RESUMO PNEUMOLOGIA AULA 9 – Anderson Bastos/ Guilherme Neves/ Lucas Ribeiro
CONTINUAÇÃO DAS DOENÇAS RESTRITIVAS
PLEURAS
As pleuras revestem o pulmão e quando acometidas
também causam uma restrição pulmonar. Acaba
sendo em conjunto com a cirurgia torácica, pois ela
tem que falar essa parte da matéria com vocês, mas
devemos falar também na pneumologia a parte
clínica, porque o paciente vai para o cirurgião após
o clínico encaminhar.
Quando devemos encaminhar um derrame pleural?
As pleuras revestem os pulmões e possui 2 folhetos,
o folheto visceral e folheto parietal, o visceral cobre
o pulmão e o parietal está no arcabouço costal,
entre os folhetos tem uma certa quantidade de
líquido só para as pleuras não aderirem uma na
outra, pequena quantidade de 5 a 15 ml de líquido
para evitar o colabamento da pleura, fazendo essa
proteção no pulmão. Então a função desse líquido é
lubrificar essa região.
Quando olhamos uma radiografia de tórax e vemos
um derrame pleural, só pela imagem não
conseguimos dizer qual o tipo de líquido que está
ali, só se retirar, fazer a toracocentese, a punção
desse líquido, a visualização desse líquido juntando
com a história clínica do paciente.
Podemos ter diversos tipos de líquidos, posso ter
um líquido purulento (empiema), líquido
sanguinolento devido a algum trauma (hemotórax),
podemos ter linfático, etc. Então a retirada desse
líquido nos permite ver as características desse
líquido e encaminhar esse paciente para o
tratamento, sendo que cada um terá um tipo
específico.
Lembrando que existe esse espaço pleural, lembrar
que tem pressões que atuam nesses capilares,
temos a pressão hidrostática, ela vai impulsionar
esse líquido para fora do espaço extravascular,
quando ela aumenta como na insuficiência cardíaca,
hipertensão, esse líquido impulsiona para fora do
espaço.
Então paciente cardiopata apresenta edemas de
MMII, anasarca, ascite, dispneia, dispneia
paroxística noturna, sem ar, com RX com derrame
pleural bilateral, aumento de área cardíaca, então é
um derrame de origem cardiogênica. A
fisiopatologia é o aumento dessa pressão
hidrostática que faz um extravasamento para o
espaço pleural, fazendo um desequilíbrio nesse
espaço causando o derrame pleural, mas se esse
desequilíbrio ocorre no interstício/parênquima
pulmonar teremos o edema pulmonar. É aquele
paciente que chega com hipertensão, anasarca,
dispneico no pronto socorro, com pulmão
encharcado de água, então para esse paciente deve
ser feito os diuréticos para ele voltar a respirar a
melhor.
Nesses capilares também temos a pressão
oncótica/coloidosmótica, que é dada pelas
proteínas, ela retém esse líquido dentro do capilar.
Por exemplo, se eu tenho um paciente que está
desnutrido, com baixa de proteínas, ele vai ter
dificuldade de manter esse líquido, quando essa
pressão também abaixa, esse líquido também pode
extravasar. Pacientes desnutridos principalmente
crianças e idosos também fazem edema de MMII e
também edema pulmonar, podendo
descompensar, o tratamento aqui é corrigir as taxas
de proteínas.
Esse líquido que forma no espaço pleural pode ter 2
características, ser um transudato ou um exsudato.
O transudato geralmente é por descompensação
dessas pressões, causado por doenças
extrapulmonares como a desnutrição. No
transudato geralmente tem abaixo de 3g/dl de
proteína. O exsudato tem mais de 3g/dl de proteína.
Então no transudato se eu tenho uma insuficiência
cardíaca, aumenta pressão hidrostática, extravasa
para os capilares e causa um derrame pleural,
diminuição da pressão oncótica também causa. O
transudato geralmente a gente não precisa
puncionar, pois pela clínica/história do paciente nós
fazemos o diagnóstico e tratamos a patologia base
em questão, você trata, mas se não sumir você
procura outras causas, as vezes ele é um cardiopata,
mas fez câncer de pulmão com metástase para
pleura, primeiro você procura esse diagnóstico, mas
se não melhorar você refaz a conduta. Às vezes é um
cardiopata que está com uma pneumonia, causando
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um derrame pleural parapneumônico, então
sempre procurar a causa para direcionar o
tratamento.
