ÉRICA LUANA - MED XI - UNIRV - 8ºP - URGÊNCIAS CLÍNICAS

Choque
Síndrome da instabilidade hemodinâmica
CASO CLÍNICO
Podemos definir como choque um estado de hipoperfusão tecidual. Dentre os parâmetros hemodinâmicos abaixo relacionados, qual
das alternativas abaixo é a correta?
a. Choque cardiogênico: Resistência vascular sistêmica baixa e índice cardíaco baixo
b. Choque hipovolêmico: Pressão venosa central baixa, pressão de oclusão capilar alta
c. Choque distributivo: pressões de enchimento dependem do “status volêmico” do paciente, resistência vascular sistêmica
baixa
R: pois o paciente está injetando menos sangue e injeta para o terceiro espaço
d. Choque Obstrutivo: índice cardíaco normal e pressão de oclusão capilar baixa

INTRODUÇÃO
● Definição: estado de hipoperfusão tecidual
● Diagnóstico: critérios clínicos, hemodinâmicos e laboratoriais
● Objetivo: prevenir a síndrome de disfunção de múltiplos órgãos e sistemas (SDMOS) e a morte

TIPOS DE CHOQUE
1. Hipodinâmico (⬇DC/ ⬆RVS)
a. Hipovolêmico
b. Cardiogênico
c. Obstrutivo
2. Hiperdinâmico (⬆DC/ ⬇RVS)
a. Distributivo
- a diminuição da RVS é por conta da vasodilatação

FASES DO CHOQUE

➔ O choque é causado pela incapacidade do sistema circulatório de suprir as demandas celular de

oxigênio, seja por oferta inadequada de oxigênio (DO2), e/ou por demanda tecidual aumentada de
oxigênio (VO2)
➔ O processo de utilização do oxigênio tecidual envolve os seguintes passos:
◆ Difusão do oxigênio dos pulmões ao sangue
● A quantidade de O2 que é transferida para o sangue depende da relação ventilação-perfusão e
da concentração de oxigênio inspirado (FiO2).
◆ Ligação do oxigênio à hemoglobina
● A hemoglobina possui uma afinidade pelo O2, e algumas situações aumentam ou diminuem a
afinidade o que influenciam nesse processo
◆ Transporte de oxigênio pelo débito cardíaco para periferia
● o transporte de O2 aos tecidos depende da quantidade presente no sangue do DC
◆ Difusão de oxigênio para a mitocôndria
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DIAGNÓSTICO
● Métodos de avaliação da perfusão tecidual
○ Pressão arterial
○ Débito urinário
○ Nível de consciência
○ Tempo de enchimento capilar > 2s (estudos mostram que > 3s está associado com
piora perfusão tecidual (motting) e pior prognóstico
○ Perfusão da pele/ presença de livedo reticular
○ Frequência cardíaca
○ Lactato sérico
○ pH arterial
➔ Adultos com quadro de choque: PAS < 90 mmHg e PAM < 70 mmHg
◆ Geralmente a hipotensão arterial está presente no choque, mas em casos de pacientes com HAS
pode estar ausente!

Quando ver um paciente com livedo reticular, já se deve

pensar em choque. Marcador importante da
hipoperfusão tecidual!
O livedo reticular é definido como uma descoloração
da pele, usualmente iniciada na região dos joelhos.
Tem sua origem a partir da vasoconstrição de
pequenos vasos da microcirculação local, refletindo
perfusão da pele comprometida

➔ Existem três janelas de perfusão tecidual que identificam

os danos que o choque causou no organismo:
◆ Pele: pele fria e úmida, cianose, palidez, livedo,
tempo de enchimento capilar prolongado.
◆ Rim: débito urinário < 0,5 mL/kg/h.
◆ Sistema nervoso central: estado mental alterado,
que inclui torpor, desorientação e confusão
➔ Outras disfunção nos sistemas que não são avaliados
pelas três janelas, mas que são importantes para avaliar
as consequências do choque:
◆ Respiratório: dispneia, uso de musculatura
respiratória acessória.
◆ Cardiovascular: hipotensão, taquicardia, hiperlactatemia.
◆ Hepática: encefalopatia, aumento de bilirrubinas.
◆ Hematológica: sangramentos, petéquias, alargamento de RNI.

