 Tamponamento Cardíaco

 R1 – CEPETI - Carlos Eduardo Henz

 INTRODUÇÃO

 As doenças do pericárdio possuem apresentações clínicas

variáveis, com pericardite aguda, derrame pericárdico
assintomático e tamponamento pericárdico.

 Embora a pericardite seja uma desordem autolimitada e

responsiva a terapia com AINE e anti-inflamatórios
esteroidais, o tamponamento cardíaco é uma desordem
ameaçadora que requerer tratamento imediato.
 ETIOLOGIA

 As causas específicas e suas frequências dependem da localização

geográfica, período de tempo e das características da população
estudada.

 Pode ocorrer após tratamento com radioterapia, IAM, e principalmente

em intervenções e cirurgias cardíacas.

 A uremia e o hipotireoidismo também são importante diagnósticos

apesar de pouco frequentes devido ao rápido diagnóstico e tratamento.
 ETIOLOGIA

 O conteúdo do derrame pericárdico pode ser um exsudato ou

transudato.

 O derrame pericárdico pode ser serosanguinolento,

hemorrágico ou supurativo.
 ETIOLOGIA

 E um estudo retrospectivo com 150 pacientes nos EUA que

formam submetidos a pericardiocentese de alívio, 64%
tinham derrame hemorrágico relacionado a malignidade ou
iatrogenia.
 FISIOPATOLOGIA

 O pericárdio normal é um saco fibroelástico composto por 2

camadas, uma visceral e outra parietal separadas pela
cavidade pericárdica contendo uma quantidade de 20-50ml
de um líquido cor de palha que envolve o coração.

 É uma cavidade distensível quando apresenta volume intra-

pericárdico baixo, se tornando inextensível conforme aumento
gradual do volume.
 FISIOPATOLOGIA

 O tamponamento pericárdico é síndrome clínica definida por

anormalidades hemodinâmicas e ecocardiográficas resultantes
do acúmulo de líquido de compromete o enchimento
diastólico ventricular.

 O resultado final hemodinâmico é a compressão das câmaras

cardíacas devido o aumento da pressão intra-pericárdica.
 FISIOPATOLOGIA

 Normalmente a pressão intra-pericárdica é semelhante a

pressão intra-pleural na respiração.
 Quando a pressão pericárdica se eleva as pressões diastólica
ventricular precisam se elevar para que não haja colabamento.
 Com isso todas as pressões das câmaras cardíacas durante a
diástole estão iguais, equalizadas e aumentadas.
 FISIOPATOLOGIA

 Essa equalização nas pressões gera 2 consequências:

 O aumento progressivo das pressões de enchimento levando a
um quadro de congestão pulmonar e sistêmica.
 As altas pressões reduzem o volume de enchimento ventricular,
resultado em diminuição do DC.
 CLÍNICA

 Apresentação clínica é variável. Enquanto alguns paciente são

totalmente assintomáticos, outros podem se apresentar com
tamponamento cardíaco e colapso cardiovascular.

 Na presença do derrame pericárdico a pressão intra-pericárdica vai

depender da relação do volume total do derrame, da velocidade de
acúmulo e da elasticidade pericárdica.
 Acúmulos rápidos de 150-200ml podem resultar em tamponamento
cardíaco, enquanto derrames demorados, arrastados podem
acumular até 1L, como no caso da uremia.
 CLÍNICA

 Taquicardia
 Taquipnéia
 Pressão venosa sistêmica aumentada (turgência jugular)
 Abafamento de bulhas cardíacas.
 Hipotensão Arterial
 Pulso paradoxal (Interdependência ventricular)
 DIAGNÓSTICO

 O diagnóstico é geralmente clínico, porém na atualidade o

Ecocardiograma bi dimensional é uma ferramenta
particularmente útil nas doenças do pericárdio.

 Ecocardiograma tornou-se o exame de imagem padrão ouro

no diagnóstico de tamponamento cardíaco.
 DIAGNÓSTICO

 O ecocardiograma bidimensional permite delinear o tamanho

e distribuição do derrame, incluindo derrames loculados, e
ajuda a avaliar o sucesso de pericardiocentese.

 O ecocardiograma também pode fornecer uma estimativa

razoável do volume total do derrame.
 DIAGNÓSTICO

 A cateterismo cardíaco tem sido historicamente uma modalidade de

diagnóstico padrão para TP.

