ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE

COM DERRAME PLEURAL

Saúde do Adulto

O que é derrame pleural e por que acontece?

A pleura é uma fina membrana de revestimento que envolve o pulmão. Ela é
formada por duas camadas: uma externa, que fica junto à caixa torácica; e uma
interna, que reveste diretamente o órgão.

Entre as duas camadas se encontra a cavidade pleural, que é preenchida pelo

líquido pleural. Quando há um acúmulo desse líquido, ocorre o que chamamos
de derrame pleural.

Fisiopatologia

Quando esse volume aumenta e altera-se o tipo de líquido, têm-se o Derrame

Pleural. Essa condição clínica pode decorrer de várias etiologias infecciosas
(pneumonia, pleurite, tuberculose) ou não-infecciosas (ICC, TEP, carcionoma
broncogênico, cirrose hepática, hipoalbuminemia, síndrome nefrótica,
desnutrição, entre outras). Raríssimas vezes acontece por conta de um
processo patológico primário.

Um derrame de líquido transparente pode ser um transudato ou exsudato.

Ocorre transudato (filtrado de plasma que se desloca através das paredes
capilares intactas) quando os fatores que influenciam a formação e a
reabsorção de líquido pleural estão alterados, habitualmente por desequilíbrios
na pressão hidrostática ou oncótica.

As manifestações clínicas incluem febre, calafrios, dor torácica (secundário à

pneumonia), dispneia, dificuldade de deitar-se em posição horizontal e para
tossir (secundário à malignidade). A gravidade dos sintomas varia de acordo
com o tamanho do derrame, velocidade de formação e patologia subjacente.

Ao exame clínico, ocorre a diminuição dos frêmitos toracovocais, percussão

maciça ou submaciça e sons pulmonares diminuídos ou ausentes à ausculta
pulmonar. Em casos de derrames maiores, pode-se observar desvio de
traqueia para o lado oposto ao extravasamento.

O Raio-X é o exame mais solicitado para a avaliação de pacientes com esse

distúrbio. As incidências frontais e em perfil são tipicamente solicitados, mas é
a posição de decúbito lateral com raios horizontais (o chamado RX de Laurell)
a mais indicada para detectar derrames de volumes menores (cerca de 50 ml).
Na imagem observa-se uma opacidade homogênea com ausência de
broncograma aéreo. O líquido acumulado na pleura tende a preencher os seios
costofrênicos gerando um apagamento da hemicúpula do lado afetado. No
caso da posição de Laurell, ocorre a deposição do líquido, tornando visível uma
linha hidroaérea no lado acometido.

O tratamento consiste em resolver a causa de base, em todos os casos. Além

disso, a toracocentese é útil para aliviar os sintomas e para obtenção de
amostra para análise laboratorial e determinação do agente etiológico, quando
é o caso.
A toracocentese pode ser realizada sob orientação ultrassonográfica, reduzindo
as taxas de complicações como pneumotórax por punção do parênquima
pulmonar e lesão diafragmática. Além disso, o paciente deve ser posicionado
sentado, com o tórax inclinado para frente e os braços apoiados sobre uma
superfície firme, para que a punção ocorra entre o 4º e o 6º espaço intercostal.

Processo de Enfermagem voltado ao paciente acometido por Derrame

Pleural

Histórico de Enfermagem:

A coleta de dados do paciente pelo enfermeiro constitui uma das partes mais
importantes no cuidado desses pacientes. É por meio dele que se estabelece o
estado atual para que qualquer desvio nas condições dele possa ser
prontamente identificada e, assim, se atenda suas necessidades de saúde.

Para isso, o enfermeiro coleta a história de saúde, os sinais e sintomas típicos

do derrame pleural e suas complicações. O enfermeiro também deve avaliar a
postura, nível de consciência e de orientação.

Diagnósticos de Enfermagem possíveis:

Troca Gasosa Prejudicada.

Troca Gasosa Prejudicada relacionada a desequilíbrio da relação ventilação-

perfusão.

Ansiedade relacionada ao comprometimento das trocas gasosas.

Os cuidados de enfermagem relacionados à toracocentese incluem:

 explicar o procedimento para o paciente;

 ofertar conforto e apoio;
 registrar a quantidade de líquido drenado e suas características;
 se for usado dreno torácico em selo d’água, deve-se monitorar o
funcionamento do dispositivo e;
 cuidar do curativo local;
 os demais cuidados serão relacionados às causas adjacentes ao
derrame

O que é derrame pleural?

