Resumo

Derrame Pleural

Danilo Nascimento de Barauna

Faculdade Metropolitana da Amazônia

Revisor: Vinicius Jesus

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1. Definição
Derrame pleural é o acúmulo anormal de líquido no espaço pleural. Pode
ocorrer por aumento na formação de líquido ou por redução na sua absorção. É um
problema médico comum e com dezenas de etiologias, em decorrência de condições
sistêmicas, pleuro-pulmonares ou mesmo medicamentoso.

2. Epidemiologia
O Derrame pleural pode ocorrer como complicação secundária a alguma
patologia de base. Insuficiência cardíaca congestiva, neoplasias, pneumonia e embolia
pulmonar são as principais causas de derrame pleural em países desenvolvidos. Nos
países em desenvolvimento, principalmente o Brasil, a tuberculose é uma causa
importante de derrame pleural. Cerca de 20% dos derrames apresentam causa
indeterminada após a realização dos exames complementares. As enfermidades
pleurais afetam mais de 3 milhões de habitantes por ano, o que se traduz a 4-10% do
total das enfermidades respiratórias.

3. Fisiopatologia
O estopim do derrame pleural pode ocorrer em consequência a elevação da
pressão hidrostática nos capilares sanguíneos e/ou linfáticos, da permeabilidade capilar,
da pressão negativa no espaço pleural ou da diminuição da pressão oncótica das
proteínas plasmáticas. Ou seja, tem formação por desproporção na relação
formação/reabsorção do líquido pleural. Os transudatos ocorrem a partir do aumento
da pressão hidrostática ou diminuição da pressão oncótica. Já os exsudatos formam-se
devido a vazamento de líquido e proteínas ao longo de uma membrana capilar alterada
com aumento da permeabilidade.

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4. Etiologia
Principais Causas de derrame pleural
o Transudato: Falência ventricular esquerda, cirrose hepática, hipoalbuminemia,
hipotireoidismo, síndrome nefrótica, estenose mitral.
o Exsudato: malignidade, derrame parapneumônico, embolismo pulmonar, artrite
reumatoide, pancreatite, pós-IAM.

5. Clínica
A anamnese e o exame físico são fundamentais para a avaliação correta do
derrame pleural. Sendo verificado sinais e sintomas associados ao histórico de exposição
à fatores precipitastes ocupacionais e medicamentos relacionados a essa patologia.

Anamnese

O paciente com derrame pleural pode cursar com dor pleurítica em 75% dos
casos; Dispneia, tosse e febre. Além disso é importante verificar a história da utilização
de medicamentos progressos, tais quais amiodarona, metotrexate, fenitoína,
nitrofurantoína, beta-bloqueadores, dantrolene, bromocriptina, procarbazina,
metisergida.

Exame Físico

Durante a inspeção deve-se verificar sinais como expansibilidade reduzida,

possível desvio traqueal contralateral nos derrames pleurais volumosos. Em seguida, na
palpação, verifica-se frêmito toraco-vocal reduzido ou ausente e expansibilidade
reduzida. Nota-se, na percussão, presença de macicez ou submacicez. Por fim, durante
a ausculta, pode ocorrer redução ou ausência de murmúrio vesicular, por vezes atrito
pleural, egofonia que é a ausculta da voz anasalada.

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6. Diagnóstico
Radiografia de tórax

É o método utilizado como abordagem inicial no derrame pleural, porém o

líquido pleural se acumula na região inferior da cavidade torácica, devido aos pulmões
apresentarem menor densidade em relação ao líquido. Por isso, na radiografia de tórax,
é necessário, na incidência Póstero-Anterior, quantidade superior a 200ml para obliterar
o recesso Costa-frênico. Enquanto que, na radiografia em perfil, basta que haja 50ml
para alterar o recesso costofrênico.

Incidência póstero-anterior (PA) em ortostase: pode ocorrer velamento de forma

homogênea, com densidade de partes moles, localizado inferiormente, no hemitórax,
preservação da trama vascular, obliterando o seio costo-frênico.

Pode-se verificar a Parábola de Damoiseau ou sinal do menisco, que é uma linha

curva parabólica de concavidade superior, delineada por percussão torácica, que
determina o limite superior de macicez devida a existência de derrame pleural.

Além disso, em casos de derrame pleural de grande volume, verifica-se desvio

do mediastino contralateral, atelectasia ipsilateral e inversão diafragmática.

