AULA 2:

METAS DE CONTROLE
PARA O INDIVÍDUO COM
DIABETES MELLITUS
TIPO 2 (DM2),
SEGUIMENTO E
PREVENÇÃO DAS
COMPLICAÇÕES
FASCÍCULO 2 DO E-BOOK

ATUALIZAÇÃO NO MANEJO CLÍNICO DO PACIENTE COM DIABETES MELLITUS TIPO 2 - DM2

2023. Conselho Nacional das Secretarias Municipais de Saúde. Sociedade Brasileira de Diabetes. AstraZeneca.

Esta obra é disponibilizada nos termos da Licença Creative Commons – Atribuição – Não Comercial –
Compartilhamento pela mesma licença 4.0 Internacional. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra,
desde que citada a fonte.

A coleção institucional do Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde pode ser acessada, na íntegra, na Biblioteca Virtual em
Saúde do Ministério da Saúde - bvsms.saude.gov.br

Tiragem: 1ª edição – 2023 – versão eletrônica

Elaboração, distribuição e informações:

Diretoria Conasems Elaboração de texto:
CONSELHO NACIONAL DE SECRETARIAS Adriana Bosco
MUNICIPAIS DE SAÚDE – Conasems
Presidente
Esplanada dos Ministérios, Bloco G, Anexo B, Revisão institucional:
Sala 144 Wilames Freire Bezerra
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Curadoria Assessoria executiva:

Elton da Silva Chaves - Conasems Conexões Consultoria em Saúde Ltda.
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Brasileira de Diabetes (SBD)
Juliana S. De Paula – AstraZeneca
Luísa Wenceslau - Conasems

Coordenação-técnica:
Adriana Bosco

Ficha Catalográfica

Brasil. Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde .

Tratamento do indivíduo com Pré-diabetes e Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) [recurso eletrônico] / Conselho Nacional de Secretarias
Municipais de Saúde, Ministério da Saúde. – Brasília: Conasems, 2023.
XX p. : il. – (Atualização no Manejo Clínico do Paciente com Diabetes Mellitus Tipo 2 ; E-book Metas de controle para o indivíduo com DM2,
seguimento e prevenção das complicações.
Modo de acesso: World Wide Web: inserir endereço pdf.
ISBN xxx-xx-xxx-xxxx-x

1. Manejo Clínico. 2. Pré-diabetes. 3. Diabetes Tipo 2 . 4. Metas de controle. 5. Seguimento e prevenção das complicações do DM2. 6. EaD
CDU 614

Título para indexação:

Type 2 Diabetes Basics
Catalogação na fonte – Coordenação-Geral de Documentação e Informação – Editora XX – OS XXXX/XXXX
COMO NAVEGAR
NESTE FASCÍCULO!
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SEJA
BEM-VINDO(A)!
Este é o Fascículo 2 do e-book referente à aula Metas de controle para o
indivíduo com DM2, seguimento e prevenção das complicações. Esta
segunda aula abrangerá o controle dos alvos terapêuticos, que impactam nas
complicações diabéticas e na mortalidade do indivíduo, tendo em vista a
multifatoriedade da etiopatogenia do DM2 e a premissa de que o tratamento e
controle não se restringem à Hiperglicemia.

Serão revisadas as metas recomendadas pelas Diretrizes da Sociedade

Brasileira de Diabetes, 2022 e Diretrizes de Hipertensão Arterial, 2020 (Brazilian
Guidelines of Hypertension – 2020), baseadas em evidências científicas para o
tratamento glicêmico, lipídico, pressórico e ponderal, assim como o protocolo
para o rastreio das complicações e a abordagem oportuna.
Lembre-se de estudar este material com atenção e consulte-o sempre que
necessário! Assista à Teleaula, acompanhe a Aula Web e realize as atividades
propostas para assimilar as informações apresentadas.

Bons estudos!
LISTA DE SIGLAS E
LISTA DE SIGLAS
ABREVIATURAS
Alb
E ABREVIATURAS
Albumina
AMPA Monitorização residencial por automedida da pressão arterial
APS Prática da Atençāo Primária
AVC Acidente Vascular Cerebral
B6 Piridoxina
BRA Bloqueador do Receptor da Angiotensina II
CARDS Collaborative Atorvastatin Diabetes Study
CKD-EPI Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration
COVID-19 Coronavirus Disease
CRIE Centro de Referência de Imunobiológicos Especiais
DAP Doença Arterial Periférica
DCV Doença Cardiovascular
DM1 Diabetes Mellitus Tipo 1
DM2 Diabetes Mellitus Tipo 2
EAR Estratificadores de Alto Risco
EAS Elementos Anormais do Sedimento
ECG Eletrocardiograma
ECN Escore de Comprometimento Neuropático
EMAR Estratificadores de Muito Alto Risco
ER Estratificadores de Risco
ERG Escore de Risco Global
HA Hipertensão Arterial
HAS Hipertensão Arterial Sistêmica
HbA1C Hemoglobina Glicada
HDL High Density Lipoproteins
IECA Inibidor da Enzima Conversora da Angiotensina
LISTA DE SIGLAS E
ABREVIATURAS
IMC Índice de Massa Corporal
IWGDF International Working Group on the Diabetic Foot
LDL Low Density Lipoprotein
MAPA Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial
MRPA Monitorização Residencial da Pressão Arterial
MS Ministério da Saúde
NAC Neuropatia Autonômica Cardiovascular
ND Neuropatia Diabética
NDP Neuropatia Diabética Periférica
NGSP National Glycohemoglobin Standardization Program
NPDD Neuropatia Periférica Diabética Dolorosa
PA Pressão Arterial
PAD Pressão Arterial Diastólica
PAS Pressão Arterial Sistólica
PNI Programa Nacional de Imunizações
PSP Perda da Sensibilidade Plantar
RAC Relação Albumina: Creatina
RD Retinopatia Diabética
RFG Ritmo de Filtraçāo Glomerular
SBD Sociedade Brasileira de Diabetes
SUS Sistema Único de Saúde
TFG Taxa de Filtração Glomerular
UBS Unidades Básicas de Saúde
UKPDS United Kingdom Prospective Diabetes Study
VPC13 Pneumocócica Conjugada 13-valente
VPP23 Pneumocócica Polissacarídica 23-valente
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 - Estudo UKPDS 35. - 12
FIGURA 2 - Critérios para estabelecimento das metas glicêmicas. - 14
FIGURA 3 - Alvos glicêmicos recomendados de acordo com o grau de
comprometimento do idoso. - 15
FIGURA 4 - Porcentagem a média glicêmica. - 17
FIGURA 5 - Aterosclerose. - 20
FIGURA 6 - Categorias de risco cardiovascular em pacientes com
Diabetes. - 24
FIGURA 7 - Estratificadores EAR e EMAR. - 25
FIGURA 8 - Metas de colesterol em pacientes com Diabetes. – 26
FIGURA 9 - Classificação da Pressão Arterial PAS e PAD. - 31
FIGURA 10 - Metas pressóricas e recomendação para início de
tratamento da HA em pessoas com DM. – 33
FIGURA 11 - Excesso de peso e obesidade no Brasil. – 35
FIGURA 12 - Indicadores e metas para fatores de risco. – 39
FIGURA 13 - Escore de Comprometimento Neuropático (ENC/NDS). – 52
FIGURA 14 - Teste com monofilamento de Siimmes-Weisteinde 10 g para
avaliação da Sensibilidade Protetora Plantar. – 55
FIGURA 15 - O Sistema de Estratificação de Risco IWGDF 2019 e a
correspondente frequência de triagem do pé. – 56
FIGURA 16 - Orientações sobre o calçado. – 58
FIGURA 17 - Fluxograma de formação de uma úlcera. – 59
FIGURA 18: Infocard Orientações sobre o Pé diabético. – 60
FIGURA 19: Infocard Orientações sobre o Pé diabético. – 60
FIGURA 20 - Periodicidade De Exames E Avaliações No
Acompanhamento de Pessoas com Diabetes. – 62
 SUMÁRIO
8 Metas de bom controle e Seguimento

10 Metas de Glicemia Pré e Pós-prandial e

de Hemoglobina Glicada

18 Metas de LDL – Colesterol

28 Metas de Pressāo Arterial

34 Peso corporal e IMC

41 Cronograma Vacinal: Imunização no DM2

45 Rastreamento das complicações

61 Considerações finais

63 Bibliografia
1
Metas de bom
controle e
Seguimento
 Essa temática visa contribuir com o profissional
de saúde, que atende nas Unidades Básicas de
O que Saúde e em outras áreas da assistência integral
você verá ao indivíduo com Diabetes tipo 2 (DM2),
atualizando e individualizando as metas de
aqui? bom controle glicêmico, lipídico, de pressão
arterial e de peso corporal, tendo em mente as
características, as especificidades e as
necessidades individuais de cada paciente.

A incorporação desses conhecimentos não só contribui com a sistematização

do atendimento, como, também, reduz as cargas social e econômica geradas
pelo Diabetes.

Conheça, a seguir, cada uma dessas metas.

(Significativo)

Risco de infarto (Pouco

significativo)

9
2
Metas de Glicemia
Pré e Pós-prandial
e de Hemoglobina
Glicada
 Neste tópico serão apresentados estudos e
dados que demonstram a importância do
O que controle glicêmico mais flexível, levando em
você verá consideração os critérios de comprometimento
do indivíduo para o estabelecimento de metas
aqui? glicêmicas individualizadas, que levem em conta
a segurança, a qualidade de vida dos pacientes e
a prevenção de complicações oriundas do
Diabetes.

Os avanços dos estudos, nas últimas décadas, deixam claro que as morbidades e a
mortalidade causadas pelo Diabetes tipo 2 dependem, em parte, do controle
glicêmico, mas vão muito além da Hiperglicemia, uma vez que a abordagem
glucocêntrica, no manejo do indivíduo com Diabetes Mellitus Tipo 2 (DM2), frustrou
as expectativas de redução dos desfechos cardiovasculares.

