ANDRÉ BARROS - TURMA 155

Caderno de UE2: Clínica

Turma 155 - 3ºT/2023
André Barros.

TEMAS
1. Ressuscitação cardiopulmonar
2. Choque
3. Monitorização e suporte hemodinâmico.
4. Lesão renal aguda
5. Síndrome do desconforto respiratório agudo do adulto.
6. Sedação, Analgesia e Delirium na UTI.

1. RESSUSCITAÇÃO CARDIOPULMONAR

RCP
Ao identificar uma PCR no ambiente intra hospitalar é necessário seguir um fluxograma para que o
paciente possa ter as melhores condições. Tendo em vista isso, é importante:
● Comprimir pelo menos 5 cm com uma frequência de 100-120 / min, aguardando o retorno
total do tórax.
● Alternar os responsáveis pelas compressões a cada 2 minutos ou antes, se houver cansaço.
● Se não tiver via aérea avançada, é ideal que haja uma relação compressão-ventilação de 30:2.
Caso haja via aérea avançada, administre 1 ventilação a cada 6 segundos, ou seja, 10
ventilações / min.

Via aérea avançada

● Intubação endotraqueal ou via aérea extra glótica avançada.

Causas reversíveis
● Hipovolemia
● Hipóxia
● Hidrogênio (Acidose)
● Hipo/hipercalemia
● Hipotermia
● Tensão do tórax por pneumotórax
● Tamponamento cardíaco
● Toxinas
● Trombose coronária
● Trombose pulmonar
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Cuidados pós-PCR
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2. CHOQUE
Basicamente é um estado de hipoperfusão tecidual e hipóxia celular por desbalanço entre a oferta e
o consumo de oxigênio. As principais características são:
● Taquicardia, oligúria, rebaixamento do nível de consciência, alterações cutâneas (pele fria,
pegajosa e cianótica), taquipneia (acidose metabólica), TEC prolongada, aumento do lactato.
● Hipotensão é um sinal importante, no entanto, é um sinal tardio.

Choque Hipovolêmico
É o tipo mais frequente de choque e é causado por débito cardíaco inadequado devido à redução do
volume sanguíneo, ou seja, baixo DC, seja por causas hemorrágicas (trauma) ou não hemorrágicas
(perda de volume em diarreia, por exemplo). Vamos encontrar um paciente com taquicardia, pele fria
e pegajosa, pulso fino e rápido, hipotenso.. Sua classificação é:

Choque Cardiogênico
O choque cardiogênico é uma condição que ocorre quando o coração não consegue bombear sangue
suficiente para atender as necessidades do corpo. Principais causas de choque cardiogênico: IAM,
Valvopatias, ICC, Cardiomiopatias, Arritmias e Miocardite. No caso de ICC, podemos realizar a
classificação do paciente seguindo o quadro abaixo:
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Choque Séptico
A Sepse é uma disfunção orgânica com risco de vida, causada por uma resposta desregulada do
organismo a uma infecção generalizada. É considerado como choque de alto DC no início. O choque
séptico baseia-se no diagnóstico de sepse + necessidade de vasopressores para manter PAM >
65mmHg e Lactato > 2 mmol/L. Usamos o SOFA para melhor diagnóstico da sepse (2 pontos no
SOFA):

O tratamento baseia-se em antibioticoterapia, como cefepime, meropenem ou vancomicina.

Choque Obstrutivo
O choque obstrutivo é uma emergência médica que ocorre quando o fluxo sanguíneo é bloqueado por
um obstáculo mecânico, impedindo o correto funcionamento do coração e dos órgãos. As causas
mais comuns de choque obstrutivo incluem:
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● Tamponamento cardíaco: trauma, uremia, câncer, doenças autoimunes, tuberculose.

● Obstrução do débito de VD: embolia pulmonar, hipertensão pulmonar aguda.
● Aumento da pressão intratorácica: pneumotórax hipertensivo, ventilação mecânica com
altos valores de PEEP.
● Obstrução extrínseca ou de estruturas adjacentes ao coração: síndrome da veia cava
superior, tumores mediastinais.

