CASO CLNICO PRTICA EM SADE DO ADULTO E DO IDOSO I ARRITMIAS CARDACAS

DADOS DE IDENTIFICAO: paciente do sexo masculino, 49 anos, branco, engenheiro civil, natural e procedente de Santa Maria. QUEIXA PRINCIPAL: palpitaes. HISTRIA DA DOENA ATUAL: paciente sabe ser hipertenso leve h 9 anos, fazendo uso de Telmisartan 40mg associada a Hidroclorotiazida 12,5mg. H 5 anos, aps um problema emocional importante, comeou a apresentar palpitaes que apareciam uma a duas vezes por ms e duravam entre 15 e 30 minutos; a sensao era de batimentos cardacos rpidos e irregulares. Na ocasio, procurou um cardiologista em sua cidade que entre outros exames, solicitou ECG de repouso e de esforo (ambos normais) e Holter de 24 horas que apresentou extrasstoles supraventriculares freqentes e extra-sstoles ventriculares raras. Fez tambm um ECG em um dos episdios de palpitaes. H aproximadamente 1 ano, tem a sensao de um ritmo irregular contnuo, que entretanto, no o impede de praticar esportes (natao 3 vezes por semana). Faz uso de propafenona (450mg/dia), AAS (200mg/dia) e atenolol (50mg/dia). HISTRIA MDICA PREGRESSA: Fumou dos 17 aos 29 anos de idade. HISTRIA FAMILIAR: - Pai com 77 anos, com arritmia. - Me com 78 anos, assintomtica - 3 irmos (2 com hipertenso) - Dois filhos normais EXAME FSICO: Bom estado geral aparente, lcido, orientado, mucosas midas e coradas. Peso: 91kg. Altura: 1,80m. Temperatura: 36.4 C, FR: 20mrpm, FC: 110bpm, irregulares PA: 132x76 mmhg. Bulhas normofonticas. Ausncia sopros. Ausculta pulmonar normal. Fgado palpvel sob o rebordo costal. Sem edema. Pulsos perifricos palpveis. EXAMES COMPLEMENTARES: glicose: 90mg/dl; creatinina: 1,1mg/dl; colesterol total: 194; colesterol HDL: 38mg/dl; triglicerdios: 70mg/dl; cido rico: 7,0mg/dl; hemoglobina: 15,9mg/dl; leuccitos: 5.400; TSH: 1,36; PSA total: 0,38; TGO 22,4 U/I; tempo de protrombina: RNI 0,9. ECG: anexo RX de trax normal PROCESSO DE DISCUSSO EM PEQUENOS GRUPOS 1. Que hiptese diagnstica podem ser formuladas com base na anamnese e no exame fsico? 2. Os exames complementares do caso em discusso reforam o diagnstico? 3. Quais so os principais sintomas associados s arritmias? Quais os fatores que determinam o tipo de sintomatologia? 4. Quais so as principais causas de arritmias e quais so os fatores precipitantes das mesmas? 5. Classifique as arritmias. 6. Quais as arritmias que apresentam riscos de morte sbita? 7. Exames complementares a serem solicitados para diagnstico das arritmias. 8. Qual a conduta teraputica das diversas arritmias e, em especial, do presente caso? 9. Qual o prognstico do caso em discusso? REFERNCIAS 1. Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJE, Wilson JB, Kaseper DH, Hauser SL, Longo DL. HarrisonPrinciples of Internal Medicine, 14 ed. New York, USA: W.B.Saunders Company, 2001. 2. Goldman L& Bennet JC. Cecil Texbook of Medicine, 21 ed. Philadelfhia, USA: WB Saunders Company, 2000.

CASO CLNICO SADE DO ADULTO E DO IDOSO I REABILITAO CARDIOVASCULAR DADOS DE IDENTIFICAO: masculino, 66 anos branco, natural e procedente de Porto Alegre,aposentado, encaminhado da UTC do HSLPUC-RS para cirurgia de revascularizao miocrdica(CRM). QUEIXA PRINCIPAL: Dor torcica e falta de ar. HISTRIA DA DOENA ATUAL Histria da doena atual: refere ser hipertenso, dislipidmico e tabagista, histria prvia de infarto h 5 anos em tratamento com IECA. assintomtico at h 1 semana quando apresentou dor retroesternal constritiva, em repouso, irradiada para MSE, acompanhada de sudorese e nusea. procurou emergncia do HSL, sendo internado na UTC. O ECG mostrava isquemia em parede anterior no houve elevao de CK-MB e troponina. Recebeu tratamento com nitrato, -bloqueador, antitrombtico e anticoagulante ficando assintomtico por 48 horas quando voltou a apresentar dor torcica. Fez cinecoronariografia que identificou leso importante de tronco de coronria E e leso de 80% na coronria D. frao de ejeo de VE = 40%. Com base nesses achados foi indicada CRM. HISTRIA MDICA PREGRESSA: colecistectomia HISTRIA FAMILIAR: Pai teve infarto aos 50 anos e morte sbita 2 anos aps. EXAME FSICO Peso 80kg, altura 1.65m PA: 130/80 mmHg, FC:60 bpm, FR:20 mrpm, pulsos reduzidos nos MSIS, ictus palpvel no deslocado, presena de B4. Ritmo cardaco regular. Pulmes com MV reduzido difusamente. EXAMES COMPLEMENTARES Exames complementares: glicemia de jejum= 115 mg/dl; creatinina =1.3 mg/dl; colesterol = 280 mg/dl. ECG : isquemia subepicrdica em parede anterior. RX de trax : calcificao na aorta ascendente, sinais de DPOC. Evoluo hospitalar: paciente fez CRM Com circulao extracorprea colocando ponte mamria para DA e pontes de safena para CX e para CD. No POI ficou em ventilao mecnica por 18 horas. 24 horas aps o desmame comeou a apresentar escarro purulento abundante e broncoespasmo. RX de trax mostrou foco de consolidao na base do pulmo D, assim como atelectasias.gasometria mostrava hipoxemia com reteno de CO2.nesse momento foi iniciado tratamento com cefepimi 2g ev de 12/12 horas e broncodilatadores. Paciente ficou no POI por 5 dias, tendo alta para o andar onde permaneceu por mais 7 dias recebendo alta para casa. PROCESSO DE DISCUSSO EM PEQUENOS GRUPOS 1 quais os objetivos da intervenao reabilitacional nas fases precoces 2 critrios de desmame 3 atendimento fisioterpico ao paciente intubado 4 atendimento fisioterpico ao paciente extubado 5 ventilao no invasiva 6 paciente em vm prolongada 7 reabilitao aps a alta do POI 8 condicionamento cardiovascular aps a alta hospitalar benefcios do exerccio 9 medidas preventivas antes da cirurgia cardaca REFERNCIAS 1 Guaragna e Col. Ps-Operatrio em Cirurgia Cardaca-Editora Guanabara Koogan 2005. 2 Auler Jr,Oliveira e Col. Ps-Operatrio de Cirurgia Torcica e Cardiovascular Artmed 2004. 3 - Egan's Fundamentals Of Respiratory Care 7 Ed. Mosby 2000.