O maior estudo clínico

prospectivo, United Kingdom
Prospective Diabetes Study
(UKPSD), que acompanhou Indivíduos com DM2
1.441 indivíduos com DM2
recém diagnosticados, por 10 (HbA1C)
anos, demonstrou que a para abaixo de 7,0 %
redução da Hemoglobina
Glicada (HbA1C) para abaixo
Redução de complicações
de 7,0% associou-se, microvasculares (Significativo)
claramente, à redução
significativa de complicações
microvasculares, porém, o Risco de Infarto (Pouco
risco de infarto esbarrou no significativo)
limite da significância.

11
 Demonstrou-se, nesse estudo, que a redução
de 1% na Hemoglobina Glicada reduziu em 37% Estudo UKPDS 35:
O QUE
o risco VOCÊ
de amputação, 21% na Retinopatia, 33% A MELHORA DO CONTROLE
VERÁ AQUI? da HbA1C REDUZIU as
na Microalbuminúria, 14% o risco de Infarto, 12%
COMPLICAÇÕES
de Acidente Vascular Cerebral e em 16% o risco
relacionadas ao DIABETES.
de Insuficiência Cardíaca (FIGURA 1).

VEJA OS DADOS APRESENTADOS NO ESTUDO:

Figura 1 - Estudo UKPDS 35.

A cada 1% de N= 3.642 incluídos na REDUÇÃO DE

redução da análise do risco RISCO (P< 0,0001)
HbA1c relativo.

Mortes relacionadas 21%

ao Diabetes

1% Infartos do 14%
Miocárdio

Complicações
Microvasculares 37%

Amputações ou mortes
por Distúrbios Vasculares 43%
Periféricos

UKPSD= United Kingdom Prospective Diabetes Study.

Dados ajustados para idade, sexo e grupo étnico, expressos para homens da raça branca, com idade entre 50 a 54
anos (na ocasião do diagnóstico), e duração média do Diabetes de 10 anos.

Fonte: Stratton. I. M. et. al. UKPDS35. BMJ: 2000, 321:405-412 (Adaptado).

Outros estudos, como o ADVANCE, o ACCORD e o VADT corroboraram os resultados.

12
Alvos glicêmicos mais rigorosos também
foram avaliados nesses estudos, que
O QUE VOCÊ
incluíram indivíduos com Doença
VERÁ
CardiovascularAQUI? estabelecida Segundo o estudo
(Macroangiopatia instalada), ou fatores de ACCORD , houve
risco, e não houve redução nos desfechos um AUMENTO
cardiovasculares, ao contrário, no estudo DE 22%
na
ACCORD houve um aumento de 22% na
mortalidade por
mortalidade por todas as causas nesses
causas
pacientes.
cardiovasculares.
Os benefícios do bom controle glicêmico são
incontestáveis, mas a lição apreendida
quebrou 2 paradigmas:

O controle do DM2 não se restringe ao controle glicêmico,

há que se valorizar, ainda mais, as alterações que
integram a Síndrome Metabólica.
Reveja sobre a
Síndrome Metabólica,
na Aula 1.

O controle glicêmico estrito não se aplica a toda a população

com DM2 - as metas devem ser individualizadas,
sobretudo, no idoso, levando-se em conta o grau de
comprometimento do indivíduo (FIGURA 2), o tempo de
doença, a expectativa de vida, as comorbidades
associadas, a funcionalidade e a condição social.

São situações em que a ocorrência de Hipoglicemias,

inerentes a um controle glicêmico muito rígido, são mais
desastrosas que uma Hiperglicemia relativa.

Por outro lado, quanto mais precocemente se consegue um

bom controle glicêmico e a sua manutenção nos primeiros
anos de diagnóstico, menores são as chances de
complicações - conceito chamado de Legado Metabólico
(LANCET, 1998, p. 837-53).

13
 Em geral, para a prevenção de complicações, e desde que
nāo implique em Hipoglicemias frequentes, as diretrizes
nacionais e algumas internacionais recomendam aos
indivíduos saudáveis:

▪ Alvo terapêutico de Glicemia de Jejum e Pré-prandial

entre 80 a 130 mg/dl.

▪ Glicemias Pós-prandiais (2h após as refeições) abaixo

de 180 mg/dl e HbA1c ≤ 7,0.

Tendo em vista a segurança e a qualidade de vida dos pacientes,

estabeleceram-se critérios de comprometimento norteadores, para se definir um
alvo glicêmico mais flexível (FIGURAS 2 e 3).

Figura 2 - Critérios para estabelecimento das metas glicêmicas.

IDOSOS

Saudável Comprometido Muito Comprometido

Múltiplas comorbidades
Poucas comorbidades
crônicas*. Doença terminal**.
crônicas.
Comprometimento Comprometimento
Estado funcional
funcional leve a funcional grave.
preservado.
moderado. Comprometimento
Estado cognitivo
Comprometimento cognitivo grave.
preservado.
cognitivo moderado.

Fonte: Diretrizes SBD, 2022. Disponível em:

https://diretriz.diabetes.org.br/metas-no-tratamento-do-diabetes/. Acesso em: 14 mar. 2023.

*As comorbidades crônicas consideradas incluem: Câncer, Artrite Reumatoide, Insuficiência Cardíaca
Congestiva, Depressão Grave, Enfisema, Doença de Parkinson, Infarto do Miocárdio, Acidente Vascular Cerebral,
Insuficiência Renal Crônica Classe III ou pior.
**Doença terminal entende-se por Câncer Metastático, Insuficiência Cardíaca Classes 4-5, Doença Pulmonar
Crônica, demandando Oxigenoterapia, pacientes em diálise.

14
Figura 3 - Metas individualizadas em diversas situações no Diabetes.
Pacientes
DM1 ou Idoso Idoso Idoso Muito Criança e
Saudável Comprometido Comprometido Adolescente
O QUE VOCÊ
DM2
VERÁ AQUI? Evitar sintomas
HbA1c% < 7,0 < 7,5 < 8,5 de Hiper ou < 7,0
Hipoglicemia.

Glicemia de
Jejum e Pré- 80 - 130 80 - 130 90 - 150 100 - 180 70 - 130
prandial

Glicemia 2h
< 180 < 180 < 180 . < 180
Pós-prandial

Glicemia ao
90 - 150 90 - 150 100 - 180 110 - 200 90 - 150
deitar

Fonte: Diretrizes SBD, 2022. Disponível em:

https://diretriz.diabetes.org.br/metas-no-tratamento-do-diabetes/. Acesso em: 14 mar. 2023.

15 16
 SEGUIMENTO

A recomendação de seguimento para pacientes com DM2 na

Atenção Primária de Saúde (Ministério da Saúde, 2013), segundo
último caderno da Atenção Básica: “Estratégias para o cuidado da
pessoa com Doença Crônica Diabetes Mellitus”, é de 6 em 6 meses
para os pacientes na meta, e de 3 em 3 meses para os que
estiverem fora do alvo.

A Hemoglobina Glicada é resultante da ligação, por glicação nāo

enzimática, da fração A1c da Hemoglobina pela Glicose. A vida média da
hemácia é de 3 a 4 meses, e a glicaçāo ocorrida no último mês, que
precede o exame, influencia em 50% o valor da HbA1c, as glicemias do
segundo e terceiro meses precedentes ao exame têm influência de 25%,
respectivamente, no seu valor final.

Assim sendo, a HbA1c reflete em porcentagem a média glicêmica diária

de um período de 3 a 4 meses (FIGURA 4); e um paciente é considerado
bem controlado quando apresenta 3 a 4 exames dentro do alvo
terapêutico ao ano.

16
Figura 4 - Correspondência entre HbA1c e Glicemia Média Estimada.

Glicemia Média estimada

HbA1c (%)
(mg/dL) IC 95%
O QUE VOCÊ
VERÁ
5 AQUI? 97 (76 – 120)

6 126 (100 - 152)

7 154 (123 - 185)

8 183 (147 - 217)

9 212 (170 – 249) IC 95% : Intervalo de confiança de 95%.

Fonte: Diretrizes SBD, 2022. (Adaptado).
10 240 (193 – 282) In: Nathan DM, et. al. 2008, p 1476.
Disponível em:
11 269 (217 -314) https://diretriz.diabetes.org.br/metas-n
o-tratamento-do-diabetes/. Acesso em:
12 298 (240 – 347) 14 mar. 2023.

As médias glicêmicas diárias também podem ser calculadas pelos valores aferidos
nos glicosímetros, que são oferecidos aos pacientes em uso de Insulina na maioria
das Unidades Básicas de Saúde (UBSs). Eles possuem um software, que permite
descarregar os dados glicêmicos no computador e calcular as médias.

Devemos ficar atentos, pois, para

devida acurácia, a HbA1c deve ser
realizada por métodos certificados
pelo National Glycohemoglobin
Standardization Program (NGSP), que
definem como faixa de normalidade
valores < 5,7%.

17
 3
Metas de LDL -
Colesterol
 Neste tópico serão apresentadas as metas com
foco na diminuição do Colesterol LDL, levando
O que em consideração a estratificação de risco do
você verá indivíduo com DM2, bem como os recursos que
podem ajudar na análise.
aqui?

POR QUE
O Diabetes é uma doença complexa e, na INDIVÍDUOS COM
maioria das vezes, precedida pela
DM2 REQUEREM
Obesidade, principalmente, do tipo central,
MAIS ATENÇÃO?

+
com predomínio da adiposidade abdominal e
por múltiplas alterações metabólicas como a
Dislipidemia Mista e a Hipertensão Arterial.

O conjunto confere alta morbidade e

mortalidade cardiovascular, como
demonstrado no UKPDS - maior estudo
Risco 2 a 3 vezes
maior de um Infarto
prospectivo envolvendo indivíduos com
do Miocárdio.
DM2, mesmo com níveis de Hb A1c quase
normais, o risco de um Infarto do
Miocárdio foi 2 a 3 vezes maior que de um
desfecho microvascular.