Exames complementares
Os exames podem ser divididos em exames gerais, independente do tipo de choque, e exames
específicos de acordo com a suspeita clínica.
● Exames gerais: Hemograma, eletrólitos, glicemia, exame de urina, radiografia de tórax e ECG,
Ur, Cr, TP, TTPa, TGO, TGP, BB, gasometria arterial, lactato, PCR, USG (função global e débito
cardíaco).
● Exames específicos: Hemocultura, urocultura, punção, eco, TC.

Tratamento do choque
O tratamento inicial deve ser baseado na rápida restauração e manutenção da perfusão e da oferta
de O2 aos órgão vitais. Além da identificação e tratamento da causa base.
● MOV
● Cristalóide 30ml/Kg nas primeiras 3 horas.
○ Se o paciente estiver com choque cardiogênico, a congestão pulmonar pode ser um
sintoma comum, logo, é recomendado que o paciente receba diurético!
● Drogas vasoativas para pacientes que não responderem a reposição com cristalóide ou
paciente com hipotensão grave (PAM < 65 mmHg):
○ NORADRENALINA (1ª escolha): 0,1 mcg/kg/min (5 a 10 mcg/min). Aumentar a
infusão a cada 2 a 5 minutos conforme avaliação clínica.
○ DOPAMINA: < 3 ug/kg/min (dose baixa). Maior incidência de taquiarritmias e
mortalidade.
○ EPINEFRINA: 1ª escolha no choque anafilático (reduz edema de VA) 0,005-0,1
ug/kg/min.
○ VASOPRESSINA: Indicada no choque séptico quando há hipotensão refratária de 0,01
a 0,04 U/min. Além disso, pode ser indicado em choque cardiogênico quando tiver
uma PAS > 100 mmHg.
● Trombolíticos: pacientes com choque obstrutivo.
● Antibiótico EV para pacientes com choque séptico mediante o foco suspeito.
○ Foco a esclarecer ou uso recente de ATB: tazocin/meropenem + vancomicina.
○ Foco abdominal: tazocin nos casos moderados ou meropenem nos graves
○ Pneumonia adquirida na comunidade: Amoxicilina com clavulanato, claritromicina ou
ceftriaxona + azitromicina.
○ Pielonefrite: Clavulanato + ciprofloxacina ou ceftriaxona.
○ Pele: clindamicina + ciprofloxacina ou penicilina.
○ Pele em diabético: meropenem + vancomicina.
○ Meningococcemia: ceftriaxone. Considerar + ampicilina e vancomicina em idosos.

3. MONITORIZAÇÃO E SUPORTE HEMODINÂMICO

Monitorização Hemodinâmica
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Pressão arterial (PA) PA = DC x RVP

Em ambiente de UTI, hipotensão é caracterizada como pressão
sistólica < 90 mmHg ou PAM < 60 mmHg.
A avaliação pode ser realizada de maneira não invasiva, medida nos
membros superiores, ou invasiva, canulação de uma artéria.

Pressão Venosa A PVC pode ser descrita pela pressão que o sangue exerce na veia
Central (PVC) cava superior, equivalente à pressão que ela exerce no átrio direito e
sua interpretação deve ser cuidadosa, pois sua avaliação isolada não
é suficiente para chegar a conclusões sobre o estado do DC e volemia.

Cateter de Artéria O CAP oferece parâmetros hemodinâmicos e oximétricos, sendo:

Pulmonar (CAP) - Hemodinâmicos: medidas diretas da PVC, da pressão da
artéria pulmonar e pressão de oclusão da artéria pulmonar.
- Oximétricos: saturação venosa mista de oxigênio (SvO2), a
partir da artéria pulmonar

Ecocardiograma Vai avaliar a responsividade à volemia, o DC, a presença de isquemia,

presença de endocardite, embolia pulmonar, dissecção aórtica,
tamponamento cardíaco, oclusões, entre outros.

