABETES

OBESIDADE HIPERTENSÃO

DOENÇAS
CRÔNICAS

DOENÇAS
DOENÇAS
RESPIRATÓRIAS CARDIOVASCULARES
CRÔNICAS

CÂNCERES

Fonte: Elaborado pelo Núcleo Pedagógico Conasems

Há outras condições crônicas, como os fatores de risco individuais

biopsicológicos e as doenças transmissíveis de curso longo como:

• HIV/AIDS, hanseníase e certas hepatites virais;

• As condições maternas e perinatais;
• Os distúrbios mentais de longo prazo e as deficiências físicas
contínuas, como amputações e deficiências motoras persistentes,
dentre outras (MENDES, 2012).

09
 Observe que existem
diferenças entre a doença
aguda e a crônica com
relação à busca de cuidado.

As pessoas com uma doença aguda procuram o serviço de saúde

imediatamente, pois geralmente os sintomas são graves, ou
interferem no seu cotidiano.

Já as pessoas com doença crônica, muitas vezes, demoram a

procurar o serviço de saúde, pois os sintomas podem se
desenvolver de maneira lenta e silenciosa, de tal forma que não
interferem imediatamente em suas atividades diárias (MENDES,
2012).

As pessoas com condições crônicas, em especial aquelas com

doenças crônicas, requerem um sistema de atenção à saúde que
seja proativo, integrado, contínuo, focado na pessoa e na família, e
voltado para a promoção e a manutenção da saúde. Isso exige o
cuidado das condições crônicas na Atenção Primária à Saúde
(APS), modelo proposto por Mendes (2012) chamado de Modelo de
Atenção às Condições Crônicas (MACC).

10
Esse modelo de atenção propõe papéis e tarefas para assegurar que
as pessoas com condições crônicas, usuárias dos serviços do Sistema
Único de Saúde (SUS), tenham uma atenção estruturada, planejada e
provida por uma equipe multiprofissional que realiza ações educativas
na perspectiva da educação popular em saúde, acolhimento,
autocuidado apoiado, atividades em grupos, visitas domiciliares,
terapias comunitárias, dentre outras estratégias de cuidado.

As DCNT, juntamente com as causas externas (acidentes e violências),

compõem as Doenças e Agravos não Transmissíveis (DANT), conforme
esquematizado na Figura 2.

Figura 2 – Classificação das Doenças e Agravos Não Transmissíveis (DANT)

+
Grupos de Doenças
Causas Externas:
Crônicas não
Acidentes e
Transmissíveis
Violências
(DCNT)

• Acidente de transporte,
• Doenças
quedas, outros
cardiovasculares;
acidentes, homicídio,
• Neoplasias malignas;
suicídio, causas externas
• Diabetes mellitus;
indeterminadas e
• Doenças
demais violências;
Respiratórias
• Violência Interpessoal /
Crônicas.
autoprovocada.

Fonte: BRASIL, 2021.

11
 Vamos nos deter
especificamente às
Doenças Crônicas não
Transmissíveis (DCNT).
As DCNT são um conjunto de condições crônicas, relacionadas a
diversas causas, de início gradual, prognóstico incerto e com duração
longa ou indefinida (BRASIL, 2013). Elas são responsáveis por mais da
metade das mortes anuais no Brasil (BRASIL, 2021). Os principais
grupos de DCNT, de acordo com a Classificação Internacional de
Doenças (CID-10), são as seguintes:

• Doenças cardiovasculares (I00 - I99);

• Neoplasias/câncer (C00 - C97);
• Diabetes (E10 - E14);
• Doenças respiratórias crônicas (J30 - J98) (BRASIL, 2021).

As DCNT atingem todas as camadas da sociedade e são causadas ou

determinadas por diversos fatores, sendo eles biológicos, sociais,
ambientais, econômicos, políticos, culturais e comportamentais.
Entretanto, podem afetar de forma mais intensa pessoas de grupos
vulneráveis, por estarem mais expostas aos fatores de risco (MALTA et
al., 2019).

No Brasil, dados recentes do DATASUS apontam que 54,9% dos óbitos

registrados em 2020 foram mortes ocorridas prematuramente, entre
pessoas com 30 e 69 anos de idade, por DCNT (BRASIL, 2022).

