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br
ISSN 1519-521X
Derrame Pleural
Autores
Bruno do Valle Pinheiro
1
J lio Csar Abreu de Oliveira
2
J os Roberto J ardim
3
Publicao: Out-2000
Reviso: Fev-2004
1 - Qual a definio de derrame pleural?
o acmulo anormal de lquido na cavidade pleural, que o espao virtual entre as pleuras
visceral e parietal, as quais deslizam uma sobre a outra, separadas por uma fina pelcula de
lquido.
2 - Quais so os principais sintomas associados ao derrame pleural?
O derrame pleural evolui com sintomas diretamente relacionados ao envolvimento da pleura
associados queles decorrentes da doena de base que o determinou, os quais muitas vezes
predominam no quadro clnico. As manifestaes da doena de base so extremamente variadas,
em funo do grande nmero de doenas que podem cursar com derrame pleural, no cabendo
aqui discuti-las.
Os principais sintomas decorrentes diretamente do envolvimento pleural so dor torcica, tosse e
dispnia. A dor torcica pleurtica o sintoma mais comum no derrame pleural. Ela indica
acometimento da pleura parietal, visto que a visceral no inervada, e geralmente ocorre nos
exsudatos. No necessariamente indica a presena de lquido, pelo contrrio, tende a ser mais
intensa nas fases iniciais da pleurite, melhorando com o aumento do derrame pleural. Seu carter
geralmente descrito como "em pontada", lancinante, nitidamente piorando com a inspirao
profunda e com a tosse, melhorando com o repouso do lado afetado, como durante a pausa na
respirao ou durante o decbito lateral sobre o lado acometido. A dor torcica localiza-se na rea
pleural afetada, mas pode ser referida no andar superior do abdome ou na regio lombar, quando
pores inferiores da pleura so acometidas, ou no ombro, quando a poro central da pleura
diafragmtica acometida.
A tosse um sintoma respiratrio inespecfico, podendo estar associada a doenas dos tratos
respiratrios superior e inferior. A presena de derrame pleural, sobretudo com grandes volumes,
isoladamente pode associar-se a tosse seca.
A dispnia estar presente nos derrames mais volumosos e nos de rpida formao. H uma
tendncia de melhora quando o paciente assume o decbito lateral do mesmo lado do derrame. A
presena de dor pleurtica importante, limitando a incurso respiratria, ou a presena de doena
parenquimatosa concomitante tambm contribuem para o surgimento de dispnia.
3 - Quais so os principais sinais associados ao derrame pleural?
Os principais achados do exame fsico relacionados presena de derrame pleural so:
Inspeo
nos de derrames de maior volume, pode ser notado abaulamento do hemitrax acometido
e de seus espaos intercostais, que inicialmente perdem suas concavidades habituais,
podendo passar a apresentar convexidade;

1
Mestre em Pneumologia pela UNIFESP - Escola Paulista de Medicina. Doutor em Pneumologia pela UNIFESP
- Escola Paulista de Medicina. Mdico diarista da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Universitrio da
Universidade Federal de Juiz de Fora.
2
Professor Adjunto 4 da Disciplina de Pneumologia da Universidade Federal de Juiz de Fora. Mestre em
Pneumologia pela UNIFESP - Escola Paulista de Medicina. Doutor em Pneumologia pela UNIFESP - Escola
Paulista de Medicina.
3
Professor Adjunto 4 da UNIFESP - Escola Paulista de Medicina. Doutor em Pneumologia pela UNIFESP -
Escola Paulista de Medicina.
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outros achados: desvio do ictus cardaco e da traquia, reduo da expansibilidade
torcica.
Palpao
reduo ou ausncia do frmito traco-vocal;
outros achados: desvio do ictus cardaco e da traquia, reduo da expansibilidade
torcica.
Percusso
reduo ou ausncia do frmito traco-vocal;
outros achados: desvio do ictus cardaco e da traquia, reduo da expansibilidade
torcica.
Percusso
macia ou submacia sobre a regio com lquido.
Ausculta
reduo ou abolio do murmrio vesicular sobre a regio com lquido;
outros: na borda superior do derrame pleural, em seu limite com o parnquima pulmonar, o
murmrio vesicular pode estar aumentado. Nas fases de pleurite e pouco lquido pleural,
no incio do processo, ou em sua fase de resoluo, pode ser auscultado o atrito pleural.
4 - Como o derrame pleural habitualmente se apresenta na radiografia de trax?
Na radiografia de trax em PA, realizada com o paciente em posio ortosttica, a apresentao
do derrame varia com seu volume, tendo a seguinte evoluo:
radiografia de trax normal - pequenos volumes no so identificados na radiografia de
trax em PA;
elevao e alterao da conformao do diafragma, com retificao de sua poro medial;
obliterao do seio costofrnico - surge a partir de volumes que variam de 175 a 500 ml em
adultos;
opacificao progressiva das pores inferiores dos campos pleuropulmonares com a
forma de uma parbola com a concavidade voltada para cima.
O derrame pleural pode ser identificado mais precocemente na radiografia em perfil, com a
obliterao do seio costofrnico posterior e desaparecimento da cpula diafragmtica
correspondente ao hemitrax em que h o derrame.
5 - Quais so as formas atpicas de apresentao do derrame pleural na radiografia de
trax?
O derrame pleural pode apresentar-se com formas atpicas, tais como:
derrame infra-pulmonar ou subpulmonar - por razes no esclarecidas, grandes volumes
de lquido podem se manter sob os pulmes, sem se estender para o seio costofrnico ou
para as pores laterais do espao pleural;
derrame loculado - o lquido pleural pode manter-se encapsulado em qualquer ponto dos
campos pleuropulmonares, o que ocorre mais comumente no hemotrax e no empiema;
loculao entre as cissuras (tumor fantasma) - o lquido pleural pode manter-se
encapsulado na cissura horizontal ou oblqua, formando uma imagem compatvel com uma
massa na projeo em PA, mas, em geral, com conformao elptica na projeo lateral.
6 - Quando solicitar a radiografia de trax em decbito lateral com raios horizontais?
A radiografia de trax em decbito lateral com raios horizontais mais sensvel para a deteco do
derrame pleural do que as incidncias em PA e perfil. Est indicada quando h dvida sobre a
presena ou no de derrame pleural ou na presena de imagem que pode corresponder a derrame
ou espessamento pleural. Na radiografia de trax em decbito lateral com raios horizontais, o
surgimento de opacidade compatvel com o lquido que escorreu ao longo da superfcie pleural
com espessura acima de 10 mm indica a presena de derrame passvel de ser puncionado.
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7 - Qual o papel da ultrassonografia na abordagem do derrame pleural?
A ultrassonografia ou o ultra-som tem alta sensibilidade na deteco de derrames pleurais, mesmo
os pequenos, e pode quantificar seu volume. Ele permite ainda identificar septaes,
espessamentos da pleura e a presena de grumos de fibrina no lquido pleural, todas
caractersticas que sugerem tratar-se de exsudato. A ultrassonografia tem excelente capacidade
de distinguir leses lquidas de slidas, s vezes melhor do que a tomografia computadorizada.
Assim, em imagens radiogrficas compatveis com derrame pleural, mas que no se modificam
com mudanas na posio do paciente, o ultra-som permite a diferenciao entre derrame
loculado, espessamento pleural ou leses slidas, que podem estar localizadas no pulmo, na
pleura ou mesmo externamente a ela.
O ultra-som muito til na localizao do derrame pleural no momento da toracocentese,
permitindo maior sucesso e maior segurana no procedimento, sobretudo em derrames pequenos,
loculados, quando h suspeita de elevao diafragmtica, quando h consolidao ou atelectasia
associada e em pacientes em ventilao mecnica.
8 - Qual o papel da tomografia computadorizada na abordagem do derrame pleural?
A tomografia de trax permite melhor contraste entre estruturas vizinhas, as quais no se
sobrepem em um mesmo plano, como na radiografia de trax. Assim, ela permite mais facilmente
a distino entre derrame pleural e leses slidas da pleura e leses do parnquima pulmonar,
sobretudo aps a injeo de contraste venoso.
A tomografia de trax pode auxiliar na investigao da etiologia do derrame pleural ao identificar
alteraes do parnquima pulmonar ou do mediastino. Alguns achados especficos tambm podem
sugerir uma ou outra etiologia do derrame pleural. Por exemplo, espessamento pleural em toda
circunferncia torcica, espessamento nodular e envolvimento da pleura mediastinal so dados
que sugerem derrame neoplsico; reas com alto coeficiente de atenuao no derrame pleural
sugerem hemotrax; hiper-realce da pleura aps a injeo de contraste sugestivo de exsudato,
principalmente de causa infecciosa.
9 - Qual a abordagem diagnstica inicial em um paciente com derrame pleural sem uma
causa bvia?
Quando no se tem o diagnstico firmado de uma doena capaz de explicar o derrame pleural (ex:
insuficincia cardaca congestiva, neoplasias disseminadas que cursam com derrame pleural), este
deve ser estudado a partir da toracocentese. Excepcionalmente, derrames pequenos podem ser
observados, considerando pequenos aqueles que, na radiografia de trax em decbito lateral, tm
espessura inferior a 1 cm.
Uma vez realizada a toracocentese, o objetivo inicial ser a caracterizao do derrame pleural
como transudato ou exsudato (ver pergunta seguinte). Em algumas situaes, a toracocentese
fornece o diagnstico de imediato, como ocorre no empiema, quilotrax e hemotrax.
Nos transudatos, no h envolvimento primrio da pleura, no havendo necessidade de futuros
estudos do lquido pleural ou bipsias pleurais. O diagnstico deve ser conduzido na direo de
doenas que cursam com aumento da presso hidrosttica, diminuio da presso onctica,
diminuio da presso no espao pleural ou comunicao com a cavidade peritoneal. Nos
exsudatos, o derrame pleural , em geral, conseqncia de processos infecciosos, inflamatrios ou
neoplsicos da pleura e estudos mais detalhados do lquido sero indicados conforme a suspeita
clnica.
10 - Como diferenciar os transudatos dos exsudatos?
Os critrios para diferenciao entre transudatos e exsudatos foram descritos por Light e esto
ilustrados no quadro abaixo.
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Critrios de Light para diferenciao de transudatos e exsudatos
Parmetros Transudatos Exsudatos
Relao entre protena do lquido pleural e srica <0,5 >0,5
Relao entre DHL do lquido pleural e srica <0,6 >0,6
DHL no lquido pleural >2/3 do limite superior no soro no sim
A presena de qualquer um dos trs critrios de exsudato suficiente para sua caracterizao e a
presena dos trs critrios de transudato necessria para sua caracterizao.
