Caso Clínico 1

P.R.S, 55 anos, negro, hipertenso diagnosticado há 11anos, casado, pedreiro, cinco

filhos, deu entrada na unidade de pronto atendimento do Hospital Geral de Santa Tereza,
acompanhado de sua esposa, advindo de sua residência devido a dispneia desencadeada
por pequenos esforços e edema em MMII.
Durante a anamnese o enfermeiro de plantão questionou ao paciente sobre seus hábitos
de vida, desorientado e com dificuldades para ouvir, a esposa respondeu por ele.
Segundo ela “ele não realiza atividades físicas, pois se sente cansado devido a doença
do coração, assim que faz pequenos esforços”, negando uso de álcool e alergias.
Além disso, relatou que os problemas de saúde começaram há cerca de seis meses,
quando lhe foi dado um diagnóstico de doença cardíaca devido a tosse persistente
durante s esforços (os exames analisados pelo enfermeiro não continham a classificação
da doença). Depois do diagnostico ainda segundo ela eles acharam que os sintomas
vinham do cigarro utilizado por seu esposo há 20anos, porém com as crises de falta de
ar resolveram procurar o serviço de saúde.
Histórico clínico: Apendicectomia aos 33anos, dislipidemia, em uso de sinvastatina
10mg e captopril 25mg.
Histórico familiar: Mãe hipertensa e diabética e irmão cardiopata, com histórico de IM
aos 35anos.
O exame físico realizado pelo enfermeiro evidenciou: Peso: 90 kg, altura: 1,75m, P.A:
100x80 mmHg, FC: 100 bpm, T: 36,5 º e FR: 14 irpm. Confuso, mucosas hipocoradas,
dentição incompleta em uso de prótese, audição esquerda diminuída, veias jugulares
túrgidas(1,5), MMSS úmidos e frios com cianose dos leitos ungueais, pulso filiforme,
AC: apresentando terceira bulha(B3), com sopros, AP: presença de estertores, com tosse
aos esforços, AA: RHA+ com fígado palpável a 6cm do rebordo costal, genitália integra
apresentando oligúria e edema em MMII(+++/4+).
Os exames laboratoriais revelaram hemoglobina 15,0g/dL, Ht: 45%, 10.000
leucócitos/mm³, 120.000 plaquetas/mm³, taxas séricas de sódio de 119mEq/L, de
potássio de 4,4 mEq/L, de ureia de 65mg/dL, e de creatinina de 1,2mg/dL, triglicerídeos
250, colesterol total: 237mg/dl, HDL: 42mg/dl.
Foi solicitado raio X de tórax que demonstrou o ingurgitamento de veias pulmonares e o
ecocardiograma que demonstrou alterações cardíacas e determinou o tipo da ICC.
Prescrito: 80mg de furosemida, 0,125mg de digoxina, 10mg de enalapril, 25mg de
espironolactona e 300 mg de ranitidina diários.

Realize os possíveis diagnósticos de enfermagem e resultados esperados adequados a

