Aula 1 26/10/2018

DERRAME PLEURAL

DEFINIÇÃO

Pleura:
“Estrutura formada por 2 membranas serosas, sendo que uma recobre o pulmão (visceral) e a outra, a face interna
da parede torácica (parietal). Entre elas há a cavidade pleural, considerada virtual.

Derrame pleural:
“Acúmulo de líquido anormal no espaço pleural.”

ANATOMIA

Pleura visceral:
- Irrigação: aa. brônquicas e sistema a. pulmonar.
- Drenagem: sistema venoso pulmonar.
- Inervação: plexo autônomo simpático e não possui receptores de sensação dolorosa.

Pleura parietal:
- Irrigação: aa. sistêmicas.
- Drenagem: vv. peribrônquicas ou diretamente na v. cava.
- Inervação: rica em terminações nervosas sensitivas provenientes dos nn. Frênico e intercostais e de ramos do plexo
braquial -> sensível à dor!!!

FISIOPATOLOGIA

CLÍNICA

Depende de alguns fatores:

- Volume e velocidade de formação do derrame
- Reserva cardiopulmonar
- Existência ou não de processo inflamatório
- Distensibilidade da caixa torácica e do parênquima
- Tipo e extensão da doença primária

TRÍADE: Dor torácica + Tosse seca + dispneia

Dor torácica:
- Ventilatório-dependente
- Bem localizada
- Em pontada
- Moderada intensidade

Tosse seca:
- Esporádica
- Pouco intensa

Dispneia:
- Relacionada com o tempo e a velocidade de acúmulo do derrame.

EXAME FÍSICO
Alterações notadas a partir de 300 mL de líquido na cavidade:
- FR: taquipneia pode estar presente nos derrames volumosos.
- Ausculta: MV ⇩ ou abolido, atrito pleural sopro pleurítico e/ou egofonia.
- Expansibilidade: ⇩ ipsilateral ao derrame.
- Frêmito toracovocal: ⇩ ipsilateral ao derrame.
- Percussão: macicez -> delimitar o derrame.

EXAMES DE IMAGEM

1. Radiografia de tórax:
- Simples realização
- Disponível
- Baixo custo
- 3 incidências:
- Posteroanterior (PA)
- Perfil
- Decúbito lateral (ou incidência de Laurell): pequeno volume (>175 mL) livre ou loculado
- Parábola de Damoiseau

2. Tomografia Computadorizada de tórax:

- Diferencia o DP de lesões sólidas pleurais e de doenças pulmonares
- Empiema:
- Mais realçado ao uso de contraste
- Espessamento pleural
- Borramento da gordura extrapleural

3. USG tórax
- Fácil manuseio
- Portabilidade
- Baixo custo
- Quase obrigatório na realização de toracocentese.
 4. RNM de tórax
- Situações específicas: estadiamento do mesotelioma ou na diferenciação do acometimento pleural por lesões
malignas.

OUTROS EXAMES COMPLEMENTARES

5. Toracocentese
- Se etiologia desconhecida -> fechar diagnóstico!

6. Laboratório:
- 7-10mL -> pH, prot., DHL
- 15mL -> citologia.

7. Histologia:
- Biópsia pleural fechada por agulha de Cope ou Abrams.

CRITÉRIOS DE LIGHT
 Proteínas totais (PTN): Relação líquido pleural/sangue > 0,5
 Desidrogenase láctica (DHL): Relação líquido pleural/sangue > 0,6
Líquido pleural > 2/3 do valor de referência sérica.
≥ 1 dos critérios EXSUDATO!!

LÍQUIDO PLEURAL

1. Exsudato parapneumônico:
- Etiologia: associado à infecção pulmonar (PNM ou abscesso)
- Toracocentese: diagnóstica e terapêutica
- Líquido: seroso, turvo ou fracamente purulento
- Citologia: > celularidade com predomínio neutrofílico
- Tratamento: ATB precoce.

2. Exsudato tuberculose:
- Epidemio: uma das principais causas de DP
- Sintomas:
- Tosse > 3 semanas, sudorese noturna, febre vespertina OU
- Dor torácica, tosse, dispneia e febre
- Líquido pleural:
- Citrino ou hemorrágico (raro)
- ⇧ proteico (> 4,5 g/dL)
- ⇧ DHL
 - ⇧ ADA (enzima metabolizadora das purinas)
- Tratamento: 2RIPE + 4RI.

3. Exsudato neoplásico:
- Epidemio:
- Estádio avançado da doença
- Em 25% dos casos o DP é a 1ª apresentação do CA
- Líquido pleural:
- Exsudato ou Transudato
- Amarelo claro até hemorrágico o
- Predomínio de linfócitos e células neoplásicas
- Histologia:
- Biópsia fechada com agulha de Cope
- Via cirúrgica (toracotomia ou videotoracoscopia)
- Marcadores: CEA, CA-125, CA 15-3 e CYFRA21-1
- Tratamento: sintomático ou pleurodese.

TRATAMENTO
- Toracocentese.