ÉRICA LUANA - MED XI - UNIRV - 8ºP - URGÊNCIA CLÍNICA

Atendimento inicial do paciente grave

CASO CLÍNICO
Paciente sexo masculino sofreu acidente de moto e chega ao pronto socorro trazido pelo SAMU. Na sua chegada, apresentava
rebaixamento do nível de consciência (ECG = 06). Observa-se que a via aérea estava pérvia, mas apresentava taquicardia (FC 150 BPM) e
hipotensão arterial (PA = 80/40 mmHg). Na ausculta pulmonar, o murmúrio vesicular estava abolido à direita associado a
hipertimpanismo do mesmo lado, o abdome estava flácido e plano. Não apresentava sinais clínicos de fraturas de bacia e nem de MMSS e
inferiores. Segundo o protocolo do ATLS, a primeira conduta nesse caso é:
a. 2 acessos calibrosos para hidratação vigorosa com cristaloides
b.Fazer raio X de tórax
c. Colocar uma agulha calibrosa na cavidade pleural à direita Justificativa: não devo intubar paciente com pneumotórax antes de realizar
a drenagem, independente do glasgow
d.Imediata intubação orotraqueal

🚨A abordagem inicial do paciente grave na sala de emergência deve ser iniciada pela avaliação da
RESPONSIVIDADE E PULSO do paciente:
➔ Não responde e não tem pulso: iniciar manobras de reanimação cardiopulmonar
➔ Responde ou tem pulso: MOV e ABCDE

PRIORIDADES NO ATENDIMENTO
1. Rebaixamento AGUDO do nível de consciência
a. Recomendado chamar algum familiar para perguntar se o paciente teve mudança do
comportamento habituado
2. Sinais vitais:
a. FR > 30 ou < 8 irpm OU uso de musculatura acessória
b. SatO2 <90% Obs.: o único paciente que não vamos preocupar com a sat < 90% é o com DPOC
c. FC > 100 ou < 50 bpm
d. PAS < 90 mmHg
e. TEC > 4,5 seg
3. Obstrução de vias aéreas
4. Precordialgia ou Dor torácica
5. Febre com suspeita de neutropenia
6. Intoxicações agudas
7. Hematêmese, enterorragia ou hemoptise
8. Vítimas de trauma

ABORDAGEM INICIAL NA SALA DE EMERGÊNCIA

1º passo: avaliar responsividade; perguntar algo pra ve se responde
➔ se nao responder, utilizar estímulo doloroso
➔ se não obteve resposta, verificar o pulso
➔ sempre chegar o pulso do lado que você está do paciente

2º passo: MOV
- PA não invasiva
- Temperatura
- Cardioscopia
- Glicemia
- Oximetria pulso
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- Cateter nasal: usar em pacientes que não tem a

respiração tão critica ( 90-92); usar até 5 litros
- Máscara facial: 15 L/min
- VNI
- Ventilação invasiva

- Acesso periférico

➔ Primeira escolha para paciente vítimas de trauma e/ou admitidos SatO2 < 85%: máscara facial
com reservatório ou máscara não reinalante (MNR) a 15 L/min
➔ Pacientes com SatO2 > 85% devem ter conduta individualizada:

➔ Indicações da ventilação não invasiva (VNI):

◆ Exacerbação de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) com acidose respiratória
(PaCO2 > 45 mmHg ou pH < 7,3).
◆ Edema pulmonar cardiogênico.
◆ Insuficiência respiratória aguda hipoxêmica em pacientes imunossuprimidos.
◆ Extubação de alto risco (idade > 65 anos; insuficiência cardíaca congestiva [ICC]; DPOC,
APACHE II > 12). obs. apache II = índices de gravidade de um paciente internado em uma
Unidade de Terapia Intensiva (UTI).
➔ Considerar ventilação invasiva em pacientes com alteração de nível de consciência ou falha na
terapia com oxigênio suplementar ou com VNI.
➔ Pacientes com doença aguda: oxigênio deve ser prescrito para alcançar SatO2 de 90-98%
➔ Pacientes com risco de insuficiência respiratória hipercápnica: alcançar SatO2 88-92%
➔ Estabelecer inicialmente dois acessos calibrosos (18G ou maior)