12
Dentre as principais DCNT, na
APS, podemos elencar:

Doenças Cardiovasculares

Neoplasias malignas

Diabetes mellitus

Hipertensão Arterial

Doenças Respiratórias Crônicas

Obesidade

Doença Renal Crônica

Condições mentais e neurológicas

13
Figura 3 – Modelo explicativo dos vários determinantes e fatores de risco das DCNT

Determinantes e
condicionantes Fatores de risco
sociais da saúde: não modificáveis:
-Renda; -Sexo;
-Escolaridade; -Idade;
-Acesso a serviços de -Herança genética;
saúde; -Raça.
-Acesso a medicamentos.

Fatores de risco Fatores de risco

intermediários: comportamentais
-Hipertensão; modificáveis:
-Dislipidemia; -Tabagismo;
-Sobrepeso; -Consumo abusivo de
-Obesidade; álcool;
-Diabetes; -Alimentação não
-Estresse. saudável;
-Inatividade física.

Os principais fatores de risco comportamentais para o adoecimento

por DCNT são tabagismo, consumo abusivo de álcool, alimentação
não saudável e inatividade física. Estes fatores podem ser reduzidos
pela mudança de comportamento dos indivíduos e por ações
governamentais que regulamentem e reduzam, por exemplo, a
comercialização, o consumo e a exposição de produtos danosos à
saúde (BRASIL, 2021).

14
No modelo multicausal apresentado na figura 2, podemos observar que,
além dos fatores de risco comportamentais modificáveis para o
surgimento de uma DCNT, existem também os não modificáveis,
representados pela hereditariedade, sexo e idade. Sobre o fator idade,
observa-se a relação direta entre o envelhecimento e o aumento no
risco de desenvolver doenças crônicas não transmissíveis.

O termo “risco” é aplicado para definir a probabilidade de uma pessoa

exposta, em um período de tempo, a determinados fatores (ambientais,
sociais, comportamentais e hereditários), a desenvolverem uma
doença.

Vários fatores de risco podem estar envolvidos na origem de uma

mesma DCNT. O tabagismo e a obesidade, por exemplo, são fatores de
risco para diversos tipos de cânceres, além de doenças
cardiovasculares e respiratórias.

O tabagismo é o hábito de consumir com frequência produtos

derivados do tabaco, que contém nicotina e várias outras substâncias
cancerígenas, estando presente em cigarros comercializados
livremente no país e nos cigarros eletrônicos. Segundo a Organização
Mundial de Saúde (OMS), esta é a principal causa de morte evitável no
mundo. Estima-se que o cigarro, e outros derivados do tabaco, sejam
responsáveis por cerca de 200 mil mortes por ano no Brasil.

15
 Assim, os esforços dos profissionais da saúde devem ser focados nos
fatores modificáveis, já que a maior parte deles têm natureza
comportamental. Sendo assim, os serviços de saúde e os profissionais
precisam criar soluções e estratégias que envolvam não somente a
redução de fatores de risco, mas também que levem em conta as
realidades locais e suas particularidades.

Doenças crônicas custam caro para o SUS, se não forem

adequadamente prevenidas e gerenciadas. A figura 4 apresenta
algumas características sobre as DCNT:

Figura 4 – Aspectos a serem considerados sobre as DCNT

A prevenção deve
Têm origem em estar direcionada São doenças que
idades jovens, se para os fatores de podem ser
Costumam ser de manifestando na prevenidas com
longa duração. riscos
fase do comportamentais. políticas públicas e
envelhecimento. ações educativas.

Requerem um
Levam décadas para tempo longo e Os serviços de saúde
estarem uma abordagem precisam integrar
completamente sistemática para suas respostas nas
instaladas na vida de o tratamento. abordagens.
uma pessoa.

Fonte: Núcleo pedagógico do CONASEMS, 2023.

Para adequadamente responder à situação-problema das DCNT, e

em resposta à nova pactuação mundial para alcance dos Objetivos
de Desenvolvimento Sustentável (ODS), o Ministério da Saúde do
Brasil elaborou o Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento
das Doenças Crônicas Não Transmissíveis no Brasil [2021-2030].

16
Vamos lembrar quais são os Objetivos
de Desenvolvimento Sustentável (ODS)?
Figura 5 – Objetivos de Desenvolvimento Sustentável: Agenda 2030 no Brasil

Fonte: ONU, 2023.

