Exame de simulação

CARDIOLOGIA

PERGUNTAS DA ESPECIALIDADE
 EXAME DE SIMULAÇÃO – CARDIOLOGIA
PERGUNTAS DA ESPECIALIDADE

1- Homem de 75 anos, com história prévia de doença de refluxo gastro-esofágico,

hipertensão arterial e tabagismo (40 unidades maço ano (UMA)), recorre ao Serviço de
Urgência por quadro com de dor retroesternal intensa com início às 23 horas, em repouso,
com irradiação para a o epigastro e precórdio, acompanhada de dispneia, ortopneia,
náuseas, vómitos e hipotensão. A dor durou cerca de 15 minutos e aliviou 10 minutos
após ter tomado nitroglicerina sublingual.

Qual é a hipótese mais provável para o quadro clínico?

1. Espasmo esofágico
2. Angina instável/Enfarte agudo do miocárdio (EAM) sem supradesnivelamento do
segmento ST
3. Refluxo gastroesofágico
4. EAM com supradesnivelamento do segmento ST
5. Disseção da aorta

2- Um homem de meia idade, cozinheiro, recorre ao seu médico assistente por edema
maleolar direito de agravamento progressivo, que se intensifica ao final do dia e reduz de
manhã ao acordar. Como antecedentes pessoais apresenta hipertensão arterial, medicada
com lisinopril, e dislipidemia. Ao exame objetivo apresenta uma tensão arterial (TA) de
137/80 mmHg, frequência cardíaca (FC) de 76 batimentos por minuto (bpm), temperatura
timpânica (TT) 37,2ºC; hepatomegalia; edema maleolar à direita; auscultação cardíaca
sem alterações e sem ingurgitamento venoso jugular.

Qual a causa mais provável para o edema?

1. Insuficiência cardíaca
2. Insuficiência venosa
3. Obstrução da drenagem linfática
4. Efeito adverso da medicação
5. Diminuição da síntese de proteínas hepáticas

3- Uma mulher de 40 anos dirige-se ao serviço de urgência com queixas de palpitações

com 6 horas de evolução. Descreve sensação de “batimento no peito” que nunca tinha
acontecido. No entanto, nos últimos meses, tem sentido mais ansiedade, cansaço e perda
de peso (cerca de 7kg). Não tem antecedentes pessoais de relevo, nem medicação
habitual. Nega tabagismo ou consumo de álcool e outras drogas. Ao exame objectivo,
tem uma TA de 110/80 mmHg, mas uma frequência cardíaca de 125 bpm. Revela ainda

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um ligeiro “lid-lag” no exame oftalmológico e um discreto tremor quando estende as
mãos. Não tem fervores, nem outras alterações na auscultação. O electrocardiograma
(ECG) demonstra uma taquicardia sinusal, sem alterações da repolarização.

Qual o próximo passo na abordagem desta doente?

1. Medicar com adenosina
2. Medicar com amiodarona
3. Medicar com propanolol
4. Medicar com verapamil
5. Medicar com digoxina

4- Mulher de 62 anos com história de angina estável, medicada em ambulatório com

aspirina em baixa dose, rosuvastatina, lisinopril e nitrato transdérmico 12h/dia. Terá
realizado coronariografia há 6 meses, onde se documentava uma doença coronária de
vasos finos, sem indicação para revascularização percutânea ou cirúrgica. Recorre à
consulta por manter sintomas de angina com esforço. À avaliação objectiva, apresentava
uma TA 130/80 mmHg e uma FC de 57 bpm. Realizou ECG onde se registava:
bradicardia sinusal, sem alterações da condução atrio-ventricular (AV), sem alterações
sugestivas de isquemia aguda.

Qual a melhor opção para ajuste de terapêutica anti-anginosa?

1. Iniciar beta-bloqueante
2. Iniciar nifedipina curta acção 3id
3. Iniciar verapamil ou diltiazem
4. Iniciar ranolazina
5. Aumentar nitrato transdérmico para 24h/dia

5 – Mulher 40 anos, trazida ao SU por quadro de síncope há 5h quando estava em casa,

depois do almoço. Não consegue descrever o episódio. O marido refere que teve cerca de
20 segundos inconsciente. Aparentemente, sem outros sintomas ou história prévia de
epilepsia. Sem quadro confusional após o episódio. Ao exame objectivo, regista-se uma
TA 124/85, com FC 110 bpm, frequência respiratória de 12 ciclos por minuto (cpm) e TT
37.2ºC. Auscultação cardiopulmonar sem alterações. Exame neurológico sem alterações.
O ECG realizado há 2 anos mostra um intervalo PR de 0.10ms, com QRS aumentado e
onda delta em V5 e V6. Repetiu o ECG que agora é compatível com uma taquicardia de
complexos estreitos regular.