3º passo:ABCDE
A: AIRWAY
- permeabilidade da via aérea
- capacidade de manter a permeabilidade
- como verificar: perguntar algo pro paciente, se ele responder sem dificuldade quer dizer que está pérvia
- em pacientes vítimas de queimaduras SEMPRE vai entubar, independente se está falando bem ou nao
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➔ Avaliação da via aérea:

◆ Checar perviedade da via aérea:
● Há obstrução visível da via aérea?
● Há sinais e sintomas que levantem a suspeita de obstrução de via aérea, como
hipersalivação, estridor laríngeo, guincho ou disfonia (hot potato voice ou sinal de
batata quente na boca)?
◆ Checar capacidade de proteção de via aérea:
● Nível de consciência.
● Capacidade de deglutir e eficácia da tosse.

B: BREATHING
➔ Pesquisar sinais e sintomas de insuficiência respiratória

PARÂMETROS: SINAIS E SINTOMAS:

Dispneia/Taquipneia (bradipneia é um sinal tardio e representa maior gravidade)

Hipoxemia
- SatO2
Movimentos paradoxais da caixa torácica (podem indicar obstrução de vias aéreas ou
- PaO2 instabilidade da caixa torácica)

Movimentos unilaterais da caixa torácica (podem indicar pneumotórax, derrame pleural

- PaO2/FiO2
ou atelectasia)

Ausculta anormal (sibilos, estertores etc. e lembrar que sibilos sugerem broncoespasmo)

Percussão anormal (hipertimpanismo ou macicez)

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➔ Insuficiência respiratória:
◆ Tipo 1: hipoxêmica (PaO2 ≤ 60 mmHg)
● Falência primeira na oxigenação
● A ventilação pode estar inicialmente preservada
● É decorrente de alteração na relação ventilação/perfusão (V/Q) – efeito shunt ou
espaço morto – ou na difusão dos gases pela membrana alveolocapilar.
● Gasometria arterial: hipoxemia deve estar presente, inicialmente, sem
hipercapnia. A PaCO2 pode estar baixa na tentativa, pois pode acontecer
hiperventilação na tentativa de compensar a hipoxemia.
◆ Tipo 2: hipercápnica (PaCO2 ≥ 45 mmHg):
● Pressão parcial de CO2 diretamente proporcional à sua produção (VCO2) e
inversamente proporcional à ventilação alveolar (eliminação de CO2).
● Ventilação alveolar dependente da ventilação minuto e da relação entre espaço
morto e volume corrente.
● Causas comuns de hipercapnia: aumento do espaço morto e redução da
ventilação minuto
○ Obs.: o aumento da produção de CO2 raramente resulta em hipercapnia
importante devido aos mecanismos de compensação

C: CIRCULATION - circulação com controle da hemorragia

- Exame clínico dirigido e monitorização:
- Bradicardia importante (<35 bpm)
- Pulso filiforme
- Tempo de enchimento capilar >4s
- Pele: fria e úmida, com vasoconstrição e cianose
- Débito urinário <0,5 mL/kg/h
- Estado mental alterado
Obs.: Em pacientes com quadro de choque hemorrágico, o controle do sangramento é prioritário.
Obs.: focos de sangramento: tórax - abdome - pelve - ossos longos - chão

D: DISABILITY (neurológico)
- Alteração do nível de consciência
- Escalas
- Avaliação pupilar
- Padrão respiratório
- Avaliação de pares cranianos

➔ Escala de coma de Glasgow:

