JANELA PERICÁRDICA: INDICAÇÕES E TÉCNICAS

Dr. Eduardo Werebe

Histórico
Jean Riolan, em 1649, sugeriu a trepanação do esterno para pericardiotomia no tratamento
da pericardite.
William Harvey, em 1649, relatou um caso de hemopericárdio.
Richard Lower, em 1669, descreveu com acurácia os conceitos de tamponamento cardíaco.
John Mayow, em 1674, teorizou as conseqüências fisiológicas da pericardite constritiva,
200 anos antes da descrição que ficou conhecida como Síndrome de Pick.
Morgagni, em 1756, relatou 45 casos de pericardite e suas associações com pleurite,
tornando avançados os estudos das doenças do pericárdio.
Omero Baizeau, em 1819, realizou a primeira pericardiotomia com sucesso.
Franz Schuh, em 1840, aventurou-se na primeira pericardiocentese “às cegas”.
Kussmaul, em 1873, identificou o pulso paradoxal como sinal de pericardite constritiva,
assim como o aumento da pressão venosa durante a inspiração.
Rehn, em 1913, simultaneamente a Sawerbruch em 1925, publicou a ressecção do
pericárdio para pericardite constritiva.
Schmieden e Ficsher, em 1926, apresentaram 7 casos feitos na Alemanha.
Deeik, Ramzi K., em 2005, publicou a realização de janela pericárdica através da robótica.

Indicações de Janela Pericárdica

A pericardiocentese deve ser sempre lembrada como sendo o procedimento de
escolha nos pacientes com comprometimento hemodinâmico. A pericardiostomia
percutânea, após inserida a agulha do saco pericárdico e utilizada a técnica de Seldinger
(dilatação sobre fio guia), tendo sido cada vez mais popular para controle maior desta
situação de emergência. Ainda na urgência, após o destamponamento cardíaco e com
instabilidade clínica persistente, a janela pericárdica deve ser considerada no sentido de se
conseguir resultados melhores, inclusive em pacientes submetidos a procedimentos
menores, que mantém quadro hemodinâmico após 10 dias de insucesso terapêutico. Alguns
autores já compararam a pericardiostomia percutânea e a pericardiostomia subxifoídea e
encontraram diferença significativa na morbidade e mortalidade em favor desta última. Não
faremos aqui considerações sobre quadros de traumatismo torácico, embora devemos nos
lembrar a possibilidade já descrita de inspeção pericárdica por toracoscopia e/ou
laparoscopia diagnósticas. Portanto, passaremos a tecer considerações sobre a janela
pericárdica propriamente dita realizada eletivamente.
Desta forma, as indicações de janela pericárdica diagnóstica e/ou terapêutica incluem
basicamente os quadros de derrame e restrição pericárdicos.

Pericardites
As pericardites se referem às doenças inflamatórias e infecciosas que acometem o
pericárdio. Estas doenças podem ser primárias deste órgão, apresentarem-se como
manifestações secundárias de doenças sistêmicas, ou ainda, atingirem o pericárdio por
contigüidade sendo provenientes dos pulmões, do mediastino ou mesmo do miocárdio.
Podem ser de instalação aguda ou crônica. A natureza morfo-patológica da afecção pode
ser caracterizada como: seca, transudativa, exsudativa, serosa, hemorrágica, fibrinosa,
purulenta ou constritiva. Algumas vezes, esta natureza parece acompanhar especificamente
determinadas doenças.

A indicação da janela pericárdica, considerando-se as doenças específicas, pode ser

resumida como se segue.

Pericardites virais ou idiopáticas.

Estes casos são tratados primariamente com medicamentos. Entretanto, nos casos de
derrame e constrição com subseqüente disfunção cardíaca, a cirurgia freqüentemente é
necessária. Nos casos extremos, pode-se tentar a pericardiectomia para solucionar um
problema clínico difícil.