Qual a taquidisritmia mais provável e qual a melhor abordagem terapêutica a esta doente?
1. Taquicardia reentrante auriculoventricular (TRAV) antidrómica, devendo ser
submetida a ablação de via acessória

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2. Taquicardia reentrante do nódulo AV (TRNAV), devendo ser submetida a ablação da
via lenta do NAV
3. Taquicardia reentrante auriculoventricular (TRAV) ortodrómica, devendo ser
submetida a ablação do Nodulo AV
4. Taquicardia reentrante auriculoventricular (TRAV) antidrómica, devendo ser
submetida a ablação do nodulo AV
5. Taquicardia reentrante auriculoventricular (TRAV) ortodrómica, devendo ser
submetida a ablação de via acessória

6- Mulher de 31 anos, caucasiana, recorre a consulta de reavaliação no centro de saúde

por pressões arteriais persistentemente elevadas em medição de ambulatório (>150/90
mmHg). Na consulta prévia foi prescrito lisinopril. Nega incumprimento terapêutico. Na
auscultação cardíaca apresenta sons rítmicos, sem sopros. Palpação abdominal indolor,
sem massas, mas com sopro na região umbilical.
Tinham sido pedidos alguns exames complementares de diagnóstico na primeira consulta.
Destes exames, destaca-se que:
- Analiticamente apresenta um agravamento da função renal, com creatinina 1.4 mg/dl
(valor basal 0.80 mg/dl)
- ECG e ecocardiograma sem alterações de relevo.

Tendo em conta este quadro clínico, analítico e imagiológico, qual a afirmação correcta
relativamente à abordagem etiológica da hipertensão arterial desta doente?
1. Um doseamento normal de potássio sérico exclui a hipótese de hiperaldosteronismo
primário
2. O sopro abdominal é um achado típico nos doentes com coarctação da aorta.
3. Iniciar um beta-bloqueante por hipótese de feocromocitoma.
4. Pedir exame de imagem para avaliação morfológica dos rins e das artérias renais.
5. Pedir doseamento cortisol urinário para exclusão de Síndrome de Addison.

7- Uma equipa de emergência do INEM é chamada por uma possível paragem

cardiorrespiratória. Ao chegar ao local, encontra uma mulher de 56 anos, inconsciente e
não responsiva, apneica e sem pulso. Inicia de imediato manobras compressivas.

Qual é a anomalia mais provável de ser encontrada no ECG?

1. Taquicardia ventricular
2. Fibrilhação auricular
3. Assistolia
4. Fibrilhação ventricular
5. Atividade elétrica sem pulso

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8- Um doente chega ao SU com queixas inespecíficas. Enquanto aguarda atendimento
médico tem um episódio de perda súbita da consciência. À avaliação médica encontra-se
não responsivo. Apresenta alguns movimentos respiratórios em forma de “gasping” e o
pulso carotídeo não é palpável. É ativada a emergência médica intra-hospitalar e iniciam-
se manobras compressivas. O traçado de ECG identifica uma fibrilhação ventricular.

Qual dos seguintes fármacos deve ser utilizado em primeira linha?

1. Epinefrina
2. Amiodarona
3. Atropina
4. Gluconato de Cálcio
5. Procainamida

9- Doente de sexo feminino, 35 anos, obesa e fumadora, recorre ao serviço de urgência

por dispneia súbita com 12h de evolução. Foi operada ao joelho direito há cerca de 2
semanas. À observação encontrava-se febril (temperatura axilar 38,3ºC), pressão arterial
135/82 mmHg e frequência cardíaca 122 bpm, saturação de 93% em ar ambiente.
Apresentava ainda edema unilateral e dor à palpação profunda do membro inferior
esquerdo. Sem outras alterações ao exame objetivo. Realizou radiografia do tórax que
não demonstrou alterações.

Qual a abordagem mais adequada nesta situação clínica?