 Normalmente 2 achados maiores são identificados: o aumento e o

equilíbrio das pressões diastólicas intra-cardiacas e o aumento da pressão
do lado direito na inspiração e redução pressões no lado esquerdo.

 Com a equalização das pressões, a média do átrio direito, do átrio

esquerdo, artéria pulmonar diastólica e diastólica final do ventrículo
direito e esquerdo todos estão dentro de 5 mm Hg entre si.
 DIAGNÓSTICO

 Além do aumento da pressão venosa central, o TC também

gera alterações nas formas de onda no traçado hemodinâmico.
A ausência do descenso Y no traçado atrial direito é um
importante achado do tamponamento pericárdico.

 A remoção do derrame pericárdico com sucesso pode ser

percebido com a normalização da forma de onde do átrio
direito.
 TRATAMENTO -
PERICARDIOCENTESE
 É uma modalidade terapêutica e diagnóstica.

 No momento do diagnóstico é importante determinar se o

derrame está criando uma instabilidade hemodinâmica
significativa.

 Muitos pacientes assintomáticos com grandes derrames não

necessitam de pericardiocentese terapêutica, ela é realizada
somente se o propósito de análise é diagnóstico.
 TRATAMENTO -
PERICARDIOCENTESE
 A pericardiocentese como drenagem de emergência é a única forma
de reverter uma PCR ocorrida por um tamponamento cardíaco.

 Quando realizada, a pericardiocentese deve alcançar os seguintes

objetivos:
 - Alívio do tamponamento
 - Obter o conteúdo do fluído necessário para análise
 - Avaliar o estado hemodinâmico pós procedimento para excluir
um possível derrame pericárdico constritivo.
 TRATAMENTO -
PERICARDIOCENTESE
 A pericardiocentese eletiva é contra-indicada em pacientes
que estão recebendo terapia anti-coagulante, desordem
sanguíneas ou trombocitopenia < 50.000.

 Não é aconselhada quando não se tem confirmação do

derrame, ou quando o derrame é pequeno ou septado.
 TRATAMENTO -
PERICARDIOCENTESE
 A técnica guiada por Ecocardiograma é a mais efetiva e
segura.
 Um estudo realizado na Mayo Clinic entre 1979 e 1998, na
qual foram realizadas 1127 pericardiocentese guiadas por US
em 977 pacientes, apresentou 97% de taxa de sucesso com
apenas 4% de complicações.
 TRATAMENTO -
PERICARDIOCENTESE
 COMPLICAÇÕES:
 - Laceração do coração
 - Laceração de vaso coronariano
 - Punção do átrio direito ou ventrículo direito levando ao
hemopericardio, arritmias, pneumotórax, punção da cavidade
peritoneal com ou de víscera abdominal.
 Outras formas de abordagem apresentam alto índice de
complicação e são desaconselhadas.
 MANEJO PÓS-
PERICARDIOCENTESE
 Muitas vezes a pericardiocentese pode não drenar totalmente o derrame,
especialmente nos casos em que há um sangramento ativo ou secreção
contínua.
 Nesses casos é indicado deixar o cateter por 24-72 horas com o paciente
sendo continuamente monitorizado por ECG e com avaliação da taxa de
drenagem do derrame.
 O pericárdio deve ser drenado a cada 8 horas e o cateter lavado com
solução heparinizada.
 É importante também que se faça uso de antibiótico em especial cefalo
de 1ª geração com o objetivo de cobrir gram+ e mantido até a retirada do
cateter.
 MANEJO PÓS-
PERICARDIOCENTESE
 Pacientes com uma drenagem contínua de 100ml/24horas
durante 3 dias devem ser considerados para uma abordagem
mais agressiva.
 A causa mais comum de recorrência ocorre nos pacientes com
derrame de doenças malignas.
 Nesses casos outras abordagens devem ser avaliadas como:
instilação intrapericardica de agentes esclerosantes,
quimioterapia, radioterapia, janela pericárdica percutânea
com balão e intervenção cirúrgica.
 MANEJO PÓS-
PERICARDIOCENTESE
 Em um estudo prospectivo de mais de 20 anos, Sagrista-Sauleda e
seus colaboradores concluíram que grandes derrames pericárdicos
assintomáticos poderiam ser tolerados por grandes períodos, porém
poderiam desenvolver sintomas a qualquer momento.