Localizadas no interior da caixa torácica, as pleuras são duas membranas finas e úmidas,
cuja função é ajudar o pulmão a deslizar ao se expandir e se contrair, nos movimentos
característicos da respiração.
Uma das pleuras é a pleura visceral, que reveste o pulmão, enquanto a pleura parietal
reveste a caixa torácica.
Quando há acúmulo de líquidos no espaço entre essas duas membranas, o paciente é
diagnosticado com derrame pleural.
Se os líquidos no espaço entre as pleuras forem sangue, o paciente é diagnosticado com
hemotórax e, se for linfa, ele é diagnosticado com quilotórax. O derrame pleural pode ser
causado por lesões no pulmão ou por outras condições e geralmente seu aparecimento
está relacionado a outras doenças e condições, como a embolia pulmonar, a tuberculose,
a pneumonia, a pancreatite e a cirrose.
Geralmente, costuma-se analisar o líquido presente entre as pleuras para entender quais
as causas do derrame pleural daquele paciente. O derrame pleural também é chamado
popularmente de água na pleura.

Como acontece o derrame pleural?

Normalmente, a pleura é uma membrana que apresenta certa quantidade de líquido, para
permitir o deslizar dos pulmões e evitar o atrito durante o ato de respirar.
Esse líquido é constantemente produzido e absorvido pelo organismo. No derrame pleural,
a quantidade de líquido aumenta consideravelmente e causa aumento da pressão no local,
que pode ser prejudicial a longo prazo. Esse aumento de pressão dificulta o funcionamento
do pulmão e pode levá-lo a colapsar em si mesmo, devido ao desequilíbrio líquido no
órgão.
Por isso, o derrame pleural é uma condição médica que demanda atenção imediata, com
cuidados certeiros para evitar complicações mais severas.

Como acontece o derrame pleural?

Normalmente, a pleura é uma membrana que apresenta certa quantidade de líquido, para
permitir o deslizar dos pulmões e evitar o atrito durante o ato de respirar. Esse líquido é
constantemente produzido e absorvido pelo organismo.
No derrame pleural, a quantidade de líquido aumenta consideravelmente e causa aumento
da pressão no local, que pode ser prejudicial a longo prazo. Esse aumento de pressão
dificulta o funcionamento do pulmão e pode levá-lo a colapsar em si mesmo, devido ao
desequilíbrio líquido no órgão.
Por isso, o derrame pleural é uma condição médica que demanda atenção imediata, com
cuidados certeiros para evitar complicações mais severas.

O derrame pleural é o acúmulo anormal de líquido no espaço pleural (o

espaço entre as duas camadas da membrana fina que reveste os
pulmões).

 O líquido pode se acumular no espaço pleural como resultado de um

grande número de quadros clínicos, incluindo infecções, tumores,
 lesões, insuficiência cardíaca, renal ou hepática, coágulos de sangue
nos vasos do pulmão (embolia pulmonar) e medicamentos.
 Os sintomas podem incluir dificuldade respiratória e dor torácica,
principalmente ao respirar e tossir.

 O diagnóstico é estabelecido por meio de radiografias torácicas,

exames laboratoriais do líquido e, frequentemente, angiografia por
tomografia computadorizada.

 São drenadas grandes quantidades de líquido com um tubo inserido no

tórax.

(Consulte também Considerações gerais sobre doenças da pleura e do

mediastino.)
Normalmente, apenas uma camada muito fina de líquido separa as duas
camadas da pleura. Uma quantidade excessiva de líquido pode se acumular
por vários motivos, incluindo insuficiência cardíaca, cirrose, pneumonia e
câncer.
Um grande número de doenças pode causar derrame pleural. Algumas
causas mais comum (listadas das mais comuns para as menos comuns)
incluem
 Insuficiência cardíaca
 Tumores

 Pneumonia
 Êmbolo pulmonar
 Cirurgia, como cirurgia de revascularização coronariana recente
 Lesão torácica

 Cirrose
 Insuficiência renal
 Lúpus eritematoso sistêmico (LES ou lúpus)
 Pancreatite
 Artrite reumatoide
 Tuberculose
 Síndrome nefrótica (proteína na urina e hipertensão arterial)
 Diálise peritoneal
 Medicamentos como hidralazina, procainamida, isoniazida, fenitoína,
clorpromazina, metilsergida, interleucina-2, nitrofurantoína,
bromocriptina, dantroleno e procarbazina.