1. Dosear D-dímeros e se aumentados, iniciar tratamento para tromboembolismo
pulmonar
2. Dosear D-dímeros e se aumentados, investigar outras causas que justifiquem os
sintomas
3. Realizar cintigrafia pulmonar
4. Realizar angio-TC pulmonar
5. Dosear D-dímeros e se aumentados, realizar angio-TC pulmonar

10- Um homem de 60 anos, antigo atleta de alta competição de Judo, dirige-se ao Serviço
de Urgência com queixas de palpitações. Desde que terminou a sua carreira há cerca de
30 anos não tem mantido atividade física. Refere consumo ocasional de álcool (não
consegue quantificar) e no processo clínico do doente vemos que faz medicação anti-
hipertensiva e para a sua dislipidemia. Há cerca de 2 semanas, após conselho do médico
de família, começou a fazer “jogging”. Desde então, sempre que faz exercício sente
palpitações, dispneia e sente que vai “desmaiar”. Os sintomas duram poucos minutos, e
melhoram com o descanso.

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Tendo em conta este quadro clínico, qual a melhor abordagem?
1. Pedir prova de esforço
2. Uma vez que a maioria dos doentes com palpitações não têm doença estrutural, e
tratando-se de um ex-atleta, tranquilizar o doente e reforçar novamente os benefícios da
prática de exercício físico
3. Uma vez que o doente se “sente mal” com o jogging, tentar que altere o desporto
praticado, recomendando a prática, por exemplo, de natação
4. Insistir na cessação tabágica: o tabaco pode ser causa de palpitações e neste caso parece
ser o principal factor que justifica o quadro clínico
5. Fazer um Holter de 48 horas, estando completamente contra-indicada a prática de
exercício físico até que o quadro esteja esclarecido

11- Homem de 66 anos vem ao Serviço de Urgência por palpitações com 2 semanas de
evolução. Tem como antecedentes pessoais doença arterial coronária, hipertensão arterial
e diabetes mellitus tipo 2. Ao exame objectivo apresentava tons arrítmicos. No
eletrocardiograma observava-se: ausência de ondas “p”, com intervalos R-R
irregularmente irregulares e com complexos QRS estreitos.

Qual é o local de origem mais provável desta arritmia?

1. Via acessória de bypass atrioventricular
2. Nodo atrioventricular (AV)
3. Veias pulmonares
4. Nodo sinoatrial (SA)
5. Anel da válvula tricúspide

12- Homem de 61 anos, recorre ao médico assistente por edema bilateral dos membros
inferiores com 1 mês de evolução. Nos últimos meses tem notado aumento ponderal de
peso, aumento do perímetro abdominal e alguma impotência sexual. Nega hábitos
tabágicos e consome 2 copos de vinho às refeições. Ao exame objetivo apresenta uma
pressão arterial de 107/76 mmHg e frequência cardíaca de 93 bpm, palidez cutânea e
ginecomastia. A auscultação cardíaca não apresenta alterações e o pulso venoso jugular
é normal.

Qual das seguintes hipóteses diagnósticas é mais provável?

1. Insuficiência cardíaca
2. Doença hepática crónica
3. Doença renal crónica
4. Insuficiência venosa crónica
5. Linfedema

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13- Homem de 75 anos com história de HTA, dislipidemia, obesidade e tabagismo activo,
foi submetido a fibrinólise no contexto de enfarte agudo do miocárdio com
supradesnivelamento ST da parede lateral. À chegada ao serviço de Cardiologia onde iria
ficar internado, realizou ECG onde se documenta: ritmo regular, sem ondas P visíveis,
com FC 55 bpm, complexos largos. Traçado compatível com ritmo idioventricular
acelerado (RIVA). O doente encontra-se sem dor torácica, com PA 133/80 mmHg.

Perante esta arritmia qual a melhor opção terapêutica?

1. Desfibrilhação emergente
2. Administrar atropina 0.5 mg endovenoso
3. Sem necessidade de terapêutica imediata, manter vigilância
4. Cardioversão sincronizada
5. Tem indicação para implantação de pacemaker permanente

14. Mulher de 40 anos com história de tabagismo activo, recorre ao SU por dor pré-
cordial intensa com 30 minutos de evolução de início em repouso, sem relação com o
esforço. Realizou ECG e foi transferida para o laboratório de hemodinâmica para
realização de coronariografia que revelou placas ateroscleróticas ligeiras não obstrutivas
na coronária direita. Durante o procedimento foi também documentado espasmo
coronário transitório da coronária direita. Analiticamente com discreto aumento da
troponina I. Foi colocada a hipótese diagnóstica de angina variante (Prinzmetal).