Outros autores publicaram estudos propondo aprimoramentos nos critrios descritos por Light,
incluindo dosagem dos nveis de colesterol no lquido pleural, determinao da relao entre as
concentraes no lquido pleural e no sangue do colesterol e da bilirrubina e o gradiente (diferena)
entre os nveis srico e pleural da albumina. Os resultados descritos no justificam mudanas em
relao aos critrios de Light.
11 - Qual a limitao dos critrios de Light na diferenciao entre transudato e exsudato?
Os critrios de Light so, sem dvida, a melhor maneira de diferenciao entre transudato e
exsudato. Existe a possibilidade deles caracterizarem alguns transudatos como sendo exsudatos,
na maioria das vezes em pacientes que vm em uso de diurticos. Nesses pacientes, tipicamente,
os critrios para exsudatos so alcanados por pequenas margens e o gradiente entre albumina
srica e pleural maior que 1,2 g/dl.
12 - Quais so as principais causas de transudatos?
O quadro abaixo mostra as causas mais comuns de transudatos, bem como algumas causas mais
raras.
Principais causas de transudato
Mais comuns Mais raras
Insuficincia cardaca congestiva
Embolia pulmonar*
Atelectasias
Hipoalbuminemia
Dilise peritoneal
Cirrose heptica
Sndrome nefrtica
Glomerulonefrite
Neoplasias**
Iatrogenia - infuso de soluo pobre em
protenas no espao pleural
Pericardite constritiva
Urinotrax
Obstruo da veia cava superior
Mixedema
Desnutrio
Sarcoidose **
Fstula liqurica para a pleura
Procedimento de Fontan ***
* - 20% dos derrames pleurais na embolia pulmonar so transudatos
** - raramente o derrame nas neoplasias e na sarcoidose so transudatos
*** - procedimento cirrgico realizado para correo de cardiopatias congnitas (atresia tricspide e
corao univentricular), pelo qual a cava superior ou inferior, ou o trio direito, anastomosado na
artria pulmonar.
13 - Quais so as principais causas de exsudatos?
As principais causas de exsudato esto ilustradas no quadro abaixo.
Principais causas de exsudatos pleurais
Grupos de doenas Exemplos
Neoplasia metasttica, mesotelioma
Doenas infecciosas
infeco bacteriana, tuberculose, infeces por
fungos, vrus e parasitas
Tromboembolia pulmonar tromboembolia pulmonar
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Doenas cardacas
aps cirurgia de revascularizao miocrdica,
doenas do pericrdio, sndrome de Dressler
(ps-injria do miocrdio), cirurgia de aneurisma
de aorta
Doenas gastrintestinais
pancreatite, abcesso sub-frnico, abcesso intra-
heptico, abcesso esplnico, perfurao de
esfago, hrnia diafragmtica, esclerose
endoscpica de varizes de esfago, aps
transplante heptico
Colagenoses e outras condies imunolgicas
artrite reumatide, lpus eritematoso sistmico,
febre familiar do Mediterrneo, granulomatose de
Wegener, Sjgren, Churg-Strauss
Drogas
nitrofurantona, dantrolene, metisergide,
amiodarona, bromocriptina, procarbazina,
metotrexate, interleucina 2
Hemotrax
trauma torcico, iatrognico, complicao de
anti-coagulao na tromboembolia pulmonar,
hemotrax catamenial, rupturas vasculares
Quilotrax
cirurgias cardiovasculares, pulmonares e
esofgicas, linfoma, outras neoplasias, traumas
torcicos ou cervicais
Outras
exposio ao asbesto, aps infarto miocrdico
ou pericardiectomia, aps cirurgia de
revascularizao miocrdica, sndrome de
Meigs, sndrome das unhas amarelas, aps
transplante pulmonar, uremia, radioterapia,
pulmo encarcerado, ps-parto, amiloidose,
queimadura eltrica, iatrognico
14 - Qual a importncia da aparncia do lquido pleural?
Aspectos visuais do lquido pleural podem ser muito teis, podendo, em alguns casos, em conjunto
com a clnica, j fornecer o diagnstico. Em outros casos, eles podem orientar a solicitao de
exames complementares. Assim, por exemplo, a presena de pus pode ser facilmente identificada
e um lquido com aspecto leitoso sugere quilotrax, embora eventualmente o empiema possa
apresentar este aspecto.
O derrame pleural hemtico deve ser diferenciado entre hemotrax ou lquido apenas hemorrgico.
Para isso, deve-se dosar o hematcrito, que, se for superior a 50% do hematcrito do sangue,
sugere hemotrax. As principais etiologias no hemotrax so traumticas ou disseco de
aneurisma da aorta, enquanto os lquidos hemorrgicos que no so hemotrax so descritos nas
neoplasias, na tuberculose e na embolia pulmonar.
15 - Quais so as principais dosagens bioqumicas teis na avaliao do derrame pleural?
Alm das dosagens de protenas e da desidrogenase ltica (DHL), realizadas em todos os
pacientes com derrame pleural, para a diferenciao entre transudato e exsudato, a anlise da
glicose, da amilase e do pH podem auxiliar no diagnstico etiolgico do derrame pleural, embora
sempre de forma limitada, sem que haja pontos de corte que confirmem ou afastem uma ou outra
doena.
16 - Qual a utilidade da dosagem da glicose na avaliao do derrame pleural?
Nveis baixos de glicose (<60 mg/dl) esto associados, entre as causas mais comuns de derrame
pleural, a derrame parapneumnico, tuberculose pleural, neoplasia e artrite reumatide. Nos
derrames parapneumnicos, quanto menor o nvel da glicose, maior a possibilidade de tratar-se de
empiema. Da mesma forma, nveis mais baixos de glicose nos derrames neoplsicos
habitualmente indicam doena mais avanada, relao esta que no existe na tuberculose pleural.
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Na artrite reumatide, a maior parte dos pacientes apresenta nveis de glicose inferiores a 30
mg/dl.
17 - Qual a utilidade da determinao do pH na avaliao do derrame pleural?
A mensurao do pH no lquido pleural tem sua grande indicao na suspeita de derrame
parapneumnico. Nesse caso, valores menores que 7,20, sobretudo em conjunto com valores
baixos de glicose e elevados de DHL, indicam evoluo complicada da infeco e provvel
necessidade de drenagem do derrame. Outras condies que tambm podem cursar com nveis
baixos de pH so: ruptura de esfago, artrite reumatide, tuberculose, neoplasia, hemotrax, lpus
e urinotrax.
18 - Qual a utilidade da dosagem da amilase na avaliao do derrame pleural?
A amilase est aumentada nos derrames pleurais por pancreatite, por ruptura de esfago e nos
neoplsicos. Sua dosagem deve ser solicitada quando h suspeita dessas doenas e nos casos
sem diagnstico aps avaliao inicial.
19 - Como interpretar a contagem total e diferencial de clulas no lquido pleural?
A contagem total de clulas no lquido pleural no traz grandes respostas em relao sua
etiologia. Embora na maioria das vezes os transudatos apresentem celularidade inferior a
1000/mm
3
e os exsudatos nveis superiores, esses valores no melhoram o rendimento dos
parmetros clssicos de distino entre os dois tipos de derrame pleural. Nmero de clulas
superior a 10.000/mm
3
mais freqentemente encontrado no derrame parapneumnico e no
empiema, mas pode ocorrer tambm na tuberculose, pancreatite, embolia, lpus.
J a contagem diferencial dos leuccitos pode dar pistas diagnsticas importantes. O predomnio
de neutrfilos habitual no derrame parapneumnico, no empiema, nas fases iniciais da
tuberculose pleural e das colagenoses, na pancreatite e pode ocorrer na embolia pulmonar. O
predomnio de mononucleares ocorre na tuberculose, nas neoplasias, nas colagenoses, na
embolia pulmonar e em acometimentos crnicos da pleura.
A tuberculose pleural caracteristicamente cursa com poucas clulas mesoteliais. O predomnio de
eosinfilos, com valores acima de 10%, ocorre, entre outras causas, nas neoplasias, do derrame
induzido por drogas, nas parasitoses, na exposio ao asbesto, quando h sangue ou ar no
espao pleural, na pneumonia eosinoflica. No raro no se encontrar a causa do derrame
eosinoflico, mas tradicionalmente a condio benigna.
20 - Qual o papel da citologia onctica no diagnstico da etiologia do derrame pleural?
A citologia onctica faz parte da investigao rotineira de todo exsudato ainda sem diagnstico.
Sua sensibilidade diagnstica varivel, dependendo muito da experincia do citopatologista,
enquanto a especificidade alta, acima de 97%. A sensibilidade descrita em diferentes estudos
varia de 40% a 90% e pode ser aumentada com repetidas punes e com a centrifugao do
material e confeco de bloco em parafina ("cell block").
21 - H marcadores tumorais no lquido pleural com utilidade clnica?
Embora sejam descritos marcadores tumorais no lquido pleural, suas interpretaes no esto
estabelecidas, portanto, eles no devem ser solicitados rotineiramente. Os principais descritos so:
antgeno carcinoembrionrio (CEA) carcinoma de clulas escamosas, carcinomas
embrionrios e adenocarcinomas de diferentes rgos;
CA-125 adenocarcinoma de ovrio;
CYFRA-21 marcador tumoral de tecido epitelial, incluindo mesotelioma.
22 - As dosagens imunolgicas so teis na investigao do lquido pleural?
Nos exsudatos sem diagnstico aps uma investigao inicial ou quando h suspeita de
colagenose, alguns testes imunolgicos podem auxiliar no diagnstico etiolgico do derrame
pleural. Ttulos elevados de fator reumatide no lquido pleural, embora no sejam totalmente
especficos, sugerem, dentro de um contexto clnico, o diagnstico de artrite reumatide. O mesmo
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ocorrem com os anticorpos antinucleares em relao ao lpus, enquanto a presena de clulas LE
ainda mais especfica para esta doena. Os nveis de complemento no lquido pleural esto
reduzidos tanto na artrite reumatide quanto no lpus, sem possibilidade de diferenciao das
duas entidades com este exame.
23 - Qual a contribuio da bipsia pleural?
As maiores contribuies da bipsia pleural so as possibilidades de diagnstico de neoplasia ou
de granuloma com necrose caseosa, virtualmente diagnstico de tuberculose. O resultado do
achado histopatolgico de pleurite crnica inespecfica, que infelizmente no raro, no traz
grande contribuio para o mdico que est conduzindo a investigao diagnstica.
Repetidas bipsias aumentam as chances de se ter o diagnstico etiolgico. Sente-se a falta de
estudos que orientem o momento de se partir para a bipsia com toracoscopia, que seria um
exame mais invasivo, mas de melhor rendimento. Neste caso, a individualizao de cada caso com
base no quadro clnico fundamental.
24 - Quais as caractersticas do derrame pleural na insuficincia cardaca congestiva e qual
o seu tratamento?