O exsudato é quando puncionamos e vemos mais de
3g/dl de proteínas. O exsudato geralmente é por
aumento da permeabilidade desses capilares diante
de processos inflamatórios na pleura,
provavelmente problema no pulmão, paciente com
tuberculose pode fazer um derrame pleural
tuberculoso, ele faz uma tuberculose pleural, é
extrapulmonar. A tuberculose pulmonar é a que
está no parênquima pulmonar, o paciente está
tossindo e expectorando, a tuberculose pleural as
vezes está só na pleura, as vezes no pulmão não tem
nada. Pode ser também causado por uma
pneumonia, devido a inflamação nos capilares,
causando um derrame pleural com condensação,
derrame pleural parapneumônico, você trata a
pneumonia e o paciente melhora, sem ter que
puncionar. Caso tenha um empiema, líquido
purulento no espaço pleural, precisamos fazer o
tratamento que é a drenagem pleural dessa
cavidade.
CLÍNICA
Quando eu vou suspeitar que meu paciente está
com derrame pleural? Do lado do local onde está
instalado o derrame o paciente apresenta dor
torácica, vai respirar ou tossir e dói, é uma dor que
acompanha os movimentos respiratórios, dor
ventilatório dependente, tem dispneia, esse líquido
está empurrando esse pulmão, ficando com
restrição, paciente fica dispneico, e ele também tem
tosse, geralmente só um derrame pleural a tosse é
seca, improdutiva, não tem nada no parênquima
pulmonar, a não ser que ele tenha outra patologia
no parênquima como uma pneumonia, aí sim ele
poderia ter uma tosse com expectoração produtiva,
as vezes pode ter uma tuberculose pulmonar, mas
se tiver só o derrame pleural a tosse é seca.
EXAME FÍSICO
Na inspeção desse tórax há um abaulamento no
local em que está o derrame pleural caso ele seja
grande, se ele for pequeno não vê nada. Quando
você verifica a expansibilidade ela vai estar
diminuída no lado do derrame.
Na palpação raciocina que esse líquido no espaço
pleural está formando uma parede, quando vamos
avaliar o frêmito toracovocal (FTV), mão espalmada
no tórax, paciente vai falar 33, o frêmito é a
sensação tátil da voz, se tem uma parede de líquido
o frêmito vai estar diminuído ou abolido.
Na percussão quando o pulmão está normal,
teremos o som claro pulmonar, mas se tiver o
derrame pleural, e percutimos em cima do derrame,
teremos macicez, devido ao líquido.
Na ausculta teremos o murmúrio vesicular ausente,
porque não tem pulmão no local, porque ele está
sendo empurrado, por isso está abolido.
EXAMES COMPLEMENTARES
 RX de tórax PA e perfil
 RX em decúbito lateral com raios
horizontais (Método de Laurell)  quando
tem suspeita em algum derrame pleural
pequeno, se tiver derrame o líquido vai
escorrer.
 Ultrassonografia  quando se tem dúvida
se tem líquido ou se é fibrose.
 Tomografia  diferencia se tem imagem
sólida, pois o RX pode estar escondendo
alguma coisa, na TC se tiver alguma massa
ela aparece, por isso que ela visualiza
melhor.
 PET-SCAN/TC  é melhor ainda,
tomografia por emissão de pósitrons,
observa também lesões malignas, tumores
que tem absorção de glicose, com isso o
exame marca essas lesões.