Qual a afirmação correcta?

1. O achado mais provável no ECG da doente é a existência de um infradesnivelamento
do segmento ST
2. Deve-se iniciar anti-agregante plaquetário (ácido acetilsalicílico)
3. Deve-se iniciar terapêutica com bloqueador de canais de cálcio
4. O uso de nitroglicerina está contraindicado
5. A elevação de troponina implica a existência de enfarte agudo do miocárdio
subjacente

15- Mulher de 89 anos com antecedentes de cardiopatia isquémica, com colocação de

stent na artéria circunflexa há 10 anos, diabetes mellitus tipo 2, HTA e dislipidemia.
Recorre ao serviço de urgência por quadro de dor torácica sem irradiação e vómitos
com 40 minutos de duração. À observação apresenta-se com diaforese, PA 174/99
mmHg, FC 110 bpm. Realizou ECG à admissão no SU: ritmo sinusal, desvio esquerdo
do eixo eléctrico, bloqueio completo de ramo esquerdo. Consultando o registo

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informático, verificou-se que a doente tinha ECG realizado há 1 mês: em ritmo sinusal,
eixo normal, sem alterações da repolarização ventricular.

Qual a melhor abordagem ao caso descrito?

1. Controlar a dor com nitrato ou morfina e realizar angio-TC das coronárias
2. Iniciar aspirina e clopidogrel (em dose de carga) e repetir ECG em 2 horas
3. Colher sangue para avaliação analítica com CK-MB e troponina para confirmar
suspeita de síndrome coronário agudo.
4. Dado a dor não irradiar para o braço ou mandíbula é pouco provável o diagnóstico de
síndrome coronário agudo.
5. Transportar a doente para laboratório de hemodinâmica para realização de
coronariografia.

16- Homem de 60 anos com história de enfarte agudo do miocárdio com

supradesnivelamento do segmento ST há 9 meses. Submetido a angioplastia por balão,
não tendo sido implantado stent. Tem insuficiência cardíaca com fracção de ejecção
reduzida (30%) e está medicado com ácido acetílsalicílico, clopidogrel, atorvastatina,
lisinopril, nebivolol e furosemida (IECA e beta-bloqueante em doses máximas
toleradas). Recorre à consulta por manter queixas de cansaço com o esforço. Neste
contexto foi pedido ECG que revelou: ritmo sinusal, FC 60 bpm, ondas q nas derivações
pré-cordiais direitas. Realizou ainda avaliação analítica onde se
documenta:Hemoglobina 14 mg/dL, função renal preservada, caliemia 4.0 mg/dl e perfil
lipídico controlado (LDL 65 mg/dL).

Tendo em conta o quadro clínico, electrocardiográgico e laboratorial, qual a melhor

atitute terapêutica?
1. Suspender clopidogrel e manter AAS
2. Iniciar espironolactona
3. Suspender atorvastatina pois o perfil lipídico está controlado
4. A existência de ondas q no ECG levanta a suspeita de síndrome coronário agudo em
evolução
5. Aconselhar o doente a evitar exercício físico aeróbio

17- Homem de 72 anos, admitido no SU com quadro de dispneia de início súbito,

taquipneia e taquicárdia com início há 7h. Ao exame objectivo apresentava tensão
arterial 84/45 mmHg, frequência cardíaca de 125 bpm e saturação periférica de O2 89%
apesar de oxigenoterapia suplementar. Realizou gasimetria arterial com evidência de
hipoxémia (PaO2 52 mmHg), hipocápnia (PaCO2 30 mmHg) e hiperlacticidemia (2,2
mmol/L). Admitido tromboembolismo pulmonar, fez angio-TC pulmonar que
confirmou o diagnóstico.

Qual a melhor estratégia terapêutica dirigida ao tromboembolismo pulmonar neste

doente?