O derrame pleural uma condio muito freqente na insuficincia cardaca congestiva (ICC).
Trata-se de um transudato, podendo, erroneamente, ser caracterizado como exsudato pelos
critrios de Light, (conforme j discutido anteriormente) ver pergunta 10. Na maioria das vezes, o
derrame pleural bilateral (em at 88% das vezes segundo alguns autores), mas com volume
maior a direita. Quando unilateral, mais freqente a direita, na proporo de 2:1 em relao
esquerda.
Clinicamente o indivduo apresenta-se com os sinais e sintomas caractersticos da ICC, com
dispnia progressiva, podendo evoluir at ortopnia e dispnia paroxstica noturna, nictria, edema
de membros inferiores, turgncia de jugular, presena de terceira bulha e estertores crepitantes
ausculta pulmonar. A ausculta pulmonar pode estar mascarada pela presena do prprio derrame,
com abolio do murmrio vesicular na regio correspondente. Na radiografia de trax, alm do
derrame pleural, evidencia-se aumento da rea cardaca e sinais de congesto pulmonar.
O derrame pleural devido a ICC resolve-se com o seu tratamento. Em casos isolados, com
derrames volumosos e pacientes muito dispnicos, a toracocentese evacuadora pode ser
necessria. Em derrames refratrios, tambm de maior volume e em pacientes sintomticos, pode-
se fazer a pleurodese e, mais raramente ainda, a derivao entre o espao pleural e cavidade
peritoneal.
25 - Quando puncionar o derrame pleural na insuficincia cardaca congestiva?
Em algumas situaes, outras doenas podem ser as responsveis pelo derrame pleural em
indivduos portadores de ICC, sobretudo a embolia pulmonar e a pneumonia. Alguns dados
clnicos, radiogrficos e evolutivos devem chamar a ateno para esta possibilidade. So eles:
presena de febre;
presena de dor pleurtica;
derrame pleural unilateral;
derrame pleural bilateral com grande disparidade de tamanho entre os dois lados ou
derrame pleural a esquerda maior que a direita;
hipoxemia desproporcional apresentao clnica;
ausncia de cardiomegalia radiografia de trax;
persistncia do derrame pleural aps tratamento adequado da ICC.
26 - Como se desenvolve o derrame pleural na cirrose heptica e na dilise peritoneal? Qual
a conduta nesses casos?
Nessas condies, o derrame pleural desenvolve-se pela passagem do lquido da cavidade
peritoneal para o espao pleural, atravs de defeitos no diafragma. Na grande maioria das vezes, o
derrame pleural unilateral, direita, sendo ocasionalmente bilateral ou esquerda.
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A toracocentese deve ser sempre realizada, confirmando o diagnstico pela caracterizao de um
transudato. Pacientes com cirrose heptica e insuficincia renal crnica podem apresentar como
complicaes doenas que cursam com derrame pleural, sobretudo as infecciosas. Sendo assim,
deve-se estar atento principalmente para o diagnstico de tuberculose pleural, derrame para-
pneumnico e, no caso da cirrose heptica, para empiema pleural espontneo. O empiema pleural
espontneo, anlogo peritonite espontnea, tem como principal agente etiolgico a E coli e
caracteriza-se por ser um exsudato e ter mais de 500 polimorfonucleares por mm
3
.
Na cirrose heptica o tratamento do derrame pleural visa tratar a cirrose e reduzir a ascite. Nos
casos refratrios podem ser tentadas a pleurodese, a derivao peritnio-venosa ou a toracotomia
com correo dos defeitos diafragmticos. No caso dos derrames pleurais associados dilise
peritoneal, essa deve ser interrompida. Posteriormente, em funo da necessidade da dilise,
pode-se realizar a pleurodese ou a correo cirrgica dos defeitos diafragmticos.
27 - Quais as caractersticas do derrame pleural na tromboembolia pulmonar?
O derrame pleural pode ocorrer em 30% a 50% dos pacientes com tromboembolia pulmonar,
sendo esse diagnstico responsvel por uma importante proporo dos derrames pleurais de difcil
diagnstico. Em 80% das vezes o derrame pleural na tromboembolia pulmonar um exsudato e
em 20% um transudato. Geralmente o derrame pleural unilateral e de pequeno volume, na
maioria das vezes apenas velando o seio costofrnico e praticamente nunca se estendendo mais
do que 1/3 do hemitrax.
A tromboembolia pulmonar pode evoluir com derrame pleural a partir de dois mecanismos distintos.
No primeiro, a hipertenso pulmonar gerada pela tromboembolia determina uma falncia cardaca
direita, com aumento na presso hidrosttica dos capilares pleurais e transudao do lquido para
o espao pleural. No segundo mecanismo, mediadores inflamatrios liberados pelos trombos ricos
em plaquetas alteram a permeabilidade de capilares pulmonares e da pleura visceral, promovendo
extravasamento de lquido para o interstcio pulmonar e para o espao pleural. O aumento da
presso no interstcio pulmonar promove o deslocamento do lquido a presente tambm para o
espao pleural. O derrame pleural gerado por este segundo mecanismo um exsudato, ao
contrrio do primeiro, que um transudato.
A anlise do lquido pleural no fornece dados especficos o suficiente para fechar ou afastar o
diagnstico, quando consideramos todas as possveis causas de derrame pleural e suas
apresentaes. Entretanto, muitas vezes estamos diante de uma condio com caractersticas
clnicas que restringem os diagnsticos diferenciais, o que pode aumentar a importncia de
determinados achados no lquido pleural. Por exemplo, diante de um paciente onde as hipteses
diagnsticas recaem sobre a insuficincia cardaca descompensada ou a tromboembolia pulmonar,
o achado de um lquido pleural de aspecto sero-sangneo, com caractersticas de exsudato, torna
o diagnstico da ltima muito mais provvel. Em outras situaes, entretanto, o estudo do lquido
no ser til e o diagnstico dever ser feito em bases clnicas e atravs de outros exames
complementares, como a cintilografia pulmonar, a angiotomografia computadorizada ou a
arteriografia.
28 - Qual a incidncia de derrame pleural nos quadros de pneumonia? Qual a conduta nessa
condio?
A incidncia de derrame pleural nas pneumonias varia de 36% a 57%, sendo sua presena
considerada como um fator de pior prognstico, com maior morbidade e mortalidade. A conduta
frente pneumonia com derrame pleural a toracocentese, exceto em casos em que o derrame
muito pequeno, de difcil puno (derrames com espessura menor que 10 mm na radiografia de
trax em decbito lateral com raios horizontais, ou apenas pequena obliterao do seio
costofrnico na radiografia em PA). Nestes casos o paciente dever ser submetido a um controle
radiogrfico em 48 horas e, caso o derrame pleural tenha aumentado, a toracocentese deve ento
ser realizada.
Um dos objetivos da toracocentese na pneumonia a tentativa do diagnstico do agente
etiolgico, embora ele seja possvel apenas nas formas mais avanadas de derrame pleural. Em
funo disso, a toracocentese deve ser feita o mais rpido possvel, preferencialmente antes do
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incio da antibioticoterapia, a qual, entretanto, no pode ser retardada devido gravidade do
quadro infeccioso. O lquido puncionado dever ser enviado para anlise do Gram e cultura,
incluindo, se possvel, cultura para anaerbios.
Outro objetivo da toracocentese diagnosticar o estgio de evoluo em que se encontra o
derrame pleural. Atualmente, a maioria dos autores considera trs estgios evolutivos dos
derrames pleurais associados pneumonia: derrame parapneumnico no complicado, derrame
parapneumnico complicado e empiema pleural. Cada uma dessas fases tem caractersticas e
implicaes teraputicas prprias, sendo discutidas a seguir (nas prximas perguntas).
29 - Quais as caractersticas do derrame pleural parapneumnico no complicado? Qual a
conduta nessa condio?
O derrame pleural parapneumnico no complicado ocorre nas primeiras 48-72 horas do quadro
pneumnico, sendo geralmente de pequeno volume. O quadro inflamatrio pulmonar promove
aumento da permeabilidade capilar com extravasamento de lquido para o interstcio pulmonar,
aumentando o gradiente de presso entre este e o espao pleural, levando ao direcionamento
deste lquido para aquele espao. Alm disso, processos inflamatrios subpleurais podem levar ao
aumento da permeabilidade de capilares da pleura, que tambm contribuiro para a formao do
derrame pleural. Quando o volume de lquido que chega ao espao pleural for maior do que a
capacidade de drenagem linftica, formar-se- o derrame pleural parapneumnico.
Embora j nessa fase possa haver invaso bacteriana no espao pleural, esta pequena e as
bactrias so fagocitadas e destrudas. Sendo assim, o derrame parapneumnico no complicado
estril. Trata-se de um exsudato, com nmero de clulas aumentado, com predomnio de
polimorfonucleares. O exame do lquido mostra nveis de glicose acima de 60 mg/dl, DHL menor
que 500 u/l e pH maior que 7,30.
30 - Qual o tratamento do derrame pleural parapneumnico no complicado?
O tratamento do derrame parapneumnico no complicado resume-se ao tratamento
antimicrobiano da pneumonia, no havendo necessidade de drenagem torcica. No momento da
toracocentese diagnstica, pode-se proceder ao esvaziamento da cavidade pleural, principalmente
nos derrames maiores, que so raros, e nos pacientes dispnicos. A presena do derrame pleural
no nos permite inferir sobre nenhum agente etiolgico especfico. A escolha inicial do tratamento
emprica, baseada na idade, presena ou no de comorbidades e critrios de gravidade da
pneumonia (ver em Pneumonia em Temas em Pneumologia).
31 - Quais as caractersticas do derrame pleural parapneumnico complicado? Qual a
conduta nessa condio?
O derrame pleural parapneumnico complicado decorrente da persistncia da pneumonia, ou por
no tratamento, ou por tratamento inadequado, ou por resposta inadequada do paciente ao
tratamento. Ocorre invaso do espao pleural por um nmero crescente de bactrias, que passam
a se multiplicar, no sendo mais totalmente destrudas pelas defesas do organismo. Essa fase
tambm denominada de fibrinopurulenta. Nela o derrame pleural aumenta de volume e o lquido
torna-se mais turvo e facilmente coagulvel, podendo iniciar a formao de septaes. A anlise
do lquido mostra um aumento progressivo do nmero de clulas, com predomnio de
polimorfonucleares, nveis progressivamente maiores de protenas (>3,5 g/dl) e DHL (>1000 u/l), e
menores de pH (<7,10) e glicose (<40 mg/dl, ou relao glicose pleural e plasmtica <0,5).
32 - Qual a conduta no derrame pleural parapneumnico complicado?