Critérios diagnósticos: 4 ou + critérios = CHOQUE

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MONITORIZAÇÃO
Hemodinâmica
● PA invasiva-pressão arterial média (PAM)
● Átrio direito - volemia - pressão venosa central (PVC)
○ PVC ⬇ - hipovolêmico
● Átrio esquerdo - congestão / sobrecarga - pressão capilar pulmonar (Pcap)
○ Pcap ⬆ - edema agudo de pulmão
● Débito cardíaco (DC)
● Resistência vascular sistêmica (RVS)

Perfusão
● Saturação venosa central (SvcO2)
● Lactato - derivado do metabolismo anaeróbio devido hipoperfusão tecidual
● Enchimento capilar- <2 seg (normal)
● Diurese

USG POINT OF CARE

Parâmetros:
➔ Avaliação do derrame pericárdico
➔ Medição do tamanho e da função dos ventrículos esquerdo e direito
➔ Avaliação da variação respiratória da veia cava inferior
➔ Cálculo da integral da velocidade aórtica pela via de saída do ventrículo esquerdo
➔ Exame abdominal e torácico com avaliação da aorta e de pneumotórax

O protocolo mostra uma abordagem sequencial da etiologia do choque

MECANISMOS DO CHOQUE
➔ Distributivo: Vasodilatação sistêmica
◆ P. ex.: sepse, anafilaxia, crise adrenal aguda, pancreatite
➔ Hipovolêmico: Redução do volume intravascular
◆ P. ex.: hemorragia ou perda de fluidos (diarreia, necrólise epidérmica tóxica, diurese osmótica)
➔ Cardiogênico: Redução do débito cardíaco por falha da bomba cardíaca
◆ P. ex.: infarto agudo do miocárdio, cardiomiopatia em estágio final, doença cardíaca valvular
avançada, miocardite ou arritmias cardíacas
➔ Obstrutivo: Redução do débito cardíaco por causas extracardíacas, geralmente associada a falência
de ventrículo direito
◆ P. ex.: embolia pulmonar, tamponamento cardíaco ou pneumotórax
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CHOQUE DISTRIBUTIVO
O choque caracterizado pela vasodilatação periférica, resultante do efeito de mediadores na microvasculatura e nas células,
causando hipotensão e disfunção de múltiplos órgãos, sem diminuição do débito cardíaco, a princípio.
● Neurogênico
● Anafilático
● Séptico

Choque séptico
SEPSE CHOQUE SÉPTICO
Resposta desregulada do hospedeiro à infecção, Sepse com necessidade de terapia vasopressora
resultando em disfunção orgânica com risco de presença de níveis elevados de lactato (>2 mmol/L
morte ou >18 mg/dL), apesar da ressuscitação volêmica
adequada

● Como identificar o paciente com sepse?

○ qSOFA: avalia gravidade
○ SOFA: faz o diagnóstico
qSOFA SOFA NEWS

FR > 22 irpm Glasgow SatO2

PAS < 100 mmHg PaO2/Fio2 FR
Glasgow 15 PAM PA sistólica
Plaquetas FC
Bilirrubina Consciência
Creatinina Temperatura

1. Ressucitação volêmica
● Cristalóide (30 ml/Kg; repor dentro de 3h) ➞Ringer ou SF 0,9%
● Guiar de acordo com a responsividade:
○ DELTA PP (delta = variação; PP = pressão de pulso) ➞ avalia provável resposta à prova de
volume
○ USG;
○ Diurese;
○ Tempo enchimento capilar
● Reduzir lactato ➞Solicitado antes da reposição e 2-4h após ressuscitação volêmica
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2. Manejo hemodinâmico
● Manter PAM ≥ 65mmHg
● Noradrenalina +/- vasopressina ou adrenalina
○ Não precisa esperar as 3h da ressuscitação volêmica para iniciar a droga