Considerado fator de risco independente ReduzaoaDiabetes

correspondem expectativa
Mellitus
para Doença Arterial Coronariana, manifesta Tipo 2 – DM2.
de vida em 8 anos.
ou silenciosa, Acidente Vascular Cerebral,
Doença Vascular Periférica e Insuficiência
Cardíaca, o DM2 reduz a expectativa de
vida em 8 anos, e está presente em 40%
dos pacientes
Insuficiência Cardíaca.
internados por
40%
Dos pacientes
internados por
Insuficiência Cardíaca
apresentam DM2.

19
 ATEROSCLEROSE
O desenvolvimento da Aterosclerose
depende das Lipoproteínas contendo
Apolipoproteína do Tipo B, e, embora o
Diabetes não cause Hipercolesterolemia,
associa-se a baixos níveis do fator de
proteção HDL, altos níveis de
Triglicérides e a maior quantidade e
oxidação das partículas de LDL
pequenas e densas, mais aterogênicas,
em decorrência da resistência à insulina
e Hiperglicemia.

Figura 5 - Aterosclerose.

Em adição, o estudo CARDS

(Collaborative Atorvastatin Diabetes
Study), primeiro ensaio clínico realizado,
exclusivamente, em pacientes diabéticos,
sem Doença Cardiovascular estabelecida,
demonstrou que o uso de Estatinas,
mesmo em pacientes sem
Dislipidemia, reduziu a mortalidade ARTÉRIA
cardiovascular.

No contexto da Dislipidemia o foco é a

redução do LDL, e o estabelecimento
das metas depende da estratificação de
risco do indivíduo.
Placas de gordura
Fonte: Atlas da Saúde (Adaptado por Conasems).
Disponível em:
https://www.atlasdasaude.pt/artigos/aterosclerose.
Acesso em: 24 fev. 2023.

20
 Como avaliar o risco de
desenvolvimento de
Doença Cardiovascular? CLIQUE AQUI e
veja como
funciona o
Escore de
Para avaliar o risco de desenvolvimento de
Doença Cardiovascular, em 10 anos, em Risco Global
indivíduos com DM2, pode ser usado o “Escore (ERG) de
de Risco de Framingham”, método que Framingham.
utiliza uma pontuação de acordo com a
presença ou não de certos fatores de risco,
idade, sexo, e dados laboratoriais.

VEJA QUAIS SÃO OS

ESTRATIFICADORES DE RISCO:

Idade: Duração do Diabetes

> 49 anos para homens Presença de superior a 10 anos
Tabagismo História familiar de
ou Síndrome (válido para
vigente. Doença Arterial
> 56 anos para Metabólica. pacientes com início
mulheres. Coronária
do Diabetes após os
Prematura.
18 anos de idade).

Taxa de Filtração
Hipertensão Albuminúria > 30 Glomerular (TFG) Neuropatia Retinopatia
Arterial tratada ou mg/g de estimada abaixo de Autonômica. Diabética.
não tratada. Creatinina. 60 mL/min/1,73 m².

21
 Para auxiliar o cálculo, acesse
a calculadora para
estratificação de risco
cardiovascular, da
Sociedade Brasileira de
Cardiologia.

O profissional de saúde também poderá utilizar a avaliação de risco

apresentada pela Sociedade Brasileira de Diabetes, que recomenda a
estratificação pela idade e pela presença de fatores que conferem maior
risco, sem o uso de calculadoras, uma vez que essas se mostram
imprecisas nos pacientes com DM2.

22
SĀO 4 AS CATEGORIAS DE RISCO PARA
O DESENVOLVIMENTO DE UM EVENTO
CARDIOVASCULAR, EM 10 ANOS:

BAIXO
Risco anual de eventos cardiovasculares de 1%.

INTERMEDIÁRIO
Risco anual de eventos cardiovasculares de 1 a 2%.

ALTO
Risco anual de eventos cardiovasculares de 2 a 3%.
É considerado em qualquer idade, se apresentarem 2 dos
fatores de alto risco:
▪ DM 2 > 10 anos.
▪ História familiar de Doença Arterial Coronariana Prematura.
▪ Síndrome Metabólica.
▪ Hipertensão Arterial tratada ou não.
▪ Tabagismo.
▪ Neuropatia Autonômica.
▪ Retinopatia Não Proliferativa Leve; TFG 30 a 59
ml/min/1,73m2 sem Microalbuminúria (Alb/creat <30 mg/g )
ou TFG 45-90 ml/min/1,73m2 e Alb/creat 30 a 299 mg/g.

MUITO ALTO RISCO

Risco anual de eventos cardiovasculares > 3%.
Considerado em qualquer idade, se apresentarem 3 dos
fatores de alto risco ou 1 um fator de muito alto risco:
▪ TFG <30 ml/min/1,73m2 ou TFG ≤ 44 com Microabuminúria
(Alb/creat) 30 a 299 mg/g.
▪ Macroalbuminúria (Alb/creat) >300 mg/g.

Para facilitar o cálculo

da TFG
(CKD-EPI), acesse
aqui: www.sbn.org.br.

23
Veja, abaixo, os dados de
forma detalhada:
Figura 6 - Categorias de risco cardiovascular em pacientes com Diabetes.

IDADE (ANOS)
CATEGORIA DE TAXA ANUAL CONDIÇÃO
RISCO DE DCV NECESSÁRIA
DM2 DM1

Homem: <38.
BAIXO < 1%
Mulher: <46.
Sem EAR.
Usar Sem EMAR.
Homem: 38-49.
INTERMEDIÁRIO 1% - 2% calculadora
Mulher: 46-56.
Steno* se DM1
<20 anos de
Homem: 50 ou duração.
mais.
Mulher: 56 ou 1 EAR ou 2 EAR
ALTO 2% - 3% mais. sem EMAR.

DM1 e DM2: Qualquer idade se EAR.

EMAR OU > 3
MUITO ALTO > 3% Qualquer idade, se EMAR.
EAR.
Fonte: Diretrizes SBD, 2022 (Adaptado). In: Bertoluci M.C. et. al, 2017, p. 3. Disponível em:
https://diretriz.diabetes.org.br/manejo-do-risco-cardiovascular-dislipidemia/. Acesso em 22
mar. 2023.

DM2: Diabetes Tipo 2.

DM1: Diabetes Tipo 1.
DCV: Doença Cardiovascular.
EAR: Estratificadores de alto risco.
EMAR Estratificadores de muito alto risco.

*Steno T1 Risk Engine (shinyapps.io): https://steno.shinyapps.io/T1RiskEngine/ .

24
 Na FIGURA 7, a seguir, você encontrará o detalhamento dos dados dos Estratificadores
de Alto Risco (EAR) e dos Estratificadores de Muito Alto Risco (EMAR).

Figura 7 - Estratificadores EAR e EMAR.

ESTRATIFICADORES RENAIS ( EAR E EMAR)
Categorias de Albuminuria (Alb/ Cre)

ESTÁGIOS DA DRD Moderadamente

Muito aumentada
Normal aumentada
TFG (mL/min/1.73m2) (Microalbuminúria)
(Macroalbuminúria)

<30 mg/g 30-299 mg/g ≥300 mg/g

G1 Normal ou alta ≥ 90 Ver idade,

EAR e
EMAR
G2 Levemente reduzida 89-60

G3a Leve a moderadamente reduzida 59-45

G3b Moderadamente reduzida 44-30

G4 Muito reduzida 29-15

G5 Falência renal < 15

Fonte: Diretrizes SBD, 2022 (Adaptado de KDIGO). Disponível em:

https://diretriz.diabetes.org.br/manejo-do-risco-cardiovascular-dislipidemia/. Acesso em: 22 mar. 2023.

RISCO RISCO RISCO ALTO RISCO MUITO ALTO

BAIXO INTERMEDIÁRIO (EAR) (EMAR)

25
Uma vez estratificados, os riscos das metas terapêuticas de LDL Colesterol e
não-HDL, estabelecidos para os indivíduos com DM 2, estão apresentados,
abaixo:
Figura 8 - Metas de colesterol em pacientes com Diabetes.

Metas (mg/dL)
Categoria de Uso de
risco Estatina Colesterol
LDL-c
não-HDL

Baixo Opcional < 100 < 130

Intermediário Qualquer Estatina* < 100 < 130

Alto Qualquer Estatina* < 70 < 100

Muito Alto Alta Potência < 50 < 80

Fonte: Diretrizes SBD, 2022. In: Bertoluci MC et. al, 2017, p. 15. Disponível em:
https://diretriz.diabetes.org.br/manejo-do-risco-cardiovascular-dislipidemia/f. Acesso em: 22 mar.
2023.
*Desde que a meta seja atingida. Se a meta não for atingida, deve-se intensificar o tratamento. Uma
redução inicial de 30% para risco intermediário e de 50% para risco alto ou muito alto é
recomendada.

Observação: Ocasionalmente, quando é solicitado Colesterol e Frações, o

profissional recebe apenas o resultado do Colesterol Total e do HDL, além do
Triglicérides, quando solicitado. Entretanto, a dosagem direta do LDL-C não é
necessária, podendo o cálculo ser feito por meio da fórmula de Friedewald:

[LDL-C = (Colesterol Total [CT] – HDL-C) – (Triglicerídios [TG]/5)],

quando o valor dos Triglicerídeos for inferior a 400 mg/dL.

Para os casos em que o nível dos Triglicerídeos for superior a 400

mg/dL, utiliza-se como critério o Colesterol não-HDL:

[não HDL-C = CT – HDL-C], cujo alvo é 30 mg/dL acima do alvo de

LDL-C (isto é, para pacientes cujo LDL-C alvo for 100 mg/dL, o alvo
de não-HDL-C será 130 mg/dL).

Triglicérides/5= VLDL.