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1. Enoxaparina
2. Colocar filtro na veia cava inferior
3. Enoxaparina e alteplase
4. Tromboendarterectomia
5. Alteplase

18- Considere um doente de 73 anos internado há 30 dias numa enfermaria de cirurgia

por úlcera infectada no pé direito em contexto de diabetes mellitus com mau controlo
metabólico. Como antecedentes pessoais relevantes apresenta hipertensão arterial e
diabetes mellitus tipo II. Iniciou quadro de dispneia e tosse não produtiva, sem outros
sintomas. À observação apresentava pressão arterial de 115/70 mmHg, frequência
cardíaca 114 bpm, frequência respiratória 28 ciclos/min, saturação periférica de oxigénio
de 93% em ar ambiente e temperatura timpânica de 38,5ºC; à auscultação identificavam-
se sibilos dispersos, sem outros ruídos adventícios e sem alterações à auscultação
cardíaca; não apresentava edema periférico. Realizou radiografia de tórax que não
demonstrou alterações pleuroparenquimatosas agudas.

Das seguintes hipóteses diagnósticas qual lhe parece mais provável?

1. Insuficiência cardíaca descompensada
2. Síndrome coronário agudo
3. Pneumonia
4. Asma agudizada
5. Tromboembolismo pulmonar

19- Uma criança de 6 anos perde os sentidos no infantário. A professora, com formação
em Suporte Básico de Vida (SBV), verifica que a criança não está responsiva à chamada.
Apresenta movimentos respiratórios raros, com estridor associado. A avaliação do pulso
permite identificar pulso carotídeo.

Qual dos passos seguintes é o mais adequado?

a) Golpe precordial
b) Iniciar manobras de compressão
c) Iniciar ventilações
d) Ligar para o número de emergência (112)
e) Executar a manobra de Heimlich

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20- Mulher de 68 anos, com história conhecida de HTA e dislipidemia, medicada em
ambulatório com lercanidipina, valsartan, atorvastatina e ibuprofeno em SOS por
patologia osteoarticular degenerativa. Recorre ao serviço de urgência por quadro com 3
horas de evolução de náuseas e vómitos, cefaleia intensa e discurso confuso. À avaliação
à admissão SU com PA 210/125 mmHg, com disartria e diminuição da força dos
membros superior e inferior à direita. Realizou tomografia computorizada (TC) crânio
encefálico que confirmou a hipótese de hemorragia intracraniana.

Qual a abordagem terapêutica correcta?

1. Trata-se de uma urgência hipertensiva pelo que se deve reduzir a PA com captopril
2. Deve-se reduzir rapidamente a pressão arterial para uma PA alvo de <140/90 mmHg
3. Não é uma emergência hipertensiva pois a PA máxima medida no serviço de urgência
foi <220/140 mmHg
4. O labetalol por via endovenosa é uma opção terapêutica eficaz
5. Os nitratos estão contraindicados neste caso para diminuição da pressão arterial.

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 CHAVE DE RESPOSTAS

1- 2. AI/EAM sem supradesnivelamento do segmento ST.

A dor da AI/EAM sem supradesnivelamento do segmento ST tende a ocorrer em repouso,
mas ao contrário do EAM c/SST tende a aliviar com nitroglicerina. As náuseas, vómitos
e hipotensão refletem provável envolvimento do vago e do sistema nervoso
parassimpático, típico dos casos de EAM inferior.
Tendo em conta as características da dor e os factores de risco cardiovasculares existentes,
o quadro de causa gastrointestinal é menos provável.

2- 2. Insuficiência venosa
O edema do doente é unilateral e agrava com a ação da gravidade (após um dia de trabalho
em ortostatismo) e melhora com o decúbito. Todas as opções acima são causas de edema
mas estas características são a favor de insuficiência das válvulas venosas. Esta
insuficiência ocorre nas zonas de maior ação da gravidade, levando a um aumento da
pressão hidrostática capilar com saída de fluido para o interstício e formação de edema.
As hipóteses 1 e 5 provocariam edema generalizado e não localizado. A obstrução
linfática poderia ser causa de edema unilateral mas não apresentaria as características
circadianas atrás mencionadas. Por último, a única medicação que o doente faz é
lisinopril, que tipicamente não é causa de edema.