O derrame parapneumnico complicado deve ser drenado precocemente, caso contrrio,
procedimentos maiores, incluindo toracotomia e decorticao pulmonar, podem ser necessrios,
em funo da formao de mltiplas lojas pleurais e espessamento das pleuras visceral e parietal.
Alm dos dados laboratoriais acima citados, outros achados que sugerem a necessidade de
drenagem do derrame parapneumnico so: presena de sintomas prolongados (mais de uma
semana); ausncia de resposta clnica antibioticoterapia; radiografia de trax mostrando derrame
pleural volumoso, ou com nvel hidro-areo, ou com loculaes, ou com sinais de espessamento
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pleural (achados mais comuns nas fases de empiema); identificao do agente etiolgico pelo
gram ou cultura.
33 - O que e quais so as etiologias do empiema pleural?
O empiema pleural a presena de pus na cavidade pleural. Na maioria das vezes o empiema
pleural est associado a uma pneumonia bacteriana subjacente, constituindo-se na progresso do
derrame para-pneumnico complicado. Entretanto, outras causas de empiema pleural so
descritas, conforme ilustrado no quadro abaixo.
Causas de empiema pleural bacteriano
Pneumonia bacteriana
Abscesso pulmonar
Ps-operatrio
resseces pulmonares
cirurgia esofagiana
pequenos procedimentos (ex: toracocentese)
Mediastinite
perfurao esofagiana
abscesso dentrio
Abscesso subfrnico
Pielonefrite
Traumatismo torcico com perfurao
Embolia pulmonar sptica
Artrite reumatide
Uso de drogas endovenosas (puno de subclvia)
34 - Qual a conduta no empiema pleural?
Alm da antibioticoterapia, necessria a drenagem completa da cavidade pleural. O
procedimento cirrgico inicialmente proposto quase sempre a drenagem pleural fechada. A
eficcia dessa drenagem deve ser acompanhada pelas melhoras clnica e radiogrfica do paciente,
e pelo aspecto e volume do lquido drenado. Ocorrendo melhoras clnica e radiogrfica e reduo
do dbito do dreno para menos que 50 ml/dia, com lquido seroso, o dreno torcico pode ser
retirado.
No havendo melhora clnica e/ou radiogrfica, deve-se suspeitar que a drenagem pleural no est
totalmente eficaz, principalmente pela possvel presena de lojas que no esto sendo atingidas
pelo dreno. Nestes casos, exames de imagens (ultrassonografia e/ou, principalmente, tomografia
computadorizada) devem ser realizados, para melhor caracterizao do envolvimento pleural. A
tomografia pode ainda ser til em identificar a presena de alteraes concomitantes no
parnquima pulmonar, como cncer ou abscesso de pulmo. A partir desses estudos, novas
drenagens podem ser tentadas, mas se houver um grande nmero de septaes no espao
pleural, procedimentos mais invasivos so habitualmente necessrios. Entre esses procedimentos,
podem ser realizadas a vdeo-toracoscopia com drenagem do empiema ou a toracotomia com
drenagem e decorticao pleural. Em pacientes muito debilitados, onde os riscos destes
procedimentos cirrgicos so grandes, pode-se realizar a drenagem aberta do espao pleural, at
que o paciente melhore e possa ser submetido decorticao pleural.
Alguns autores sugerem a utilizao de trombolticos em pacientes com empiema pleural que no
foram resolvidos completamente com a drenagem torcica fechada, antes que procedimentos mais
invasivos sejam realizados. Outros j sugerem essa conduta ainda em fase mais precoce do
derrame parapneumnico complicado. Nesses casos, pode-se usar a estreptoquinase (250.000 u)
ou a uroquinase (100.000 u), diludas em 100 ml de soro fisiolgico e injetadas no espao pleural.
Em caso de melhora clnica e radiogrfica, o procedimento repetido diariamente, enquanto
houver drenagem purulenta. Entretanto, se em dois dias no houver melhoras, o paciente deve ser
submetido aos procedimentos invasivos descritos acima.
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35 - Quais as opes antimicrobianas para o tratamento do empiema pleural?
Diferentes agentes bacterianos, incluindo gram-negativos, pneumococo, estafilococos e
anaerbios, so implicados na etiologia dos empiemas, que freqentemente apresentam flora
polimicrobiana. Em funo desses fatos, e considerando ser uma infeco grave, a cobertura inicial
deve ser ampla, muitas vezes com associao de mais de um agente. A seguir sugerimos algumas
opes para os principais agentes envolvidos, a partir das quais vrias associaes so possveis.
Algumas opes antimicrobianas para agentes especficos
Anaerbios
penicilina cristalina, amoxicilina+clavulanato,
ticarcilina+clavulanato, clindamicina, metronidazol, quinolonas
de 4
a
gerao, imipenem
Gram-negativos
cefalosporinas de 3
a
e 4
a
geraes, amoxicilina+clavulanato,
ticarcilina+clavulanato, quinolonas de 2
a
, 3
a
e 4
a
geraes,
amoxicilina+clavulanato, ticarcilina+clavulanato, aztreonam,
imipenem
Pneumococo
penicilina cristalina, amoxicilina+clavulanato,
ticarcilina+clavulanato, clindamicina, cefalosporinas de 1
a
, 3
a
e
4
a
geraes, quinolonas de 4
a
gerao, imipenem, vancomicina
Estafilococos (sensveis a
oxacilina)
oxacilina, clindamicina, cefalosporinas de 1
a
e 4
a
geraes,
amoxicilina+clavulanato, ticarcilina+clavulanato, quinolonas de
2
a
, 3
a
e 4
a
geraes, imipenem, vancomicina
Os aminoglicosdeos, embora tenham excelente ao contra gram-negativos, so pouco efetivos
em ambientes com pH cido, como ocorre no empiema. Portanto, no devem ser usados nessa
condio, exceto quando no houver outra opo de cobertura para gram-negativos.
A durao do tratamento com antibiticos no empiema deve ser prolongada, em geral entre trs e
quatro semanas. Aps estabilizao clnica, o paciente pode receber a antibioticoterapia por via
oral, sendo a amoxicilina+clavulanato e as quinolonas de 4
a
gerao (ou respiratrias) boas
opes para este tratamento.
36 - Qual a apresentao clnica da tuberculose pleural?
A tuberculose pleural apresenta-se, na maioria das vezes, de forma aguda. Mais raramente o
paciente pode apresentar sintomas insidiosos, com mais de duas semanas de evoluo. Os
sintomas mais comuns so a tosse e a dor torcica. A tosse predominantemente seca, exceto
quando h doena do parnquima pulmonar concomitante, fato que no comum. A dor torcica
tem usualmente caractersticas pleurticas, ou seja, "em pontada", bem localizada, piorando com
a respirao e com a tosse. A febre est presente freqentemente, podendo ser acompanhada de
calafrios e sudorese noturna. A dispnia pode ocorrer em funo da extenso do derrame pleural,
da presena de doena pulmonar associada ou da presena de doenas crdio-pulmonares
prvias. Sintomas gerais, tais como, adinamia, anorexia, perda de peso, tambm podem estar
presentes. Ainda na anamnese, deve ser investigada histria de contgio.
O exame fsico do paciente com tuberculose pleural no muito rico. Alm da hipertermia, na
maioria das vezes, os nicos achados so aqueles relativos presena do derrame pleural, ou
seja, diminuio do frmito traco-vocal, macicez percusso e abolio do murmrio vesicular no
local acometido. Nas fases iniciais, com pouco lquido, pode haver atrito pleural.
37 - Quais as caractersticas laboratoriais do lquido pleural na tuberculose?
O lquido pleural na tuberculose tem aspecto serofibrinoso e cor amarelada. Eventualmente pode
ser mais escuro, nas formas mais crnicas, ou sero-hemorrgico. A anlise bioqumica mostra
tratar-se de exsudato segundo os critrios de Light (ver pergunta 10).
Os exames laboratoriais mais importantes na investigao do lquido pleural na tuberculose e seus
achados mais freqentes esto ilustrados no quadro abaixo.
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Exames Caractersticas
Celularidade
1000-6000 leuccitos (50-90% de linfcitos, menos de 5% de
eosinfilos, podendo haver predomnio de neutrfilos nas fases
iniciais), presena de poucas clulas mesoteliais
Protena 5 +1g/dl
Desidrogenase lctica 500-1000ui/l, aumentando com a durao do derrame
pH usualmente entre 7,30 e 7,40
Glicose nveis ligeiramente menores que os sricos
Adenosina deaminase
valores acima de 60ui/l associam-se a sensibilidade e
especificidade acima de 90% (maiores detalhes na pergunta
sobre diagnstico da tuberculose pleural)
Pesquisa de BAAR
10-25% de positividade descrita na literatura (em nosso meio,
positividade ainda menor)
Cultura para BK 25-75% de positividade descrita na literatura
38 - Como feito o diagnstico da tuberculose pleural?
O diagnstico da tuberculose pleural inicia-se a partir da suspeita clnica, conforme j descrito
anteriormente (ver pergunta sobre o quadro clnico da tuberculose pleural), e da presena de um
derrame pleural radiografia de trax. O derrame pleural quase sempre unilateral, de pequeno a
moderado volume (entre 500-1000ml, ocupando menos de um quarto do volume do hemitrax).
Imagens radiogrficas sugestivas de acometimento parenquimatoso pela tuberculose podem
reforar o diagnstico, mas ocorrem em apenas 20 a 50% dos casos.
A partir desse quadro, a toracocentese e a bipsia pleural com agulha (a mais freqentemente
usada a de Cope) devem ser realizadas. O diagnstico bacteriolgico da tuberculose deve ser
sempre tentado, com a realizao de pesquisa de BAAR e cultura para BK, tanto no lquido pleural,
quanto no material de bipsia. Entretanto, as baixas positividades desses exames e o longo
perodo necessrio para a cultura do BK fazem com que muitas vezes o diagnstico seja baseado
em outros dados. Recomenda-se sempre a pesquisa de bactrias, fungos e clulas neoplsicas,
etiologias que entram no diagnstico diferencial da tuberculose pleural.
Na ausncia do diagnstico microbiolgico, consideramos tuberculose pleural e assim tratamos,
quando a bipsia mostra a presena de granuloma com necrose caseosa. As outras condies
com o mesmo aspecto histopatolgico raramente levam a derrame pleural. Quando a bipsia
pleural inespecfica (ex: processo inflamatrio crnico inespecfico), uma segunda bipsia pleural
com agulha deve ser tentada. Aps uma segunda bipsia pleural inespecfica com agulha, devem
ser ponderados os riscos e benefcios de uma bipsia atravs de pleuroscopia ou do tratamento
emprico para tuberculose. Em pacientes jovens, com quadro clnico e anlise laboratorial do
lquido pleural sugestiva, o tratamento emprico pode ser realizado, aps a tentativa de se afastar
clinica e laboratorialmente outras causas de derrame pleural (colagenose, linfoma, neoplasias,
derrame parapneumnico, empiema). Em faixas etrias progressivamente maiores (a partir de 40
anos), pelo risco crescente de neoplasia, essa conduta deve ser evitada. Quando o tratamento
emprico realizado, o paciente deve ser acompanhado rigorosamente. A no melhora clnica
aps trinta dias ou o aparecimento de dados que sugiram outro diagnstico indicam a suspenso
do tratamento e a retomada da investigao.