Os ODS apresentados na Figura 5 representam um plano de ação

global partindo de quatro principais dimensões:
• Social;
• Ambiental;
• Econômica;
• Institucional.
Eles têm o objetivo de levar o mundo a um caminho sustentável com
medidas transformadoras. Assim, foram definidos 17 objetivos e 169
metas globais conectadas entre si, a serem atingidos até o ano de
2030, como ficou conhecida, “Agenda 2030”.   Os 193 Estados membros
da ONU, incluindo o Brasil, comprometeram-se a cumprir os Objetivos
de Desenvolvimento Sustentável (ODS).

17
Clique aqui e saiba mais sobre os
Objetivos de Desenvolvimento
Sustentável.

Clique aqui e assista o vídeo: O que são os

Objetivos de Desenvolvimento Sustentável da
ONU?

Clique aqui e assista o vídeo:

Compreendendo as dimensões do
desenvolvimento sustentável.

18
A figura 6 apresenta os eixos abordados no Plano de Ações
estratégicas para o enfrentamento das Doenças e Agravos não
Transmissíveis no Brasil (2021-2030).

Figura 6 – Eixos do Plano de Ações Estratégicas para o enfrentamento das DANT

(2021-2030)

Vigilância em Saúde

Promoção da Saúde

EIXOS DE
AÇÃO Prevenção em Saúde

Atenção Integral à
Saúde

Fonte: Brasil, 2022.

19
A Figura 7 apresenta a meta nacional proposta para as DCNT até o ano de
2030 prevista no Plano de Enfrentamento de DCNT 2021-2030.

Figura 7 – Principais indicadores e metas para as DCNT: Plano de enfrentamento

de DCNT 2021-2030

Fonte: BRASIL, 2022.

20
A figura 8 apresenta as metas estabelecidas para os Fatores de Riscos
para as Doenças Crônicas Não Transmissíveis.

Figura 8 – Indicadores e metas para fatores de risco para as DCNT: plano de

enfrentamento de DCNT 2021-2030

Fonte: BRASIL, 2022.

21
Daí a importância de o (a) ACS investigar, nos domicílios e território, pessoas
com fatores de risco para DCNT, bem como ficar atento (a) às necessidades
e queixas dos usuários, com o intuito de identificar casos suspeitos de DCNT.
Caso seja necessário, deve-se encaminhar os usuários para a unidade de
saúde de referência, registrar e comunicar o fato aos demais profissionais
da equipe da Estratégia Saúde da Família, visando a detecção precoce das
DCNT.

Gerusa, como acontece o

monitoramento dos fatores
de risco para as Doenças
Crônicas não
Transmissíveis?

Bia, existem os sistemas de

informação e outras estratégias.
Já ouvi falar nas pesquisas por
telefone. Vamos entender?

Clique aqui e veja mais informações da

Vigilância Alimentar e Nutricional no
material complementar ou, se estiver lendo
este material no formato impresso,
escaneie o QR para fazer download.

22
Vamos abordar um pouco mais sobre a promoção da saúde,
prevenção das doenças crônicas não transmissíveis (DCNT)
e a importância da educação para o autocuidado.

Gerusa, precisamos conhecer as

necessidades de saúde das pessoas do
nosso território e os seus problemas de
saúde.

Bia, para isso precisamos primeiro

cadastrar todas as pessoas do nosso
território, informando suas condições de
saúde, os riscos socioambientais e
sanitários, identificando aqueles com
DCNT. Vamos?

No trabalho em saúde, promover um cuidado que responda às

necessidades de saúde não é simples. Especialmente ao reconhecer
a pessoa como um ser social, inserido em um contexto em que vários
fatores podem influenciar nas suas decisões sobre sua saúde ou
condição de adoecimento.

Reconhecer “onde” e “como” acontece a vida das pessoas é

necessário para uma atenção à saúde mais condizente com suas
necessidades, pois as motivações e escolhas determinam o
comportamento (atitudes) das pessoas e, geralmente, as sujeitam a
riscos sobre a sua saúde.