Suporte Hemodinâmico
Os principais parâmetros de monitorização no ambiente de terapia intensiva são:
● PNI, PAI, PAM, DC, ScvO2 e Lactato venoso central

As principais metas de ressuscitação hemodinâmica no choque são:

● TEC < 2s
● DU > 0,5 mL/Kg/hora
● Recuperação do nível de consciência
● Sat > 90%
● SvO2 > 65%
● Redução do lactato > 10%
● PAM > 65 // PAS > 90
● BE entre -4 e +4.

Reposição volêmica
● Tem como objetivo o aumento da volemia, do retorno venoso periférico, da pré carga e do
débito cardíaco.
● Pode ser realizada com cristalóide ou ringer, no entanto, o ringer possui cálcio e potássio,
além de menos cloreto.
● Para realizar a avaliação da resposta hemodinâmica, usamos os índices dinâmicos, aferidos
pela pressão arterial invasiva.

Drogas vasoativas
● Noradrenalina: vasoconstrição em doses normais, causando aumento da PAS e PAD, além
de aumento da RVP. Age sobre circulação venosa, aumentando a pré-carga. Além disso,
possui efeito inotrópico em doses muito baixas.
○ Indicação: choque séptico ou neurogênico, IVD em choque, TEP maciça.
○ Efeitos colaterais: bradicardia reflexa, piora da função renal e isquemia periférica.
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● Adrenalina: Tem efeito direto na contratilidade miocárdica. Causa broncodilatação e reduz a

resposta inflamatória mediada por mastócitos.
○ Indicação: choque refratário ao volume, PCR, bradicardia sintomática refratária a
atropina, anafilaxia.
○ Efeitos colaterais: angina e isquemia coronariana, isquemia periférica distal,
arritmias e taquicardia.
● Dobutamina: Age principalmente nos receptores alfa-1 e beta-2 cardíacos.
○ Não atravessa a barreira hematoencefálica, logo, não age no sistema nervoso central
○ Indicação: choque cardiogênico
○ Contra indicações: cardiopatias obstrutivas, FA ou flutter, estenose aórtica grave.
● Dopamina: realiza uma vasodilatação coronariana, renal, cerebral e mesentérica em doses
baixas, possui efeito inotrópico positivo em doses altas e vasoconstrição venosa em doses
muito altas, causando aumento da PAM, RVS e RVP.
○ Afeta basicamente a PAS, alterando pouco a PAD.
○ Indicação: bradicardia sintomática refratária a atropina, IVD com hipotensão e é
segunda linha no choque hipotensivo.
○ Efeitos colaterais: taquicardia e arritmias.

Resumão do que usar

● Choque Séptico ou Neurogênico: noradrenalina.
● Choque Anafilático: adrenalina intravenosa em associação com corticoterapia intravenosa.
● Hipovolêmico: é indicado o uso de aminas pressoras após alteração volêmica.
● Choque Cardiogênico: dobutamina

4. LESÃO RENAL AGUDA

Conceito
É uma síndrome clínica de origem multifatorial definida como uma diminuição súbita (em no máximo
7 dias) da Taxa de Filtração Glomerular (TFG), habitualmente aferida por meio da dosagem de
creatinina. Sua severidade pode ser dividida em 3 estágios, os quais estão bem definidos por meio do
KDIGO, sendo fundamental para definir o manejo do paciente, bem como sua provável origem,
sobretudo se for uma causa reversível de IRA.