Derrame pleural
Tipos de líquido
Dependendo da causa, o líquido pode ser

 Rico em proteínas (exsudado)

 Aquoso (transudado)

Os médicos usam essa distinção para ajudar a determinar a causa. Por

exemplo, insuficiência cardíaca e cirrose são causas comuns de líquido aquoso no
espaço pleural. Pneumonia, câncer e infecções virais são causas comuns de derrame
pleural com um exsudato líquido.
Sangue no espaço pleural (hemotórax) costuma resultar de uma lesão torácica.
Raramente, um vaso sanguíneo se rompe no espaço pleural sem que nenhuma lesão
tenha ocorrido, ou uma área de abaulamento na aorta (aneurisma aórtico) vaza sangue
no espaço pleural.
Pode ocorrer acúmulo de pus no espaço pleural (empiema) quando uma pneumonia
ou abscesso pulmonar atinge esse espaço. O empiema também pode complicar uma
infecção decorrente de ferimentos no tórax, cirurgia torácica, ruptura do esôfago ou
um abscesso abdominal.
A presença de líquido linfático (leitoso) no espaço pleural (quilotórax) é provocada
por uma lesão no principal canal linfático do tórax (canal torácico) ou pela obstrução
do canal por um tumor.
A presença de urina no espaço pleural (urinotórax) é incomum e pode se acumular
se os tubos que drenam a urina dos rins (ureteres) estiverem obstruídos.
A presença de líquido no espaço pleural com quantidades excessivas de colesterol
resulta de um derrame pleural de longa duração causado por algum quadro clínico,
como tuberculose ou artrite reumatoide.
Derrame pleural

VÍDEO

Sintomas de derrame pleural

Muitas pessoas com derrame pleural não apresentam sintomas. Os sintomas mais
comuns, independentemente do tipo de líquido no espaço pleural ou de sua causa, são
  Falta de ar

 Dor torácica

A dor torácica geralmente é de um tipo chamado dor pleurítica (o termo pleurisia não
é mais usado ou é usado apenas raramente). A dor pleurítica pode ser sentida apenas
quando a pessoa respira profundamente ou tosse, como também estar presente
continuamente e ser agravada pela respiração profunda e tosse. A dor geralmente é
sentida na parede torácica exatamente sobre o local da inflamação que causou o
derrame. No entanto, a dor pode ser sentida também ou somente na região superior do
abdômen ou no pescoço e ombros, o que é chamado dor referida (veja a figura O que é
a dor referida?). A dor pleurítica pode ser causada por outras doenças além do
derrame pleural.
A dor torácica pleurítica decorrente de derrame pleural pode desaparecer conforme o
líquido se acumula. Grandes quantidades de líquido podem causar dificuldade para
expandir um ou ambos os pulmões durante a respiração, causando falta de ar.

Principais causas de dor torácica pleurítica

Principais causas de dor torácica pleurítica

 Câncer

 Pneumonia
 Lesões, como fratura de costela ou equimose
 Embolia pulmonar
 Pleurite viral
 Pancreatite
 Artrite reumatoide
 Lúpus eritematoso sistêmico (LES ou lúpus)
 Tuberculose
 Reações medicamentosas

Diagnóstico de derrame pleural

 Radiografia torácica e/ou ultrassonografia

 Exames laboratoriais feitos em amostras do líquido

 Algumas vezes, angiografia por tomografia computadorizada (TC)

Uma radiografia torácica, mostrando líquido no espaço pleural, geralmente é o

primeiro passo para se estabelecer o diagnóstico. Porém, pequenas quantidades de
líquido podem não ser visíveis na radiografia torácica.
Uma ultrassonografia pode ajudar os médicos a identificar um pequeno acúmulo de
líquido.
Os médicos podem realizar uma toracocentese. Neste procedimento, uma amostra do
líquido é retirada para análise usando-se uma agulha. O aspecto do líquido pode ajudar
a determinar sua causa. Certos exames laboratoriais avaliam a composição química do
líquido e determinam a presença de bactérias, incluindo as bactérias que causam
tuberculose. A amostra de líquido também é examinada para determinação do número
e dos tipos de células e para verificar a presença de células cancerosas.
Se essas análises não permitirem identificar a causa do derrame pleural, devem ser
feitos outros exames.