3- 3. Medicar com propanolol

O quadro de perda de peso, com sinal de “lid-lag”, tremor, ansiedade e taquicardia sinusal,
sugere o hipertiroidismo como principal hipótese de diagnóstico. As hormonas tiroideias
causam um aumento da expressão dos receptores beta-adrenérgicos, o que induz um
aumento da actividade simpática. Desta forma, a terapêutica com beta-bloqueantes
(exemplo: propanolol) está recomendada como primeira-linha no controlo das palpitações
e da restante clínica associada à hiperactividade adrenérgica. Em relação aos outros
fármacos enunciados: a adenosina induz um bloqueio transitório do nodo atrioventricular
(AV), mas é tipicamente utilizada no controlo agudo de taquicardias supraventriculares
paroxísticas (dado o seu curto tempo de acção), não sendo portanto útil neste caso; a
amiodarona é sobretudo utilizada para controlo de ritmo, e não para controlo de
frequência cardíaca ou de estados de hiperactivação adrenérgica, podendo ainda agravar
a disfunção tiroideia; o verapamil e a digoxina podem ser utilizados para controlo de
frequência cardíaca, mas neste caso não melhoravam o estado de hiperactivação
adrenérgica associada ao hipertiroidismo

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4- 4. Iniciar ranolazina
A ranolazina (inibidor da corrente Na+) é uma opção no tratamento da angina refractária,
tem efeito neutro na PA e na FC sendo uma alternativa nos doentes com FC baixa. O
beta-bloqueante, o verapamil e o diltiazem (BCC não-dihidropiridínicos) têm risco de
agravamento da bradicardia. Os bloqueadores de canais de cálcio de longa acção
(amlodipina, nifedipina) estão indicados nos tratamento da angina estável. Os de curta
acção não devem ser utilizados pois aumentam o risco de EAM. Os nitratos de longa
acção induzem tolerância, pelo que não podem ser utilizados 24 horas por dia.

5- 5. Taquicardia reentrante auriculoventricular ortodrómica, devendo ser submetida a

ablação de via acessória
No diagnóstico diferencial de taquicardia regular de complexos estreitos surgem como
principais hipóteses de diagnóstico, pela sua frequência, a TRNAV e TRAV ortodrómica.
Por outro lado, e uma vez que o doente já tem um ECG pregresso, em RS, onde se
documenta um padrão sugestivo do Síndrome de Wolf-Parkinson-White, com via
acessória localizada entre o átrio esquerdo e a parede livre do VE (onda delta V5 e V6),
a principal hipótese de diagnóstico é a TRAV ortodrómica, devendo a doente ser sujeita
a ablação dessa via acessória.
A TRAV antidrómica, colocada como hipótese nas alíneas 1 e 4, seria uma hipótese
menos provável, pois caracteriza-se sobretudo pela existência no ECG de uma taquicardia
de complexos QRS largos.

6- 4. Pedir exame de imagem para avaliação morfológica dos rins e das artérias renais.
Numa mulher jovem com sopro abdominal e agravamento da função renal após início de
IECA deve ser tida como uma das principais hipóteses de diagnóstico a HTA
renovascular (por provável displasia fibromuscular). Embora o hiperaldosteronismo
primário se apresente tipicamente com hipocaliemia, esta não está presente em muitos
doentes, pelo que um valor de potássio sério normal não exclui este diagnóstico. Nos
doentes com coarctação da aorta pode existir no exame objectivo um sopro interescapular,
não sendo o sopro abdominal tão típico. O feocromocitoma apresenta-se tipicamente com
episódios paroxísticos de cefaleia, sudorese e/ou palpitações, o seu tratamento é
habitualmente cirúrgico sendo que até à cirurgia (ou em doentes sem indicação cirúrgica)
se deve fazer bloqueio alfa-adrenérgico. O doseamento do cortisol sérico e urinário é
também importante para excluir o diagnóstico de síndrome de Cushing. Já a síndrome de
Addison associa-se predominantemente a hipotensão.

7- 3. Assistolia
Assistolia é a anomalia elétrica mais frequentemente encontrada em doentes em paragem
cardiorrespiratória.

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8- 1. Epinefrina
O fármaco de primeira linha na paragem cardiorrespiratória com padrão de FV é a
epinefrina (1 mg/kg).
9- 4. Realizar angio-TC pulmonar
O primeiro passo na avaliação desta doente deve ser determinar a probabilidade clínica
de TEP. Utilizando o score de Wells, vemos que a doente tem sinais compatíveis com
TVP (edema unilateral do membro inferior, com dor à palpação), tem uma cirurgia
recente e não existe outro diagnóstico que, de momento, pareça justificar o quadro clínico
(score 7.5 – elevada probabilidade de TEP). Tendo em conta este quadro clínico, o exame
complementar de primeira linha é a angio-TC pulmonar (D-dímeros devem ser utilizados
como primeira linha só nos doentes com baixa probabilidade de TEP).