CASO CLNICO PRTICA EM SADE DO ADULTO E DO IDOSO I PNEUMONIAS IDENTIFICAO: masculino, 30 anos, branco, casado, comercirio, natural e procedente de Porto Alegre. QUEIXA PRINCIPAL: tosse, dor torcica ventilatrio-dependente esquerda e febre HISTRIA DE DOENA ATUAL: paciente relata que h 5 dias apresentou quadro de resfriado, com cefalia, dor de garganta e coriza. Logo aps, apresentou febre de 40C com dor ventilatrio dependente no hemitrax esquerdo, acompanhada de tosse com expectorao purulenta. REVISO DE SISTEMAS: Respiratrio: fumante de 20 cigarros por dia h 12 anos. Demais sistemas: nada digno de nota. HISTRIA MDICA PREGRESSA: Pneumonia h 3 anos, tratada ambulatorialmente, com boa evoluo. HISTRIA FAMILIAR: nega histria de asma, rinite e tuberculose. Nega tambm histria de cncer na famlia. EXAME FSICO: Bom estado geral, lcido e orientado. Temp. axilar: 38C. Boca, nariz, ouvidos e garganta: sem alteraes. Aparelho Respiratrio: boa expanso torcica. FR: 26 mprm. Ausculta pulmonar com estertores crepitantes na metade superior do hemitrax esquerdo com presena de sopro tubrio. Aparelho Cardiovascular: ritmo regular, em 2 tempos. FC: 100 bpm. P.A: 120x 80 mmHg. Abdmen: Rudos hidroareos presentes. Flcido, depressvel e indolor palpao. EXAMES COMPLEMENTARES: Radiograma de trax (PA + perfil): consolidao alvolo-ductal em lobo superior esquerdo com broncograma areo. Hemograma: 18.000 leuccitos com 1800 bastes. Hemossedimentao: 50 mm. Exame bacteriolgico de escarro: Gram: mais de 25 leuccitos por campo e menos de 5 clulas epiteliais por campo. Presena de cocos Gram positivos aos pares. Cultura de escarro: ainda sem resultado. DISCUSSO: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Quadros tpicos e atpicos de pneumonia. Pneumonia adquirida na comunidade / pneumonia hospitalar. Agentes etiolgicos mais freqentes. Mtodos diagnsticos. Critrios de gravidade e de hospitalizao. Teraputica

CASO CLNICO PRTICA EM SADE DO ADULTO E DO IDOSO I DOENAS VASCULARES PERIFRICAS DADOS IDENTIFICAO: JBC 58 branco, natural de So Sep, procedente de Porto Alegre, casado, aposentado. QUEIXA PRINCIPAL: Dor no membro inferior esquerdo ao deambular. HISTRIA DA DOENA ATUAL: Refere que h 1 ano comeou a apresentar dor na panturrilha esquerda ao caminhar longas distncias ( 10 quadras). Dor obrigava a parar de caminhar e cessava aps 3-5 minutos permitindo caminhar novamente a mesma distncia. Quando a caminhada era morro acima a dor aparecia a distncias mais curtas ( 600 mts). Vinha assim at uma semana quando de forma sbita a dor comeou a aparecer distncia de 100 metros, cessando tambm em 3 a 5 mim. Nega dor de repouso, alterao de cor na extremidade ou diminuio da temperatura. HISTRIA MDICA PREGRESSA: Colicistectomia, revascularizao miocrdica h 4 anos. Fumante em tratamento; controle irregular. HISTRIA FAMILIAR: Pai falecido aos 61 anos de IAM, era tambm hipertenso e tinha seqelas de AVC com 56 anos, me viva hipertensa, FILHO NICO. EXAME FSICO: Peso 75 kg, altura 1,68, PA 160/95, FC 88 bpm, FR 18 mrpm. Cicatriz de esternotomia e de retirada de safena na coxa direita. Ausculta cardaca sem alteraes, ausculta cervical com sopro sistlico em ambas as cartidas, abdome globoso de difcil palpao, sopro sistlico ++/4 ao nvel da cicatriz umbilical. Pulsos femorais palpveis, com sopro sistlico na direita. Pulsos distais a esquerda impalpveis. A direita palpvel mas fracos (++/4 poplteo, Tibial anterior e Tibial posterior). Trofismo mantido em ambos os ps com diminuio de pelos no esquerdo. Final de Doppler presente em ambos os ps com ITB 0,7 esquerda e 0,9 direita. Processo de discusso: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Qual sua hiptese diagnstica / diagnstico diferencial. Discutir a etiologia Relacionar quadro clnico / achado exame fsico. Qual a seqncia de avaliao complementar. Como trata o paciente. Clnico? Cirrgico? Qual a histria natural desta patologia.

CASO CLNICO PRTICA EM SADE DO ADULTO E DO IDOSO I INFECO URINRIA IDENTIFICAO: feminina, 22 anos, solteira, branca, natural de S. Maria e procedente de P. Alegre, estudante universitria. QUEIXA PRINCIPAL: Ardncia miccional. HISTRIA DA DOENA ATUAL A paciente veio ao ProntoSus h 3 dias com queixa de ardncia para urinar que iniciou h 2 dias. Foram coletados exames de sangue e de urina, solicitado ecografia e receitado soluo de hioscina e dipirona 30 gotas VO 4 x / dia, se necessrio. Melhorou, mas voltou ao ambulatrio acompanhada, hoje, referindo febre, sensao de peso na regio supra- pbica e vontade de urinar seguidamente desde ontem. Tem tambm dor dolente lombar direita, sem irradiao, que no modifica com posio adotada pelo corpo. A urina turva e mal-cheirosa h dias. Nega secreo vaginal. J apresentou episdios semelhantes no passado, tendo sido mais seguidos ultimamente. Nega calafrios. Refere cansao e fadiga. A acompanhante solicita ao mdico informaes sobre a natureza da doena, seu prognstico e riscos. REVISO DOS SISTEMAS Geral: mal- estar indefinido. Gastro-intestinal: inapetncia desde ontem. Refere constipao intestinal crnica. Gnito-urinrio: menarca aos 12 anos, menstruaes regulares 30/3. Usou anticoncepcional oral at h 2 anos e suspendeu. Desde ento usa gel espermicida e diafragma. Normalmente urina 4 a 5 x/ dia e no acorda noite para urinar. No tem o hbito de urinar aps relaes sexuais. Msculo-esqueltico: caminhava durante 1 hora diariamente at anteontem. HISTRIA MDICA PREGRESSA Fez todas as vacinas. Nega doenas comuns da infncia. Nega cirurgias. Nega infeces urinrias na infncia. Nega ingesto habitual de bebidas alcolicas: uma cerveja eventual no fim- de- semana. Nunca fumou. HISTRIA FAMILIAR Pai vivo com 53 anos, com sade Me viva com 47 anos, com sade Tem 1 irmo com 20 anos, com sade, que apresentou enurese noturna at 8 anos de idade. Nega HAS, DM, Ca, doenas renais, incluindo urolitase na famlia . HISTRIA PSICO-SOCIAL Mora com os pais em casa prpria. Estuda sociologia. Iniciou vida sexual aos 16 anos. Tem namorado. EXAME FSICO: Bom estado geral e de nutrio. Lcida, coerente e orientada. Corada e hidratada. PA deitada 110/60mmHg FV 100 bpm Tax 37.2oC FR 24 mrpm Altura: 170 cm Peso: 60 kg IMC 20.7 Pele, mucosas, anexos e gnglios: sp Cabea e pescoo: sp Ap. CV: ctus invisvel e impalpvel. FV 100, BNF RR 2T s/sopros Pulsos perifricos amplos e simtricos Ap. Resp. MsVs normalmente distribudos Abdmen- inspeo: ndn. Palpao: discreta dor e desconforto palpao do hipocndrio e flanco D, bem como do hipogstrio; sem massas palpveis, sem sinais de irritao peritoneal. Fgado no rebordo costal direito. Bao impalpvel. Rudos hidro- areos presentes, normais. Giordano D +. Sem edema de MsIs. EXAMES COMPLEMENTARES: hemograma: Htc 39%, Hgb 13.5g, Leuccitos 9000 c/ 30% de bastes. Creatinina srica 0,9 mg/ dL. EQU: prot. 1+, Nitritos +, Estearases leucocitrias +, sedimento urinrio: 40 leuccitos/c, 4 hemcias/c, bacteriria abundante. Urocultura quantitativa com antibiograma: E. coli > 105 UFC/ mL de urina.