Mais recentemente, alguns exames laboratoriais tm sido utilizados no diagnstico da tuberculose
pleural. Entre eles, a adenosina deaminase (ADA) tem-se destacado. Outras opes so a
dosagem dos nveis de interferon-gama e a realizao de PCR.
O PPD no rotineiramente usado na investigao diagnstica da tuberculose pleural. Alm de
suas limitaes habituais, os pacientes com tuberculose pleural so no-reatores em uma
freqncia que varia de 30 a 40%.
39 - Como interpretar os resultados da ADA, interferon-gama e PCR para tuberculose no
lquido pleural?
A ADA, adenosina deaminase, uma enzima associada ao linfcito CD4 e seu aumento reflete
uma resposta imunolgica celular ativada. Nveis acima de 60 u/l apresentam sensibilidade e
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especificidade para o diagnstico de tuberculose pleural acima de 90%. A utilizao do nvel de
ADA acima de 40 u/l, recomendada por vrios autores, aumenta a sensibilidade, mas reduz um
pouco a especificidade. Outras condies que podem cursar com aumento da ADA so: artrite
reumatide, empiema, mesotelioma, cncer de pulmo, linfomas e neoplasias hematolgicas.
Sempre que possvel, dever ser realizada, pois aumenta a consistncia para o tratamento
emprico da tuberculose pleural. Alguns autores recomendam que a associao de quadro clnico
bastante sugestivo e ADA alta j seriam suficientes para se iniciar o tratamento, no sendo
necessria a bipsia pleural.
Os nveis de interferon-gama tambm esto elevados na tuberculose pleural. Usando-se um ponto
de corte de 3,7 u/ml, sua sensibilidade e a especificidade so acima de 95%. Este exame tem
custo elevado e no est disponvel na grande maioria dos laboratrios do nosso meio. A pesquisa
do DNA do M. tuberculosis por PCR, embora menos estudada que as outras duas tcnicas, tem
mostrado resultados promissores. Pelo seu custo mais elevado, pelas maiores dificuldades
tcnicas e, sobretudo pelo bom rendimento da dosagem da ADA, seu uso ainda restrito.
40 - Qual o tratamento da tuberculose pleural?
O tratamento quimioterpico da tuberculose pleural idntico ao da pulmonar, ou seja, com a
utilizao da isoniazida, rifampicina e pirazinamida (ver em Temas em Pneumologia - Tuberculose
Pulmonar).
Derrames pleurais de maior volume podem ser esvaziados, retirando-se geralmente entre 1 e 1,5
litros. Como freqente a necessidade de uma segunda bipsia pleural com agulha, sugerimos
que no se esvazie totalmente o derrame pleural no primeiro procedimento. Embora ainda
recomendado por alguns autores, o uso de corticide desnecessrio. Quando se opta por sua
utilizao, recomenda-se uma dose inicial de 40 mg de prednisona, com reduo para 30-20-10
mg a cada trs ou cinco dias.
41 - Quais so as colagenoses e outras condies imunolgicas que mais freqentemente
cursam com leses pleurais?
Dentre as colagenoses e outras condies imunolgicas, as que mais freqentemente cursam com
alteraes pleurais so a artrite reumatide e o lpus eritematoso sistmico. O quadro abaixo
ilustra a freqncia do acometimento da pleura nas diferentes colagenoses.
Condies
Freqncia de acometimento
pleural
Artrite reumatide 38-70%
Lpus eritematoso sistmico 50%
Granulomatose de Wegener 5-50%
Churg-Strauss 29%
Doena mista do tecido conjuntivo <6%
Behet <5%
Sndrome de Sjgren <1%
Polimiosite dermatomiosite Raro
Esclerodermia Raro
Espondilite anquilosante Raro
42 - Quais so as caractersticas do envolvimento pleural na artrite reumatide (AR)?
O envolvimento pleural a manifestao intratorcica mais comum na AR, ocorrendo
espessamento pleural em 38% a 70% dos pacientes e derrame pleural em 5%. mais comum
ocorrer aps os 35 anos de idade, no sexo masculino e aps vrios anos de evoluo da doena.
Em 30% dos pacientes com AR e manifestaes pleurais, h tambm acometimento intersticial ou
a presena de ndulos pulmonares.
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A maior parte dos pacientes apresenta-se clinicamente assintomticos. Sintomas sugestivos de
quadro infeccioso pulmonar agudo, ou apenas dor torcica inespecfica podem ocorrer. Na maioria
das vezes, o derrame pleural unilateral e de pequeno ou moderado volume.
O lquido pleural pode ter aspecto seroso, turvo ou hemorrgico. tipicamente exsudato, com
nmero de clulas aumentado, podendo haver predomnio de neutrfilos ou mononucleares,
dependendo do tempo de evoluo do quadro inflamatrio. Sua principal caracterstica bioqumica
o nvel extremamente baixo de glicose, <30 mg/dl. Outras caractersticas descritas so: pH baixo
(ao redor de 7,00), DHL elevada (acima de 1000 u/l), complemento diminudo e fator reumatide
positivo em altos ttulos (>1:320).
Os derrames pleurais pequenos e assintomticos no requerem tratamento, havendo resoluo
espontnea aps vrias semanas. Nas formas mais extensas ou sintomticas, o tratamento pode
ser feito com corticide sistmico ou outros medicamentos imunossupressores.
43 - Quais so as caractersticas do envolvimento pleural no lpus eritematoso sistmico
(LES)?
Manifestaes pleurais podem ocorrer em at 50% dos pacientes com LES, podendo ser a
primeira manifestao da doena em 5% destes. O derrame pleural mais freqentemente
bilateral, com pequeno a moderado volume. Outras alteraes podem estar presentes radiografia
de trax concomitantemente: infiltrados alveolares, atelectasias e aumento da rea cardaca. Os
pacientes geralmente so sintomticos, sendo os principais sintomas dor torcica, dispnia, tosse
e febre.
O lquido pleural pode ser seroso, turvo ou hemorrgico. tipicamente exsudato, com protenas
>3,5 g/dl e DHL <500 u/l. A citometria est aumentada, podendo haver predomnio de neutrfilos
ou mononucleares, dependendo do tempo de evoluo do quadro inflamatrio. O pH geralmente
acima de 7,30 e a glicose acima de 60 mg/dl. A presena de clulas LE confirma o diagnstico,
embora sua ausncia no o afaste. Nveis de FAN acima de 1:160 no lquido pleural tambm so
fortes indicativos do diagnstico de LES, embora ocasionalmente possam estar presentes em
neoplasias e linfomas.
O tratamento do derrame pleural no LES com corticide oral tem bons resultados. Em alguns casos
pode ser necessria a utilizao de azatioprina. Nas formas refratrias, raras, pode ser necessria
a pleurodese. importante lembrar que os pacientes com LES podem ter derrame pleural de
outras etiologias, sobretudo sndrome nefrtica, uremia, embolia pulmonar, derrame
parapneumnico e, em nosso meio, tuberculose pleural.
44 - Quais so as caractersticas do envolvimento pleural nas demais colagenoses e outras
condies imunolgicas?
Manifestaes pleurais nas colagenoses e outras condies imunolgicas
Granulomatose de Wegener
Geralmente derrames unilaterais e pequenos, sem significado
clnico. So caracteristicamente exsudatos, com predomnio de
polimorfonucleares. Melhoram com o tratamento da doena com
corticide e ciclofosfamida.
Doena mista do tecido
conjuntivo
Geralmente derrames pequenos, uni ou bilaterais, sem significado
clnico. So exsudatos serosos, com nveis normais de glicose e
complemento e predomnio de polimorfonucleares.
Sndrome de Sjgren Poucos relatos de casos com derrame pleural na literatura.
Polimiosite dermatomiosite
Raramente pode haver pequenos derrames pleurais em
associao a quadros intersticiais extensos. A presena de
derrame pleural nesses pacientes deve fazer pensar na hiptese
de derrame parapneumnico, visto que pneumonias aspirativas
so freqentes.
Esclerodermia O derrame pleural raro, geralmente achado de necropsia.
Espondilite anquilosante
De pequeno a moderado volume, exsudato, nveis normais de
glicose, sem importncia clnica
Churg-Strauss Aspecto sero-hemorrgico, predomnio de eosinfilos. Responde
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corticoterapia.
Behet
Decorrente de obstruo da veia cava superior ou ruptura do duto
torcico. Pode ser transudato ou quilotrax.
45 - Quais as principais neoplasias que cursam com derrame pleural metasttico?
O cncer de pulmo a neoplasia responsvel pelo maior nmero de derrames pleurais
neoplsicos. Dentre os tipos histolgicos de cncer de pulmo, o adenocarcinoma o que mais
freqentemente cursa com derrame pleural. No momento do diagnstico, aproximadamente 15%
dos pacientes apresentam derrame pleural, nmero que aumenta para 50% durante a evoluo da
doena.
O carcinoma de mama descrito como o segundo em incidncia de derrame pleural, sendo o
primeiro em algumas sries isoladas. Em mais da metade das pacientes, ele ocorre no mesmo
lado da neoplasia, podendo acometer, entretanto, o lado contrrio ou ser bilateral. O derrame
pleural pode surgir at 20 anos aps o diagnstico, embora geralmente isso ocorra dentro dos
primeiros dois anos.
Os linfomas Hodgkin e no Hodgkin constituem a terceira causa de derrame pleural neoplsico, o
qual visvel radiografia de trax em aproximadamente 15% desses pacientes e presente
autpsia em 30 a 40%. Os carcinomas de ovrio e estmago, sarcomas, incluindo o melanoma, e
leucemia tambm podem evoluir com derrames pleurais metastticos. Outros tumores que menos
freqentemente evoluem com derrame pleural metasttico so: carcinoma de endomtrio ou colo
uterino, carcinoma de clon, tumor de pncreas, tumor de bexiga, outros carcinomas. Em
aproximadamente 6% dos pacientes com derrame pleural neoplsico metasttico o tumor primrio
no encontrado.
46 - Quais so as caractersticas dos derrames pleurais metastticos?