10- 1. Pedir prova de esforço

A maioria dos doentes com palpitações não tem doença estrutural. No entanto, neste caso
existem alguns achados clínicos que não podem ser desvalorizados. De facto, a associação
de palpitações, dispneia e sensação de síncope ou pré-síncope pode sugerir uma arritmia
ventricular. Neste doente, os múltiplos factores de risco cardiovascular também não
podem ser ignorados, e contribuem para que a hipótese de doença cardíaca
potencialmente grave seja considerada. Desta forma, deve ser realizada prova de esforço.
A natação em doente com risco de taquicardia ventricular constituiria um risco acrescido,
com potencial morte por afogamento. Já o Holter, poderia ser útil em casos de palpitações
infrequentes ou que surgissem em repouso: não neste caso, onde existe uma forte
associação entre o exercício físico e o desenvolvimento de sintomas.

11- 3. Veias pulmonares

O ritmo irregularmente irregular é característico da fibrilhaçao atrial (FA), uma das
arritmias cardíacas mais comuns. O eletrocardiograma típico de uma FA inclui achados
como a ausência de ondas “p” e intervalos R-R irregularmente irregulares e QRS estreitos.
As veias pulmonares são a localização mais frequente dos focos ectópicos que causam
FA. Uma via acessória de bypass atrioventricular (como por exemplo as que são vistas
no síndrome de pré-excitação Wolf-Parkinson-White), não impede a normal geração de
impulsos pelo nodo SA (ECG com ondas p). O novo AV pode ser foco de taquicardias
de reentrada nodal, mas tipicamente o ritmo é regular. As taquicardias com origem no
nodo SA são sinusais, apresentando intervalos R-R regulares e ondas “p”. O anel da
válvula tricúspide associa-se sobretudo a “flutter” atrial (com as suas características ondas
em “dentes de serra”), e não a FA.

12- 2. Doença hepática crónica

O doente apresenta um quadro clínico com alguns meses de evolução caracterizado por
aumento do volume abdominal com posterior aparecimento de edema dos membros
inferiores bilateral, quadro compatível com doença hepática crónica em que o

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aparecimento de ascite precede a instalação de edema periférico. O perfil tensional
tendencialmente hipotensivo, a impotência sexual, rarefação pilosa e palidez cutânea (que
pode traduzir anemia) são todos explicadas pela doença hepática.
O edema generalizado e a impotência sexual poderiam ser causados por insuficiência
cardíaca, contudo a auscultação cardíaca o pulso venoso jugular estariam alterados.
A doença renal crónica é causa de edema generalizado mas não explica os restantes
sintomas. A opção 4 e 5 são causa de edema localizado.

13- 3. Sem necessidade de terapêutica imediata, manter vigilância

O ritmo idioventricular acelerado (RIVA) é uma arritmia que ocorre tipicamente após
terapêutica de reperfusão em contexto de EAM com SST. Na maioria dos casos é bem
tolerado, benigno e auto-limitado pelo que não justifica terapêutica imediata.

14- 3. Iniciar terapêutica com bloqueador de canal de cálcio.

A angina de Prinzmetal (vasoespasmo coronário transitório) é frequentemente tratada
com combinação de bloqueador de canais de cálcio e nitratos. O ECG apresenta
tipicamente supradesnivelamento transitório do segmento ST. O AAS deve ser evitado
na angina de Prinzmetal (pode aumentar a intensidade dos episódios isquémicos). Em
episódios prolongados de angina de Prinzmetal pode existir elevação ligeira de
troponina.

15- 5. Transportar doente para laboratório de hemodinâmica para realização de

coronariografia.
O quadro clínico é sugestivo de síndrome coronário agudo. Embora o ECG de admissão
não apresente supradesnivelamento do segmento ST, o bloqueio de ramo esquerdo de
novo (associado à clínica de SCA) indica também o diagnóstico de EAM com SST e
tem indicação para terapêutica de reperfusão emergente - intervenção coronária
percutânea (se disponível) ou fibrinólise. O controlo da dor (com nitratos ou morfina) é
também uma estratégia importante para redução da isquemia do miocárdio, mas a
angioTC das coronárias é utilizada na abordagem do doente com dor torácica com baixo
risco de síndrome coronário agudo (tem elevado valor preditivo negativo - bom para
excluir doença coronária isquémica). A dupla anti-agregação plaquetária (AAS +
clopidogrel ou AAS + ticagrelor) em dose de carga deve ser iniciada na fase aguda. O
doseamento de biomarcadores (CK-MB e principalmente troponina) deve ser realizado
(tem valor prognóstico) mas quando há indicação para terapêutica de reperfusão
emergente não devemos esperar pelo resultado analítico para confimar o SCA. Os SCA
podem ter várias formas de apresentação, muitas vezes com dor atípica ou sem dor
torácica.