Ecografia: Rim D mede 12,0 cm e Rim E tambm. No h dilatao de cavidades coletoras. Os rins no apresentam alteraes parenquimatosas significativas. Bexiga sp. CONTEDO PROPOSTO: Pequenos grupos em cada sala discutiro as questes enumeradas a seguir, tentando elaborar uma justificativa para suas respostas. 1. Neste caso apresentado, temos infeco urinria e comprometimento renal? 2. Temos a uma infeco urinria complicada? O que diferencia infeco urinria complicada de no complicada? 3. A paciente pertence a grupo de risco para infeco urinria? 4. Cistites so causadas apenas por bactrias? 5. Quais os patgenos mais frequentes causadores de infeco urinria? 6. Qual os diagnsticos diferenciais possveis para Pielonefrite Aguda? 7. Qual a atitude do mdico quanto solicitao da acompanhante? 8. A contagem de germes na urocultura desta paciente poderia caracterizar bacteriria significativa? 9. Qual a importncia de investigar enurese na infncia da paciente e familiares? 10. H relao entre ITU e sexo ou atividade sexual? 11. Deve-se tratar bacteriria assintomtica? 12. Se repetir estes quadros de infeco urinria a paciente poder chegar insuficincia renal terminal e dilise? REFERNCIAS STAMM, WE. Infeces do trato urinrio e pielonefrite, in Harrison Medicina Interna, pg. 1797-1804, 2006. (Cdigo Biblioteca Famed = 616.026 H322hi v.2) NORRBY, N. Infeces do trato urinrio, in Cecil Tratado de Medicina Interna, 22st Ed, pg. 22282234. (Cdigo Biblioteca Famed = 616.026 C388Cpa v.2) OUTRAS: Nicolle L et al. Uncomplicated urinary tract infection in women. Can Fam Physician 2006;52:612-618. Mehnert-Kay SA. Diagnosis and management of uncomplicated urinary tract infections. Am Fam Physician 2005, 72:451-456, 458. Fihn SD. Acute uncomplicated urinary tract infection in women. New Enlg J Med 2003 349:259-266.

CASO CLNICO PRTICA EM SADE DO ADULTO E DO IDOSO I INSUFICINCIA CARDACA DADOS DE IDENTIFICAO: feminina, 78 anos, branca, aposentada, casada, natural de Rio Grande, procedente de Porto Alegre. QUEIXA PRINCIPAL: Dispnia e edema de MsIs. HISTRIA DA DOENA ATUAL: Paciente portadora de Hipertenso Arterial Sistmica de longa data, com diagnstico de miocardiopatia dilatada. H 5 dias procurou o Servio de Emergncia por apresenta piora da dispnia. Hoje apresentando ortopnia, dispnia paroxstica noturna e edema de MsIs. Vem em uso de digoxina cp/dia, furosemida 40 mg 1 cp/dia, captopril 25 mg 3 cp/dia e warfarin comprimido ao dia. H 7 dias iniciou com carvedilol. HISTRIA MDICA PREGRESSA: - Dislipedemia tipo IV - Diabete melito tipo II - Hipotireoidismo secundrio ao uso de amiodarona - Infeco urinria de repetio HISTRIA FAMILIAR: Nada consta no pronturio HISTRIA PSICOSOCIAL: Professora aposentada. EXAME FSICO: Regular estado geral, lcida, orientada, mucosas midas e coradas Dispnica, aciantica, anictrica Temperatura: 37,2c, FR 20 mrpm, FC 80 bpm, TA 160x80 mmHg Bulhas normofonticas, ritmo irregular, sem bulhas acessrias, com sopro holo-sistlico em rea mitral, ++/4+, com irradiao para axila Pulmes com estertores sub-crepitantes em bases Fgado 3 cm abaixo do RCD, indolor Edema de MsIs +++/4+ EXAMES COMPLEMENTARES: Glicose: 80 mg/dl, potssio 3,6 mEq/l, Creatinina: 1,5 mg/dl, tempo de protrombina 19%, RNI 4.13 ECG: Fibrilao atrial, SVE Rx de trax: Aumento de volume cardaco Diverso cranial da circulao pulmonar Derrame pleural bilateral PROCESSO DE DISCUSSO EM PEQUENOS GRUPOS 1. Que hipteses diagnsticas podem ser formuladas com base na anamnese. 2. Achados com exames fsicos que reforam o diagnstico. 3. Edema de MsIs: fisiopatologia com evidncia de insuficincia cardaca. 4. Como a fibrilao atrial pode contribuir para a piora clnica. 5. Classifique de acordo com a NYHA. 6. Patologias clnicas que podem agravar o quadro clnico 7. Exames complementares que orientam o diagnstico. 8. Qual a conduta teraputica sugerida. 9. Qual o prognstico do presente caso?

REFERNCIAS 1. Fauci AS, Braunwald, Isselbacher KJE, Wilson JD, Martin JB, Kaseper DH, Hauser SL, Longo DL. Harrisons Principles of Internal Medicine, 14 ed. New York, USA: W.B. Saunders Company, 2001. 2. Goldman L & Bennet JC. Cecil Textbook of Medicine, 21 ed., Philadelphia, USA: WB Saunders Company, 2000. 3. Stein JH. Internal Medicine, 5 ed., St. Louis, USA, Mosby-Year Book Inc., 1998.

CASO CLNICO PRTICA EM SADE DO ADULTO E DO IDOSO I EPIGASTRALGIA IDENTIFICAO: masculino, 42 anos, branco, casado, motorista de txi, natural de Canguu, procedente de Porto Alegre. QUEIXA PRINCIPAL: dor no estmago. HISTRIA DA DOENA ATUAL Paciente vem a mais uma consulta dizendo ser portador de gastrite h muitos anos. O quadro iniciara h cerca de 20 anos. Apresentava dor epigstrica em ardncia sem irradiao que costumava ocorrer algum tempo antes das refeies aliviando quase sempre aps; algumas vezes acordava de madrugada pela dor que era bastante intensa, sentia-se nauseado e com bastante produo de saliva. Nestas ocasies um copo de leite morno aliviava-lhe os sintomas. Os perodos de dor duravam de 8 a 15 dias passando aps vrios meses com poucos ou sem sintomas. Algum tempo atrs teve episdio de fezes pretas moles, com cheiro intenso aps ter tomado por alguns dias remdio para a coluna. Desta vez, consulta referindo que os sintomas esto com caractersticas diferentes das outras vezes. A dor tem aspecto de clica na rea do estmago, a ingesta de alimentos aumentava os sintomas e em conseqncia comeou a comer menos o que lhe dava sensao de fraqueza e dificuldade em manter o mesmo nmero de horas de trabalho. Algumas vezes acordou de manh com nuseas e vomitou restos de alimentos junto a grande quantidade de lquido azedo. Diz ter feito algumas consultas na Rede Pblica e quase sempre recebia o diagnstico de gastrite nervosa; era medicado com anticido ou cimetidina com alvio temporrio dos sintomas. Em uma ocasio realizou um Rx que no deu nada. Vem consulta tendo ingerido apenas lquido, cerca de 4 horas antes, pois achava que poderia fazer um exame mais aprofundado do estmago na consulta. REVISO DOS SISTEMAS Dores nas costas que era atribuda a atividade profissional, para isso usava remdios sob orientao do balconista da farmcia ou de colegas de profisso. Dor de cabea que era atribuda a presso alta. Foi aconselhado a diminuir de peso e manter atividade fsica regular. Nervosismo: consideravase muito tenso, preocupado com a baixa remunerao e riscos da profisso. Trabalha 12 horas por dia. Receia no mais poder trabalhar pela doena e manter suas responsabilidades familiares. HISTRIA MDICA PREGRESSA: doenas prprias da infncia, herniorrafia inguinal h 20 anos. HBITOS: tabagismo 20 cigarros por dia; lcool nos finais de semana, por vezes em grande quantidade; chimarro e caf com freqncia. HISTRIA FAMILIAR: me obesa e hipertensa; pai faleceu aos 72 anos por problema de estmago; irmo hipertenso, obeso, sofre de pirose; esposa e 3 filhos sem problemas clnicos ou psicolgicos significativos. EXAME FSICO Bom estado geral, 86kg, 174cm, lcido, mucosas coradas. Fc 84bpm, PA 170/90mmHg, FR 16 mpm. Tax. 36,6C Gnglios: palpveis na regio inguinal, pequenos elsticos e mveis. No apresenta gnglios cervicais ou supra claviculares. Trax: ausculta cardaca e pulmonar sem alteraes. Abdmen: globoso, cicatriz de herniorrafia, timpanismo aumentado no epigstrio e hip.D. Fgado palpvel a nvel do rebordo costal, bordo fino, liso. Bao no palpvel. Rudos hidro-areos normais. asculta do epigstrio rudo de vasculejo quando o paciente se movimenta ou ao se comprimir rapidamente o epigstrio. CONTEDO PROPOSTO 1. Quais as hipteses diagnsticas que podem ser formuladas somente pela anamnese? 2. Existem dados na histria clnica que podem indicar diferenas entre leso orgnica e distrbio funcional? Quais?