Os derrames pleurais metastticos so caracteristicamente volumosos, raramente inferiores a 500
ml. Aproximadamente 70% dos derrames pleurais extensos so neoplsicos. Outra caracterstica
sugestiva de derrame pleural neoplsico a ausncia de desvio do mediastino em um derrame
volumoso. Isto pode ocorrer em funo da obstruo brnquica por neoplasia, gerando atelectasia
concomitante, ou por fixao do mediastino pelos linfonodos aumentados.
Os derrames pleurais metastticos so geralmente hemorrgicos ou sero-hemorrgicos (a
presena de mais de 100.000 hemcias/mm
3
sugere a etiologia neoplsica do derrame). O nmero
de clulas est aumentado, com predomnio de linfomononucleares. O achado de clulas
neoplsicas na citologia fecha o diagnstico, mas a sensibilidade deste teste depende da
experincia do citopatologista que est analisando o material. O lquido tipicamente um exsudato,
embora os nveis de protenas possam ser compatveis com transudato (toda vez que o lquido
pleural tiver nveis de protenas compatveis com transudato e de DHL compatveis com exsudato,
o diagnstico de neoplasia deve ser lembrado). Os nveis de pH e glicose do lquido pleural
diminuem com o passar do tempo (pH <7,30 e glicose <60 mg/dl), enquanto a amilase pode estar
aumentada, em funo da amilase salivar (nveis elevados de amilase salivar no lquido pleural, na
ausncia de perfurao esofgica, diagnstico de neoplasia, em geral, adenocarcinoma de
pulmo).
O diagnstico definitivo dado pelo encontro de clulas neoplsicas ou no lquido ou no tecido
pleural. Os estudos internacionais demonstram que a citologia onctica do lquido pleural mais
sensvel do que a bipsia pleural. Entretanto, a transferncia desses resultados para o nosso meio
nem sempre possvel em virtude da menor experincia com citologia em relao anlise de
tecidos. Habitualmente realiza-se sempre a citologia do lquido e o estudo histopatolgico da
bipsia pleural por agulha. Se ambos forem negativos, repete-se o procedimento,
preferencialmente com mais de 15 dias de intervalo, para que haja descamao de clulas
neoplsicas no lquido pleural. Aps uma segunda anlise com citologia e bipsia pleural por
agulha negativas, persistindo a suspeita de derrame pleural neoplsico, procedimentos invasivos
devem ser realizados, como toracoscopia ou bipsia pleural a cu aberto.
Paralelamente investigao do derrame pleural metasttico, o stio primrio da neoplasia deve
ser procurado, com exames complementares visando o diagnstico de cncer de pulmo, mama,
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gstrico, linfomas, ovrio, dentre outros j citados. Alm disso, outras hipteses diagnsticas que
no as neoplsicas, j consideradas nessa reviso, devem ser aventadas. Entre elas, em nosso
meio, a tuberculose a mais importante.
47 - Qual a conduta nos derrames pleurais metastticos?
A presena de derrame pleural metasttico demonstra estgio avanado da doena, sendo o
tratamento, portanto, paliativo, visando melhorar a qualidade de vida do paciente. A opo por
quimioterapia ou por radioterapia poder ser considerada pelo oncologista, no em funo do
derrame pleural, mas para controle da doena primria, na dependncia do estado geral do
paciente e da responsividade do tumor ao tratamento.
Especificamente em relao ao derrame pleural, as opes de tratamento esto descritas abaixo.
Devemos lembrar que cada uma delas no interfere na sobrevida do paciente, portanto, a escolha
entre elas deve ser baseada no estado do paciente e na sua expectativa de vida.
Condutas para o derrame pleural metasttcio
Conduta Comentrios
Observao
Em derrames pequenos, at que progridam para a necessidade
de procedimentos teraputicos. Pode ser a opo para doentes
terminais.
Toracocentese
Em funo da recorrncia dos derrames neoplsicos, no se
constitui em uma boa opo. Pode ser a conduta em doentes
terminais, apenas para alvio temporrio dos sintomas.
Drenagem torcica
Em funo da recorrncia dos derrames neoplsicos, no se
constitui em uma boa opo.
Drenagem torcica +pleurodese
Quando realizada com tcnica adequada, controla a maior parte
dos derrames neoplsicos. A pleurodese pode ser feita com
talco, derivados da tetraciclina ou bleomicina. Sua eficcia
prejudicada em derrames crnicos (com pH<7,20, glicose
baixa) e nos casos em que a expanso pulmonar impedida
por obstruo brnquica.
Toracoscopia +pleurodese
Opo teraputica quando se tem o diagnstico do derrame
pleural metasttico durante o procedimento de toracoscopia.
Pode ser tentada tambm aps falha do procedimento acima,
desde que o motivo da falha no seja a impossibilidade de
expanso pulmonar.
Derivao pleuro-peritoneal
Pode ser tentada nos derrames volumosos e sintomticos em
que houve falha na pleurodese.
Abraso pleural e pleurectomia
Requer toracotomia que, nestes pacientes, pode ter uma
mortalidade de 10% e tem eficcia acima de 90%. Deve ser
realizada em pacientes selecionados, com boa expectativa de
vida, bom estado geral e que no tiveram sucesso com
procedimentos de pleurodese (populao bastante restrita).
48 - Quais so as caractersticas epidemiolgicas do mesotelioma pleural?
O mesotelioma um tumor raro, com incidncia em torno de um a dois casos por milho de
habitantes por ano. Em locais onde h extensa minerao de asbesto, principal agente etiolgico
do mesotelioma, como a frica do Sul, a incidncia pode chegar a 7,2 casos por milho de
habitantes por ano. A incidncia do mesotelioma ainda est aumentando, em funo da maior
exposio ao asbesto nas ltimas dcadas, devido maior industrializao.
A exposio ao asbesto o principal fator etiolgico no desenvolvimento do mesotelioma pleural,
sendo responsvel por 60% a 70% de todos os casos. A histria de exposio pode no ser
facilmente identificada, pois muitas vezes h intervalos de 20 a 40 anos entre a exposio e o
adoecimento. Alm disso, exposies discretas, como esposas ou filhos que tm contato com
roupas de trabalhadores com asbesto, podem levar ao desenvolvimento do mesotelioma pleural.
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As principais atividades onde h exposio ao asbesto so: minerao e beneficiamento do
asbesto, isolamento trmico de fornos, caldeiras e tubulaes (siderurgia, metalurgia, indstria
naval e petroqumica), fabricao de telhas e caixas d'gua de amianto, fabricao de pastilhas,
lonas de freio e disco de embreagem, demolio e retirada de revestimentos de asbesto. Ver
Temas em Pneumologia - Doenas ocupacionais.
Outros possveis fatores associados ao desenvolvimento de mesotelioma so: infeco viral
(simian vrus - 40), radioterapia, pleurodese com determinados talcos, inalao de outras fibras
inorgnicas (ex: erionite).
O mesotelioma mais comum entre os homens (2:1 a 5:1 em relao s mulheres), provavelmente
em funo da maior exposio ao asbesto. A faixa etria mais comum para o seu surgimento
entre 50 e 70 anos.
49 - Qual o quadro clnico e radiogrfico do mesotelioma pleural?
O principal sintoma do mesotelioma pleural a dor torcica de longa durao, s vezes presente
h mais de dois meses, tipicamente no pleurtica, podendo ser referida no ombro ou no andar
superior do abdome, reflexo do envolvimento diafragmtico pelo tumor. A dispnia pode estar
presente nos casos em que h encarceramento do pulmo pelo tumor ou grande derrame pleural.
A tosse seca ou, mais raramente, com hemoptise tambm pode ocorrer. Alguns sintomas
constitucionais so por vezes referidos, como febre, calafrios, sudorese, adinamia, perda de peso e
sintomas relacionados a hipoglicemia.
Os achados de exame fsico so secundrios presena de derrame pleural, havendo macicez
percusso, reduo do frmito traco-vocal e diminuio ou abolio do murmrio vesicular
ausculta do trax. Alguns pacientes evoluem com baqueteamento digital e osteoartropatia
hipertrfica.
O achado radiogrfico mais comum o derrame pleural unilateral, geralmente de grande volume.
Placas pleurais, secundria exposio ao asbesto, podem ser identificadas acima do derrame
pleural ou no hemitrax oposto. Nas fases iniciais, podem ser observados apenas ndulos
perifricos ou espessamentos pleurais. Com a evoluo da doena, pode haver encarceramento
do pulmo ipsilateral, com desvio do mediastino para o mesmo lado da leso, mesmo com a
presena do grande derrame pleural. Maiores detalhes podem ser obtidos com a tomografia
computadorizada de trax, que pode evidenciar invases de partes moles da parede torcica,
arcos costais, adenomegalias mediastinais e espessamento da pleura mediastinal.
50 - Quais as caractersticas do lquido pleural do mesotelioma?
O lquido pleural no mesotelioma tem aspecto sero-hemorrgico ou amarelo e, bioquimicamente,
constitui-se em um exsudato. Os nveis de protenas variam de 3,5 a 5,5 g/dl e a DHL pode ser
superior a 600 u/l. Nos casos de evoluo mais prolongada, pode haver redues dos nveis de pH
e de glicose. A citometria est aumentada, com aumento tanto de mononucleares quanto de
polimorfonucleares. A citologia onctica raramente positiva e ainda pode gerar um falso
diagnstico de implante metasttico da pleura, em geral de adenocarcinoma. O cido hialurnico
est aumentado no lquido pleural no mesotelioma e nveis acima de 0,8 mg/ml sugerem este
diagnstico, embora suas sensibilidade e especificidade no sejam de 100%. Sendo assim, na
maioria das vezes, os achados do lquido pleural no mesotelioma levaro suspeita de um
derrame pleural neoplsico. As caractersticas clnicas e sobretudo, as epidemiolgicas que
devero, diante de um derrame pleural de natureza neoplsica, levantar a suspeita de
mesotelioma.
51 - Como feito o diagnstico do mesotelioma pleural?
A bipsia pleural com agulha o primeiro procedimento diagnstico a ser realizado, embora
raramente seja suficiente para o diagnstico definitivo. O mesotelioma muito menos freqente do
que as metstases pleurais de adenocarcinomas e sua diferenciao antomo-patolgica com
essas no fcil. Por isso, fragmentos relativamente pequenos, como os obtidos nas bipsias com
agulhas, podem erroneamente darem diagnstico de adenocarcinoma.
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Os principais mtodos diagnsticos so as bipsias pleurais obtidas ou por toracotomia ou
toracoscopia. Tcnicas especficas de histoqumica e imunohistoqumica e a microscopia eletrnica
podem ser necessrias para o diagnstico definitivo.
52 - Quais so as opes teraputicas para o mesotelioma?