26
QUANDO TRATAR?
O tratamento da Hipertrigliceridemia
normalmente não é necessário; as medidas
comportamentais implementadas pela Equipe
Multiprofissional e o tratamento da
resistência à Insulina e da Hiperglicemia, COMO GARANTIR
geralmente, reduzem os níveis de Triglicérides.
Caso isso nāo ocorra, é recomendado o A MANUTENÇÃO
tratamento quando: DAS METAS
ATINGIDAS?
● Triglicérides > 200 mg/dl mediante HDL
-c
< 35 mg/dl, (grau IIa de recomendação e nível
de evidência B).
● Triglicérides > 500 mg/dl. ANUALMENTE
Aferição do perfil
lipídico.

SEGUIMENTO

Após iniciado o tratamento e as metas SEMESTRALMENTE

atingidas, a aferição do perfil lipídico pode Monitorização sérica de
ser feita anualmente para avaliação da Triglicerídeos.
adesão do paciente e do reforço das metas.

Caso o objetivo terapêutico seja a prevenção de INÍCIO DO

Pancreatite Secundária, a Hipertrigliceridemia, a TRATAMENTO,
monitorização sérica de Triglicerídeos pode APÓS 6 MESES,
ser realizada semestralmente. QUANDO HOUVER
Nos casos em que a combinação de Fenofibrato
ALTERAÇÕES NAS
e Estatina foi considerada, provas de função DOSES OU
hepática ASSOCIAÇÃO DE
(Aminotransferases/Transaminases) e OUTROS FÁRMACOS
muscular (CPK) devem ser realizadas no Provas de função
início do tratamento, após 6 meses, e toda hepática
vez que for alterada a dose do medicamento ou (Aminotransferases/
forem associados outros fármacos que Transaminases) e
aumentem o risco de toxicidade. muscular (CPK).

27
4
Metas de
Pressāo Arterial
 Neste tópico serão abordados os pontos

O que
de atenção e as formas de controle
relacionados à Hipertensão Arterial
você verá Sistêmica (HAS) em indivíduos com
aqui? DM2, bem como as orientações para o
tratamento.

A Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) é

considerada um dos fatores de risco para o
desenvolvimento do DM2, e sua O QUE CONTRIBUI
prevalência nos indivíduos nessa condição é PARA O
três vezes maior que na população em DESENVOLVIMENTO
geral. DA HAS?

Em conjunto, a Obesidade, a Dislipidemia e o

tabagismo aumentam a ocorrência de Hiperinsulinemia.
Doença Arterial Coronariana e reduzem a
Disfunção
expectativa de vida. Endotelial (causada
pela Hiperglicemia).

Rigidez arterial.
correspondem ao Diabetes Mellitus
Tipo 2 – DM2.
Expansão volêmica
pelo aumento da
reabsorção de
sódio.

Nefropatia
Diabética.

29
O UKPDS (UK Prospective Diabetes Study), um dos maiores estudos com
população com DM2, demonstrou que o controle mais agressivo da Pressão
Arterial (PA) associa-se a uma redução significativa na mortalidade geral, no
Acidente Vascular Cerebral (AVC), na Insuficiência Cardíaca e na Doença
Microvascular (Retinopatia).

RECOMENDAÇÕES DA
SOCIEDADE BRASILEIRA
DE HIPERTENSÃO
(2020):

Aferições da PA devem ser obtidas com

técnica adequada, em pelo menos duas
ocasiões diferentes, na ausência de
medicações anti-hipertensivas quando
para diagnóstico, e a validação das
medidas deve ser feita por Monitorização
Ambulatorial da Pressão Arterial (MAPA),
Monitorização Residencial da Pressão
Arterial (MRPA) ou por Automedida da
Pressão Arterial (AMPA).

30 31
 CLASSIFICAM-SE
PA COMO:

Hipertensão
(Estágio III)
Hipertensão
(Estágio II)
Hipertensão
(Estágio I)

Pré-hipertensão

Normal

Ótima

Veja o detalhamento da classificação na figura, abaixo:

Figura 9 - Classificação da Pressão Arterial PAS e PAD.

CLASSIFICAÇÃO PAS(mmHg) PAD(mmHg)

ÓTIMA <120 <80

NORMAL 120-129 80-84

PRÉ-HIPERTENSÃO 130-139 85-89

ESTÁGIO I 140-159 90-99

ESTÁGIO I I 160-179 100-109

ESTÁGIO I I I ≥ 180 ≥ 110

Fonte:correspondem
Diretrizes SBD, 2022 (Adaptado por Conasems).
ao Diabetes
Disponível em: https:/
Mellitus Tipo 2 –/diretriz.diabetes.org.br/manejo-da-hipertensao-arterial-no-diabetes/.
DM2.
Acesso em: 23 mar. 2023.
PAS: Pressão Arterial Sistólica; PAD: Pressão Arterial Diastólica.

31
 Os indivíduos com DM2, mesmo sem
complicações, são considerados de alto
risco cardiovascular já na fase de
Pré-hipertensão.

Veja o que as Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial

(2020) e de Diabetes (2022) recomendam:

O Tratamento Anti-hipertensivo nos pacientes com Diabetes

deve ser iniciado quando a PA for ≥ 140/90 e a meta adotada
seja 130 x80 mmHg.

No entanto, o alvo deve ser individualizado, considerando-se a

idade e a presença de Doença Cardiovascular estabelecida. Nesses
casos, evita-se a redução acentuada da PA a valores
inferiores a 120/70 mmHg (FIGURA 10).

32
 RELEMBRE AS ORIENTAÇÕES:

Figura 10 - Metas pressóricas e recomendação para início de tratamento da HA

em pessoas com DM.
Quando iniciar
Meta de
População tratamento Observações
tratamento
farmacológico

PAS PAD PAS PAD

Iniciar
≥140 ≥90
monoterapia.
DM sem DAC <130 <80
Iniciar terapia
≥160 ≥100
dupla.
Evitar reduzir PA
DM com DAC <130 <80 ≥140 ≥90 para baixo de
120/70.
IECA/BRA
DM com <130 <80 preferidos (doses
≥130 ≥80
Albuminúria máximas
toleradas).
DM HAS Redução gradual
<140 <90 Terapia dupla
estágio III da PA.
DM em idoso > Usar medidas de
130-139 70-79 ≥140 ≥90
80 saudável consultório.
DM em idoso Atenção para
140-149 70-79 ≥160 ≥90
frágil NAC.
Fonte: Diretrizes SBD, 2022 (Adaptado por SBD, 2022). Disponível em:
https://diretriz.diabetes.org.br/manejo-da-hipertensao-arterial-no-diabetes/. Acesso em: 08 mar. 2023.

PA: Pressão Arterial; PAS: Pressão Arterial Sistólica; PAD: Pressão Arterial Diastólica; IECA: Inibidor da
Enzima Conversora da Angiotensina; BRA: Bloqueador do Receptor da Angiotensina II; NAC: Neuropatia
Autonômica Cardiovascular. As medidas estão expressas em mmHg.

Para o tratamento da HAS no Você terá mais informações

DM2, principalmente, na presença de sobre o assunto na Aula 3,
Microalbuminúria, momento em que
abordaremos o “Tratamento
os fármacos de primeira escolha são:
do indivíduo com
● IECASs. Pré-diabetes e DM2”.
● BRAs.

33
5
Peso corporal e
IMC
 Neste tópico serão apresentados dados
O que relacionados ao impacto do peso corporal no
você verá tratamento das pessoas com DM2.

aqui? Abordaremos, ainda, as ações de importância

para diminuição do quadro de Obesidade.

Segundo dados de Nilson et. al. (2020), apresentados no “Manual de atenção

às pessoas com sobrepeso e obesidade no âmbito da Atenção Primária à
Saúde (APS) do Sistema Único de Saúde, no Brasil”, os gastos financeiros
totais com Hipertensão, Diabetes e Obesidade no SUS alcançaram 3,45
bilhões de reais, em 2018, e considerando separadamente a Obesidade
como fator de risco para Hipertensão e Diabetes, as despesas chegaram a
R$ 1,42 bilhão.

Isso pode ser visto na FIGURA 11, a seguir:

Figura 11 - População brasileira acima do peso.

brasileiros > 18 anos

brasileiros > 18 anos
1 EM têm Obesidade 60,3% têm excesso de
peso
CADA 4
41,2 96,0
milhões milhões

Fonte: Manual de Atenção às pessoas com sobrepeso e obesidade no âmbito da Atenção

Primária (APS) do Sistema Único de Saúde. Pesquisa Nacional de Saúde, Ministério da Saúde,
2021 (Adaptado). Disponível em:
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_atencao_pessoas_sobrepeso_obesi
dade.pdf. Acesso em: 25 jan. 2023.

35
Sabemos que a perda de peso é essencial
no tratamento do DM2, e, baseando-se em
um recente estudo, publicado na revista
The Lancet, a perda de peso não só
melhora, consideravelmente, as
alterações metabólicas, como, também,
pode levar à remissão do DM2, com
perda em torno de 15% do peso inicial.

Baseado nisso, as sociedades americana e europeia propuseram um novo

algoritmo para o tratamento do DM2, tendo como primeiro passo o
tratamento da Obesidade.

O desafio é grande e políticas públicas de enfrentamento à Obesidade,

implementação efetiva de programas de informação e intervenção, articulações
estratégicas com gestores e profissionais de saúde qualificados, que atinjam a
comunidade, seguem em déficit.

Rever e modificar certos hábitos, sem

Portanto, instituir um
ferir a cultura, não é tarefa fácil.
tratamento multiprofissional,
Contudo, se rege o princípio do
sempre que possível, é uma
tratamento centrado no indivíduo, esse
fundamental contribuição para a
deve ser muito bem-informado para
mudança de hábitos de vida do
adquirir saberes e competências, que o
paciente para uma perda de
permitam implicar-se no autocuidado,
peso mais efetiva e
aderir ao tratamento e ter sucesso no
persistente.
seu objetivo.

36
O reforço às medidas comportamentais deve ser contínuo e reiterado,
em virtude do substancial impacto na redução glicêmica e no bem-estar.