sintomatologia e patologia do paciente.
Caso Clínico 2

O.P.N, sexo feminino, 65 anos, casada, parda, 6 filhos, ensino fundamental incompleto,
aposentada, residente na cidade de Juara-MT. No dia 25/03/2020, às 14h36min, deu
entrada no Hospital Municipal Elidia Machietto Santillo, febril, apresentando pressão
arterial elevada e lesões no MMII, deambulando com dificuldade, com queixa de dor no
MID.
É hipertensa e diabética tipo II, há 6 meses foi internada com diagnóstico de Pneumonia
e Erisipela. Ex- tabagista, nega etilismo, afirma não dormir suficientemente, insônia,
durante o dia apresenta sonolência.
Afirma eliminação urinária várias vezes ao dia, com cor e odor característico, não
apresentando dores ao urinar e evacuação 1 vez ao dia a cada 5 dias, aspecto ressecado,
cor e odor característico. Não pratica atividades físicas, tem quadros de ansiedade, sem
problemas de comunicação. Alimenta se 3 vezes ao dia, dieta hipossódica e pobre em
carboidratos. No exame físico apresentou-se calma, consciente, orientada em tempo e
espaço, respondendo as solicitações verbais.
Exame Físico: Os sinais vitais: FR 17 rpm; PA 180x100mmHg; FC 73 bpm; T 37,1 ºC;
peso 65 kg; altura 1,59m. Higiene satisfatória, dificuldade de deambulação, pele corada,
hidratada, turgor e elasticidade conservada, couro cabeludo íntegro, sem sujidade,
globos oculares sem alterações, mucosa normocrômica, esclerótica anictérica e acuidade
visual preservada, seios paranasais indolores à palpação, cavidade nasal sem alterações
visíveis e sem presença de secreções, orelhas sem alterações, audição normal, lábios
ressecados, adontia parcial, higiene oral satisfatória, mucosa bucal rosada, úmida e sem
lesões, pescoço com boa motilidade, gânglios e tireoide não palpáveis e traqueia
posicionada em linha media.
Tórax simétrico com expansibilidade preservada, murmúrios vesiculares sem ruídos
adventícios, ausência de tosse e secreção pulmonar, ruídos hidroaéreos audíveis, mamas
assimétricas e flacidez, mamilos arredondados, gânglios axilares apalpáveis.
Ausculta cardíaca normofonética sem sopros. Abdômen sem lesões, estendido, ruídos
hidroaéreos presentes nos quatro quadrantes, som timpânico presente em QID, QSD e
QIE e som maciço em QSE, ausência de vômitos e diarreia.
MMSS com boa mobilidade, com integridade óssea mantida, presença de hematomas
nos MMSS. Aparelho genital íntegro. MMII com integridade óssea mantida, MIE com
boa mobilidade e presença de manchas enegrecidas, MID quente, com a presença de
vesículas elevadas e cheias de líquido, com mobilidade prejudicada, eritema, presença
de edema e perfusão periférica preservada.

Realize os possíveis diagnósticos de enfermagem e resultados esperados adequados a

sintomatologia e patologia do paciente.
Caso Clínico 3
F.O.N.S., Sexo masculino, 33 anos, negro, casado, evangélico, lavrador, procedente de zona
rural, procurou a UESF, desta capital para uma consulta, pois ele queixava-se de “dormência
no corpo”. Ao ser recepcionado pelo enfermeiro da equipe ele realizou a consulta de
enfermagem. Ao exame físico constatou-se que o paciente se apresentava corado, com
expressão facial de dor, ansioso pelo seu estado de saúde, pele ressecada. Presença de
lagoftalmo inicial direito e esquerdo, referindo dormência de região nasal com presença de
crostas bilateral e dormência de lado esquerdo da face. Relata MMSS dormentes com cãibras
e tremor nas mãos, presença de nódulos eritematosos dolorosos e anestesia em face posterior
do antebraço esquerdo, a palpação apresentou espessamento de nervo ulnar direito e esquerdo,
placa eritemo – descamativa em cotovelo esquerdo próximo a área de mancha com alopécia e
máculas avermelhadas, perda de sensibilidade da região palmar e dorsal das mãos através do
teste de sensibilidade. Em MMII há presença de edema com alteração no turgor da pele,
prurido, nervos espessados e dolorosos (fibular e tibial posterior), anestesia de região plantar e
dorsal de pés direito e esquerdo com presença de calos. Apresenta marcha lenta e edema de
MMII. Relata que há anos é fumante de três maços de cigarros por dia e parou de ingerir
bebida alcoólica há 3 anos, nega diabetes e hipertensão arterial. Alimenta-se bem, nega
náuseas e vômitos, relata que suas eliminações fisiológicas ocorrem diariamente sem
alterações. Refere ainda, fraqueza, desconforto corporal, cansaço, dificuldade para respirar e
desconforto para realizar atividades diárias, não conseguindo trabalhar corretamente, dor no
estômago e de cabeça eventualmente durante o dia. Dorme bem durante a noite e pergunta se
faz mal fazer sexo demonstrando sua preocupação, pois sua esposa evita relações sexuais com
ele, pois acredita não fazer bem devido ao seu estado de saúde. Seus sinais vitais são: T =
36,5°C, FR = 30 rpm, P = 86 bpm e PA = 110 X 70 mmgh.
Realize os possíveis diagnósticos de enfermagem e resultados esperados adequados a
sintomatologia e patologia do paciente.
Caso Clínico 4