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

justificvel o diagnstico de gastrite como entidade clnica para os sintomas apresentados? Como entender a modificao no padro de dor na patologia apresentada pelo paciente? Existe relao do quadro clnico com os medicamentos utilizados, hbitos e preocupaes? Quais? Todos os sintomas e sinais esto relacionados com a mesma patologia? Por qu? Os dados obtidos pela histria e pelo exame fsico permitem orientao teraputica como foi feito? Qual seria a melhor orientao? Como estabelecer a investigao? Como valorizar os mtodos? Por que us-los? Qual a terapia (medicamentosa, diettica, comportamental, cirrgica) mais adequada ao paciente do caso apresentado?

BIBLIOGRAFIA

GOLDMAN, et al. Cecil Medicine. 23th. Ed. Philadelphia : W. B. Saunders, 2008. Cap. 141 p. 1009-1013; Cap. 142 p. 1013-1018.
CASO CLNICO PRTICA EM SADE DO ADULTO E DO IDOSO I DOENA VALVULAR

DADOS DE IDENTIFICAO: LB, 74 anos, branca, natural de Bag, procedente de Porto Alegre, casada, aposentada, encaminhada pelo ambulatrio de valvulopatias do Hospital So Lucas. QUEIXA PRINCIPAL: Dor torcica e falta de ar. HISTRIA DA DOENA ATUAL: Refere ser hipertensa, dislipidmica e diabtica de longa data em tratamento irregular com IECA, diurtico, estatina e hipoglicemiante oral. H 2 anos comeou a apresentar dor pr-cordial constritiva aos grandes esforos. Examinada por mdico clnico do posto de sade perto da sua casa, o mesmo detectou a presena de sopro sistlico de ejeo na regio anterior do trax sendo, ento, encaminhada para o ambulatrio do Hospital So Lucas para investigao. Na 1 consulta neste hospital, relatou que h 3 meses vinha apresentando dispnia aos mdios esforos. HISTRIA MDICA PREGRESSA: Hepatite, Colecistectomia. HISTRIA FAMILIAR: Pai era hipertenso, faleceu aps AVC aos 70 anos, me faleceu devido a neoplasia de pncreas aos 60 anos. EXAME FSICO: peso 75 kg, altura 1,65m, pa: 150/95mmHg FC: 96 bpm, FR: 24mrpm, pulsos radial e carotdeo com amplitude reduzida(pequeno e tardio), ictus palpvel, um pouco deslocado lateralmente, impulsivo e sustentado, presena de frmito sistlico na base do corao. Ausculta cardaca: sopro sistlico de ejeo com intensidade aumentada perto da 2bulha que parece hiperfontica, no pice percebe-se uma B4, o ritmo regular, abdmen sp, extremidades: pulsos palpveis e simtricos. EXAMES COMPLEMENTARES: Glicemia de jejum 130mg/dl, creatinina 1.2 mg/dl, sdio 140mEq/L, potssio 3.9 mEq/L Eletrocardiograma ritmo sinusal, sinais de HVE Rx de trax Corao de volume levemente aumentado, aorta dilatada em sua poro ascendente. calcificao na regio da vlvula artica, na projeo lateral. PROCESSO DE DISCUSSO: 1 Qual a doena valvar desta paciente? 2 Discutir a etiologia 3 Enfatizar a fisiopatologia e relacionar com o quadro clnico 4 - Qual a importncia do ecocardiograma e do cateterismo cardaco?

5 Em que consiste o tratamento clnico? 6 Qual a histria natural desta valvulopatia? 7 Indicao cirrgica e tipo de prtese REFERNCIAS Braunwald E. In: Harrisons Principles of Internal Medicine Cardiopatia Valvar, New York, McGraw-Hill Compnies, Inc. 15 ed. P. 1421-1434, 2002.

CASO CLNICO PRTICA EM SADE DO ADULTO E DO IDOSO I OBESIDADE, HIPERTENSO ARTERIAL E ALTERAO GLICMICA IDENTIFICAO feminina, 42 anos, preta, natural e residente em Porto Alegre, casada, empregada domstica, encaminhada por seu mdico generalista. QUEIXA PRINCIPAL glicemia alterada HISTRIA DA DOENA ATUAL - Paciente com Hipertenso Arterial Sistmica (HAS) diagnosticada aos 38 anos de idade, durante sua 4 gestao, na qual tambm apresentou diabetes de gravidez. Realiza tratamento irregular para HAS com Hidroclorotiazida 50 mg/dia e Propranolol 80mg 8/8h, desde sua ltima gravidez, mantendo nveis de PA geralmente acima de 150/100 mm Hg, segundo relatrio de seu mdico. H 60 dias, realizou glicemia de jejum: 186 mg/dl, a qual foi repetida h 30 dias, obtendo o resultado de 194 mg/dl. No sabia ser diabtica at ento, porm, h 3 anos, lembra que outro mdico dissera-lhe que tinha uma glicose no sangue um pouco alterada (150 mg/dl) e que o mesmo lhe orientara para perder um pouco de peso para evitar de ficar diabtica. Refere no ter seguido a orientao fornecida por esse profissional por no ter condies econmicas para comprar alimentos especiais. REVISO DE SISTEMAS Geral sempre teve excesso de peso. Ao casar, h 20 anos, pesava 75 kg. Aumento de peso superior a 20 Kg em todas as gestaes. Peso estvel entre 85 e 90 kg nos ltimos 2 anos, pelo menos. Pele rachaduras entre os dedos das mos, recorrente, que atribui ao uso de sabo e detergentes. Cabea cefalia freqente, de localizao ocipital, que atribui presso alta. Olhos no usa lentes. Refere viso turva h pelo menos 6 meses. Refere enxergar pontos luminoso e fascas freqentemente. Ouvidos zumbidos, sensao de tonturas ao levantar-se rapidamente. Nariz e seios para-nasais: epistaxis espordicas, que atribui presso sempre descontrolada. Boca e garganta afrouxamento de peas dentrias nos ltimos 3 meses. Cardiovascular cansao aos grandes esforos, como caminhar em lombadas e subir escadas. Nega dor torcica. Respiratrio tosse crnica, produtiva, geralmente com secreo hialina. Gastrointestinal hbito intestinal regular, 1x/dia, fezes de aspecto normal. Urinrio h seis meses, passou acordar 2 vezes noite para urinar (at ento, no mximo, uma vez por noite, ocasionalmente), que atribui ao uso do diurtico. No notou aumento da freqncia ou volume urinrios durante o dia. Refere urina de cheiro forte e espumosa nos ltimos 3 meses. Genital menarca aos 11 anos, ciclos menstruais regulares, 30/05 dias, fluxo normal. 4 gestaes, 4 partos normais, 3 a termo e o ltimo com 37 semanas de gestao. Nesta ltima gestao, h quatro anos, refere ter sido diagnosticado presso alta e diabetes de gravidez, tendo recebido orientao diettica (nega uso de insulina durante a gestao) e sido prescrito Metil-Dopa 500mg 8/8 h. Peso dos fetos ao nascimento: 2,500 kg, 2,600 kg, 4,200 kg e 5,200 kg. Tem prurido vulvar recorrente nos ltimos 3 meses, que foi atribudo ao uso da plula e que melhora com a aplicao tpica de creme de Nistatina. Msculo esqueltico cibras em panturrilhas, principalmente noite, mais freqentemente nos ltimos 3 meses, que o seu mdico atribuiu ao uso do diurtico (sic), tendo-lhe sido solicitado que usasse dois copos de suco de laranja por dia ou trs bananas por dia ou uma garrafa de Coca-Cola (300 ml) por dia.