1. Verifique: Identifique fatores que podem interferir na capacidade de resposta do
paciente. É importante considerar na sua avaliação se ele possui alguma limitação
anterior ou devido ao ocorrido que o impede de reagir adequadamente naquele
tópico (Ex: paciente surdo não poderá reagir normalmente ao estímulo verbal).
2. Observe: Observe o paciente e fique atento a qualquer comportamento espontâneo
dentro dos três componentes da escala.
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3. Estimule: Caso o paciente não aja espontaneamente nos tópicos da escala, é preciso
estimular uma resposta. Aborde o paciente na ordem abaixo:
- Estímulo sonoro: Peça (em tom de voz normal ou em voz alta) para que o paciente
realize a ação desejada.
- Estímulo físico: Aplique pressão na extremidade dos dedos, trapézio ou incisura
supraorbitária.

4 . Pontue e some: Os estímulos que obtiveram a melhor resposta do paciente devem ser
marcados em cada um dos três tópicos da escala.

5 .Analise a reatividade pupilar (atualização 2018): suspenda cuidadosamente as pálpebras do

paciente e direcione um foco de luz para os seus olhos. O valor será subtraído da nota obtida
anteriormente, gerando um resultando final mais preciso.
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➔ Escala de agitação e sedação de Richmond

➔ Behavioral Pain Scale: avalia a dor dos pacientes incapazes de se comunicar (ex.:
intubados)

➔ Resposta motora
◆ Observação de movimentação espontânea do paciente.
◆ Observação dos movimentos apresentados pelo paciente ao estímulo doloroso (leito
ungueal, região supraorbitária e esterno, por exemplo).
◆ Pesquisa de reflexos com atenção à sua presença, simetria e se existem sinais patológicos
como o sinal de Babinski.
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◆ Pesquisa do tônus muscular pela movimentação passiva, com atenção a hipertonia,

hipotonia e paratonia.

Hemiparesia dimidiada com comprometimento Decorticação: sugere lesão ou disfunção

facial ipsilateral: sugere lesão acima da ponte supratentorial extensa.
contralateral.
Descerebração: sugere lesão ou disfunção de
Ausência de resposta motora: sugere lesão tronco cerebral.
periférica, pontina ou bulbar.

➔ Avaliação de pupilas, fundo de olho e ultrassonografia de bainha do nervo óptico

◆ Pupilas puntiformes (< 2 mm): intoxicação por opioide ou lesão pontina.
◆ Pupilas médio-fixas (4-6 mm) que não respondem à luz: lesão de mesencéfalo.
◆ Pupilas midriáticas (> 8 mm): intoxicação por anfetaminas ou cocaína ou acometimento do
nervo oculomotor.
◆ Pupila fixa unilateral: lesão do terceiro nervo craniano (oculomotor).

➔ Padrão respiratório
◆ Respiração de Cheyne-Stokes: pode ocorrer
em muitas patologias, como insuficiência
cardíaca, e não costuma ser útil no diagnóstico
diferencial da etiologia de estados de coma.
◆ Respiração atáxica (respiração de Biot): padrão
anormal de respiração caracterizada por
grupos de inspirações seguidas de períodos
regulares ou irregulares ou apneia e indica
lesão em regiões inferiores, como o bulbo.
◆ Hiperventilação neurogênica central: padrão
anormal de respiração profunda e rápida de
pelo menos 25 respirações por minuto e
indica uma lesão na ponte ou no mesencéfalo.

➔ Avaliação de pares cranianos

◆ Manobra dos olhos de boneca ou reflexo oculocefálico:
para pacientes em coma, excluída lesão em coluna
cervical
● Movimentos oculares preservados: transição
pontomesencefálica íntegra
● Movimentos comprometidos: provável lesão
estrutural infratentorial
● Olhar horizontal: lesão pontina
● Olhar conjugado vertical: lesão mesencefálica

E - EXPOSITION
- Buscar ativamente lesões
- Controle de temperatura
- Afastar corpos estranhos que justifique alergias ou intoxicações