 A pericardiocentese se mostrou útil em resolver esses derrames, porém

a recorrência dos mesmos eram comuns, levando os autores a sugerir
pericardiectomia nesses pacientes recorrentes.

 Atualmente na vigência de um re-acúmulo com recorrente

tamponamento é indicação definitiva para abrir uma janela pericárdica
cirúrgica ou pericardiotomia percutânea com balão.
 JANELA PERICÁRDICA COM
ABERTURA CIRÚRGICA
 O procedimento cirúrgico para abertura de uma Janela Pericárdica
varia desde um procedimento simples em que se abre uma janela
pericárdica com incisão subxifóide (pericardiotomia) até um
procedimento para remover uma porção variável do pericárdio
(pericardiectomia).

 A recorrência com a pericardiotomia é maior, porém a

pericardiectomia normalmente exige uma toracotomia anterior ou
esternotomia do que uma simples abordagem xifoide, e estas
apresentam taxa de complicações pós-operatórias mais altas.
 JANELA PERICÁRDICA COM
ABERTURA CIRÚRGICA

 Muitos médicos defendem a pericardiotomia em pacientes

criticamente doentes com expectativa de vida limitada,
reservando a pericardiectomia como um procedimento para
pacientes com melhor prognóstico.
 JANELA PERICÁRDICA COM
ABERTURA CIRÚRGICA
 A pericardiotomia permite um adequado esvaziamento do pericárdio, uma
inspeção direta do espaço pericárdico nos casos em que haja necessidade
de liberar loculações, permite biopsias e pode coletar amostras para
análise.

 É um procedimento rápido realizado sob anestesia local que proporciona

alivio imediato e a longo prazo, diminui a necessidade de
pericardiocentese repetida e métodos mais invasivos.

 A recorrência de sintomas após uma janela cirúrgica é em torno de 5%.

 PERICARDIOTOMIA
PERCUTÂNEA COM BALÃO
 Pacientes com derrame pericárdio maligno e tamponamento,
comumente não são candidatos a procedimentos cirúrgicos
devido seu péssimo estado geral.

 Palacios e colaboradores desenvolveram uma abordagem

pioneira em Boston, no Hospital Geral de Massachusetts, a
técnica da janela pericárdica com balão percutâneo, também
chamada de pericardiotomia percutânea com balão, uma
técnica bem menos invasiva.
 PERICARDIOTOMIA
PERCUTÂNEA COM BALÃO

 Com esta modalidade, uma drenagem adequada de derrame

pericárdico é realizada, e uma janela pericárdica por via
percutânea é criado sob orientação fluoroscópica usando um
cateter-balão de dilatação.

 A técnica de janela pericárdica percutânea é relativamente

simples e segura e é realizado no laboratório de hemodinâmica
sob anestesia local com o mínimo de desconforto.
 PERICARDIOTOMIA
PERCUTÂNEA COM BALÃO

 Janela pericárdica percutânea com balão é oferecida como

uma alternativa técnica para o procedimento de janela
pericárdica cirúrgica para pacientes com drenagem persistente
da sua no cateter intrapericardico (≥3 dias com > 100 mL/24
horas drenagem) ou como terapia primária no momento da
pericardiocentese.
 PERICARDIOTOMIA
PERCUTÂNEA COM BALÃO
 O cateter pericárdico é aspirado a cada 6 a 8 horas e lavada
com solução heparinizada (5 mL, 100 U / mL).
 Volumes de drenagem de pericárdio são registrados, e o
cateter é removido quando há menos de 50 a 75 mL de
drenagem pericárdica em 24 horas.
 Radiografias torácicas são obtidos para verificar se há o
desenvolvimento de derrame pleural resultante da drenagem
do fluido pericárdico.
 PERICARDIOTOMIA
PERCUTÂNEA COM BALÃO
 O desenvolvimento de um grande derrame pleural continua a
ser a grande preocupação após percutânea com balão janela
pericárdica.

 A maioria dos pacientes desenvolvem uma efusão pleural

esquerdo dentro de 24 a 48 horas após o procedimento, o qual
na maioria dos casos se resolve espontaneamente.
Obrigado!o