Neurolgico sensao de formigamento nos artelhos, fugazes, que foi atribuda pelo seu mdico ao uso de diurtico. Endcrino nega sintomas sugestivos de hiperglicemia, exceto aumento da freqncia da noctria nos ltimos 6 meses. HISTRIA MDICA PREGRESSA Sarampo e varicela da infncia, sem complicaes. Imunizaes no lembra. Hepatite viral aguda aos 30 anos de idade. Apendicectomia aos 12 anos de idade. Medicaes em uso Hidroclorotiazida 50 mg/dia; Propanolol 80 mg 8/8 h; anticoncepcional oral (Diane 35). Refere uso irregular dos medicamentos para HAS, fazendo uso geralmente quando tem tonturas ou cefalia. Justifica dizendo que freqentemente, a farmcia do posto no tem os remdios que ela usa. Hbitos sedentria ( no tem tempo para praticar exerccios); nunca se preocupou com o peso ( gorda de famlia e come de tudo). Usa cerveja dada por seu patro com freqncia (pelo menos 3 vezes por semana) e fuma cigarros h mais de 20 anos, em mdia 30 cigarros por dia. HISTRIA FAMILIAR Pai falecido aos 52 anos, por enfarte. Me viva, 65 anos, com diabetes e presso alta, com seqela de derrame. Trs irms, mais velhas, todas com diabetes e presso alta. Vrios casos de diabetes na famlia materna. Vrios casos de HAS na famlia paterna e materna. HISTRIA PSICO-SOCIAL Marido com 48 anos, desempregado, vive de biscates, filhos com boa sade, seu grau de instruo 1 grau incompleto, sempre trabalhou como empregada domstica, desde os 18 anos, e recreao no tem ( coisa para ricos). IMPRESSO DA PACIENTE Desconhece a importncia de seus problemas de sade (HAS, DM, obesidade) e a relao entre eles. Acha que no so problemas srios, porque muita gente tem os mesmos problemas e a maioria no trata regularmente EXAME FSICO Altura: 1,64 m, peso: 88,5 kg, IMC 32,89, Circunferncia abdominal: 102 cm, Tax 36,2 C, PR 74 ppm, FC 76 bpm, FR 20 mpm, PA 170/110 mm Hg, sentada, 175/115 mm Hg, deitada, 160/110 mm Hg, em p ( 5 min). Aspecto geral obesa, com distribuio centrpeta da gordura, especialmente ventral. Pele Intertrigo blastomictico nos 2s e 3s espaos interdigitais, em ambas as mos. Anexos da pele oniclise em vrias unhas das mos e ps. Olhos diminuio da acuidade visual para longe. Fundoscopia: estreitamento arteriolar generalizado; entrecruzamentos patolgicos de 1 e 2 graus; microaneurismas longe da mcula. Boca e orofaringe ausncia de vrias peas dentrias (molares e pr-molares); incisivos centrais inferiores e superiores frouxos. Pescoo tireide impalpvel. Sem sopro carotdeo, bilateralmente. Trax mamas sem alteraes. Aparelho respiratrio sem alteraes. Aparelho cardiovascular ictus invisvel, palpvel, propulsivo, para fora da linha hemiclavicular esquerda. Ritmo regular, dois tempos, 72 bpm, com sopro sistlico 1+/4 em foco mitral, sem irradiao. Abdmen globoso; sem alteraes detectveis ao exame. Membros inferiores edema 1+/4, bilateral. Varizes em ambos os MsIs. Pulsos arteriais palpveis, simtricos, 2+/4. Exame do monofilamento de 10g: normal. Demais sistemas sem alteraes. A paciente traz consigo os seguintes exames, recentes, solicitados por seu mdico generalista: Hemograma: Ht 46%, Hb 15,0 g%, Eritrcitos 5 milhes/mm3, Leuccitos 5.500mm3, com diferencial normal. EQU: d= 1.014, pH 6,0, glicosria ++, algumas hifas. Colesterol Total - 264 mg/dl. Colesterol HDL 28 mg/dl.

Triglicerdeos 320 mg/dl. cido rico plasmtico: 7,5 mg/dl. Creatinina srica 1,0 mg/dl. Potssio srico 3,0 mEq/l. PROCESSO DE DISCUSSO 1. Quais os fatores de risco para o desenvolvimento da alterao glicmica apresentada pelo paciente, considerando os dados de histria clnica, exame fsico e exames laboratoriais? 2. O agrupamento das patologias apresentadas por esta paciente leva a pensar na possibilidade de alguma sndrome? Por qu? 3. Qual a importncia de usar o monofilamento de 10g no exame fsico? 4. Qual a importncia da medida da circunferncia abdominal? 5. Com os exames disponveis como voc classificaria a alterao glicmica apresentada pela paciente? 6. Definir as metas de tratamento para esta paciente em relao aos seguintes parmentros: IMC, presso arterial, glicemia de jejum e 2hs ps-prandial, Hemoglobina glicosilada e lipdios sricos. 7. Entre os grupos de frmacos disponveis para tratamento desta alterao glicmica, qual voc indicaria? Por qu? 8. Quais drogas voc utilizaria para tratamento das comorbidades associadas neste caso? Justifique cada uma das indicaes. REFERNCIAS 1. Harrisons Principles of Internal Medicine. 16th ed. McGraw-Hill, New York, 2005. 2. Endocrinologia Clnica. Lcio Vilar. 3 ed.. Medsi, Guanabara Koogan, 2006. 3. Cecil. Textbooks of Medicine. 22th.WB Saunders, Elsevier, 2004.