Uma angiografia por TC mostra, com maior clareza, o pulmão e o líquido, podendo
revelar a presença de pneumonia, embolia pulmonar, massa mediastinal, abscesso
pulmonar ou tumor que poderia estar provocando o acúmulo de líquido. Para a
realização da angiografia por TC, as pessoas precisam prender a respiração durante o
exame.
Se um diagnóstico sério ainda parecer ser possível, os médicos podem inserir um tubo
de visualização no tórax (denominada toracoscopia). Ocasionalmente, os médicos
precisam obter uma amostra (biópsia) da pleura e/ou pulmão. Em cerca de 20% das
pessoas com derrame pleural, a causa não é evidente após o teste inicial e, em algumas
pessoas, não é encontrada a causa, mesmo após extensivos testes.
Tratamento de derrame pleural
 Tratamento do distúrbio causando derrame pleural

 Drenagem de grandes derrames pleurais

Pequenos derrames pleurais podem não exigir tratamento, embora o quadro clínico
subjacente precise ser tratado. É comum serem administrados analgésicos até que o
líquido seja drenado naturalmente ou através de procedimentos de drenagem.

Os derrames mais graves, em especial os que provocam dificuldade respiratória,

podem exigir procedimentos de drenagem. A drenagem geralmente alivia bastante a
falta de ar. Frequentemente, o líquido pode ser extraído usando-se uma toracocentese.
Uma área da pele entre as duas costelas mais inferiores é anestesiada e uma pequena
agulha é inserida gentilmente até alcançar o líquido. Um cateter de plástico fino
geralmente é guiado através da agulha até dentro do líquido para reduzir a
possibilidade de perfurar o pulmão e causar um pneumotórax. Embora a toracocentese
geralmente seja feita para fins de diagnóstico, os médicos podem remover com
segurança até cerca de 5 litros de líquido por vez usando este procedimento.

Quando é necessário extrair quantidades maiores de líquido, um tubo (dreno torácico)

é inserido através da parede torácica. Após anestesiar a área injetando-se um
anestésico local, os médicos inserem um tubo de plástico dentro do tórax entre duas
costelas. Em seguida, os médicos conectam o tubo a um sistema de drenagem com
isolamento com água que impede que o ar passe para o espaço pleural. É feita uma
radiografia torácica para verificar a posição do tubo. A drenagem pode ser obstruída
se o tubo torácico não for colocado corretamente ou ficar retorcido. Quando o líquido
está muito espesso ou cheio de coágulos, ele pode não escoar.

Derrames causados por pneumonia

Quando o acúmulo de líquido é decorrente de pneumonia, são necessários antibióticos
por via intravenosa. Normalmente, os médicos também retiram uma amostra do
líquido para exame e análise. Se o líquido for pus ou apresentar outras determinadas
características, ele precisa ser drenado, em geral com um dreno torácico. Se o líquido
estiver particionado em compartimentos distintos por cicatrizes que se formaram
dentro do espaço pleural, a drenagem será mais difícil. Às vezes, medicamentos
denominados fibrinolíticos associados a outro medicamento que pode ajudar a diluir
derrames espessos (alfadornase) são instilados no espaço pleural para ajudar a
drenagem, que pode evitar a necessidade de cirurgia. (Para serem eficazes, tanto
medicamentos fibrinolíticos quanto alfadornase devem ser usados.)

Se a cirurgia for necessária, ela pode ser feita por meio de um processo chamado
desbridamento toracoscópico assistido por vídeo ou fazendo-se uma incisão através da
parede torácica (toracotomia). Durante a cirurgia, quaisquer camadas espessas de
material fibroso sobre a superfície do pulmão são removidas para permitir que este se
expanda normalmente.

Derrames causados por cânceres

Pleurodese

O acúmulo de líquido causado por câncer de pleura pode ser difícil de tratar porque o
líquido se acumula repetida e rapidamente. Drenar o líquido e administrar
medicamentos antitumorais são medidas que podem impedir uma nova acumulação de
líquido. Um pequeno tubo pode ser deixado no tórax para que o líquido possa ser
drenado periodicamente para frascos a vácuo. Contudo, se o líquido continuar a se
acumular, selar o espaço pleural (pleurodese) pode ajudar. Para a pleurodese, todo o
líquido é drenado através de um tubo, que, então, é utilizado para administrar um
irritante pleural, como solução de doxiciclina ou bleomicina ou mistura de talco, no
espaço pleural. A substância irritante sela as duas camadas da pleura, de modo que
não sobra espaço para novo acúmulo de líquido. A pleurodese também pode ser feita
por meio de toracoscopia.

Quilotórax
O tratamento do quilotórax tem como objetivo a eliminação do vazamento do duto
linfático. Tal tratamento pode consistir de cirurgia, quimioterapia ou radioterapia para
um tumor que pode estar bloqueando o fluxo de linfa.