INSTITUTO FLORENCE DE ENSINO SUPERIOR

CURSO DE ENFERMAGEM CASO

CLINICO 1

Paciente do sexo masculino, 69 anos, tabagista de longa data, relata história de

tosse crônica e comparece à consulta com dispneia aos moderados esforços que
começou há 8 meses, e que nas últimas 2 semanas vem piorando, chegando por vezes a
acontecer em repouso.
Queixa principal
Paciente queixa-se de “falta de ar que vem piorando há 8 meses”.
História da doença atual
Paciente apresenta tosse crônica há 2 anos, geralmente seca, sendo algumas
poucas vezes produtiva, mas sempre associou ao cigarro e nunca procurou investigar.
Relata também que há 8 meses vem apresentando dispnéia aos moderados esforços,
especialmente quando estava pegando peso no trabalho. Essa dispneia vem piorando, e,
nas últimas 2 semanas, está acontecendo, por vezes, até em repouso, o impedindo de
realizar suas atividades diárias, o que o levou a se afastar da fábrica de cerâmica que
trabalhava. Não tem nada que ele faça que melhore o sintoma, chegou a diminuir a
quantidade de cigarros para 1 maço/dia, mas a dispneia está cada vez pior.
Antecedentes pessoais, familiares e sociais
Antecedentes pessoais: Hipertenso em uso de Losartana 50 mg/dia, sem outras
comorbidades. Nega alergia medicamentosa e alimentar, cirurgias prévias e transfusões
sanguíneas.
Antecedentes familiares: Pai era hipertenso e faleceu de infarto agudo do
miocárdio e a mãe era hipertensa e diabética e faleceu de câncer de mama.
Hábitos de vida: Tabagista há 38 anos de 2 maços/dia, reduzindo para 1 maço/dia
há 2 semanas. Estilista social de cerveja aos finais de semana. Alimentação rica em
carboidratos e gorduras. Não fazia exercício físico, mas realizava trabalho braçal na
fábrica antes de começar a sentir os sintomas, chegava a carregar caminhão com blocos
de cerâmica.
Condição Socioeconômica e Cultural: É o provedor financeiro da família, mora com a
esposa e a filha na cidade. Sua casa é revestida, possui saneamento básico e rede de luz.
Tem outros 2 filhos e 3 netos e afirma que possui relacionamento amigável com família,
vizinhos e amigos.

Exame físico
Paciente em regular estado geral, emagrecido, lúcido e orientado no tempo e
espaço, longilíneo, sem alterações na marcha, dispneico com uso de musculatura
acessória, anictérico, acianótico e descorado +.PA: 130×90 mmHg; FR: 26 irpm; PR:
100 bpm; Temperatura axilar: 36,5 Cº; SpO2: 89%.
Aparelho Respiratório: Tórax com aumento do diâmetro ântero-posterior, taquipneia
com expiração prolongada, presença de tiragem intercostal, diminuição da
expansibilidade e do FTV, som hipertimpânico à percussão, murmúrio vesicular
presente, porém reduzido globalmente e sem ruídos adventícios.
 Aparelho Cardiovascular: Precórdio sem abaulamentos,
ictus cordis não palpável, ausculta com ritmo cardíaco regular em 2 tempos, bulhas
hipofonéticas e sem sopros.
Abdome: Plano, flácido, indolor à palpação, ruídos hidroaéreos presentes bem
distribuídos e sem visceromegalias.
Extremidades: Bem perfundidas e sem edemas em MMII.

1. Relacione as Necessidades Humanas Básicas para este paciente.

Necessidade de oxigenação: Devido à dispneia e à redução da saturação de
oxigênio (SpO2) para 89%, o paciente apresenta necessidade urgente de
oxigenação adequada para manutenção da função respiratória.
Necessidade de atividade e descanso: A dispneia limita a capacidade do
paciente de realizar atividades diárias e até mesmo de descansar
confortavelmente, interferindo na sua qualidade de vida e na capacidade de
trabalhar.
Necessidade de segurança e proteção: O paciente apresenta vários fatores de
risco significativos, como tabagismo prolongado, história familiar de
doenças cardiovasculares e dispneia crônica. Eles precisam de intervenções
para reduzir estes riscos e proteger a sua saúde futura.
Necessidade de cuidado e conforto: A dispneia e outros sintomas podem
causar desconforto significativo ao paciente. É importante fornecer cuidados
adequados para aliviar o desconforto e melhorar sua qualidade de vida.
Necessidade de autoestima e autorrealização: O impacto dos sintomas na
capacidade do paciente de trabalhar e de se envolver em atividades diárias
pode afetar a sua autoestima e sentimento de realização. Apoiar a sua
recuperação e ajudá-lo a recuperar a independência é importante para a sua
autoestima e bem-estar emocional.
2. Elabore 3 diagnostico de enfermagem para este paciente.
Trocas gasosas prejudicadas relacionadas à diminuição da expansão
pulmonar e desequilíbrio ventilação-perfusão, evidenciadas por dispneia,
aumento da frequência respiratória, prolongamento da fase expiratória e
diminuição da saturação de oxigênio (SpO2) de 89%.