 Vídeotoracoscopia
RX DE TÓRAX PA E PERFIL
Mostra uma imagem branca, do tipo
hipotransparente, ali tem líquido, do lado
acometido. Temos o sinal da parábola (curva
formada que visualizamos no raio X). Quando tem
água e ar temos um hidropneumotórax (a imagem
fica com a linha retificada), quando tem só o líquido
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temos a parábola de Lavoisier. Não apresenta
broncograma aéreo por não ter pulmão ali, só tem
líquido, é uma imagem homogênea, dá para
diferenciar de uma pneumonia, pois nela forma
uma condensação com parênquima pulmonar em
volta, já no derrame pleural não tem, o seio
costofrênico e cardiofrênico ficam todos velados, o
espaço intercostal alarga e tem desvio de
mediastino para o lado contralateral. Lembrando
que podemos ter um hemitórax opaco, um pulmão
todo branco, como diferenciamos ele dá
atelectasia? Observando o mediastino, o derrame
pleural que é o pulmão todo vai estar empurrando
o mediastino para o lado contralateral, já a
atelectasia iria puxar o mediastino para o lado dela,
porque não tem nada, o ar foi reabsorvido e murcha
toda a estrutura do lado de lá. Às vezes pode ter as
duas coisas, paciente tem um câncer de pulmão
com obstrução endobrônquica e tem um derrame
pleural, tem um derrame pleural grande e um tumor
obstruindo o brônquio fonte, ele tem as duas coisas,
quando acontece isso o mediastino fica
contrabalanceado.
Alguns pacientes nós não iremos chegar em um
diagnóstico, aí você investiga insuficiência cardíaca,
insuficiência hepática, insuficiência renal,
desnutrição, não é pneumonia, paciente continua
com derrame pleural, temos que buscar diagnóstico
diferencial, paciente está com tuberculose ou
câncer? Os tratamentos são distintos, então a
toracocentese acaba sendo para diferenciar esses
diagnósticos, as vezes tem pneumonia e não está
melhorando podemos puncionar e investigar se não
é um empiema.
Utiliza agulha fina e vamos tentar fazer o
diagnóstico e a parte terapêutica também, pois
retiramos um pouco de líquido e melhora a dispneia
do paciente. Essa drenagem não pode passar de 1-
1,5 litros, pois o paciente pode ter re-expansão e
agravar a dispneia. O local da punção é sempre no
bordo superior da costela inferior, no 5º a 6º espaço
intercostal, paciente senta numa posição específica,
e utiliza o anestésico e a agulha de Cope, retira o
líquido e manda para exame. Podemos também
fazer a biopsia pleural, retirar um pedaço da pleura
e mandar para exame, pode ter células
cancerígenas.
COMPLICAÇÕES
Paciente pode ter hemorragias, sangramentos,
pneumotórax, são algumas complicações na hora
de fazer a coleta do líquido, geralmente é feita por
cirurgiões torácicos, não é um procedimento difícil,
esse líquido vai ser encaminhado para exame e logo
depois que terminar deve fazer um raio X de tórax
para verificar se não fez um pneumotórax, se fez
tem de drenar esse tórax.
RESUMO: TORACOCENTESE E BIOPSIA PLEURAL
 Punção aspirativa da parede posterior do
tórax com agulha fina. Toracocentese é um
procedimento diagnóstico e terapêutico.
 Drenagem: não deve ultrapassar 1 a 1,5 litro
(para evitar edema pulmonar de re-
expansão)
 Local da punção: próximo ao bordo superior
do arco costal. Feita no sexto espaço
intercostal.
 Complicação: pneumotórax
 Biopsia da pleura: agulha de Cope
• Útil em tuberculose e neoplasia
• Coagulação intravascular:
discrasias sanguíneas
 Após o procedimento fazer Raio-X de tórax.
Esse líquido que foi colhido deve ser mandado para
exame, já na sala de coleta. O transudato
geralmente é consequente de uma doença
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sistêmica, tratando ela você terá uma melhora, não
necessita muitas vezes da biopsia, como
insuficiência cardíaca, hepática, pneumonia são
doenças gerais do organismo. E o exsudato são
aquelas que tem alterações da superfície pleural, aí
entra tuberculose, câncer, pneumonias,
colagenoses e embolias.