CASO CLNICO PRTICA EM SADE DO ADULTO E DO IDOSO I SNDROMES CORONARIANAS AGUDAS DADOS DE IDENTIFICAO: 56 anos, masculino, branco. QUEIXA PRINCIPAL: Dor retroesternal. HISTRIA DA DOENA ATUAL Veio emergncia muito assustado, referindo que h cerca de 06 meses passou a apresentar episdios espordicos de dor retroesternal em aperto, de moderada intensidade, que costumavam surgir noite, com durao variando desde alguns segundos at algumas horas. H cerca de 01h havia tido um episdio de dor retroesternal muito intensa, em aperto, sem irradiao, sendo socorrido pelo seu av, o qual portador de cardiopatia isqumica, e que lhe administrou um comprimido de Isordil (dinitrato de isossorbida) de 5 mg sublingual. Obteve alvio do quadro cerca de 15 minutos aps ter sido medicado. HISTRIA MDICA PREGRESSA Refere episdios freqentes de pirose, os quais costumavam ocorrer noite, principalmente quando se deitava, logo aps a refeio, para assistir televiso. Referia no praticar atividades fsicas regulares, no entanto, subia at 04 andares de escada vrias vezes ao dia sem sintomas. HISTRIA FAMILIAR Negava HAS, diabetes mellitus, dislipidemia, ou tabagismo. Seu pai era portador de diabetes mellitus e HAS, tendo morrido por infarto agudo do miocrdio aos 70 anos. Demais familiares eram hgidos. EXAME FSICO BEG, LOC, MUC, hidratado, eupnico AR: Murmrios vesiculares uniformemente distribudos, sem rudos adventcios. ACV: Bulhas normofonticas, ritmo regular, 2 tempos, FC=102 bpm, PA= 140/80mmHg. Ictus cordis no visvel ou palpvel. Sem turgngia jugular. Sem dor compresso ntero-posterior ou ltero-lateral do trax. Abdome: RHA (+), flcido, sem dor ou visceromegalias palpao. Extremidades: Desinfiltradas, pulsos perifricos amplos e simtricos. EXAMES COMPLEMENTARES Realizou eletrocardiograma de repouso, apresentava alterado, apresentando infra-desnivelamento do segmento st na parede anterior Glicemia: 112 mg/dl, Creatinina: 0,9, Potssio: 4,5 mEq/l Colesterol total 268 mg/dl, HDL colesterol: 30 mg/dl, Triglicerdeos: 250 mg/dl. Hemograma e EQU normais Troponina:1 PROCESSO DE DISCUSSO EM PEQUENOS GRUPOS 1. Qual o diagnstico compatvel com o quadro descrito? 2. Voc acha que cardiopatia isqumica seria uma hiptese provvel para o quadro? Justifique. 3. Qual seria a explicao para a dor desaparecer com o uso de dinitrato de isossorbida sublingual? 4. Qual seria a sua orientao para o manejo deste paciente? CONSENSO EM GRANDE GRUPO - Aspectos fisiopatolgicos da SCA - Caracterizao clnica da SCA - Abordagem diagnstica - Rotina de investigao - Orientao teraputica REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS Selwin AP, Braunwald E. In: Harrisons Principles of Internal Medicine Cardiopatia Isqumica, New York, McGraw-Hill Compnies, Inc. 15 ed. P. 1480-1495,2002.

CASO CLNICO PRTICA EM SADE DO ADULTO E DO IDOSO I DOENA ARTERIAL CORONARIANA

DADOS DE IDENTIFICAO: masculino, 56 anos, branco, casado, natural e residente em Porto Alegre, funcionrio pblico, vem consulta no Ambulatrio do HSL encaminhado do Posto de Sade. QUEIXA PRINCIPAL: Dor no Peito HISTRIA DA DOENA ATUAL Refere que h 1 ano observou o aparecimento de desconforto retroesternal aps grandes esforos, como jogar futebol, o que faz eventualmente nos finais de semana. Nos ltimos meses, tal desconforto tambm se manifesta aps atividades como subir lombas ou escadas e ocasionalmente aps refeies, desaparecendo com o repouso. Tabagista crnico, fuma 20 cigarros por dia, nega etilismo e no pratica atividade fsica regular. HISTRIA MDICA PREGRESSA Histria prvia de Hipertenso Arterial, (com diagnstico h aproximadamente 6 anos, em uso regular de hidroclortiazida 25 mg ao dia) e de gastrite (sic). HISTRIA FAMILIAR Pai falecido aos 50 anos por problema cardaco e me diabtica . Dois irmos hgidos. EXAME FSICO Ao exame fsico est em bom estado geral, hidratado, eupneico, apirtico, aciantico, sem sinais congestivos e com boa perfuso perifrica. Pulsos perifricos simtricos. IMC= 30 Kg/cm2 PA: 154X106 mmHg, FV: 92 bpm. Ausculta cardaca com B2 hiperfontica em foco artico, sem sopros ou bulhas acessrias. Pulmes com alguns roncos esparos. Abdomem sem particularidades. Fundo de olho normal. EXAMES COMPLEMENTARES Eletrocardiograma: ritmo sinusal e alteraes inexpecficas de repolarizao ventricular em parede antero-lateral do VE. Glicemia: 112 mg/dl, Creatinina: 0,9, Potssio: 3,5 mEq/l Colesterol total 268 mg/dl, HDL colesterol: 30 mg/dl, Triglicerdeos: 250 mg/dl. Hemograma e EQU normais PROCESSO DE DISCUSSO EM PEQUENOS GRUPOS 1- Estabelecer lista de problemas 2- Formular as hipteses diagnsticas 3- Estabelecer os diagnsticos diferenciais 4- Identificar os fatores de risco coronarianos 5- Discutir os mtodos de investigao diagnstica no invasivos e invasivos 6- Propor a conduta teraputica no farmacolgica e farmacolgica 7- Avaliar o prognstico CONSENSO EM GRANDE GRUPO - Aspectos fisiopatolgicos da DAC - Caracterizao clnica da DAC - Abordagem diagnstica - Rotina de investigao - Orientao teraputica REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS Selwin AP, Braunwald E. In: Harrisons Principles of Internal Medicine Cardiopatia Isqumica, New York, McGraw-Hill Compnies, Inc. 15 ed. P. 1480-1495,2002.