Pericardite Urêmica
A pericardite urêmica ocorre em até 50% dos casos de doença renal não tratada e
acompanha 20% dos pacientes submetidos à hemodiálise. Habitualmente, são
encaminhados ao cirurgião aqueles com sintomas de derrame pericárdico, embora possam
também requerer tratamento cirúrgico por quadro restritivo – pericardite constritiva.
Pericardite tuberculosa
A pericardite tuberculosa ocorre em 1 a 2 % dos casos de tuberculose. Na maioria
destes casos, o pericárdio é acometido por via hematogênica, embora possa ocorrer por via
linfática retrógrada ou, ainda, por contigüidade com os pulmões, pleura ou linfonodos
mediastinais. Foram descritas quatro fases evolutivas da pericardite tuberculosa, sendo elas:
fibrinosa, exsudativa, fibrosa não constritiva e fibrosa constritiva. O tratamento requer, em
todos os casos, a aplicação intensiva do esquema de antibioticoterapia múltipla com agentes
antituberculosos. Mesmo assim, o diagnóstico e a descompressão cardíaca podem requerer
a pericardiocentese, que deve ser realizada o mais precocemente possível. Uma vez
identificada a pericardite constritiva, fica imposta a realização da pericardiectomia por
esternotomia total ou toracotomia anterior esquerda para que se tenha amplo acesso ao
pericárdio.

Pericardite purulenta.
A infecção bacteriana do pericárdio é mais frequentemente causada por estafilococo
ou germes GRAM negativos nos adultos e pelo H. influenza ou estafilococo nas crianças.
Geralmente, ocorrem por contaminação direta de outros órgãos, embora possam advir com
menor freqüência de infecção sistêmica. O tratamento inicial consiste em aspiração do
derrame pericárdico e antibioticoterapia sistêmica. Entretanto, alguns autores advogam a
realização precoce da janela e drenagem pericárdica subxifoídea. Nos casos de insucesso
terapêutico inicial, ela passa a ser mandatória e, nos casos de tamponamento ou febre
persistente, insere-se a pericardiectomia como tratamento necessário.
Casos específicos de pericardite infecciosa, como abscessos amebianos, equinococos,
dentre outros, podem acometer inteiramente o pericárdio exigindo sua ressecção o mais
completa possível como forma de tratamento mais definitivo.

Pericardite neoplásica.
O coração está envolvido em 10% das neoplasias como um todo e, nestes casos, o
derrame pericárdico aparece em 85% dos pacientes. A maioria é proveniente de carcinomas
de pulmão e mama, além dos linfomas e leucemias. A disseminação hematogênica ocorre
geralmente por melanomas, linfomas e leucemias. As neoplasias primárias do coração e do
pericárdio foram raramente descritas.
A pericardite neoplásica é talvez a melhor indicação de janela pericárdica. A biópsia torna-
se geralmente necessária para confirmação diagnóstica, sem contar a questão médico-legal.
Além disto, os pacientes costumam ter prognóstico reservado inibindo a indicação de
procedimentos cirúrgicos mais agressivos. Assim, a janela pericárdica por acesso
subxifoídeo é geralmente o procedimento de escolha para estes enfermos. A toracoscopia é
um excelente método, principalmente na concomitância de derrame pleural, desde que
realizada por cirurgiões experientes.

Síndrome pós-pericardiotomia.
Os sinais e sintomas de derrame pericárdico, bem como de pericardite constritiva,
podem ser encontrados em 10 a 40% dos doentes submetidos a cirurgia cardíaca eletiva
após 2 a 4 semanas de pós-operatório. A intervenção cirúrgica sobre o pericárdio, como
tratamento destes casos, pode se fazer necessária, mas é considerada medida de exceção,
pois respondem bem ao tratamento medicamentoso.