ESTUDO DO LÍQUIDO PLEURAL
TRANSUDATO
 Consequente de doença sistêmica
 Não necessita de biopsia
 EX: ICC, síndrome nefrótica, cirrose hepática,
insuficiência renal, hipoproteinemia
EXSUDATO
 Alteração na superfície pleural
 EX: pneumonia, neoplasia, embolia pulmonar,
colagenose.
Ao colher o líquido deve comparar a quantidade de
proteínas, ou compara a quantidade de proteínas
do sangue com as proteínas do líquido, para ser
exsudato ela tem que estar mais do que a metade.
O LDH pode comparar, LDH do líquido pleural e do
sangue tem que estar mais de 60%.
CRITÉRIOS DE LIGHT
Obs: Precisa ter apenas 1 dos 4 acima na tabela para
ser Exsudato, se não tiver nenhum é Transudato)
ROTINA PARA ANÁLISE DO LÍQUIDO PLEURAL E
FRAGMENTO DA PLEURA
LÍQUIDO PLEURAL
 Laboratório: Citometria total e específica,
glicose, proteínas totais e frações, LDH,
amilase, colesterol, triglicerídeos, pH,
densidade, hematócrito (se for hemotórax,
tem mais de 50% quando comparado ao
sangue periférico).
 Microbacteriologia: Pesquisa de BAAR e
cultura para BK (tuberculose). Gram e cultura
para piogênicos. Às vezes pode ser uma
tuberculose pleural que o BAAR está negativo,
por isso associa sempre a biopsia, colhe o
líquido e também examina um fragmento da
pleura.
 Micologia: Pesquisa direta e cultura para
fungos.
 Anatomia patológica: Exame citológico com
contagem de células mesoteliais.
FRAGMENTO DA PLEURA
 Microbacteriologia: Pesquisa de BAAR e
cultura para BK.
 Anatomia patológica: Exame histopatológico.
 Geralmente o derrame serosanguinolento
devemos pensar em 3 hipóteses: neoplasia,
trauma ou embolia pulmonar.
 Se for hemotórax por causa de traumas como
acidentes, queda de alturas: hematócrito do
líquido pleural é > que 50% do hematócrito do
sangue periférico.
VIDEOTORACOSCOPIA (Pleuroscopia)
Indicada quando não foi possível concluir o
diagnóstico após toracocentese e biópsia pleural.
Na biópsia dirigida por toracoscopia é possível
visualizar e identificar áreas alteradas e biopsiá-las.
TRATAMENTO
 Tratar a doença de base (ICC, IR,
colagenoses, IH, se não melhorou faz a
drenagem pleural)
 Drenagem pleural
 Pleurodese: recurso para derrame pleural
neoplásico recidivante, quando você tem
câncer de pulmão ou metástase no pulmão,
você retira esse líquido e depois enche de
novo, espolia muito o paciente, então
utiliza uma substância esclerosante que
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adere uma pleura na outra para reduzir a
ocorrência de novos derrames pleurais. É
um tratamento paliativo.
EMPIEMA TORÁCICO
É a presença de pus no espaço pleural. Quando
puncionamos e o líquido vem francamente
purulento, líquido com pus, teremos o empiema, as
vezes ele pode vir e você ter dúvida, aí você manda
para exame.
b) Secundário: DPOC com doença bolhosa,
tuberculose, mucoviscidose, neoplasia...
2) Traumático
a) Fechado: contusão
b) Penetrante: PAF, arma branca
3) Iatrogênico: punção de veia profunda, biópsia
pulmonar, toracocentese, ventilação mecânica
(barotrauma).

Análise do líquido pleural:

 pH abaixo de 7,0
 Contagem de leucócitos > 15.000 cel./mm
 Glicose abaixo de 50 mg/dl
 LDH maior que 1.000μI
 Densidade maior que 1.018
 Proteínas maior que 3g/dl APRESENTAÇÕES
1) Fechado
Se já viu que tem material purulento já deixa o Não há comunicação da cavidade pleural com
dreno, no empiema também tem que ter atmosfera. Há ruptura da pleura visceral com ar
antibiótico, caso tenha dúvida aguarda o resultado procedente da árvore traqueobrônquica.
do laboratório para confirmar diagnóstico.