O prognstico do mesotelioma maligno no bom e os resultados com as diferentes opes
teraputicas no so encorajadores. Sempre que o tumor for ressecvel e o paciente tiver
condies clnicas para a cirurgia, esta ser a melhor opo, sendo indicada a pneumonectomia
extrapleural. Vrios autores sugerem a associao de quimioterapia e radioterapia cirurgia. Por
ser uma doena incomum, no existem grandes sries mostrando os resultados dessas opes
teraputicas em pacientes com diferentes estdios do mesotelioma, o que dificulta a padronizao
de qualquer tratamento.
53 - Quais as principais causas de hemotrax?
As principais causas de hemotrax so:
trauma torcico aberto ou fechado
iatrognico
perfurao de veias centrais durante instalao de cateteres
leses de aorta durante arteriografias
aps toracocentese ou bipsia pleural
aps bipsia ou aspirado pulmonar transcutneo
doena metasttica pleural
complicao de anti-coagulao na embolia pulmonar
associado ao pneumotrax espontneo
hemotrax catamenial (associado a endometriose pleural ou plvica com comunicao das
cavidades pleural e peritoneal por defeitos no diafragma)
coagulopatias: hemofilia, trombocitopenia
rupturas vasculares: aneurisma de aorta torcica, ducto arterioso patente, coarctao da
aorta, fstula artrio-venosa
seqestro broncopulmonar
telangectasia hemorrgica hereditria (sndrome de Osler-Rendu-Weber)
54 - Qual o tratamento do hemotrax?
O tratamento inicial do hemotrax a drenagem torcica fechada, que deve ser precoce. A
drenagem torcica precoce diminui o risco de empiema (o sangue um excelente meio de cultura)
e o risco de fibrotrax. Alm disso, se o sangramento for decorrente de laceraes na pleura, a
expanso pulmonar aps a drenagem pode tampon-lo. A drenagem torcica permite a
monitorao do volume do sangramento e se este persistir maior que 200 ml/hora, sem sinais de
reduo, a indicao de toracotomia deve ser pensada. Nos casos de trauma torcico, uma
avaliao sistemtica e detalhada deve ser feita na busca de leses associadas, que podem
requerer tratamentos especficos, como tamponamento pericrdico, leso de grandes vasos,
contuso pulmonar, fraturas de mltiplos arcos costais, etc.
55 - O que e quais so as caractersticas do quilotrax?
O quilotrax o derrame pleural com altos nveis de lpides, em funo da passagem do contedo
do ducto torcico (quilo) para o espao pleural. O quilotrax tem aspecto macroscpico de leite,
embora eventualmente ele seja apenas turvo ou sero-hemtico, especialmente em pacientes em
jejum ou em dieta pobre em gorduras. Nestes casos, o aspecto turvo mantm-se mesmo aps a
centrifugao do lquido pleural.
O quilotrax um exsudato, com nveis de protenas acima de 3 g/dl, pH elevado (entre 7,40 e
7,80) e com altos nveis de triglicrides (nveis abaixo de 50 mg/dl afastam o diagnstico, acima de
110 mg/dl praticamente fecham o diagnstico). Quando os nveis de triglicrides esto entre 50 e
110 mg/dl, a pesquisa de quilomcrons deve ser feita e sua presena confirma o diagnstico.
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56 - Quais as principais causas de quilotrax?
O quilotrax ocorre por ruptura do ducto torcico ao longo do trax, ou menos comumente no
abdome, em associao com comunicao das cavidades pleural e peritoneal por defeitos no
diafragma. A ruptura do ducto pode ser traumtica ou no. Entre as causas traumticas esto as
cirurgias cardiovasculares, pulmonares e de esfago, os traumas torcicos ou cervicais, traumas
com hiperextenso da coluna ou fraturas de vrtebras, punes de grandes vasos para a
instalao de cateteres.
As neoplasias so as principais causas de quilotrax no traumtico, sendo o linfoma o principal
responsvel. Doenas granulomatosas (tuberculose, micoses, sarcoidose), trombose de veia cava
superior, linfangioleiomiomatose so condies que podem cursar com quilotrax, que tambm
pode ser idioptico (terceira causa de quilotrax, aps as neoplasias e as causas traumticas).
57 - Qual o tratamento do quilotrax?
Por ser uma condio infreqente, no h estudos prospectivos e com mtodos adequados que
padronizem de maneira definitiva o tratamento do quilotrax. Muitos pacientes beneficiam-se de
um tratamento conservador inicial, com drenagem torcica e medidas para reduzir o fluxo atravs
do ducto torcico, que incluem dieta sem gordura, associada ou no a nutrio parenteral. Nos
quilotrax por neoplasias e linfomas, o tratamento radioterpico muitas vezes o suficiente para
sua remisso.
Se aps duas semanas com essas medidas conservadoras o quadro persiste, outras opes
devem ser tomadas, sob o risco de desnutrio e imunossupresso do paciente, visto que o lquido
drenado rico em lpides e linfcitos T. Entre essas opes esto a pleurodese com talco e a
toracotomia ou videotoracoscopia para ligadura do ducto torcico no hiato diafragmtico e correo
do local do ducto que se encontra lesado.
58 - O que pseudo-quilotrax e como diferenci-lo do quilotrax?
um derrame pleural de aspecto macroscpico semelhante ao quilotrax, decorrente de
processos crnicos (anos de evoluo), onde a lise de hemcias e leuccitos libera colesterol e
complexos de lecitina-globulina, os quais no so absorvidos em funo do espessamento da
membrana pleural. uma condio rara, podendo ocorrer em derrames de origem tuberculosa e
na artrite reumatide.
A anlise bioqumica do lquido pleural mostra nveis de triglicrides abaixo de 110 mg/dl, nveis de
colesterol acima de 250 mg/dl e ausncia de quilomcrons. Na anlise do sedimento do lquido
pleural, cristais de colesterol so visualizados.
Diante de uma paciente com pseudoquilotrax a investigao do diagnstico etiolgico deve ser
feita, sobretudo no sentido de tuberculose pleural e artrite reumatide. Nos pacientes com
dispnia, a toracocentese pode ser necessria e naqueles com espessamento pleural, limitando a
expanso pulmonar, deve-se considerar a toracotomia com decorticao.
59 - Quais so as principais causas de derrame pleural em pacientes com AIDS?
As principais causas de derrame pleural em pacientes com AIDS so derrame parapneumnico e
empiema, tuberculose pleural, sarcoma de Kaposi e linfoma no-Hodgkin. Embora a pneumonia
por Pneumocystis carinii seja freqente nestes pacientes, ela no cursa comumente com derrame
pleural. Quando este est presente, associado a esta etiologia, geralmente de pequeno volume e
no requer abordagem especfica, resolvendo-se com o tratamento antimicrobiano.
Derrame parapneumnico, empiema, por tuberculose pleural e linfoma no-Hodgkin tm as
mesmas caractersticas apresentadas nos pacientes HIV-negativos, j descritas anteriormente. O
derrame pleural por sarcoma de Kaposi ocorre em maior freqncia em pacientes homossexuais,
pode ser uni ou bilaterais e geralmente acompanha-se de alteraes no parnquima pulmonar. O
lquido hemorrgico ou sero-hemtico e tem caractersticas de exsudato. H um aumento
discreto da celularidade, com predomnio de linfomononucleares, os nveis de protenas e DHL
esto aumentados, o pH e a glicose esto normais. Como o acometimento pleural no sarcoma de
Kaposi envolve a pleura visceral, os resultados da citologia onctica e da bipsia pleural so ruins,
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havendo freqentemente necessidade de toracoscopia ou vdeo-toracoscopia para o diagnstico.
O derrame pleural por sarcoma de Kaposi recidivante, geralmente refratrio quimioterapia, e a
pleurodese habitualmente ineficaz.
60 - Quais so as principais causas de derrame pleural em crianas?
As principais causas de derrame pleural em crianas so as infecciosas, sobretudo os derrames
para-pneumnicos e os empiemas. A tuberculose tambm uma causa importante de derrame
pleural nesses pacientes, principalmente nos pases de alta prevalncia da doena, como o Brasil.
Embora menos freqentemente, as neoplasias (principalmente linfomas e leucemias), as
cardiopatias congnitas, doenas renais e trauma esto entre os diagnsticos de derrame pleural
em crianas. Algumas causas mais raramente descritas so: anemia falciforme, insuficincia
heptica, apendicite, colagenoses, quilotrax (congnito ou idioptico).
61 - Quais so os principais agentes etiolgicos associados a derrame pleural
parapneumnico e empiema em crianas?
Os principais agentes associados a derrames para-pneumnicos e empiemas em crianas so o
Staphylococcus aureus, o Streptococcus pneumoniae e o Streptococcus pyogenes. Alguns autores
citam o Haemophilus influenzae como importante agente. Infeces por gram negativos,
anaerbios e flora mista ocorrem em uma freqncia menor do que em adultos, embora os
anaerbios ganhem importncia a partir de determinada idade na infncia. O quadro abaixo,
publicado por Givan & Eigen em 1998, descreve os principais agentes etiolgicos de empiema em
crianas de diferentes faixas etrias.
Agentes etiolgicos mais freqentes de empiemas em crianas de diferentes faixas etrias
Faixas etrias Microrganismos mais freqentes
0 6 meses
Gram-negativos (Pseudomonas, E. coli, Proteus, Klebsiella)
S. aureus
Streptococcus (outros que no o pneumococo)
7 12 meses
H. influenzae
Pneumococo
Streptococcus (outros que no o pneumococo)
13 24 meses
H. influenzae
Pneumococo
S. aureus
Anaerbios
2 5 anos
H. influenzae
Pneumococo
S. aureus
Streptococcus (outros que no o pneumococo)
Anaerbios
6 12 anos
Pneumococo
S. aureus
Streptococcus (outros que no o pneumococo)
Anaerbios
13 18 anos
Pneumococo
S. aureus
Anaerbios
obs: em pases onde h vacinao rotineira contra o H. influenzae, sua freqncia como agente
etiolgico de empiema em crianas reduziu bastante.
62 - Como eu diferencio derrame pleural de espessamento pleural?
Processos inflamatrios pleurais podem evoluir com depsito de tecido fibroso sobre a pleura
visceral, espessando-a. Esse espessamento pleural pode ser definitivo e, quando ocorre nas
pores inferiores, pode apresentar-se na radiografia de trax em PA de forma indistinguvel do
derrame pleural. Geralmente os espessamentos pleurais no so extensos.
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Diante de imagens pleurais radiografia de trax em PA, pode haver dvidas quanto presena
de derrame ou apenas de espessamento pleural. Uma radiografia de trax prvia com as mesmas
caractersticas pode confirmar o espessamento pleural, mas nem sempre disponvel. Persistindo
as dvidas, deve ser realizada radiografia de trax em decbito lateral com raios horizontais
(decbito do lado do derrame) ou ultrassonografia.
63 - O que fibrotrax?