Pericardite constritiva.
A pericardite constritiva pode representar o estado final de quaisquer dos casos de
pericardite já descritos. Normalmente requer a pericardiectomia, por esternotomia ou
toracotomia anterior esquerda, para ressecção segura e ampla do pericárdio. A janela
pericárdica não está indicada nestes casos.

Técnicas de Janela Pericárdica.

O conceito de janela pericárdica é bastante amplo. Refere-se basicamente a uma
abertura no pericárdio, cuja magnitude se situa em algum lugar entre a pericardiocentese e a
pericardiectomia. Teoricamente, acredita-se que o acúmulo de líquido no saco pericárdico
ocorra por uma disfunção na drenagem linfática deste órgão. Assim, quando se realiza uma
abertura pericárdica – com comunicação para o tecido celular subcutâneo ou para o espaço
pleural, desvia-se a drenagem linfática por esta janela. Existem duas maneiras rotineiras de
se atingir este objetivo – e que são as mais utilizadas, ou seja, a janela pericárdica
subxifoídea e a janela pericárdio-pleural por toracoscopia ou toracotomia anterior. Uma
publicação recente comparou estas duas técnicas quanto à eficácia e morbidade. A
conclusão é que são técnicas eficazes e bem toleradas, entretanto com uma mortalidade
hospitalar significativamente maior no grupo de pacientes tratado com a janela subxifoídea.

Janela Pericárdica subxifoídea

A maior vantagem desta opção é ser realizada por intubação simples e ventilação
espontânea. Menos freqüentemente, pode ser realizada com anestesia local e sedação. Ela
permite uma ampla abordagem do pericárdio e possibilita a colocação de drenos para a
evacuação do pericárdio por tempo mais prolongado quando necessário. Além disto, facilita
a remoção de tecido para biópsias e lise de aderências por digitoclasia nos casos de
derrames loculados. O índice de recorrências é baixo (cerca de 5%), sendo particularmente
eficiente nas pericardites neoplásicas.
Técnica operatória: incisão mediana sobre o processo xifóide, estendendo-se por cerca de 4
cm abaixo do mesmo; a dissecção continua até a linha alba que é seccionada mantendo
intacto o peritônio; o processo xifóide é geralmente removido ou tracionado – neste caso
devendo-se tomar todo o cuidado para não fraturá-lo, pois pode-se causar uma condrite
dolorosa a longo prazo; prossegue-se com dissecção romba para cima, no sentido do ombro
esquerdo; a gordura pericárdica é identificada e deslocada do pericárdio; este geralmente
está tenso e pode ser útil a colocação de um ponto de reparo para tracioná-lo; realiza-se a
pericardiocentese sob visão direta para certificação da presença do líquido; resseca-se então
a janela pericárdica – amostra de aproximadamente 4 x 4 cm; um ou dois drenos tubulares
são deixados no espaço pericárdico e os planos cirúrgicos aproximados exteriorizando-se os
drenos por contra-abertura.

Toracoscopia
A janela pericárdica, bem como a pericardiectomia, pode ser realizada por
toracoscopia, desde que por cirurgiões experimentados com a videotoracoscopia. Doutrarte,
o procedimento pode se transformar em um consumo perigoso de tempo, ou terminar de
forma insatisfatória. Esta técnica pode ser particularmente útil, quando o derrame
pericárdico está associado a derrame pleural – o que ocorre em até 50% dos casos de
pericardite neoplásica. Nestes casos, consegue-se o tratamento concomitante das duas
afecções. Algumas vezes, o derrame pericárdico loculado não oferece acesso por
toracoscopia, obrigando a realização da técnica subxifoídea.
Técnica operatória: O paciente é colocado em decúbito lateral, sob anestesia geral; o
posicionamento do primeiro trocarte deve ser alto, levando-se em consideração que o
pericárdio deve estar distendido; os outros trocartes formam a triangulação; os passos
seguintes seguem a técnica operatória habitual, devendo-se realizar a janela o mais ampla
possível – de frênico a frênico anteriormente; a drenagem do pericárdio, além da drenagem
pleural, mostra-se desnecessária, pois o dreno é geralmente retirado em 1 ou 2 dias e com
débito baixo, sendo que o seu emprego é discutível.
Menos freqüentemente, a mesma técnica pode ser feita através da toracotomia anterior, mas
a visualização da cavidade pleural e do próprio pericárdio é pior do que através da
videotoracoscopia.