Etiologia: pós-operatório, pós-traumático, PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO

parapneumônico (60%)  Acúmulo de ar grande
 Gera pressão positiva intrapleural (20cm H2O)
Tratamento: antibióticos, drenagem tubular  Compressão do pulmão contralateral, desvio
(fechada) ou decorticação (quando está mais do mediastino, redução do retorno venoso e do
avançado, quando toma o antibiótico e não está débito cardíaco.
resolvendo, formando carapaças/aderências, o
cirurgião torácico que faz isso, tem que tirar e lavar OBS.: A pressão intrapleural normal na inspiração
e manter a drenagem pleural até que resolva). varia de -1 a -3 mmHg e na expiração varia de +1 a
+5 mmHg.
PNEUMOTÓRAX
Presença de ar no espaço pleural. O ar, ao entrar 2) Aberto
entre o pulmão e a parede torácica, pode comprimir  Cavidade pleural é exposta a pressão
e colabar o pulmão e causar dificuldade para atmosférica, por ferimentos do tórax.
respirar.  Produz grave comprometimento na
oxigenação e ventilação.
 Proceder curativo oclusivo com posterior
CLASSIFICAÇÃO
drenagem torácica.
1) Espontâneo
a) Primário: ruptura de bleb (bolha menor que QUADRO CLÍNICO
1 cm) subpleural. Bleb são pequenas bolhas  Dor torácica súbita tipo pleurítica (aguda)
no ápice do pulmão, principalmente de  Dispneia
indivíduos longilíneos.
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Pneumotórax hipertensivo: 2) Tomografia nos casos duvidosos, mostra com

 Dispneia mais detalhes.
 Taquicardia
 Sudorese VOLUME DO PNEUMOTÓRAX
 Hipertensão  Serve para nortear a conduta terapêutica.
 Turgência jugular  Na radiografia de tórax em PA com inspiração
 Cianose máxima será considerado pneumotórax de
 Pode culminar em choque e morte súbita. grande volume quando a distância interpleural
 Quadro dramático que exige conduta apical for maior que 3cm ou a distância entre
terapêutica emergencial devido ao elevado pulmão e parede torácica for superior a 2 cm.
risco de vida.

EXAME FÍSICO
Inspeção:
 Abaulamento torácico (grande quantidade
de ar)
Palpação:
 Diminuição da expansibilidade (no local do
pneumotórax)
 Diminuição ou ausência do FTV (devido uma
TRATAMENTO
coluna de ar que é formada, isso altera o
1) Pneumotórax espontâneo pequeno:
FTV)
Observação clínica: nos pacientes saudáveis.
Percussão: Absorção de 1,5% a cada 24 h.
 Hipersonoridade (hipertimpânico) – cheio
OBS: O pneumotórax espontâneo caracteriza-se
de ar
pela possibilidade de recorrência em até 30% após
Ausculta: o 1º episódio e, de até 70% depois do 3º episódio,
 Diminuição do murmúrio vesicular motivo pelo qual preconiza tratamento do quadro
 Ausência de ruídos adventícios. atual e possível prevenção de recidiva (Pleurodese
– consiste na instilação (introduzir gota a gota) de
substâncias esclerosantes, como talco, através do
OBS.: Uma bolha pode se romper e causar um
dreno tubular, a fim de promover a aderência das
pneumotórax.
pleuras visceral e parietal e reduzir a recorrência.)
DIAGNÓSTICO
1) RX Tórax PA e Perfil
2) Pneumotórax secundário a outras patologias:
 Hipertransparência, com ausência de
Drenagem tubular em selo d’água. Pode indicar
vascularização, com uma “linha”
pleurodese nos casos de recidiva.
demarcando a pleura visceral do pulmão
colabado.
3) Pneumotórax hipertensivo: Aspiração com
 Alargamento dos espaços intercostais,
agulha: realizada no 2º espaço intercostal, ao
desvio do mediastino e retificação da
nível da linha hemiclavicular. Usado na
cúpula diafragmática.
terapêutica descompressiva.
 Tomografia computadorizada: detalha o
parênquima pulmonar. Identifica blebs,
bolhas...