VEJA ALGUNS EXEMPLOS:

Desencorajar, reiteradamente, o consumo de

bebidas açucaradas, porções grandes e a mistura
de carboidratos na refeição.

Desencorajar o consumo de doces e pães entre as

principais refeições, o comer sem fome ou o comer
emocional.

Insistir na hidratação, no consumo de fibras,

verduras, legumes e frutas, dentro do possível, e a
atividade física.

Estudos atuais demonstram Com tais medidas, em conjunto,

o esforço na redução da é possível evitar altas doses de
ingestão de bebidas Sulfonilureias, que, tendo por
açucaradas pela população.
base secretar mais Insulina,
Conforme evidenciado no
acabam por contribuir para o
Nutrition Journal (2022), no
Royal United Hospital Bath aumento do apetite e do ganho
(2022) e no National Library ponderal, e, até mesmo, doses
of Medicine (2020), o menores de Insulina, quando
aumento de risco variou de 6 necessárias.
a 20 % na incidência de DM2
entre indivíduos que
consumiam maior
quantidade de bebidas
adoçadas: refrigerantes,
isotônicos, energéticos etc.

37
 Fique por dentro!

Diante da gravidade da situação (exposta na FIGURA 12), o Ministério da

Saúde lançou o “Plano de ações estratégicas para o enfrentamento
das doenças crônicas e agravos não transmissíveis no Brasil
2021-2030.”.

CONFIRA AS METAS
ESTABELECIDAS:
● Reduzir a prevalência de Obesidade em crianças e
adolescentes em 2%.
● Deter o crescimento da Obesidade em adultos.
● Aumentar a prevalência da prática de atividade física, no
tempo livre, em 30%.
● Aumentar o consumo recomendado de frutas e hortaliças em
30%.
● Reduzir o consumo de alimentos ultraprocessados.
● Reduzir em 30% o consumo regular de bebidas adoçadas
(FIGURA 12).

Somos parte
importante para Para acessar o Plano de
que esse plano ações, clique aqui ou
escaneie o QR code.
frutifique!

38
Figura 12 - Indicadores e metas para fatores de risco.

Fonte: Plano de ações estratégicas para o enfrentamento das doenças crônicas e agravos não
transmissíveis no Brasil 2021-2030. MS- Secretaria de Vigilância em Saúde Departamento de
Análise em Saúde e Vigilância de Doenças Não Transmissíveis, 2021, p.72. Disponível em:
https://www.gov.br/saude/pt-br/centrais-de-conteudo/publicacoes/publicacoes-svs/doencas-cron
icas-nao-transmissiveis-dcnt/09-plano-de-dant-2022_2030.pdf/. Acesso em: 22 mar. 2023.
39
É importante destacar, que a perda de peso deve ser
escalonada, gradativa e duradoura, mas, sobretudo,
deve ser realista. Um paciente que nunca pesou 80 kg
dificilmente irá atingir esse peso, caso seja essa a meta
estipulada, por exemplo.

Portanto, em alguns casos, devemos pleitear o

menor IMC praticável, e não necessariamente o IMC
normal, e isso deve ser feito de forma gradual: se
Obesidade III, objetivamos, inicialmente, Obesidade II, e
assim por diante, até que obtenhamos um IMC
realístico para aquele indivíduo.

VEJA O
RECOMENDADO
PELA SBD:

As diretrizes da SBD recomendam para os indivíduos com DM2 obesos uma

perda de peso inicial de 5%, o que já impactaria positivamente no controle
glicêmico, no Perfil Lipídico e na pressão arterial.

A meta de perda de peso para adultos obesos pode ser estipulada em até
10% do peso inicial e, depois, manter a perda em torno de 7%.

40
6
Cronograma
Vacinal:
Imunização no
DM2
 O que
Relembraremos, neste tópico, o esquema
de vacinação e as recomendações de
você verá imunização previstas por alguns órgãos,
aqui? além de orientações e procedimentos para
prescrição de vacinas especiais.

Embora o Brasil seja uma referência

mundial em imunização, o desafio ainda
é grande para atingirmos uma adesão FIQUE POR
vacinal satisfatória, principalmente, entre DENTRO DOS
os adultos. DADOS!

Os dados de um estudo realizado no ano

de 2019, em um hospital de referência do
Distrito Federal, mostraram que entre os
pacientes com Diabetes internados por CLIQUE AQUI e veja os
Pneumonia, apenas 12,1% informaram dados completos
apresentados no artigo
sobre a vacinação Antipneumocócica,
“Situação vacinal
69,7% negaram tê-la tomado e 18,2% não
Antipneumocócica em
sabiam da sua existência. Após o pacientes com Diabetes
engajamento dos médicos, o número de atendidos em hospital de
vacinados passou de 3% para 21%, em 12 referência no Distrito
meses, a nível ambulatorial. Federal, Brasil”.

Fonte: Revista Eletrônica Acervo Saúde, 2019.

Disponível em:
https://doi.org/10.25248/reas.e1282.2019.
Acesso em: 08 mar. 2023.

correspondem ao Diabetes
Mellitus Tipo 2 – DM2.

42
O Diabetes confere maior propensão a
infecções, à colonização nasofaríngea Confira o artigo
pelo Streptococcus pneumoniae e a completo AQUI.
complicações graves da COVID-19, em GREGORY, Justin M. et.al. A
razão do comprometimento gravidade do COVID-19 é
imunológico e das comorbidades. triplicada na comunidade de
diabetes: uma análise
prospectiva do impacto da
Entretanto, não há na literatura
pandemia no Diabetes Tipo 1 e
contraindicação vacinal baseada nos Tipo 2., 2020. Disponível em:
níveis glicêmicos. Por isso, o .https://doi.org/10.2337/dc20-22
envolvimento de toda a equipe 60. Acesso em: 08 mar. 2023.
multiprofissional (médicos,
enfermeiros, farmacêuticos e
nutricionistas), informando e
incentivando a imunização, é de suma
importância para a adesão e o Influenza.
cumprimento do calendário vacinal.
Pneumocócica Conjugada
A recomendação das Sociedades 13-valente (VPC13).
Americana e Brasileira de Diabetes, e
Pneumocócica Polissacarídica
Brasileira de Imunizaçāo, é de que os 23-valente (VPP23).
pacientes com DM realizem o
esquema vacinal básico proposto Hepatite B.
para a idade e, com base nas
recomendações do Centro de Haemophilus Influenzae do
Tipo B.
Referência de Imunobiológicos
Especiais (CRIE) (2019-2020),
Varicela.
enfatizam algumas vacinas como
essenciais:
Herpes-Zoster.

PARA MAIORES
INFORMAÇÕES, ACESSE O
GUIA DE IMUNIZAÇÃO
SBIm/SBD – DIABETES
2019-2020.

43
 No intuito de facilitar a programação e os
registros, a SBD lançou o Cartão de
Vacinação para pessoas com Diabetes,
que pode ser acessado em:
https://diabetes.org.br/wp-content/uploa
ds/2022/09/Carto_Vacinao_SBD.pdf.

No Brasil, o Ministério da Saúde (MS), por

meio dos CRIE, criados pelo Programa
Nacional de Imunizações (PNI), em 1993,
disponibiliza às pessoas com comorbidades
e/ou Diabetes, algumas vacinas especiais,
que não constam no Calendário de rotina.

As recomendações podem ser encontradas

no Manual do CRIE ou nas Notas Técnicas
do MS.

CLIQUE PARA
ACESSAR.

Para o acesso a esses imunizantes é

necessário encaminhamento médico,
solicitando a vacinação, bem como a posse de
exames que comprovem a doença de base.

44
 7
Rastreamento das
complicações
 Neste tópico serão abordados o
O que rastreamento das complicações
oriundas do DM2, como, por exemplo, a
você verá Retinopatia Diabética, a Nefropatia
aqui? Diabética, o Pé Diabético, a
Estratificação de Risco Cardiovascular,
bem como suas formas de prevenção.

O tempo na condição de Diabetes e o descontrole glicêmico são os principais

fatores determinantes para as complicações microvasculares, que, em
conjunto com Hipertensão, Dislipidemia e Tabagismo, promovem as
complicações microvasculares.

Contudo, cerca de 50% dos indivíduos desconhecem sua condição

glicêmica, e podem permanecer sem diagnóstico de Diabetes até
manifestarem a primeira complicação.

Por isso, reforçamos a necessidade de rastreamento, mesmo nos indivíduos

assintomáticos que preencherem os critérios de risco.
REVEJA ESSA
INFORMAÇÃO NO
FASCÍCULO 1.

Assim como devemos distinguir os grupos de risco para o

desenvolvimento do Diabetes, nos indivíduos que já se encontram nessa
condição, devemos atuar na prevenção ou no retardo das
complicações. Para tal, além do tratamento precoce e adequado, tendo
em vista o alcance de todas as metas preconizadas, devemos programar
individualmente o rastreamento e o seguimento de cada complicação.
REVISE ESSA INFORMAÇÃO
NO TÓPICO 1, DESSA AULA.

46
 O Diabetes não tratado corretamente é uma
das maiores causas de cegueira, hemodiálise
e amputação, e o empenho da Equipe de
Saúde em identificar fragilidades sociais e de
adesão é fundamental para uma
programação de cuidados individualizada e
pautada na necessidade de cada paciente a
despeito de qualquer protocolo.

Um levantamento das internações de adultos no SUS, no ano de

2014, realizado em um hospital de referência do DF, apontou que
as complicações diabéticas responderam por 4,6% dos custos
VEJA médicos diretos (cerca de US$ 264,9 milhões), e 19% maior que
ALGUNS entre os indivíduos sem Diabetes. Os destaques foram para as
NÚMEROS: Doenças Cardiovasculares (47,9%), seguidas pelas
complicações microvasculares, Retinopatia, Doença Renal,
Neuropatia e amputações (responsáveis por 25,4% do total de
gastos). A descompensação glicêmica causou cerca de 18%
das internações.