Quadro clínico
Quanto ao quadro clínico, destaca-se sinais como oligúria ou anúria e a alteração dos testes de
função renal, caracterizada por azotemia. Além disso, pode ser evidente sintomas relacionados à
causa base da LRA.
● Distúrbios hematológicos: plaquetopenia, disfunção plaquetária, anemia, pericardite e
tamponamento cardíaco.
● Encefalopatia urêmica: alteração cognitiva, confusão mental, convulsão, coma.
● Distúrbios hidroeletrolíticos: hipercalemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia, hipermagnesia.
● Sobrecarga volêmica: HAS, congestão pulmonar, edema agudo de pulmão, edema periférico,
ascite, hiponatremia.
● Manifestações gastrointestinais: anorexia, náuseas, vômitos, soluços, dor abdominal,
diarreia, hemorragia digestiva.

KDIGO
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Manejo
● É importante que o tratamento seja direcionado pela etiologia, ou seja, na lesão pré renal,
intrínseca ou pós-renal. Além disso, é importante que a pressão arterial média do paciente
seja mantida acima de 80mmHg, além de um hematócrito acima de 30% e uma oxigenação
tecidual adequada.
● Quanto à hidratação, a melhor maneira de avaliar o balanço hídrico é por meio da avaliação
ponderal diária do paciente, devendo manter o paciente hidratado.
● Fatores nutricionais e metabólicos são capazes de prevenir complicações da LRA. Logo, é
importante que se tente manter uma dieta por via oral ou enteral, com aporte calórico de 20
a 30 kcal/kg/dia.

Manejo da lesão renal aguda pré renal.

● Nesse caso há uma má perfusão sanguínea no leito capilar renal, desencadeada por:
○ Hipovolemia: hemorragias, perdas gastrointestinais, queimaduras, sobrecarga de
diuréticos, febre.
○ Diminuição do débito cardíaco: arritmias, ICC, infarto, tamponamento.
○ Vasodilatação periférica: choque anafilático, bacteremia e anti hipertensivos.
○ Vasoconstrição renal: anestesias, cirurgias, síndrome hepatorrenal.
○ Drogas: ciclosporina, contrastes.
● No quadro de LRA pré-renal, indica-se realizar uma expansão volêmica rápida, com
cristaloides. Em casos de pacientes com cirrose hepática ou que seja um grande queimado,
dê preferência à albumina.

Manejo da lesão renal aguda intrínseca.

● Incluem-se todas as formas de lesões de parênquima renal recentes, sendo a necrose tubular
aguda (NTA) a forma mais frequente em hospitalizados. Logo abaixo temos uma tabela com
as principais causas.
● Nesse caso, deve-se monitorizar a diurese do paciente (SVD), e manter a estabilização
hemodinâmica. A equipe deve monitorar rigorosamente o balanço hídrico, bem como garantir
a correção de distúrbios hidroeletrolíticos, da acidose metabólica e adequar a dose de
medicamentos conforme TFG estimada. Além disso, as drogas nefrotóxicas devem ser
suspensas e a glicemia do paciente deve ser mantida entre valores de 110-180mg/dL.
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Diálise
● A diálise tem como objetivo a manutenção da homeostase, permitindo a recuperação da
função renal. As indicações absolutas são:
○ Em casos em que o paciente apresenta uremia, hipervolemia refratária a diuréticos
além de hiperpotassemia refratária às medidas clínicas, hipotermia grave,
hipercalcemia ou hiperuricemia refratárias. A intoxicação medicamentosa grave
pelos seguintes compostos também indicam que a diálise seja feita: salicilato,
etilenoglicol, metanol, metformina e lítio.

5. SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO AGUDO

IRpA
A IRpA é definida como falência aguda do sistema respiratório em promover trocas gasosas. Sendo
classificada em 2 tipos:
● Tipo I ou Hipoxêmia: PaO2 < 60 mmHg.
● Tipo II ou Hipercápnica: PaCO2 > 45 mmHg.

Etiologia
● Asma, DPOC, pneumonia, TEP, ICC aguda, taquicardias instáveis, Cetoacidose diabética, IRA,
e intoxicação medicamentosa.

Achados clínicos
● Hipoxemia: confusão, ansiedade, taquicardia e taquipneia.
● Hipercapnia: sonolência, cefaleia, letargia, tremor e flapping.