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16- 2. Iniciar espironolactona
O doente tem uma cardiopatia isquémica com insuficiência cardíaca (fracção de ejecção
reduzida <40%) sintomática e uma função renal e potássio sérico normais, pelo que
pode beneficiar da utilização de espironolactona. Após síndrome coronário agudo existe
indicação para dupla anti-agregação plaquetária durante pelo menos 1 ano, mesmo sem
colocação de stent coronário. A estatina não deve ser suspensa em doentes em
prevenção secundária pós-EAM mesmo se perfil lipídico controlado. As ondas q no
ECG (se não associadas a outras alterações electrocardiográficas sugestivas de SCA)
reflectem cicatriz de enfarte prévio. Os doentes com insuficiência cardíaca devem ser
aconselhados a praticar exercício físico aeróbio (evitar exercício de alta intensidade).

17- 3. Enoxaparina e alteplase

O doente apresenta TEP com hipotensão pelo que constitui uma situação de TEP massivo.
A opção mais correcta para tratamento é a combinação de anticoagulação em dose
terapêutica e terapêutica ficbrinolítica com alteplase. A tromboendarterectomia trata-se
de uma terapêutica cirurgica com indicação em situações HT pulmonar tromboembólica
crónica sintomática.

18- 5. Tromboembolismo pulmonar

O quadro clínico apresentado não é específico de nenhuma patologia e exige um
diagnóstico diferencial entre várias patologias do foro cardíaco e pulmonar.
A insuficiência cardíaca descompensada torna-se menos provável pelo facto de o doente
não apresentar sinais e sintomas de sobrecarga hídrica, tais como fervores bibasais ou
edema periférico.
Pela clínica não é possível excluir a presença de um síndrome coronário agudo, contudo
a auscultação pulmonar é pouco característica desta patologia.
O quadro de febre e dificuldade respiratória poderiam sugerir infeção respiratória baixa,
contudo a auscultação com alterações generalizadas e a radiografia de tórax sem
alterações não são compatíveis com a hipótese de pneumonia.
Uma agudização de asma poderia justificar a dispneia e a presença de sibilos dispersos,
mas a presença de tosse, febre e a idade do doente (pouco comum para uma primeira
manifestação da doença) tornam esta hipótese menos provável.
Todas as alterações clínica podem ser explicadas pelo tromboembolismo pulmonar. O
score de Wells deste doente é de 6 (taquicardia, 1,5 pontos; imobilização há > 3 dias - 1,5
pontos; TEP tão provável ou mais provável que as outras hipóteses diagnósticas - 3
pontos) pelo que torna esta opção no diagnóstico mais provável.

19- 5. Executar a manobra de Heimlich

A presença de estridor está associada a elevado risco de presença de objeto estranho na
via aérea. A Manobra de Heimlich é o passo protocolado na suspeita de obstrução da VA.
Dado que o doente ventila e tem pulso, não está em paragem cardiorrespiratória e como
tal, o golpe precordial, as manobras compressivas e ventilatórias não estão indicadas. O

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112 deverá ser contactado apenas após tentativas falhadas de desobstrução da VA ou se
o doente entrar em paragem.

20- 4. O labetalol por via endovenosa é uma opção terapêutica eficaz

O presente caso clínico constitui um quadro de emergência hipertensiva: rapidamente
progressivo com elevação aguda e grave da pressão arterial, associada a lesão de orgão
alvo. O que diferencia entre emergência e urgência hipertensiva é a existência de lesão
orgão alvo, não o valor absoluto de PA. A medicação anti-hipertensora por via oral está
recomendada na urgência hipertensiva. Na emergência apenas deve ser utilizada
terapêutica por via parentérica como o labetalol. A redução da PA deve ser forma
controlada e gradual para evitar o risco de hipoperfusão e isquemia de orgão. Os nitratos
(como a nitroglicerina IV) também são uma opção terapêutica no tratamento da
emergência hipertensiva.

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