Incidência ântero-posterior (AP) supina: realizada em pacientes em pacientes em

UTI. Nessa técnica, pode-se observar aumento difuso na opacidade do hemitórax
acometido e borramento ou perda do contorno da cúpula diafragmática ipsilateral.

Incidência lateral com raios horizontais (Hjelm-Laurell): é muito utilizada para

diferenciar derrame de espessamento pleural. Uma lâmina de líquido > 10mm nessa
incidência usualmente permite a realização de toracocentese com segurança. Evidência
líquido mesmo em pequenos volumes, principalmente na expiração profunda.

Ultrassonografia torácica

Superior à radiografia de tórax na detecção de derrame pleural. Pode ser

realizado à beira do leito e não tem contraindicações. Detecta septações com
sensibilidade superior à tomografia computadorizada. Utilizado também para guiar a

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toracocentese diagnóstica. Permite mensuração do volume do derrame. Achados mais

frequentes: Área anecóica ou hipoecóica entre a pleura parietal e visceral.

Tomografias computadorizadas de tórax

É útil para avaliar condições pulmonares associadas, além de efeitos do derrame

sobre o parênquima pulmonares espessamento pleural, sendo o melhor exame para
estimar o volume do derrame.

Toracocentese

É indicada na presença de derrame pleural maior que 10mm na radiografia de

decúbito lateral ou na ultrassonografia, sem causa conhecida. Sua abordagem inicial é
realizada com propósito diagnóstico, a menos que o paciente apresente dispneia ao
repouso. Não existe contraindicação absoluta do procedimento, porém deve ser
realizado com cautela em situações como: tempo de ativação de protrombina ou TTPA
maior que duas vezes à normalidade; quantidade de plaquetas menor que 50.000/mm;
ventilação mecânica; infecção ativa no local da punção.

Biópsia pleural percutânea

Útil em acometimento difuso da pleura, tal qual na tuberculose pleural e na

artrite reumatoide. Além de suspeita de malignidade.

Toracoscopia e toracoscopia por vídeo

Indicada na análise do exsudato, onde a toracocentese foi inconclusiva, mas a

suspeita de malignidade é alta.

7. Análise do líquido pleural

Primeiramente deve-se verificar a aparência do líquido, tais como: aspecto
sanguinolento que sugere malignidade, tromboembolismo pulmonar ou trauma; líquido
leitoso pode indicar quilotorax ou pseudoquilotorax; aspecto purulento indica
empiema; odor pútrido indica infecção por anaeróbios e odor de urina sugere
urinotorax.

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Em seguida deve-se determinar se o líquido é exsudato ou transudato, sendo que

algumas causas podem nos guiar para diferenciação cirrose hepática para transudato e
tuberculose para exsudato. O método mais utilizado para distinguirmos os dois líquidos
é o critério de Light. Este possui sensibilidade de 98% para o diagnóstico de exsudato.

O critério de light possui 3 parâmetros: proteína pleural/sérica > 0,5; LDH

pleural/ Sérico > 0,6; LDH > 2/3 do limite superior da normalidade para o nível sérico.
Porém, esse método tem acurácia menor nos transudatos acusados por insuficiência
cardíaca em pacientes que utilizam diuréticos por mais de 48 horas. Sendo assim,
recomenda-se a medida do gradiente de albumina. Para a confirmação do transudato,
o valor de albumina sérica menos albumina pleural deve ser maior que 1,2 g/dl, proteína
pleural maior que 2,9 g/dl e colesterol pleural maior que 43 mg/ dl.

Celularidade total e diferencial: com esse aspecto podemos traçar raciocínios

para fazer o diagnóstico diferencial, por exemplo, o predomínio de neutrofilia no líquido
pleural pode nos indicar processo agudo, que ocorrem em derrame parapneumônico,
tromboembolismo pulmonar e tuberculose. Porém se for evidenciado linfocitose, nos
indica como hipótese malignidade e tuberculose.

Ph pleural: O Ph normal do líquido pleural gira em torno de 7,60, contudo

transudatos tem seu PH em torno de 7,40 e 7,55, enquanto que os exsudatos giram em
torno de 7,30 e 7,45.

Glicose: baixas concentrações de glicose pleural são verificadas na artrite

reumatoide e empiema. Além de tuberculose, lúpus e ruptura esofágica.

Colesterol e triglicerídeos: valores de triglicerídeos acima de 110 mg/dl e

presença de quilomicrons nos indicam quilotorax; valores abaixo de 50mmg/dl e
colesterol acima de 200 mg/dl indicam pseudoquilotorax.