23
PROMOÇÃO DA SAÚDE,
PREVENÇÃO DAS
DOENÇAS CRÔNICAS
NÃO TRANSMISSÍVEIS
(DCNT) E EDUCAÇÃO
PARA O AUTOCUIDADO
É fundamental que o primeiro passo para a organização do
acompanhamento seja a estratificação de risco. A avaliação da
condição clínica da pessoa, de sua capacidade de autocuidado e de
seu contexto de vulnerabilidade e suporte familiar ajudam a pensar as
estratégias que podem trazer os melhores resultados para cada caso.

Estratificação de risco é o processo pelo qual se utilizam critérios clínicos,

sociais, econômicos, familiares e outros, com base em diretrizes clínicas,
para identificar subgrupos de acordo com a complexidade da condição
crônica de saúde, com o objetivo de diferenciar o cuidado clínico e os
fluxos que cada pessoa deve seguir na Rede de Atenção à Saúde (RAS)
para um cuidado integral (BRASIL, 2017).

Uma proposta de estratificação de risco baseada em perguntas foi

apresentada para que profissionais de saúde e gestores pudessem
organizar o cuidado de pacientes com doenças crônicas na APS. Embora
o documento tenha sido elaborado para a reorganização do processo
de trabalho no contexto da pandemia de covid-19, com orientações
sobre estratificação de risco, frequência e organização dos
atendimentos, acesso a medicamentos e informações sobre
autocuidado, ele apresenta orientações atualizadas e que podem ser
aplicadas no contexto atual. Esta estratificação de risco pode ser feita
pelo (a) médico (a) ou enfermeiro (a) da sua equipe.

Clique aqui e consulte o manual:

Como organizar o cuidado de pessoas
com doenças crônicas na APS no
contexto da pandemia.

25
É fundamental que, como ACS, você esteja ciente da classificação de
risco que foi atribuída pelo (a) médico (a), ou enfermeiro (a) da sua
equipe, às pessoas com Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT)
em seu território, para que possa fornecer um cuidado mais adequado
e personalizado às necessidades de cada usuário e usuária.

Convém destacar que na estratificação de risco realizada pela sua

equipe, deve-se considerar, além das características clínicas, as
vulnerabilidades sociais. Deve-se abordar:

• Se tem restrição relacionada a mobilidade, seja física ou econômica,

dificuldades físicas para se locomover e econômicas para
alimentar-se;
• Se há alguma dependência química (lícita ou ilícita);
• Se mora sozinho(a), com familiares ou cuidadores;
• Se possui clareza e habilidade para lidar com a condição de saúde e
apoio para garantir o autocuidado;
• Se há condições precárias de moradia e saneamento básico;
• Se há ausência de rede de apoio familiar.

26
Mediante a estratificação de risco, é importante que você, ACS, proceda à
busca ativa daquelas pessoas com estratificação de risco “muito alto” e
“alto” que deixaram de comparecer à Unidade Básica de Saúde (UBS), ou
que não mantiveram contato durante os últimos 2 meses.

Os quadros 2 e 3, a seguir, apresentam os valores de pressão arterial (PA)

para diagnóstico da Hipertensão (HAS) e parâmetros de referência para
avaliação de risco e metas terapêuticas. O quadro 4 apresenta
parâmetros para avaliação de risco e metas terapêuticas para Diabetes
Mellitus (DM). 

Quadro 1 - Classificação da pressão arterial (PA) para adultos maiores de 18 anos

CLASSIFICAÇÃO PA Sistólica (mmHg) PA Diastólica (mmHg)

Normal ≤ 120 ≤ 80

Pré-hipertensão 121 - 139 81 - 89

Hipertensão estágio 1 140 - 159 90 - 99

Hipertensão estágio 2 160 - 179 100 - 109

Hipertensão estágio 3 ≥ 180 ≥ 110

Quando a Pressão Arterial Sistólica e a Pressão Arterial Diastólica se situam em

categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para classificação da PA.
 
Fonte: SBC, 2016 apud BRASIL, 2020.

Quadro 2 – Parâmetros para avaliação de risco e metas terapêuticas para Hipertensão

Arterial (HAS)

CATEGORIA META RECOMENDADA

Hipertensos estágios 1 e 2, com risco baixo e < 140/90 mmHg
moderado e HA estágio 3

Hipertensos estágios 1 e 2 com risco alto < 130/80 mmHg

Fonte: SBC, 2016 (adaptado) apud BRASIL, 2020.