47
 QUAL DEVE SER A
FREQUÊNCIA DAS
CONSULTAS?

Segundo a Superintendência de Atenção Primária, a frequência de

consultas para pacientes diabéticos sugerida é:

Pacientes sem lesão ● Consulta médica 02

de órgão alvo, em uso vezes ao ano.
de antidiabéticos ● Consulta com
orais ou com até 02 enfermagem 1 vez ao
aplicações de Insulina ano.
ao dia:

● Consulta médica 03
Pacientes com lesão vezes ao ano.
de órgão alvo e/ou ● Consulta com
múltiplas doses de enfermagem 2 vezes ao
Insulina: ano.

A indicação e a frequência da participação do paciente em grupos

multidisciplinares ou específicos fica a critério da Unidade de Saúde.

Classificação de
A AVALIAÇĀO 1 Risco
Cardiovascular.
CLÍNICA DAS
COMPLICAÇŌES Detecção de

DEVE CONTEMPLAR: 2 complicações

crônicas:
▪ Nefropatia ou Doença Renal do
Diabetes.
▪ Retinopatia.
▪ Neuropatia/Pé Diabético.

48
 Para a Classificação de Risco
Cardiovascular pode ser utilizado o
Escore de Framingham ou os
critérios propostos pela SBD
(2022). As metas para LDL, HDL,
Triglicerídeos e PA foram revisadas CLASSIFICAÇÃO DE
no Tópico 1, Aula 2. Na próxima RISCO CARDIOVASCULAR
aula, aprofundaremos mais nesse
assunto.

Para o rastreamento da Doença

Renal do Diabetes avalia-se a
filtração glomerular e a
excreção de proteína na urina:
NEFROPATIA DIABÉTICA -
DOENÇA RENAL DO
DIABETES

● O Ritmo, ou a Taxa, de Filtraçāo Glomerular (RFG ou TFG) deve

ser avaliado por meio da fórmula CKD-EPI (Chronic Kidney
Disease Epidemiology Collaboration), que utiliza Creatinina
Plasmática (mg/dl), idade e sexo (www.sbn.org.br. Acesso em: 08
mar. 2023).
● A Excreção de proteínas na urina pode ser quantificada em
amostra de urina isolada, menos sujeita a erros de coleta, e
corrigida pela Creatinina na urina; avaliamos portanto a Razão
ou Relaçāo Albumina/Creatinina (RAC, mg/g). Não há
necessidade de coletar urina de 24 horas para rastreamento,
diagnóstico e seguimento da Doença Renal Diabética.

A urina rotina (ou tipo 1 ou EAS) não serve para rastreio, uma vez que só
demonstra Proteinúria positiva quando em níveis superiores a 300 mg/g,
ou seja, já na condição de Macroproteinúria. Os valores diagnósticos tanto
da TFG quanto da RAC estão apresentados no Tópico 1, Aula 2.

49
 O rastreamento da Retinopatia Diabética
(RD) deve ser realizado pelo oftalmologista,
que realiza a Fundoscopia (também
chamada de Mapeamento de Retina), a
Retinografia Simples ou a
Angiofluoresceinografia, a critério. Um
RETINOPATIA encaminhamento contendo os dados sobre
DIABÉTICA o Diabetes e os últimos exames deve ser
considerado.

Algumas Redes Básicas dispõem de Retinógrafo portátil, que possibilita a realização

da Retinografia Digital, cujas imagens obtidas (cores com alta resolução) são
enviadas para classificação à distância por oftalmologistas. Uma vez difundido, o
recurso ampliaria o acesso e reduziria o ônus da cegueira.

As Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes, 2022, reforçam e recomendam

que “o uso de programas que utilizam a fotografia retiniana com leitura remota
DEVE SER CONSIDERADO para ampliar o acesso ao rastreamento da RD”.
(Disponível em: https://diretriz.diabetes.org.br/manejo-da-retinopatia-diabética.
Acesso em 14 mar. 2023).

A identificação precoce de alterações

sensitivas nos membros inferiores permite a
implementação de medidas de
autocuidados, para a prevenção de úlceras e
amputações.

A Neuropatia Diabética (ND) se manifesta

NEUROPATIA de duas forma: a Neuropatia Periférica
DIABÉTICA Diabética (NPD), também chamada
Neuropatia Sensitivo-motora (ou
Polineuropatia Diabética), e a Neuropatia
Autonômica.

A forma mais comum de ND é a NPD, que se manifesta por parestesia na área

afetada em mais da metade dos pacientes com DM2, configurando a Neuropatia
Periférica Diabética Dolorosa (NPDD), que ocorre devido à lesão das fibras
nervosas sensitivo-motoras (fibras finas e grossas) e autonômicas,
principalmente, pela Hiperglicemia Crônica.

50
 O diagnóstico da Neuropatia Diabética (ND) deve
ser firmado ao diagnóstico de DM2, anualmente,
independentemente dos sintomas, e após
exclusão de outras causas, uma vez que a
deficiência de Vitamina B12, comum nos
diabéticos que utilizam Metformina, assim como
Etilismo, Hipotireoidismo, Síndrome do Túnel do
Carpo, excesso de Vitamina B6 e metais pesados
cursam com os mesmos sintomas.

DIAGNÓSTICO
DO NPDD!

A história clínica é típica e caracteriza o tipo de dor da NPDD:

● Simétrica.
● Difusa.
● Distal “em bota” ou em “luva” (nos pés e mãos).
● Em queimação.
● Parestesia e piora à noite, ao repouso, perturbando o sono do
paciente e melhorando com a deambulação.
● Fraqueza e insensibilidade podem fazer parte do quadro.

Além da clínica, o diagnóstico baseia-se na presença de dois ou

mais testes ou sinais neurológicos alterados. Os testes devem
avaliar o acometimento das fibras finas (primeiras a serem
acometidas, responsáveis pelas sensibilidades térmica e dolorosa e
função sudomotora), e fibras grossas (responsáveis pelas
sensibilidades vibratória, tátil e de posição, e reflexos tendíneos).

correspondem ao Diabetes
Mellitus Tipo 2 – DM2.

51
 Considera-se, pela alta sensibilidade, que os melhores
testes para rastreamento são a Sensibilidade Térmica
(fibras finas) e o Bioestesiômetro (fibras grossas),
dem ao uma vez que o diapasão tem menor sensibilidade, mas
tus Tipo 2
2. acaba sendo mais utilizado pelo fácil manejo e
disponibilidade. Entretanto, para o diagnóstico
definitivo da NPD a SBD recomenda o Escore de
Comprometimento Neuropático (ECN), esquematizado
na FIGURA 13, a seguir:

Figura 13 - Escore de Comprometimento Neuropático (ENC/NDS).

ESCORE DE COMPROMETIMENTO NEUROPÁTICO
(ECN/NDS)

Teste Direita Esquerda

Sensibilidade Preservada: 0 Preservada: 0

Vibratória - 128 Hz Alterada: 1 Alterada: 1
Preservada: 0 Preservada: 0
Sensibilidade Térmica
Alterada: 1 Alterada: 1
Ausente: 0 Ausente: 0
Dor Superficial
Presente: 1 Presente: 1
Normal: 0 Normal: 0
Reflexo Aquileu Presente com reforço: 1 Presente com reforço: 1
Ausente: 2 Ausente: 2

INTERPRETAÇÃO
SOMA BILATERAL DE PONTOS GRAU DE NEUROPATIA
0-2 Ausente
3-5 Leve
6-8 Moderada
9-10 Severa

Fonte: Diretrizes SBD, 2022. Diagnóstico e tratamento da Neuropatia Periférica Diabética.

Disponível em:
https://diretriz.diabetes.org.br/prevencao-diagnostico-e-tratamento-da-neuropatia-periferica-
correspondem ao Diabetes
diabetica/#ftoc-cite-este-artigo.
Mellitus Tipo 2 – DM2. Acesso em: 27 fev. 2023.

52
 Na Prática da Atenção Primária (APS)
recomenda-se, para sensibilidade tátil,
o uso do Monofilamento de 10g, que
avalia a Sensibilidade Protetora Plantar,
ou seja, identifica o pé em risco para
VEJA O ulceração.
RECOMENDADO
Seu uso para rastreio precoce da ND
não é recomendado em função de sua
baixa sensibilidade.

Quanto à Neuropatia Autonômica, devemos estar atentos a alguns

sintomas que apontam para a insuficiência de determinado órgão, por
exemplo:

Tonturas posturais.

Taquicardia ao repouso.

Perda dos sinais de alerta na Hipoglicemia (indicam

Neuropatia Autonômica Cardíaca (NAC), que confere pior
prognóstico e causa morte súbita).

Diarreias frequentes (pode indicar Enteropatia Diabética).

Incontinência Esfincteriana ocorre na Bexiga

Neurogênica.

Náuseas, vômitos na Gastroparesia Diabética.

Disfunção erétil.

A maioria dos pacientes com NPD apresentam algum grau de disfunção

autonômica.

53
 O Pé Diabético se caracteriza por
uma série de alterações
decorrentes da Neuropatia
Diabética Periférica (NDP),
descrita anteriormente, e de
problemas circulatórios,
principalmente, Doença Arterial
PÉ DIABÉTICO Periférica (DAP), que podem
levar a úlceras, infecções e
culminar em amputações.

O exame dos pés costuma ser ignorado pelos pacientes e, também,

pelos profissionais de saúde, e é justamente o exame físico a nossa
ferramenta mais simples e mais importante para detecção precoce
do pé em risco e prevenção da amputação - 10 vezes mais
frequente na população com Diabetes.

COMO AVALIAR O
PÉ DIABÉTICO?

No exame físico podemos

estruturar medidas,
baseadas nas Diretrizes 1 Identificar o pé em risco.
Práticas do Grupo
Internacional de Trabalho
sobre o Pé Diabético (IWGDF,
2 Inspecionar e examinar regularmente o pé em risco.