CASO CLNICO PRTICA EM SADE DO ADULTO E DO IDOSO I ACIDENTE VASCULAR ENCEFLICO

IDENTIFICAO: Masculino, 65 anos, branco, natural e residente em Porto Alegre, casado, aposentado, chegou emergncia do Hospital da PUCRS s 7h15min do dia 15/07/2007, trazido por sua esposa em um txi. QUEIXA PRINCIPAL: falta de fora do lado direito e fala arrastada HISTRIA DA DOENA ATUAL: esposa relata que, no dia 15/12, por volta das 6h30min da manh, foi acordada por seu esposo, referindo dificuldade para movimentar o lado direito ao acordar para ir ao banheiro. Neste instante, observou que o mesmo estava falando de forma enrolada. O paciente conseguia ficar em p sem apoio, mas precisava de ajuda para caminhar. Havia tambm diminuio da fora do brao e mo direita, deixando cair objetos. Sua esposa observou que a boca estava puxada para o lado esquerdo. Aps ajud-lo a vestir-se, trouxe-o ao Prontopuc. Quando indagado, o paciente referiu estar com uma cefalia de leve intensidade, holocraniana, mas sem nuseas. Negou parestesias, alteraes visuais ou de deglutio. Foi a primeira vez que aconteceu algo semelhante, exceto por ter apresentado, h poucos meses, episdio de dormncias no brao esquerdo, ao acordar, que aliviaram em 2 a 3 minutos. Dia 14/12 tinha apresentado elevao de sua presso arterial para 160x100mmHg, mensurada por vizinha que auxiliar de enfermagem. Vinha em uso irregular de propranolol 40 mg, duas vezes ao dia, para o diagnstico de hipertenso arterial h 10 anos. Sua ltima consulta cardiolgica tinha sido h 6 meses. REVISO DOS SISTEMAS: palpitaes episdicas tendo negado dor precordial; tosse com relativa freqncia e escarro eventual, transparente; pirose freqente nos ltimos dois meses. HISTRIA MDICA PREGRESSA: alm da histria de hipertenso arterial sistmica, foi identificada, h mais de um ano, dislipidemia para a qual no aceitou a orientao diettica. fumante h mais de 40 anos, consumindo em torno de 1 carteira de cigarros por dia. Consome lcool de forma moderada apenas em ocasies festivas. No pratica exerccios ou esportes. H 3 anos foi submetido cirurgia por fratura em fmur direito aps queda, sem complicaes pr ou ps operatrias. Prostatectomia h 8 meses por provvel hiperplasia benigna de prstata. HISTRIA FAMILIAR: me com 85 anos de idade, com histria de artrose, osteoporose, hipertenso arterial em acompanhamento mdico. Pai faleceu aos 68 anos por acidente vascular cerebral. Tem duas irms e um irmo sendo que a mais velha, com 67 anos, tambm tem histria de hipertenso arterial. O irmo, com 62 anos, j teve infarto do miocrdio. Tem um tio paterno e outro materno com histria de falecimento por cncer. HISTRIA PSICOSOCIAL: mora apenas com a esposa em um apartamento de dois dormitrios, na Chcara das Pedras. Tem dos filhos casados, hgidos, um morando em Caxias do Sul e o outro em Canoas. Estudou at o 2 grau e trabalhou como bancrio. A renda familiar atual vem de sua aposentadoria, dos trabalhos de sua esposa como costureira e do auxlio dos filhos, quando necessrio. No tem tido grandes dificuldades em manter suas necessidades e da esposa com relao ao seu padro de vida atual. Passa a maior parte do tempo em casa lendo ou assistindo televiso, mas gosta de visitar os filhos e seus dois netos, e, eventualmente, irmos e alguns amigos. catlico, mas no praticante. Tem resistncia ao uso de medicamentos e consultas aos mdicos. Tem conscincia que no vinha cuidando adequadamente de sua sade. IMPRESSO DO PACIENTE: paciente mostrou-se um informante confivel, assustado com o seu problema atual (risco de vida) e indicando desconforto pelo desleixo com sua sade. Preocupado com as conseqncias do seu problema para consigo, esposa e famlia. Parece ter potencial para aceitar as orientaes mdicas a partir deste momento.

EXAME FSICO No setor de emergncia do HSL foram observados os seguintes sinais vitais: Presso arterial: 200/100 mmHg FC: 104bpm, irregular FR: 20 mrpm Ta: 36,9 oC Peso e altura: no mensurados. Bom aspecto geral com estado nutricional e de hidratao adequados. Alerta e cooperativo. Sem anormalidades significativas perceptveis em pele, anexos, gnglios linfticos, cabea, olhos, ouvidos, nariz, boca, orofaringe e pescoo. O exame do aparelho respiratrio mostra aumento do dimetro anteroposterior da caixa torcica, amplitude pulmonar normal, bilateral, sem frmito, com diminuio do murmrio vesicular e roncos bilaterais. Ao exame do aparelho cardiovascular no foi palpado ictus, as bulhas eram hipofonticas, ritmo irregular, sem sopros. Sem turgncia jugular. Pulsos perifricos femorais e carotdeos palpveis e simtricos. Presena de sopro ausculta carotdea direita. Extremidades sem cianose ou edema. Sem anormalidades identificveis no exame do abdmen e msculo-esqueltico. Ao exame neurolgico: Fundoscopia: KWII. Isocrico com reflexos fotomotores presentes. Paralisia facial central direita. Sem alteraes significativas nos demais pares cranianos. Disartria. Tnus muscular preservado bilateralmente. Hemiparesia direita com fora muscular grau 3-4 (MRC) em membro superior, com fraqueza predominantemente extensora, e grau 4-5 em membro inferior, com fraqueza predominantemente flexora. Reflexos profundos simtricos, observando-se cutneo-plantar extensor direita. Equilbrio: Romberg com queda para direita. Coordenao: prejudicada pela reduo de fora direita. Marcha hemipartica direita. Sem alteraes de sensibilidade. Sem sinais meningoradiculares. Linguagem adequada, sem dispraxias ou agnosias. Orientado no tempo, espao e pessoa. Sem deficits de memria imediata ou recente. Mini-exame do estado mental: 28 pontos. Escala de Coma de Glasgow: 15 pontos. Escala de Rankin Modificada: 4 pontos. OBJETIVOS A partir da histria e exames clnico e neurolgico discutir: a) Hipteses diagnsticas. b) Diagnstico diferencial, topogrfico e Fisiopatognico. c) Plano de investigao complementar. d) Manejo teraputico geral inicial. e) Teraputica especfica. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS L. Goldman et al Cecil. Textbook of Medicine. 21th ed. Wb Sauders. Doenas cerebrovasculares. A Fauci et al. Harrisons Principles of Internal Medicine. 14th ed. Doenas cerebrovasculares.

CASO CLNICO PRTICA EM SADE DO ADULTO E DO IDOSO I EMAGRECIMENTO E IMUNODEPRESSO IDENTIFICAO: Josineide S. V., feminina, 29 anos, branca, auxiliar de enfermagem, natural e procedente de Porto Alegre. QUEIXA PRINCIPAL: diarria e emagrecimento. HISTRIA DA DOENA ATUAL: Paciente interna no HSL-PUCRS referindo que h 60 dias iniciou com diarria, descrita como evacuaes aquosas de pequeno volume, com vrios episdios diurnos e noturnos. Relata episdios de urgncia e tambm eliminao de material muco-sanguinolento. Acompanhando o quadro apresentou alguns episdios febris de at 38 C. Refere emagrecimento de 6 Kg nos ltimos 60 dias. Foi encaminhada a este hospital aps ter sido avaliada em posto de atendimento primrio, onde entre outros exames realizados, sem seu conhecimento, foi realizada uma pesquisa do HIV que foi positiva. REVISO DOS SISTEMAS Geral: emagrecimento e sensao de fadiga. Cardiovascular: nega dispnia ou dor torcica. Respiratrio: nega tosse ou expectorao. Gastrointestinal: refere pirose nos ltimos 20 dias: diurna e noturna com alguns episdios de odinofagia. Geniturinrio: nega sintomas urinrios. Refere atraso menstrual ( 3 meses) e traz consigo teste de gravidez positivo. Nulpara. Endocrino: nega intolerncia ao frio ou ao calor, tremores, agitao, sudorese, polidipsia, poliria, polifagia. Demais sistemas: sem queixas. HISTRIA MDICA PREGRESSA Doenas da infncia: somente lembra catapora. Imunizaes: no sabe informar. Cirurgias: nenhuma. Traumatismo: nenhum. Hospitalizaes prvias: nenhuma. Medicaes em uso: loperamida eventualmente. Hbitos alimentares: trs refeies por dia (caf, almoo e janta). Sem intolerncias alimentares. Sono normal, interferido por evacuaes noturnas. Nega alergias. HISTRIA FAMILIAR: Pais vivos e sadios. Irm mais velha sadia. HISTRIA PSICOSSOCIAL: Internao na FEBEM na sua adolescncia por envolvimento com txicos e pequenos furtos. Refere ter tido vrios namorados nesta instituio. Relaes sexuais desde os 16 anos de idade, sem proteo de barreira, com pessoas de grupo de risco para o HIV. Vive nos ltimos 10 anos com ex-drogadito. No sabe o status HIV de seu companheiro. No momento ele gerente de uma microempresa e diz que os dois se regeneraram e nunca mais usaram qualquer tipo de txico graas sua igreja. Exerce suas atividades profissionais em um hospital desta capital (internao cirrgica). Refere que no gostaria que seus pais soubessem de seu diagnstico (HIV). Diz que no quer se tratar da doena porque ela j est muito adiantada, vai sofrer demais e sabe que ela no tem cura. EXAME FSICO Alerta, lcida, orientada e coerente. Mucosas midas, pouco descoradas e anictricas. Sinais de emagrecimento, mas em bom estado geral. Temperatura=37,5C, pulso=95bpm, respirao=19mpm, peso=45Kg, altura=1,68m, TA=100/80mmHg. Pele e anexos: sp. Cabea: sp. Ouvidos e nariz: sp. Gnglios linfticos: micropoliadenopatia cervical bilateral com gnglios macios e mveis. Olhos: viso normal. Pupilas isocricas e isoreagentes. Fundo de olho normal. Boca e faringe: placas brancas circundadas por halo hiperemiado na orofaringe. Dentes em mal estado de conservao. Pescoo: sp