27
 Quadro 3 – Parâmetros para avaliação de risco e metas terapêuticas para Diabetes
Mellitus (DM)

EXAME META RECOMENDADA

Hemoglobina glicada-A1C (%) < 5,7

Glicemia de jejum (mg/dL) < 100

Glicemia 2 horas após TOTG* com 75 g de < 140

glicose (mg/dL)

*Teste oral de tolerância à glicose (TOTG).

Fonte: SBD, 2019 apud BRASIL, 2020.

É importante, ACS, que você esteja familiarizado com esses indicadores

para poder acompanhar o progresso das metas terapêuticas de
indivíduos que sofrem de Hipertensão Arterial, Diabetes Mellitus e
Obesidade, de acordo com o plano de cuidados estabelecido pela
equipe de saúde. Mantenha um acompanhamento regular para ajudar
no controle das doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) dos
pacientes, orientando-os no autocuidado e, se necessário, orientando
também suas famílias para auxiliar nesse processo.

Quadro 4 – Avaliação do estado nutricional com estratificação de risco baseada no

índice de massa corporal em adultos (IMC)

Classificação IMC Risco de comorbidade

Abaixo do peso <18,50 Baixo

Eutrófico 18,50 – 24,99 Médio

Sobrepeso 25,00 – 29,99 Aumentado

Obesidade grau I 30,00 – 34,99 Moderado

Obesidade grau II 35,00 – 39,99 Alto

Obesidade grau III ≥ 40,00 Muito alto

Fonte: BRASIL, 2020.

28
No caso da obesidade, o cuidado de indivíduos com sobrepeso e
obesidade consiste em reduzir a massa gorda e reduzir
significativamente o perímetro da cintura (ou seja, massa gorda
intra-abdominal) para reduzir o excesso de morbidade. O critério para
perda de peso bem-sucedida é a manutenção de uma perda de peso
igual ou superior a 10% do peso inicial após 1 ano. Embora a redução de
5 a 10% do peso inicial, muitas vezes, não modifique a classificação do
estado nutricional (o indivíduo pode não deixar de ter obesidade), essa
perda de peso pode resultar em melhorias significativas na redução de
fatores de risco para doenças crônicas, como diminuição dos níveis
pressóricos, glicêmicos e de triglicérides (BRASIL, 2020).

Alguns exemplos dessas ações são estimular a prática de atividade

física (academia da saúde, caminhadas, esportes), a melhora nos
hábitos alimentares (frequentar feiras livres, estimular plantio de
hortas comunitárias), identificar atividades que reduzem o estresse
(terapias complementares) e a realização do acompanhamento
periódico com a equipe da ESF e do NASF, considerando cada caso.

29
Pensar a atuação profissional no enfrentamento às DCNT requer
considerar as necessidades individuais e estruturais, os problemas de
saúde e as doenças mais prevalentes em cada ciclo de vida, na
perspectiva da promoção da saúde (produção de estímulos
favoráveis à saúde) e da prevenção de doenças (antecipação diante
da construção de modos de vida desfavoráveis à saúde) (BRASIL,
2021). Para isso, você deve estimular um conjunto de ações para
transformar contextos de risco às pessoas, especialmente daquelas
com DCNT.

Bia, fico pensando em como estimular o

enfrentamento das DCNT e dos seus
fatores de risco de modo que as pessoas
tenham maior adesão aos seus planos
de cuidado?

Gerusa, já ouvi falar no

autocuidado, mas existem
outras formas. Vamos
aprender?

30
 Sobre o
AUTOCUIDADO,
como podemos
orientá-los?

As pessoas com doenças crônicas, e seus familiares, convivem com

seus problemas diariamente por longo tempo ou toda a vida. No
intervalo entre um atendimento e outro, que configura a maior parte
do tempo, muitas vezes, essas pessoas tomam suas decisões
sozinhas. Por isso, é fundamental que estejam muito
bem-informadas sobre suas condições, motivadas a lidar com elas
e, adequadamente, capacitadas para cumprirem com o seu plano
terapêutico. Precisam compreender sua enfermidade, reconhecer
os sinais de alerta das possíveis complicações e saber como e onde
recorrer para responder a isso (BRASIL, 2014).