2019), em conjunto com as

Educar o paciente, a família e os profissionais de
Sociedades Brasileira de 3 saúde.
Diabetes e de
Endocrinologia, que
recomendam que a Equipe 4 Garantir o uso rotineiro de calçados adequados.
de Profissionais de Saúde,
correspondem ao Diabetes
envolvida no cuidado
Mellitus Tipo 2 – DM2.
integrado, seja treinada e 5 Tratar fatores de risco para ulceração.
aborde os 5 Pilares de
Prevenção de Úlcera do Pé
Diabético:

Na anamnese direcionada avaliamos se há queixas compatíveis com

NDP, mencionadas acima. Entretanto, devemos lembrar que a ausência
de sintomas não exclui Neuropatia Periférica (que pode estar
assintomática).
54
COMO IDENTIFICAR UM PÉ EM
RISCO DE ULCERAÇĀO?

Buscamos, inicialmente, sinais e sintomas de comprometimento

neuropático e arterial, respectivamente:

▪ Perda da Sensibilidade Plantar (PSP).

▪ Doença Arterial Periférica (DAP).

Isso inclui avaliar:

Percepção tátil: Quando a Neuropatia avança leva à PSP. O

teste é feito com o Monofilamento de 10g de Siimmes-Weistein,
que já esteve disponível em algumas UBSs, mas na
impossibilidade, toque levemente as pontas dos dedos do pé do
paciente com seu indicador, por 1-2 segundos, como podemos
observar na FIGURA 14, a seguir.

Sintomas de Claudicçāo Intermitente e palpação dos

pulsos pediosos e tibial posterior.

Figura 14 - Teste com Monofilamento de Siimmes-Weisteinde 10g,

para avaliação da Sensibilidade Protetora Plantar.

Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes, 2019-2020 (Adaptado). In: SCHAPER, N. C. et.

al., 2016;17; BOUTON, A. J. et. al., 2008. p. 34. Disponível em:
https://www.saude.ba.gov.br/wp-content/uploads/2020/02/Diretrizes-Sociedade-Br
asileira-de-Diabetes-2019-2020.pdf. Acesso em: 14 mar. 2023.

55
 INSPECIONAR E EXAMINAR
REGULARMENTE O PÉ EM RISCO:

EXAMINAR UM ● Avaliar histórico de ulceração ou amputação.

PÉ DIABÉTICO ● Pontos de pressão.
REQUER: ● Calosidades.
● Ressecamento.
● Coloração.
● Temperatura.
● Integridade das unhas e pele.
● Deformidades (dedos em garra ou em martelo).
● Infecções fúngicas.

Atentar e orientar as questões sociais do paciente, mobilidade, limitações ao

autocuidado, higiene, tipo de calçado e corte das unhas.

Após o exame, é possível estratificar a categoria do pé em risco e determinar a

frequência da triagem. Como pode ser visto na FIGURA 15, abaixo:
Figura 15 - O Sistema de Estratificação de Risco IWGDF 2019 e a correspondente
frequência de triagem do pé.

Risco de
Categoria Características Frequência*
ulceração
0 Muito baixo Sem PSP e SEM DAP. Uma vez ao ano.
Uma vez a cada
1 Baixo PSP ou DAP.
6-12 meses.
PSP + DAP, ou
Uma vez a cada 3-6
2 Moderado PSP + deformidade no pé ou
meses.
DAP + deformidade no pé.
PSP ou DAP, e um ou mais dos seguintes:
- Histórico de Úlcera no pé.
- Uma amputação de membro inferior Uma vez a cada 1-3
3 Alto
(menor ou maior). meses.
- Doença Renal em estágio terminal
(DRET).
Fonte: Diretrizes Práticas do IWGDF, 2019. Disponível em:
https://iwgdfguidelines.org/wp-content/uploads/2020/12/Brazilian-Portuguese-translation-IWGDF-Guid
elines-2019.pdf. Acesso em: 14 mar. 2023.
*A frequência de triagem é baseada na opinião de especialistas, uma vez que não há evidências publicadas
que apoiem esses intervalos de tempo.
PSP: perda de sensibilidade protetora; DAP: Doença Arterial Periférica. 56
 EDUCAR PACIENTES,
A informação estruturada e
FAMILIARES E
reiterada e a devida motivação
PROFISSIONAIS DE podem mudar o comportamento, e
SAÚDE SOBRE O melhorar o comprometimento dos
CUIDADO COM OS PÉS. pacientes em relação ao
autocuidado com os pés.

ELES DEVEM APRENDER SOBRE:

AUTOEXAME
TIPO DE CORTE DAS HIGIENE E SECAGEM (RECONHECER AS
CALÇADO. UNHAS INTERDIGITA ALTERAÇÕES QUE
DEVEM LEVÁ-LO A
BUSCAR AJUDA)

O uso de calçados inadequados e

GARANTIR O andar descalço são as principais
causas de traumas, que levam à
USO ulceração e à infecção nos
pacientes com PSP.
ROTINEIRO DE Eles devem ser muito bem
CALÇADOS orientados e auxiliados na busca de
calçados, que se adequem à
ADEQUADOS: estrutura e à biomecânica do
pé. Veja a FIGURA 16, a seguir.

57
 Veja as orientações: .

Figura 16 - Orientações sobre o

calçado. Para prevenir Úlcera Plantar
recorrente no pé, certifique-se
de que o calçado terapêutico
do paciente tenha um efeito
comprovado de alívio da
pressão plantar durante a
caminhada.

Quando possível, demonstre

Fonte: Diretrizes Práticas do IWGDF, 2019.
p.13. Disponível em:
https://iwgdfguidelines.org/wp-content/upl
oads/2020/12/Brazilian-Portuguese-transla
tion-IWGDF-Guidelines-2019.pdf . Acesso
em: 27 mar. 2023.
esse efeito de alívio da
pressão plantar com
equipamento apropriado,
conforme descrito
anteriormente. Instrua o
paciente a não usar o mesmo
calçado que causou a Úlcera.

TRATAMENTO E FATORES DE
RISCO PARA ULCERAÇÃO:
INSPECIONAR E EXAMINAR
REGULARMENTE O PÉ EM RISCO:

Devemos assegurar que estamos atuando adequadamente, para alcançar

todas as metas preconizadas para o bom controle do indivíduo com Diabetes,
e nos sinais mais precoces de vulnerabilidade à ulceração, ou seja, remoção
de calosidades, proteção ou drenagem de bolhas, tratamento das
Infecções Fúngicas e das unhas encravadas e espessas. Tais ações devem
ser feitas por profissionais qualificados!

No caso de Úlceras recorrentes e infectadas, considere encaminhamento para

avaliação cirúrgica.

58
Herpes-zoster.

VEJA O FLUXOGRAMA DAS VIAS DE

FORMAÇÃO DE UMA ÚLCERA:
Figura 17 - Fluxograma de formação de uma Úlcera.

DIABETES
MELLITUS

POLINEUROPATIA NEUROPATIA
DAP
SENSITIVO-MOTORA AUTONÔMICA

INSTABILIDADE PERDA DA DEFORMIDADES, PELE SECA,

POSTURAL SENSIBILIDADE ATROFIA DIMINUIÇÃO DA
PROTETORA MUSCULAR SUDORESE, VEIAS
DILATADAS

AUMENTO DOS CALOSIDADES

PONTOS DE
PRESSÃO NO
PÉ

PÉ EM RISCO

FATORES EXTERNOS
(CAMINHAR DESCALÇO,
ULCERAÇÃO CALÇADOS
INADEQUADOS).

Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes, diretrizes do Pé Diabético, 2019. (Adaptado por Conasems).
Disponível em:
https://www.saude.ba.gov.br/wp-content/uploads/2020/02/Diretrizes-Sociedade-Brasileira-de-Di
abetes-2019-2020.pdf. Acesso em: 14 mar. 2023.

A D-Foot International – Associação

Internacional voltada para prevenção e cuidados
com o Pé Diabético-, em colaboração com a
IWGDF Guidance (International Working Group on
the Diabetic Foot), e várias sociedades médicas,
SAIBA + dentre elas, a Sociedade Brasileira de
Endocrinologia, desenvolveu uma série de
cartões informativos sobre o Pé Diabético,
que foram divulgados em novembro de 2021, mês
do Dia Mundial do Diabetes.

59
 Os dois primeiros Cartões de Informação disponibilizados sāo: “Como gerir
pessoas em risco de ulceração do Pé Diabético” e “Como classificar a
infecção do Pé Diabético”, conforme podemos verificar nas FIGURAS 18 e
19, que se seguem:

Figura 18 - Infocard - Orientações sobre o Pé Diabético.

Fonte: Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia. Disponível em:

https://www.endocrino.org.br/orientacoes-sobre-pe-diabetico/. Acesso em: 08 mar. 2023.

Figura 19 - Infocard - Orientações sobre o Pé Diabético.

Fonte: Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia. Disponível

em: https://www.endocrino.org.br/orientacoes-sobre-pe-diabetico/. Acesso em: 08 mar. 2023.

60
8
CONSIDERAÇÕES
FINAIS
Em síntese, o tratamento do DM2 evoluiu para uma abordagem que visa,
sobretudo, a redução da mortalidade. De forma ampla e global, o manejo do
paciente com DM2 não se restringe ao controle glicêmico.

Em concomitância, o controle da Obesidade, da pressão arterial e dos Níveis

Lipídicos reduzirão não só o surgimento e a progressão das Doenças
Microvasculares, mas, principalmente, os desfechos cardiovasculares fatais e
não fatais. O rastreamento e o acompanhamento das respectivas
complicações, com exames e periodicidade, estão resumidos, na FIGURA 20,
abaixo:
Figura 20: Periodicidade de exames e avaliações no acompanhamento
de pessoas com Diabetes.

AVALIAÇÕES E EXAMES PERIODICIDADE

Glicemia de Jejum No diagnóstico e a critério clínico.