Laparoscopia
Temos conhecimento da descrição do acesso laparoscópico trans-abdominal,
entretanto trata-se de técnica ainda por ser padronizada e testada em larga escala.
Tabelas

TABELA 1 – Causas de derrame pericárdico e resultado da drenagem subxifoídea em

368 pacientes.
Retirado de: Becit, Heart 91 (6) June 2005
Mortalidade
Nº pacientes Recorrência (%) Constrição 30 dias
Causa (% total) (%) 1 ano
Pericardite urêmica 158 (43) 22 (14) 0 1 0
Pericardite idiopática 81 (22) 2 (2) 0 2 0
Pericardite neoplásica 51 (14) 2 (4) 0 0 21
Pericardite 37 (10) 11 (30) 5 (14) 0 0
tuberculosa
Pericardite infecciosa 18 (5) 0 6 (33) 0 0
Trauma 15 (4) 0 0 0 0
Outras 8 (2) 0 0 0 0
Total 368 (100) 37 (10) 11 (3) 3 21

TABELA 2– Eficácia dos vários métodos para controlar os derrames pericárdicos.

Retirado de: Steven J. Mentzer, Surg Clin N Am 85 (2) April 2005

Técnica Eficácia aos 3 meses, %

Pericardiocentese 10
Pericardiocentese com esclerose 75
Janela subxifoídea 86
Toracoscopia com janela 95
Toracotomia com janela 90
Figuras
Janela pericárdica por videotoracoscopia

Esquema da janela pericárdica subxifoídea

Referências:
1. Abeloff. Clinical Oncology, 3rd ed., Copyright © 2004 Churchill Livingstone, An
Imprint of Elsevier.
2. James M. Douglas Jr. The Pericardium in Surgery of the Chest. David C.
th
Sabiston, 6 ed. SAUNDERS W B CO.
3. Mentzer SJ - Surg Clin North Am - 01-APR-2005;85(2):315-28.
4. Liberman, Moishe MD; Labos, Chris; Sampalis, John S. PhD; Sheiner, Nathan
M. MD; Mulder, David S. MD Ten-Year Surgical Experience With Nontraumatic
Pericardial Effusions: A Comparison Between the Subxyphoid and Transthoracic
Approaches to Pericardial Window. Archives of Surgery. February 2005;
140(2):191-195.
5. Picardi, Edward J. S. M.D., F.A.C.S.; Bedingfield, John M.D., F.A.C.S.; Statz,
Michael M.D., F.A.C.S.; Mullins, Randolph M.D. Laparoscopic Pericardial
Window. Surgical Laparoscopy & Endoscopy. August 1997;7(4):320-323.
6. Shepherd FA. Malignant pericardial effusion. Curr Opin Oncol March 1997;9
(2):170-4.
7. Kirkland LL, Taylor RW. Pericardiocentesis. Crit Care Clin 1992 Oct;8(4):699-
712.
8. Shabetai R: In: Pericardial Disease: etiology, pathophysiology, clinical
recognition, and treatment. New York, NY: Churchill Livingstone; 1995:1024-35
9. Allen KB, Faber LP, Warren WH: Pericardial effusion: subxiphoid
pericardiostomy versus percutaneous catheter drainage. Ann Thorac Surg 1999
Feb;67(2):437-40.
10. Flores RM, Jaklitsch MT, DeCamp MM Jr: Video-assisted thoracic surgery
pericardial resection for effusive disease. Chest Surg Clin N Am 1998 Nov;8(4):
835-51.