Risco para quedas relacionadas à mobilidade prejudicada e diminuição da

força muscular.

Manutenção ineficaz da saúde relacionada ao histórico de tabagismo e falta

de comportamentos regulares de procura de cuidados de saúde, conforme
evidenciado por um histórico de tabagismo de 38 anos, falta de procura de
atendimento médico por tosse crônica e apresentação tardia com piora da
dispneia.
 3. Para cada diagnostico elabore 3 intervenções
de enfermagem pra este paciente.

Monitorar continuamente os sinais vitais do paciente, incluindo frequência

respiratória, SpO2 e padrão respiratório, para avaliar a eficácia da troca
gasosa.
Administrar oxigenoterapia conforme prescrição médica para melhorar a
oxigenação e a função respiratória.
Posicionar o paciente em posição semi-Fowler ou em posição que maximize
a expansão pulmonar para otimizar a ventilação e oxigenação.

Realizar uma avaliação abrangente do risco de queda, incluindo avaliação da

marcha e do equilíbrio do paciente.
Realize uma avaliação abrangente do risco de queda, incluindo avaliação da
marcha, equilíbrio e uso de dispositivos auxiliares do paciente, para
identificar possíveis fatores de risco.
Incentivar o uso de dispositivos de assistência, como andadores ou bengalas,
conforme apropriado, para melhorar a estabilidade e reduzir o risco de
quedas durante a deambulação.

Educar o paciente sobre a importância da atividade física regular, hábitos

alimentares saudáveis e técnicas de controle do estresse para melhorar a
saúde e o bem-estar geral.
Incentivar o paciente a realizar exames preventivos de saúde para detectar e
prevenir possíveis problemas de saúde.
Fornecer informações sobre práticas de autocuidado, como adesão adequada
à medicação, monitoramento de sintomas e reconhecimento precoce de
sinais de alerta.
 INSTITUTO FLORENCE DE ENSINO SUPERIOR
CURSO DE ENFERMAGEM
CASO CLINICO 2
FSM, 76 anos, divorciado, católico, aposentado, com história de falta de ar aos
pequenos esforços, diminuição do volume urinário acompanhado de ganho de peso, deu
entrada no serviço com quadro de desconforto epigástrico, tosse seca associada a
dificuldade para respirar (dispneia progressiva).

Antecedentes pessoais
 Foi tabagista 40 anos – parou de fumar há seis anos
 Hipertensão arterial sistêmica
 Diabetes tipo 2
 Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) anterior
  Doença arterial coronariana – Lesão triarterial
(marginal, circunflexa e diagonais) – com indicação cirúrgica – Revascularização
Miocárdica.
 Em uso de ácido acetilsalicílico, heparina, furosemida e sinvastatina.
Foi feita a internação e o paciente permaneceu 20 dias em tratamento para a
compensação da Insuficiência Cardíaca (IC), porém sem sucesso. Frente à dificuldade
no manejo da IC, de causa isquêmica, foi transferido para um hospital de referência em
cardiologia, onde permaneceu internada por 25 dias. As equipes clínica e cirúrgica, após
discussão do caso, optaram por realizar angioplastia coronariana.

Durante o período apresentou piora da IC, revelada por congestão pulmonar não
responsiva ao tratamento farmacológico.

Ao Exame Físico

No decorrer da descompensação hemodinâmica, manteve-se entubado, em

ventilação mecânica – modalidade: pressão controlada, FiO2 de 40%, FR de 18 ipm,
recebendo, também, drogas vasoativas, analgésicos e sedativos por cateter venoso
central (CVC) em jugular direita. PA= 90×60 mmHg, FC 116 bpm.

Abdome globoso, distendido, com fígado palpável a 5 cm do rebordo costal

direito (RCD) e edema importante de membros inferiores (MMII).

Má perfusão periférica. Ausculta pulmonar: roncos e estertores em bases

pulmonares Ausculta cardíaca: bulhas arrítmicas (taquicárdicas) normofonéticas, sopro
sistólico em foco mitral e aórtico.

1. Relacione as Necessidades Humanas Básicas para este paciente.

2. Elabore 3 diagnostico de enfermagem para este paciente.

3. Para cada diagnostico elabore 3 intervenções de enfermagem pra este

paciente.