31
ALIMENTAÇÃO
SAUDÁVEL 
A mensagem de texto por celular (SMS ou WhatsApp) pode ser
adotada como estratégia para melhorar a prática do
autocuidado em pessoas com DCNT, gerando maior adesão ao
tratamento medicamentoso, redução dos níveis de hemoglobina
glicada (HbA1C) e Pressão Arterial (PA), níveis lipídicos
plasmáticos, melhora dos hábitos alimentares e aumento das
práticas de atividade física (SBD, 2019 apud BRASIL, 2020).

Atualmente há aplicativos gratuitos desenvolvidos em parceria

com o Ministério da Saúde que podem auxiliar o autocuidado,
como é o caso do Armazém da Saúde, aplicativo com enfoque
na promoção da alimentação saudável e prevenção do câncer
que está disponível no Google Play (INCA, 2019 apud BRASIL, 2020).

Fonte: https://bit.ly/3WJuzdK

Clique aqui e veja mais informações

da Alimentação Saudável no
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33
COMBATE AO
TABAGISMO  
 
Cerca de um terço das mortes por câncer se deve aos riscos
comportamentais e alimentares: alto índice de massa corporal, baixo
consumo de frutas e vegetais, falta de atividade física e uso de álcool e
tabaco.

O tabagismo é o principal fator de risco, causando 22% das mortes pela

doença. Fumar um cigarro eleva momentaneamente a Pressão Arterial,
e o seu efeito pode permanecer por até 2 horas. Estudos estimam um
aumento de até 20 mmHg na pressão sistólica após o primeiro cigarro
do dia. Além disso, o cigarro aumenta a resistência aos medicamentos
anti-hipertensivos, diminuindo o efeito esperado. Aumenta o risco de
complicações cardiovasculares secundárias em hipertensos e
aumenta a progressão da insuficiência renal. Parar de fumar pode
diminuir rapidamente o risco de doença coronariana entre 35% e 40%.

Entre 30% e 50% dos tipos de câncer podem ser prevenidos por meio da
prevenção, detecção e/ou tratamento precoce, no entanto, o
diagnóstico frequentemente é tardio.

Clique aqui e veja mais informações sobre

o combate ao tabagismo e sedentarismo
no material complementar ou, se estiver
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35
 PROMOÇÃO DA
SAÚDE MENTAL 
Quais orientações podemos
fornecer para a promoção da
saúde mental?
Pessoas com doenças crônicas apresentam risco duas vezes maior
de desenvolver transtorno depressivo.

Pessoas com doenças crônicas necessitam de cuidado relativo à

saúde mental centrado na escuta do sofrimento psicológico e em
informações adequadas sobre a condição de saúde, e medidas
corretas de proteção.

Sentimentos de solidão, medo da morte, sensação de desesperança,

perdas de familiares, menor contato dos filhos e netos com os mais
velhos foram algumas das emoções negativas geradas no período
de enfrentamento da pandemia da covid-19.

37
Ações direcionadas à realização de
práticas para a promoção da saúde
mental?
Entre as principais estratégias para melhora da saúde mental estão:

● Reconhecer e acolher seus receios e medos, procurando pessoas

de confiança para conversar;
● Investir em exercícios e ações que auxiliem na redução do nível de
estresse agudo (meditação, leitura, exercícios de respiração, entre
outros);
● Manter ativa a rede socioafetiva, estabelecendo contato, mesmo
que a distância, com familiares, amigos e colegas;
● Evitar o uso do tabaco, álcool ou outras drogas para lidar com as
emoções;
● Reduzir o tempo que passa assistindo ou ouvindo notícias na
televisão e/ou rádio;
● Compartilhar as ações e estratégias de cuidado e solidariedade, a
fim de aumentar a sensação de pertencimento e conforto social.
Fonte: Fiocruz, 2020 apud BRASIL, 2020.

Clique aqui e veja mais sobre a saúde mental

no material complementar ou, se estiver
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38
 LINHAS DE
CUIDADO ÀS
PESSOAS COM
DCNT
O que são linhas de cuidado?
 