Ausculta pulmonar: pulmes claros ausculta. Percusso torcica normal. Ausncia de rudos adventcios. Ausculta cardaca: ritmo regular, dois tempos, sem sopros. Abdmen: dor palpao superficial e profunda difusamente. Ausncia de dor a descompresso sbita. Fgado e bao impalpveis. Rudos hidroareos aumentados. Msculo-esqueltico: normal Neurolgico: pares cranianos, funo motora e reflexos profundos sp.

EXAMES COMPLEMENTARES
Hematcrito=30 %, Hemoglobina=10g%, Creatinina=0,8mg%, Glicose=85mg%, Na=130mEq%, K=3mEq%, CO2=20mEq%. Exame parasitolgico de fezes (6 amostras): negativo. Coprocultura: ausncia de bactrias patognicas. Colonoscopia: lceras difusas ao longo do clon com caractersticas sugestivas de colite por citomegalovrus. Bipsias confirmaram esta impresso. Endoscopia digestiva alta: esfago recoberto por membranas esbranquiadas com halo hiperemiado sugestivo de esofagite por Candida. Estmago e duodeno: normais. Teste de gravidez (HCG): > 50000. Ecografia abdominal: gravidez compatvel com 12 semanas. Ausncia de outros achados significativos. EVOLUO A paciente alguns meses aps apresenta febre, tosse produtiva com expectorao hemtica e purulenta. Procura a Sala de Emergncia de um hospital. O plantonista alegando que a sala de observao esta lotada recusa-se a admitir a paciente para realizao de exames e recomendar que ela se dirija para outro hospital da rede, j por ele contatado e com disponibilidade de oferecer atendimento. O companheiro ser recusa em remover a paciente para outro hospital e ameaa chamar jornais e televiso para denunciar que ela no est sendo corretamente atendida porque ela tem AIDS. Diante da ameaa o mdico cria uma vaga para a paciente a passando na frente de outros pacientes que aguardavam internao para fins de observao. OBJETIVOS Pequenos grupos devero discutir as seguintes questes, tentando elaborar uma justificativa moral para suas respostas. Redigir estas respostas para posterior leitura em pblico frente ao grande grupo. 1. adequada a forma de identificao da paciente no caso clnico em discusso? 2. Foi correta a iniciativa da equipe de sade de colocar o teste do HIV dentro da mesma coleta de sangue para outros exames sem conhecimento do paciente? 3. Qual a obrigao da equipe mdica com relao ao companheiro da paciente? E a seus pais? 4. Esta paciente dever ter um tratamento diferenciado no momento do parto em relao s demais gestantes no que diz respeito a isolamento de outras parturientes, ambiente especial no Centro Obsttrico e na enfermaria? 5. adequado identificar a capa de seu pronturio com adesivo contento o aviso paciente HIV + durante sua hospitalizao ? 6. Deve o hospital em que a paciente trabalha ser informado de sua situao clnica? A equipe mdica estaria correta em tentar persuadir a paciente a seguir o tratamento indicado para sua situao clnica?

Em relao evoluo do caso.

7. O mdico ser portou de maneira eticamente correta nesta situao? 8. Como voc colocaria este problema numa perspectiva tica?

REFERNCIA BIBLIOGRFICA
1. 2. 3. 4. http://www.bioetica.ufrgs.br Livro: Iniciao Biotica - Conselho Federal de Medicina) Biotica Vol. 1 n 1, 1993 Texto: AIDS e Biotica.

CASO CLNICO PRTICA EM SADE DO ADULTO E DO IDOSO I HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA DADOS DE IDENTIFICAO: Feminina, 44 anos, branca, natural de Encruzilhada do Sul, procedente de Porto Alegre, casada, costureira, encaminhada pelo Posto de Sade do Partenon. QUEIXA PRINCIPAL: Presso Alta HISTRIA DA DOENA ATUAL Encaminhada pelo posto de sade para o Ambulatrio de Cardiologia por apresentar nveis pressricos elevados em duas ocasies (145/98 e 150/96 mmHg). No referia sintomas significativos, exceo de cefalia compatvel com enxaqueca, que teve incio quando tinha 25 anos HISTRIA MDICA PREGRESSA Doenas da infncia: sarampo e rubola HISTRIA FAMILIAR Pai e tio paterno hipertensos; me hipertensa e com diabetes tipo 2. Av paterno falecido e uma tia tiveram diagnstico de Cncer de Clon. EXAME FSICO Peso: 72 Kg, Altura: 1,58 m, IMC: 28.8 Kg/m2 , PA: 145/95mmHg deitada, 150/95 mmHg sentada e 140/100 mmHg em p. FC: 88bpm, FR: 20mrpm. Ictus palpvel no quinto espao intercostal propulsivo. Ausculta cardaca: ritmo regular, dois tempos, hiperfonese de B2 em rea artica, sem sopros. Abdmen: sp. Extremidades: Pulsos palpveis e simtricos. EXAMES COMPLEMENTARES Glicemia- 109 mg/dL, Creatinina- 0,9 mg/dL, Sdio-138 mEq/L, Potssio- 3,9 mEq/L, cido rico 7,1 mg/dL, Colesterol total 212 mg/dL, HDL-colesterol - 34 mg/dL, Triglicerdeos - 211 mg/dL. Exame qualitativo de urina normal. ECG: ritmo sinusal, FC: 74 bpm, crescimento atrial esquerdo. Fundo de olho: estreitamento arteriolar. PROCESSO DE DISCUSSO EM PEQUENOS GRUPOS 1- Como podemos classificar a H.A.S. desta paciente? 2- Em relao ao diagnstico, como se faz em geral? 3- Existem formas curveis de hipertenso? Esta paciente sugere ter? 4- Como proceder a investigao complementar. 6- Como avaliar dano em rgos-alvo. 7- Qual a melhor orientao teraputica CONSENSO EM GRANDE GRUPO - Epidemiologia da HAS - Aspectos fisiopatolgicos - Principais causas: primria e secundrias - Rotina de investigao - Abordagem teraputica REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1. JNC 7 - Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, Hypertension 2003:42:1206-1252. 2. V Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial. Rev Bras Hipertens 2006;13:243-330. 3. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002;360:1903-1913. 4. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of cardiology (ESC). J Hypertens 2007;25:1105-1187. 5. Williams GH. In: Harrisons Principles of Internal Medicine Doena Vascular Hipertensiva, New York, McGraw-Hill Compnies, Inc. 15 ed. P. 1495-1511, 2002.