A.P.B.C., feminino, 24 anos, procedente de Pacatuba. Paciente realizou cesariana no dia

29/08/21 e, após 48hs deste procedimento, iniciou quadro de convulsões generalizadas.
Não houve resposta à sulfatoterapia, sendo realizado TC de crânio, que foi laudada
como provável Encefalomielite disseminada aguda (ADEM). Chegou à UTI no dia
31/08/21, com Escala de Coma de Glasgow (ECG) de aproximadamente 6, sendo
imediatamente submetida à IOT e Ventilação Mecânica. Fora hidantalizada e realizada
Punção Liquórica. Por volta do dia 03/09/21, foi submetida a uma RNM, que reforçou o
diagnóstico de ADEM. Iniciada então pulsoterapia com 1g/dia de Solumedrol, durante 5
dias. Após 9 dias da última dose, notou-se discreta melhora da ECG, mas a tetraparesia
presente desde o início do quadro não apresentou involução. Durante esse período,
apresentou picos febris, tendo utilizado Rocefin e, posteriormente,
Tazocin+Vanco+Fluconazol, com resposta a Síndrome da Resposta Inflamatória
Sistêmica (SIRS). Como não houve melhora significativa do estado geral até então,
optou-se por terapia com Imunoglobulina (0,4mg/Kg/dia). Após 1 semana, a ECG
passou de 5 para 11. Persistia ainda tetraparesia. A imunoglobulinoterapia durou 5 dias.
Houve também troca de Tazocin por Meropenem, que foi continuado por
aproximadamente 14 dias. Paciente segue com febre, em uso de Vanco+Polimixina B,
desde resultado de hemocultura (24/09) positiva para S. coagulase negativo. Também
em uso de Fluconazol (urocultura do 08/09 positiva para Candida sensível).
Realize os possíveis diagnósticos de enfermagem e resultados esperados adequados a
sintomatologia e patologia do paciente.
Caso Clínico 5
J.M.R. mulher de 56 anos de idade deu entrada nos serviços de urgência do Hospital Geral de
Itaúna (MG) com as seguintes queixas relatadas pela filha. Esta afirma que sua mãe é
hipertensa, e há alguns dias começou a queixar-se de angústia, mostrando se triste, confusa,
com descuido da higiene, como recentemente a mesma perdeu seu esposo, a filha tentou
procurar conversar dando lhe apoio emocional. Informa ainda que a mesma se queixa de visão
turva e visão dupla (diplopia), e que no dia anterior, ela despertou sem poder abrir seu olho
esquerdo, sendo que neste mesmo dia enquanto assistia o Jornal local em que relatava uma
tragédia ocorrida no sul do país, a mesma de repente deixou de conseguir mover o lado
esquerdo do corpo, sendo que também estava com incapacidade de compreender ou formular
a linguagem. Ao exame físico apresentou sinais vitais de: T = 36,5°C, FR = 30 rpm, P = 86
bpm e PA = 160 X 90 mmgh, e, ptose palpebral completa à esquerda, hemiparesia esquerda e
afasia. Foi realizada então uma tomografia computadorizada que revelou a presença de um
acidente vascular encefálico (AVE).
Realize os possíveis diagnósticos de enfermagem e resultados esperados adequados a
sintomatologia e patologia do paciente.