Abordagem
● ABCDE + MOVEG
● Oxigênio a 100% em dispositivo de alto fluxo com máscara com válvula e reservatório não
reinalante, meta de SatO2 > 92%.
● Avaliar necessidade de intubação, mediante falência respiratória, ou VNI.
● SAMPLE
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● Exames complementares: Radiografia de tórax, gasometria arterial, lactato, íons, hemograma,

PCR, hemoculturas, função renal, coagulograma.

SDRA
Define-se insuficiência respiratória hipoxêmica aguda como hipoxemia grave (PaO2 < 60 mmHg) sem
hipercapnia. É causada por desvio intrapulmonar do sangue, resultando em desequilíbrio
ventilação-perfusão (V/Q) devido ao preenchimento ou colapso do espaço aéreo (p. ex., edema
pulmonar cardiogênico ou não cardiogênico, pneumonia, hemorragia pulmonar) ou possivelmente
doença das vias respiratórias (p. ex., às vezes asma, DPOC); ou derivação intracardíaca do sangue da
circulação do lado direito para o esquerdo. A classificação é:
● Leve: 200 < PaO2 / FiO2 < 300
● Moderada: 100 < PaO2 / FiO2 < 200
● Grave: PaO2 / FiO2 < 100

Critérios diagnósticos
● PaO2 / FiO2 < 300 mmHg
● PEEP de pelo menos 5 cm H2O
● Opacidades bilaterais na radiografia de tórax.
● Quadro não justificado completamente por excesso de fluidos ou insuficiência cardíaca.
● Início agudo.

Etiologia
● Pressão hidrostática capilar alveolar elevada, como ocorre na insuficiência ventricular
esquerda (causando edema pulmonar) ou na hipervolemia.
● Permeabilidade capilar alveolar aumentada, como ocorre em qualquer das condições
predisponentes à síndrome de desconforto respiratório agudo (SDRA).
● Sangue (como ocorre em hemorragia alveolar difusa) ou exsudados inflamatórios (como
ocorre em pneumonia ou outros estados inflamatórios do pulmão)

Abordagem
● ABCDE + MOVEG + Oxigênio
○ Oxigênio a 100% em dispositivo de alto fluxo com máscara com válvula e
reservatório não reinalante, meta de SatO2 > 92%.
○ Caso não haja melhora, é necessário iniciar a ventilação mecânica. A PEEP é um
componente essencial no manejo da SDRA:

○ A intubação é realizada mediante falência respiratória (PCR, gasping, obstrução de

VAS, fadiga muscular) ou distúrbios importantes de oxigenação (nível de
consciência, PaO2 < 60 ou StO2 < 30% em FiO2 a 100%)
● Exames complementares: Radiografia de tórax, gasometria arterial, lactato. Outros exames
mediante a suspeita clínica também devem ser solicitados.
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6. SEDAÇÃO, ANALGESIA E DELIRIUM NA UTI.

Sedação
É realizada após a analgesia e possui algumas indicações, sendo elas:
● Redução da resistência à ventilação mecânica;
● Redução do VO2
● Tratar agitação do paciente ou abstinência.
● Indução ao sono.

Alguns casos que necessitam de sedação profunda são:

● Hipertensão intracraniana;
● Status epiléptico;
● Asma grave ou SDRA grave;
● IRPa em assincronia na VM;
● Uso de bloqueadores neuromusculares;