Adenosina deaminase: essa enzima, que tem função importante na proliferação

e diferenciação linfocitária, pode ajudar no diagnóstico diferencial entre causas
malignidade e tuberculose, sendo esfregaço e cultura negativos. Pode encontrar-se

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elevada em empiema e artrite reumatoide. O valor de corte para tuberculose é abaixo

de 40 U/I.

Amilase: pode fazer diagnóstico diferencial para origem pancreática ou

esofágica. Tendo seus valores elevados de amilase pleura ou relação amilase pleural e
sérica maior que 1, nos indicam pancreatite aguda, ruptura esofagianas, malignidade ou
gravidez ectópica.
Testes para malignidade: apresenta sensibilidade de 70% nos dá uma luz para
algum tipo de câncer, principalmente adenocarcinomas.
Bacterioscopia e culturas: importantes para diagnóstico e orientação quanto a
antibioticoterapia. A cultura para agentes piogênico pode aparecer positiva em 60% dos
casos.

8. Tratamento
Derrame parapneumônico e empiema: Escolha do antibiótico ideal, na maioria
das vezes, é empírica e fundamentada em dados epidemiológicos. Recomenda-se seguir
as diretrizes brasileiras para pneumonia adquirida na comunidade em adultos
imunocompetentes. Pequenos derrames (<10 mm) geralmente se resolvem com
antibióticos. A toracocentese é indicada para derrames pequenos ou moderados
(menos da metade do hemitórax) e que apresentem Gram e culturas negativas e PH
menor ou igual a 7,2. A drenagem pleural é indicada em DP parapneumônico de grande
volume, Gram e cultura positivas, PH maior que 7,2, liquido pleural turvo ou
francamente purulento e em pacientes com evolução clinica inadequada com o uso
exclusivo de antibióticos. A toracoscopia é indicada quando a drenagem pleural foi
ineficaz. Após 7 dias de tratamento e sem melhora clínica ou radiológica é necessário
realizar tratamento cirúrgico.

Derrame pleural tuberculoso: O esquema terapêutico é o mesmo das outras

formas de tuberculose, com o uso de Rifampicina + Isoniazida + Pirazinamida +
Etambutol (RHZE) em um mesmo comprimido por 2 meses, seguido de Rifampicina +
Isoniazida (RH) por 4 meses. Monitoramento clínico após um a dois meses do início do

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tratamento. Se derrame persistente, pesquisar por diagnósticos diferenciais e

considerar intervenção cirúrgica.

Derrame pleural neoplásico: é uma manifestação de manifestação maligna

avançada, por isso o tratamento é considerado paliativo com sobrevida média de 4
meses. O objetivo é controlar o derrame aliviar sintomas e reexpandir o pulmão.
Toracocentese de alivio é recomendada para derrames pleurais que reacumulam
lentamente. A pleurodese é indicada para pacientes com sobrevida maior de 3 meses.
Cateteres pleurais de longa duração, como o dreno pigtail e os cateteres tunelizados,
são indicados em casos de obstrução brônquica e encarceramento neoplásico do
pulmão. Pleurectomia e decorticação são indicados para controlar derrames malignos
refratários.

Derrame Pleural recidivante não neoplásico: Linha terapêutica semelhante ao

derrame neoplásico. Pacientes assintomáticos não precisam de abordagem.
Toracocentese de repetição é apropriada para derrames que não reacumulam
rapidamente, evitar a síndrome de reexpansão pulmonar não retirando mais que 1500
ml de liquido pleural. Pleurodese em casos de rápido acumulo de liquido pleural.
Cateteres tunelizados de longa duração com drenagem intermintente são
recomendados quando a pleurodese é contra-indicada.

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Protocolo para investigação de derrame pleural. Fonte: Dantas GC, Reis RC. Protocolo de abordagem de derrame pleural.
Rev Med UFC. 2018;58(2):67-74.

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Referências bibliográficas
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Ribeirão preto. Setembro, 2018.
2. Alvarez MM, Sandoval GP. Derrame Pleural. Guias Clinicas respiratório. Madrid,
2017.
3. Dantas GC, Reis RC. Protocolo de abordagem de derrame pleural. Rev Med UFC.
2018;58(2):67-74.
4. Santos PEA, Freitas SE. Derrame pleural de origem infecciosa. Faculdade de medicina
de coimbra, 2011.

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