O fibrotrax o espessamento intenso da pleura visceral em grande parte de sua extenso,
resultado da deposio de tecido fibroso em resposta inflamao. As principais causas de
fibrotrax so o hemotrax, a tuberculose pleural e o empiema. O espessamento da pleura visceral
impede a expanso do pulmo, levando retrao deste hemitrax, estreitamento dos espaos
intercostais e desvio ipsilateral do mediastino. A radiografia de trax evidencia o espessamento
pleural, podendo haver calcificaes no seu interior.
O tratamento definitivo do fibrotrax a toracotomia com decorticao pleural. Antes de se optar
por essa conduta, o paciente deve ser observado, pois as formas mais recentes de fibrotrax por
hemotrax, tuberculose ou empiema podem evoluir com melhora espontnea. Aps 6 meses de
evoluo, no havendo resoluo espontnea, o procedimento cirrgico deve ser realizado. A
cirurgia de grande porte, evoluindo com sangramentos intensos, devendo, portanto, ser evitada
em pacientes sem reserva funcional adequada.
64 - Leitura Recomendada
Antman KH. Clinical presentation and natural history of benign and malignant mesothelioma.
Seminars in Oncology 1981, 8:313-319.
Antony VB. Diseases of the pleura. Clinics in Chest Medicine 1998, 19(2):229-422.
Chibante AMS. Doenas da pleura. Rio de J aneiro, Revinter Ltda., 1992. 325p.
J oseph J , Sahn AS. Connective tissue diseases and the pleura. Chest 1993, 104:262-270.
Light RW. Pleural diseases. 3a ed. Baltimore, Williams & Wilkins, 1995. 361p.
Loddenkemper R and Antony VB. Pleural diseases. European Respiratory monograph 2002; 7(22).
Sahn AS. Management of complicated parapneumonic effusions. Am Rev Respir Dis 1993,
148:813-817.
Strange C, Sahn AS. Tratamento dos derrames pleurais parapneumnicos e empiema. Clnicas de
Doenas Infecciosas da Amrica do Norte 1991, 3:577-598.
Strange C, Sahn AS. The clinicians perspective on parapneumonic effusions and empyema. Chest
1993, 103:259-261.
Vargas FS, Teixeira LR, Marchi E. Derrame pleural. So Paulo, Editora Roca Ltda., 2004. 630p.
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FLUIMUCIL
FORMA FARMACUTICA E APRESENTAO:
Xarope: frascos com 100 e 150 ml com copo medida.
Granulado 100 mg: caixas com 16 envelopes.
Granulado 200 mg: caixas com 16 envelopes.
Granulado D 600mg: caixas com 16 envelopes.
Comprimido efervescente com aspartame: caixas com 16 comprimidos.
USO ADULTO E PEDITRICO
COMPOSIO:
XAROPE
N-acetilcistena 20 mg
Excipientes (metilparahidrxibenzoato, benzoato de sdio, edetato de sdio, carboximetilcelulose sdica, sacarina sdica, essncia de framboeza, hidrxido de sdio, gua destilada) . q.s.p. 1 ml
GRANULADO 100 MG
N-acetilcistena 100 mg
Excipientes (sacarina sdica, corante amarelo crespsculo, acar refinado, aroma de laranja, granulado laranja) q.s.p. 1 envelope
GRANULADO 200 MG
N-acetilcistena 200 mg
Excipientes (sacarina sdica, corante amarelo crespsculo, acar refinado, aroma de laranja, granulado laranja) q.s.p.1 envelope
GRANULADO D 600 MG
N-acetilcistena 600 mg
Excipientes (sacarina sdica, frutose, aroma de laranja, corante amarelo crespsculo, talco, dixido de silcio coloidal) q.s.p. 1 envelope
COMPRIMIDOS EFERVESCENTES
N-acetilcistena 600 mg
Excipientes (bicarbonato de sdio, cido ctrico anidro, aspartame, aroma) q.s.p. 1 comprimido
INFORMAO AO PACIENTE:
FLUIMUCIL fluidifica as secrees e favorece a expectorao por no interferir no mecanismo da tosse produtiva. Este efeito fluidificante se manifesta aps 3 a 4 horas do incio da administrao. FLUIMUCIL exerce
tambm ao protetora contra alguns dos danos provocados pelo hbito de fumar. Deixar de fumar , todavia, a medida mais saudvel. O medicamento, por ser derivado de um aminocido natural, habitualmente
bem tolerado.
O medicamento deve ser guardado, antes e aps a abertura da embalagem, ao abrigo do calor e da umidade. FLUIMUCIL vlido por 2 anos na forma xarope. Nas demais apresentaes
vlido por 3 anos. Observar a data de fabricao e o prazo de validade impressos no cartucho. Aps abertura do frasco, o xarope tem validade de 14 dias. No deve ser utilizado alm deste prazo.
NO UTILIZAR O MEDICAMENTO COM O PRAZO DE VALIDADE VENCIDO.
INFORME SEU MDICO A OCORRNCIA DE GRAVIDEZ NA VIGNCIA DO TRATAMENTO OU APS O SEU TRMINO. INFORMAR AO MDICO SE ESTIVER AMAMENTANDO.
INFORME AO SEU MDICO SOBRE O APARECIMENTO DE REAES DESAGRADVEIS DURANTE O TRATAMENTO.
INFORME SEU MDICO SOBRE QUALQUER MEDICAMENTO QUE ESTEJA USANDO, ANTES DO INCIO OU DURANTE O TRATAMENTO.
FLUIMUCIL granulado de 100 e 200 mg contm sacarose e, portanto, no deve ser usado por pacientes diabticos. As demais apresentaes de FLUIMUCIL oral podem ser utilizadas por pacientes
diabticos, obesos e hiperlipmicos. J os comprimidos efervescentes contm aspartame e no devem ser usados por pacientes fenilcetonricos.
SIGA A ORIENTAO DO SEU MDICO, RESPEITANDO SEMPRE OS HORRIOS, AS DOSES E A DURAO DO TRATAMENTO. NO INTERROMPER O TRATAMENTO SEM O CONHECIMENTO DO SEU
MDICO.
TODO MEDICAMENTO DEVE SER MANTIDO FORA DO ALCANCE DAS CRIANAS.
NO TOME REMDIO SEM O CONHECIMENTO DO SEU MDICO.
PODE SER PERIGOSO PARA SUA SADE.
INFORMAO TCNICA:
A ao mucoltica de FLUIMUCIL, derivado do aminocido natural cistena, exerce-se mediante mecanismo de lise fsico-qumica, atribuvel presena na molcula de um grupo sulfidrlico livre que interage com as
ligaes -S-S das cadeias mucoproticas provocando a ciso destas e determinando diminuio da sua viscosidade. Pesquisas desenvolvidas no homem, com N-acetilcistena marcada, demonstraram a sua boa absoro
aps administrao oral. Os picos plasmticos so alcanados entre a 2-3 hora, sendo que, aps 5 horas da administrao, so detectveis concentraes significativas de N-acetilcistena no tecido pulmonar.
Estudos "in vivo" e "in vitro" atestam que N-acetilcistena capaz de proteger as clulas pulmonares contra o dano provocado por radicais livres oxidantes. A atividade de "varredor de oxidantes" exercida tanto
diretamente como indiretamente, atravs da manuteno e/ou incremento dos nveis da glutationa, da qual a N-acetilcistena precursora. O conjunto destas propriedades confere ao FLUIMUCIL a capacidade de agir
positivamente sobre os estmulos tussgenos de tipo irritativo, sem interferir na tosse produtiva. Tambm tem sido documentado que a glutationa e seus precursores protegem da agresso oxidativa a funo fagocitria
de macrfagos e neutrfilos, bem.como promovem a ativao, proliferao e diferenciao dos linfcitos T, o que leva a postular que um incremento dos nveis de glutationa possa desenvolver um importante papel nos
mecanismos de defesa imunolgica.
INDICAES:
Tratamento preventivo e curativo de complicaes resultantes do resfriado comum e da gripe, tais como rinofaringites, sinusites, otites catarrais etc. Traquetes, traqueobronquites, bronquites agudas,
broncopneumonias, pneumonias e outros processos infecciosos do aparelho respiratrio; Bronquite crnica asmtica ou tabgica; Preveno das exacerbaes de bronquite crnica;
Preveno e tratamento do enfisema.
CONTRA-INDICAES:
Contra-indicado a pacientes com histria de hipersensibilidade aos componentes da frmula.
INTERAES MEDICAMENTOSAS:
Foi comprovado que a N-acetilcistena, quando administrada simultaneamente s penicilinas semi-sintticas, favorece a obteno de nveis sricos mais rpidos e mais elevados destas.
Entretanto, o contrrio foi observado com as cefalosporinas de 1 gerao.
REAES ADVERSAS:
Ainda no so conhecidas a intensidade e a freqncia das reaes adversas.
PRECAUES E ADVERTNCIAS:
Fenilcetonricos: evitar a apresentao comprimidos efervescentes por conter aspartame em sua composio.
POSOLOGIA E MODO DE USAR:
Xarope
Crianas:
at 3 meses: 1 ml, 3 vezes ao dia;
de 3 a 6 meses: 2,5 ml, 2 vezes ao dia;
de 6 a 12 meses: 2,5 ml, 3 vezes ao dia;
de 1 a 4 anos: 5 ml, 2 a 3 vezes ao dia, ou a critrio mdico.
Acima de 4 anos: 5 ml, 3 vezes ao dia ou a critrio mdico.
Adultos:
10 ml de xarope a cada 8 horas
Granulado 100 mg: 1 envelope 2 a 4 vezes ao dia, conforme a idade.
Dissolver 1 envelope em meio copo com gua.
Granulado 200 mg: 1 envelope 2 a 3 vezes ao dia. Dissolver 1 envelope em
meio copo com gua.
Granulado D 600 mg: 1 envelope ao dia, preferivelmente noite, antes de deitar. Dissolver 1 envelope em meio copo com gua.
Comprimidos efervescentes: 1 comprimido ao dia, preferivelmente noite, antes de deitar. Dissolver 1 comprimido efervescente em meio copo com gua.
A crterio mdico, as doses acima podem ser aumentadas at o dobro.
SUPERDOSAGEM:
No foram observados sinais ou sintomas especiais, mesmo em pacientes tratados com doses altas de N-acetilcistena por via oral. Em caso de mobilizao intensa de muco e dificuldade de expectorao, recorrer
drenagem postural e/ou broncoaspirao.
PACIENTES IDOSOS:
No h problemas em administrar-se FLUIMUCIL a pacientes idosos desde que sejam seguidas as orientaes gerais descritas na bula. Contudo, o tratamento deve ser iniciado com a dose mnima.
SIGA CORRETAMENTE O MODO DE USAR. NO DESAPARECENDO OS SINTOMAS, PROCURE ORIENTAO MDICA.
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