Monitorando a sedação
● O ideal é manter o paciente em RASS -2 a +1 ou SAS 3 a 5.
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Sedativos
Usamos duas classes de medicamentos, os benzodiazepínicos e os não benzodiazepínicos (primeira
linha). Há também a possibilidade de realizar o bloqueio neuromuscular.
● Benzodiazepínicos: Usados para sedação de curta duração em procedimentos dolorosos ou
para uma sedação intermitente. Os efeitos são sedação, relaxamento muscular, ansiolítico,
anticonvulsivante e amnésico. Os efeitos colaterais estão relacionados ao uso prolongado,
como abstinência, delirium e hipotensão (se usado em bolus).
○ Diazepam: longa duração - 24 horas.
○ Midazolam: moderada duração - 12 horas.
● Não benzodiazepínicos: Usados como de primeira escolha.
○ Propofol: possui curta duração e com início rápido. Possui efeito sedativo,
anticonvulsivante, hipnótico e antiemético. É indicado para lesões neurológicas
agudas com HIC, sedação de curta duração em pacientes estáveis e desmame da
VM. Seu efeito colateral tende a ser a hipotensão.
● Bloqueio neuromuscular: Indicado para intubação rápida e IRPa grave em VM complicada. É
necessário sempre analgesia e sedação profunda antes de realizar o bloqueio. O efeito
colateral geral é a fraqueza muscular e suas complicações são a síndrome quadriplégica,
TVP, TEP e ressecamento ocular.
○ Succinilcolina: é um bloqueio despolarizante, causa hipercalemia e possui como
contraindicação pacientes com DRC, IRA, grandes queimados e com trauma por
esmagamento.
○ Rocurônio: É um bloqueio não despolarizante e deve ser usado preferencialmente
sempre que disponível, não causando hipercalemia.

Analgesia
Para decisão de qual tratamento fazer, fazemos a avaliação da dor, sendo:
● Escala visual analógica (EVA): 0 -ausência de dor, 1 a 2 - dor leve, 3 a 7 - dor moderada, 8 a 10
- dor intensa. A partir de 3 tratamos a dor.
● Behavioural Pain Scale (BPS): avalia domínios de paciente não comunicativo, sendo a
expressão facial, movimentação de membros superiores e sincronia com o ventilador.

Tratamento
O tratamento pode ser não farmacológico e farmacológico.
● Não farmacológico: cuidados com tubos, drenos e curativos, posicionamento do paciente.
● Farmacológico: Analgésicos e opióides. Devemos evitar AINE’s.
○ Dipirona e Paracetamol: É um analgésico que age bloqueando a COX. Seu uso deve
ser isolado para dor leve e associado aos opioides para dores mais fortes.
○ Tramadol e Codeína: São opioides fracos que agem inibindo os receptores
nociceptivos. Usado para dor moderada. Podem gerar hipotensão, depressão
respiratória, constipação e retenção urinária.
○ Morfina e Fentanil: São opióides fortes e são usados em dor intensa. Podem gerar
hipotensão, depressão respiratória, constipação e retenção urinária.
■ Morfina: Início rápido (dois minutos) e duração prolongada (quatro horas).
Possui um efeito cumulativo, sendo importante atenção em pacientes com
disfunção renal.
■ Fentanil: Início rápido (30 segundos) e duração curta (60 minutos). É mais
indicado em procedimentos que geram dor aguda, sendo mais potente que a
morfina.
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Delirium
A incidência é elevada no CTI, associada ao aumento da mortalidade. Os dois tipos de delirium são:
● Hipoativo: letargia, desatenção e redução da mobilidade.
● Hiperativo: agitação, desatenção e redução da mobilidade.

Diagnóstico
● Avaliar nível de consciência. O RASS diferente de 0 ou SAS diferente de 4 nos pacientes
sedados é sinal de delirium.
● Aplicar o CAM-ICU

Abordagem
● Avaliar fatores que podem ter provocado o delirium.
○ Infecção, glicemia, disfunção renal ou hepática, medicamentos.
● Exames complementares: Vão ser solicitados de acordo com a suspeita.
○ Tc de crânio, radiografia, hemograma, PCR, culturas, EAS, hemograma, ECG,
eletrólitos.
● Tratamento farmacológico: Iremos medicar quando foi delirium hiperativo.
○ Antipsicóticos: haloperidol (típico), risperidona ou quetiapina (atípico).
○ Se agitação severa (RASS + 5) usa-se benzodiazepínico (midazolam) antes do
haloperidol.