Se HbA1c no alvo, a cada 6 meses.
Hemoglobina Glicada (HbA1c)
Se fora do alvo, a cada 3 meses.
Colesterol Total
Triglicerídeos
HDL Colesterol
LDL Colesterol* (fórmula)
Creatinina e cálculo da TFG*** No diagnóstico e anualmente, ou a critério clínico.
Albuminúria ou Relação
Albumina: Creatinina (RAC) em
amostra de urina***
EAS
ECG No diagnóstico e a critério clínico.
Tipo 1 – Anualmente,
após 5 anos de
doença, ou
Fundoscopia ou Retinografia Tipo 2 – Anualmente, a partir do
anualmente, a partir
Digital diagnóstico.
do diagnóstico, se
início após a
puberdade.
Avaliação dos pés com No diagnóstico e anual. Se o exame alterado, ver
monofilamento capítulo específico.
Fonte: Secretaria Municipal de Saúde e Defesa Civil. Superintendência de Atenção Primária.
Disponível em: http://www.rio.rj.gov.br/dlstatic/10112/4446958/4111923/GuiaDM.pdf . Acesso em: 14
mar. 2023.

(*)LDL Colesterol pode ser calculado pela seguinte fórmula, desde que os valores de
Triglicerídeos sejam <400mg/dl: LDL Colesterol = Colesterol Total – HDL Colesterol
(Triglicerídeos/5).
(**)A Taxa de Filtração Glomerular (TFG) deve, de preferência, ser estimada pela equação do
CKD-Epi, que representa melhor todo o espectro da função renal
(http://www.kidney.org/proficionals/kdoqi/gfr_calculator.cfm. Acesso em: 08 mar. 2023).
Na impossibilidade de acesso à calculadora, pode ser estimada pela fórmula TFG =
[(140-idade(anos) x peso (kg))/ 72 x Creatinina) ( x 0,85 se mulher).
(***) Valores normais: Albuminúria em amostra isolada <17mg/L, Albuminúria em urina de
24horas < 30mg, relação Albumina: Creatinina (RAC) <30 mg/g. 62
M2.
9
BIBLIOGRAFIA
ACTION TO CONTROL CARDIOVASCULAR RISK IN DIABETES STUDY GROUP.
GERSTEIN, H. C.; MILLER, M.E.; BYINGTON, R. P.; GOFF, D. C. Jr.; BIGGER, J. T.;
BUSE, J. B.; CUSHMAN, W. C.; GENUTH, S.; ISMAIL-BEIGI, F.; GRIMM, R. H. Jr.;
PROBSTFIELD, J. L.; SIMONS-MORTON, D. G.; FRIEDEWALD, W. T. Effects of
intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med. Jun
12;358(24):2545-59. doi: 10.1056/NEJMoa0802743. Epub 2008 Jun 6. PMID:
18539917; PMCID: PMC4551392, 2008.

ADVANCE. PATEL, A.; MACMAHON, S.; CHALMERS, J.; NEAL, B.; BILLOT, L.;
WOODWARD, M. et. al. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in
patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 358:2560–72, 2008.

ARQ. BRAS. CARDIO. Atualização da Diretriz de Prevenção Cardiovascular da

Sociedade Brasileira de Cardiologia – 2019. Arq. Bras. Cardiol.113(4):787-89,
2019.

BERTOLUCI, M. C.; MOREIRA, R. O.; FALUDI, A.; IZAR, M. C.; SCHAAN, B. D.;
VALERIO, C. M. et. al. Brazilian guidelines on prevention of cardiovascular
disease in patients with diabetes: a position statement from the Brazilian Diabetes
Society (SBD), the Brazilian Cardiology Society (SBC) and the Brazilian
Endocrinology and Metabolism Society (SBEM). Diabetol Metab Syndr. Jul 14; 9:53.
doi: 10.1186/s13098-017-0251-z. eCollection 2017. PMID: 28725272, 2017.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atençāo. Saúde. Departamento de

Atençāo Básica. Diretrizes para o cuidado das pessoas com doenças
crônicas nas redes de atenção à saúde e nas linhas de cuidado prioritárias/
Ministério da Saúde, Secretaria de Atençāo à Saúde. Departamento de Atenção
Básica. – Brasília: Ministério da Saúde, 2013.

______. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de

Atenção Básica. Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica:
Diabetes Melittus. Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde,
Departamento de Atenção Básica. Brasília: Ministério da Saúde, 2013.

______. Ministério da Saúde. Secretaria de Atençāo. Saúde. Departamento de

Atenção Básica. Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas - PCDT./
Ministério da Saúde, Secretaria de Atençāo à Saúde. Departamento de Atenção
Básica. Brasília: Ministério da Saúde, 2021. Disponível em:
https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/protocolos-clinicos-e-diretrizes-ter
apeuticas-pcdt. Acesso em: 29 mar. 2023.

COLHOUN, H. M.; BETTERIDGE, D. J.; DURRINGTON, P. N.; HITMAN, G. A.; NEIL,

H. A.; LIVINGSTONE, S. J. et. al. Primary prevention of cardiovascular disease with
atorvastatin in type 2 diabetes in the Collaborative Atorvastatin. Diabetes Study
(CARDS): multicentre randomized placebo-controlled trial. Lancet. 364 (9435):
685-96, 2004.

64
DIRETRIZ. DIABETES. ORG. Diretrizes da Sociedade Brasileira de
Diabetes 2022. Disponível em: https://diretriz.diabetes.org.br/. Acesso
em: 29 mar. 2023.

HELLER, S. R. ADVANCE Collaborative Group. A summary of the ADVANCE

Trial. Diabetes Care. 2009 Nov;32 Suppl 2 (Suppl 2): S357-61. doi:
10.2337/dc09-S339. PMID: 19875581; PMCID: PMC2811451.VADT – N Engl J
Med 2009; 360:129-139. DOI: 10.1056/NEJMoa0808431, 2009.

IWGDF. Diretrizes do IWGDF sobre a prevenção e o tratamento de Pé

Diabético. Lançamento da Tradução Brasileira das Diretrizes IWGDF no 34º
Congresso da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia,
Brasília, 2020.

NATHAN, D. M.; KUENEN, J.; BORG, R.; ZHENG, H.; SCHOENFELD, D.;
HEINE, R. J. et. al. Translating the A1C assay into estimated average glucose
values. Diabetes Care. Aug;31(8):1473–8, 2008.

POP-BUSUI, R.; BOULTON, A. J. M.; FELDMAN, E. L.; BRIL, V.; FREEMAN,

R.; MALIK, R. A. et. al. Diabetic neuropathy: a position statement by the
american diabetes association. Diabetes Care. 40(1):136–54, 2017.

PRIMÁRIA (Secretaria Municipal de Saúde e Defesa Civil. Superintendência

de Atenção Primária. Guia de Referência Rápida: Diabetes Mellitus (versão
profissional) adaptado de NICE (National Institute for Health an Clinical
Excellence, NHS- Reino Unido) / Rio de Janeiro: SMSDC, 2013. Disponível
em: http://www.rio.rj.gov.br/dlstatic/10112/4446958/4111923/GuiaDM.pdf.
Acesso em: 09 mar. 2023.
.
REAVEN, P. D.; EMANUELE, N. V.; WIITALA, W. L.; BAHN, G. D.; REDA, D. J.;
McCARREN, M.; DUCKWORTH, W. C.; HAYWARD, R. A. VADT Investigators.
Intensive Glucose Control in Patients with Type 2 Diabetes – 15-Year
Follow-up. N Engl J Med. Jun 6;380(23):2215-2224. doi:
10.1056/NEJMoa1806802. PMID: 31167051; PMCID: PMC670625, 2019.

ROLIM, L.; THYSSEN, P.; FLUMIGNAN, R.; ANDRADE, D.; DIB, S.;
BERTOLUCI, M. Diagnóstico e tratamento da neuropatia periférica diabética.
Diretriz Oficial da Sociedade Brasileira de Diabetes (2022). DOI:
10.29327/557753.2022-14, ISBN: 978-65-5941-622-6, 2022.

SEBBA BARROSO, W. K.; RODRIGUES, C. I. S.; BORTOLOTTO, L. A.;

MOTA-GOMES, M. A.; BRANDÃO, A. A.; FEITOSA, A. D. M. et. al. Brazilian
Guidelines of Hypertension – 2020 Arq Bras Cardiol. 2021; 116(3):516-658.
doi:10.36660/abc.20201238, 2020.

65
THE LANCET. The lancet, volume 399, Issue 10322, Page 394-405,
January 22, 2022.

UKPDS Group. Intensive blood glucose control with sulphonylureas or

insulin compared with conventional treatment and risk of
complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS
33) Lancet. 352:837–853, 1998. [PubMed] [Google Scholar]

UKPDS GROUP. Risk factors for coronary artery disease in non-insulin

dependent diabetes (UKPDS 23) BMJ. 316:823–828, 1998. [PMC free
article] [PubMed] [Google Scholar]

Material Complementar

NGSP. LITTLE R. R.; Rohlfing C.; SACKS D. B. The national

glycohemoglobin standardization program: over 20 years of
improving hemoglobin a1c measurement. Clin Chem. 65(7):839–48,
2019.

POSITION STATEMENT. Standards of medical care in Diabetes -

Diabetes Care, 37 (Supplement_1): S14–S80, 2014.

SBD. Posicionamento Oficial SBD no 02/2019 DIABETES E

IMUNIZAÇÃO. Resumo Executivo - Disponível em:
https://diabetes.org.br/wp-content/uploads/2020/06/Posicionament
o_N_02_2019_Diabetes_e_Imunizao-1.pdf. Acesso em: 28 mar.
2023.

SBIM. Diabetes: Guia de Imunizaçāo. Disponível em:

https://sbim.org.br/images/guias/guia-diabetes-sbim-sbd-2019-202
0.pdf. Acesso em: 09 mar. 2023.

SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. Diretrizes da Sociedade

Brasileira de Diabetes (2022), 2022.

66