As linhas de cuidado representam fluxos assistenciais que devem ser
garantidos aos usuários para atender às suas necessidades de
saúde, de forma a definir ações e a articulação de serviços em
diferentes pontos da RAS. Ou seja, as linhas de cuidado desenham o
caminho que deverá ser traçado para o percurso terapêutico dos
usuários (MALTA; MERHY, 2010), nos diferentes pontos de atenção,
dentro de uma RAS.

As Linhas de Cuidado
caracterizam-se por
padronizações técnicas
que explicitam
informações relativas à
organização da oferta
de ações de saúde no
sistema, nas quais:
Descrevem rotinas,
contemplando informações
relativas às ações e
atividades de promoção,
prevenção, tratamento e
reabilitação, a serem
desenvolvidas por equipe
multidisciplinar em cada
serviço de saúde.
Viabilizam a comunicação
entre as equipes, serviços e
usuários de uma Rede de
Atenção à Saúde, com foco
na padronização de ações.

40
 Orientar o serviço de saúde de forma a
centrar o cuidado no indivíduo e em suas
necessidades;

Objetivos das Demonstrar fluxos assistenciais com

Linhas de planejamentos terapêuticos seguros nos
Cuidado:
diferentes níveis de atenção;

Estabelecer o “percurso assistencial”

ideal dos indivíduos nos diferentes níveis
de atenção de acordo com suas
necessidades.

A Linha de Cuidado inicia-se com a entrada do usuário no sistema de

saúde. A partir dessa procura inicial, poderão ser desenvolvidas ações
como acolhimento, escuta qualificada, avaliação das necessidades do
indivíduo, promoção da alimentação adequada e saudável, estímulo à
atividade física e promoção do autocuidado apoiado a fim de promover
a saúde.

Observa-se que a assistência organizada pela linha de cuidado ocorre de

forma multidirecional, ou seja, a tomada de decisões dos profissionais
para o encaminhamento do usuário vai depender das reais necessidades
do usuário, assim como dos parâmetros clínicos adotados, sem perder o
vínculo com a APS.

Clique aqui e veja mais sobre linhas de

cuidado às pessoas com DCNT
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41
RETROSPECTIVA
Esta disciplina foi uma iniciativa para a implementação e
fortalecimento de ações orientadas pelos princípios e valores da
Promoção da Saúde com vistas a estimular um transformar de
práticas cotidianas no cuidado às pessoas com DCNT. Espera-se que
luzes tenham sido direcionadas à dimensão participativa do cuidado e
que as ações educativas do (a) ACS sejam sempre fundamentadas
numa perspectiva emancipatória e dialógica, empoderando as
pessoas com DCNT para que possam atuar como corresponsáveis no
processo de decisão em saúde. Você, ACS, torna-se o principal
incentivador das ações educativas no processo de cuidar.

Até a próxima disciplina!

43
REFERÊNCIAS
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meta-analysis of observational studies. International Journal of
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eto/d5658.htm. Acesso em 25/02/2023.

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Acesso em 25/02/2023.

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w=detalhes&id=2101742. Acesso em: 25/02/2023.

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http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/documentos/casaps_v
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https://www.gov.br/saude/pt-br/arquivos/2020/manual_como-org
anizar-o-cuidado-de-pessoas-com-doencas-cronicas-na-aps-no-
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Institui a Política Nacional para a Prevenção e Controle do Câncer
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Dispõe sobre as diretrizes para a organização dos serviços e do
cuidado à pessoa tabagista no âmbito do Sistema Único de Saúde
(SUS). Brasília, 2022.
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https://www.in.gov.br/web/dou/-/portaria-gm/ms-n-908-de-20
-de-abril-de-2022-394569754

BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 2.073, de 31 de agosto de

2011. Regulamenta o uso de padrões de interoperabilidade e
informação em saúde para sistemas de informação em saúde no
âmbito do Sistema Único de Saúde, nos níveis Municipal, Distrital,
Estadual e Federal, e para os sistemas privados e do setor de saúde
suplementar. Brasília, 2011. Disponível em:
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt2073_31
_08_2011.html. Acesso em: 02/01/2023.

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https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2017/prt2436_22_0
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BRASIL. Portaria nº 3.008, de 4 de novembro de 2021. Institui a

Estratégia de Saúde Cardiovascular na Atenção Primária à Saúde.
Brasília, 2017. Disponível em:
https://www.in.gov.br/en/web/dou/-/portaria-gm/ms-n-3.008-de-
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