3. Infecção
● Obter culturas + Antibioticoterapia:
○ As culturas não devem atrasar o ATB
■ < 1h ➞ choque séptico ou ⇧ probabilidade de sepse
■ < 3h ➞ sepse possível, mas sem choque (investigar melhor)
4. Outras medidas:
● Hidrocortisona ➞ Choque séptico refratário (insuf. suprarrenal associada)
● Dobutamina ➞ Se disfunção cardíaca associada
● Hemotransfusão ➞ Hb < 7 g/d

Observações:

CHOQUE HIPOVOLÊMICO
O choque resultante da perda de sangue e/ou fluidos, levando à redução do volume sanguíneo circulante e redução das
pressões e dos volumes de enchimento diastólicos.
● Hemorrágico
● Não hemorrágico
Choque hemorrágico
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I II III IV

PA Normal Normal ⬇ ⬇

FC Normal ≥ 100 ≥ 120 ≥ 140

PERDAS Pequena ≥ 15% ≥ 30% > 40%

<750 mL >750 mL >1500 mL > 2000 mL

Conduta:
● Transfusão/ transfusão maciça
○Todo paciente com choque hemorrágico deve receber transfusão de concentrados de
hemácias, além dos CRISTALÓIDES!!!!!
○Aqui o paciente está perdendo predominantemente sangue, portanto, deve ser
ressuscitado com sangue.
○Apesar da administração de cristalóides poder levar a coagulopatia por diluição dos fatores
de coagulação, além da hipotermia, pode-se iniciar a reposição volêmica com cristaloides
(não agressiva) até que os hemocomponentes cheguem à sala de emergência
○O ATLS (10ª edição) recomenda a administração de 1 L de cristaloide inicialmente, seguida
de hemocomponentes, caso o paciente mantenha-se hipotenso.
○"Ressuscitação hipotensiva” ou “hipotensão permissiva” ➞ PAS alvo > 80-90mmHg até
controle do foco de sangramento ➞ Obs.: em TCE grave PAM alvo ≥ 80 mmHg.
● Ácido tranexâmico
○ Nos pacientes com choque hemorrágico grave, devemos
acionar o protocolo de transfusão maciça, em que
administramos ácido tranexâmico em até 3 h do trauma,
além de concentrado de hemácias, plaquetas e plasma
fresco congelado na proporção de 1:1:1.
● Diurese
● Controle da hemorragia
Choque hipovolêmico - Fluidorresponsividade
● Fluidorresponsidade:
○ Variação do diâmetro da veia cava
○ DELTA PP ➞ Pressão de pulso: PAS - PAD
○ Elevação das pernas
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CHOQUE CARDIOGÊNICO
● Causas: patologias cardíacas que levem à falência da bomba e à redução do DC, e hipotensão
● Categorias:
○ Cardiomiopatia: IAM, miocardite, IC com dilatação ventricular
○ Mecânica: valvopatias, dissecção, ruptura de aneurisma
○ Arrítmica
● Hemodinamicamente, as pressões e os volumes de enchimento ventricular estão aumentados, enquanto o
débito cardíaco, o volume sistólico e a pressão arterial média estão diminuídos. Os pacientes apresentam sinais
de hipoperfusão periférica associados a evidências de insuficiência ventricular.
CHOQUE OBSTRUTIVO
● Causas: principalmente extracardíacas
● Tipos:
○ Vascular pulmonar: TEP, hipertensão pulmonar
○ Mecânica: pneumotórax hipertensivo, tamponamento cardíaco, cardiomiopatia restritiva

CARDIOGÊNICO / OBSTRUTIVO
● Drogas intrópicas (↑ contratilidade cardíaca)
○ Dobutamina (beta-adrenérgico)
● Outros:
○ Dopamina (3-10 mcg/kg/min)
○ Milrinona, Levosimendana
● Suporte circulatório mecânico: casos refratários
○ Balão intra-aórtico
MANEJO GERAL DO CHOQUE

DROGAS VASOATIVAs
Noradrenalina 1ª escolha em choque séptico

Epinefrina 1ª escolha em choque anafilático

Vasopressina 1ª escolha no choque séptico refratário a nora

Dopamina Pode ser útil se bradicardia + hipotensão

Dobutamina Útil em choque obstrutivo e cardiogênico - inotrópico