IVAS, GRIPE E RESFRIADO

ANATOMIA

- Nariz, nasofaringe, seios paranasais, laringe.

- Todo esse conjunto anatômico faz parte da via aérea superior e qualquer infecções nessas regiões, chamamos de
IVAS.
- Seios paranasais: seio frontal, seio etmoidal e seios maxilares. Na rinite alérgica, gripe e sinusite há muito acúmulo
de secreções nesses seios. Palpem esses seios no exame físico para ajudar a fazer diagnóstico diferencial!

DEFINIÇÃO

o IVAS:

“Resfriado e gripe são doenças virais agudas do trato respiratório superior altamente transmissíveis, muitas vezes de
difícil distinção entre si.”

RESFRIADO -> AUTOLIMITADO (se encerra espontaneamente em um prazo de 3 a 5 dias, sem necessidade de utilizar
medicação, no máximo lavar com soro fisiológico a rinorréia. Ex.: criança catarrenta que está brincando e correndo
normalmente)

GRIPE -> COMPLICAÇÕES SISTÊMICAS (na maioria das vezes também será autolimitada, mas já tem
comprometimentos sistêmicos, como cefaleia, mialgia, prostração).

Uma das diferenças que nós temos entre a gripe e o resfriado é o agente etiológico e quando não conseguimos
definir o agente etiológico, nós chamamos de síndrome gripal. Nada mais é do que um conjunto de sinais e sintomas
que pode abarcar tanto a gripe quanto o resfriado.

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 o SÍNDROME GRIPAL (SG):

“Indivíduo que apresente febre de início súbito, mesmo que referida, acompanhada de tosse ou dor de garganta e
pelo menos um dos seguintes sintomas: cefaleia, mialgia ou artralgia, na ausência de outro diagnóstico específico.”

“Em crianças com menos de 2 anos de idade, considera-se também como caso de síndrome gripal: febre de início
súbito (mesmo que referida) e sintomas respiratórios (tosse, coriza e obstrução nasal), na ausência de outro
diagnóstico específico.”

SÍNDROME RESPIRATÓRIA AGUDA GRAVE (SRAG):

“Indivíduo de qualquer idade com síndrome gripal e que apresente dispneia ou os seguintes sinais de gravidade:
• Saturação de SpO2 < 95% em ar ambiente.
• Sinais de desconforto respiratório ou aumento da frequência respiratória.
- Desconforto: tiragem intercostal, uso de musculatura acessória, batimento de aletos nasais, retração de
fúrcula.
• Piora nas condições clínicas de doença de base (ex: hiperglicemia no diabético; pico hipertensivo no hipertenso)
• Hipotensão em relação à pressão arterial habitual do paciente.
Ou
• Indivíduo de qualquer idade com quadro de Insuficiência Respiratória Aguda, durante período sazonal.”

Em crianças: além dos itens anteriores, observar os batimentos de asa de nariz, cianose, tiragem intercostal,
desidratação e inapetência.

Lembrar que SRAG tem a síndrome gripal associada à insuficiência respiratória aguda no período sazonal.

SG X SRAG

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- Cartilha do MS -> Síndrome gripal: comum, quase todo mundo tem uma vez no ano.
- SRAG -> desconforto respiratório, cianose, cansaço excessivo associado à SG.
- Paciente apenas com sinais e sintomas da primeira figura, síndrome gripal. Se tiver associado aos sinais e sintomas
do quadro, síndrome respiratória aguda grave.
- É importante definir se é SG ou SRAG para escolher o tratamento.

CLASSIFICAÇÃO

A gripe possui duas categorias: a sazonal, que é a anual e a mais comum; e a pandêmica, que é imprevisível, como a
H1N1 e a gripe suína. Geralmente essa pandemia acontece por mutações mais difíceis de se conter e de se prever. A
maioria das pandemias cursa com SRAG que pode desenvolver a insuficiência respiratória aguda e matar o paciente.

Mas a maioria das gripes são autolimitadas. Quando tem agravos clínicos temos que pensar nos grupos de risco
(nefropatas, hepatopatas, diabéticos descontrolado, hipertenso com pico hipertensivo), mas sempre ficar atento
com extremos de idade (idosos e crianças) também.

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ETIOLOGIA

É uma das coisas que diferencia gripe de resfriado.

Resfriado:

- 200 subitpos de vírus:

- Mais de 100 subtipos -> Rinovírus
- Menor escala -> Corononavírus, vírus sincicial respiratório, adenovírus, enterovírus, parainfluenza, e outros
(metapneumovírus, bocavírus).

Gripe:

- Grupo influenza: RNA, família Orthomyxoviridae

- ⇧ contagiosos e mutáveis (por isso a gripe é mais sistêmica que o resfriado).
- Subtipos:
- A: ⇧ morbimortalidade, mais susceptível à mutação, vários hospedeiros naturais (suínos, bovinos, aves,
humanos).
- B: ⇧ morbimortalidade
- C: menor morbimortalidade, infecta suínos.

A nomenclatura do vírus influenza (H1N1) se dá por conta de duas proteínas presentes no capsídio do vírus, a
neuraminidase e a hemaglutinina. Até hoje foram descobertos 9 tipos de neuroaminidase e 16 tipos de
hemaglutinina e a nomenclatura é dada de acordo com o número da proteína que ele tem na capsula. E isso é uma
característica do vírus.

Processos de variação (mutação):

- DRIFT: dentro de um mesmo subtipo, dentro de uma mesma espécie ele faz a mutação.
- SHIFT: interação de diferentes subtipos (p. ex. aves e mamíferos). Vírus de diferentes espécies que mutam entre si.
Geralmente essa mutação de SHIFT que vai dar origem as grandes pandemias de gripe. Quando tem essa mesclagem
de espécies, geralmente são vírus mais potentes.

FISIOPATOLOGIA

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- O vírus é fagocitado, entra na célula humana, libera o RNA, que entra no núcleo, faz replicação e o RNA replicado
sai por brotamento da célula. Esse fator mutagênico de replicação dele que o faz expandir pelo organismo com
facilidade.

- É importante saber esses processos porque as diferentes medicações vão atuar em diferentes pontos da replicação
final. Por exemplo, Amantadina é um tipo de medicação antirretroviral, que atua antes do RNA entrar no núcleo e
impede que ele entre no núcleo para fazer replicação. E outros medicamentos como Osetalmivir (tamiflu) ou
Zanamivir que impedem a liberação do RNA. Estes não impedem a replicação do RNA dentro da célula, mas a
medicação impede que o RNA replicado saia de dentro da célula e vá para o restante do corpo.

EPIDEMIOLOGIA

Resfriado:

- Qualquer época do ano (Mudança de temperatura - contato com ar condicionado ou câmara fria e depois sai no
calor de Valadares, abaixa a imunidade e favorece o aparecimento de resfriado).
- Incidência média de 2-3 episódios em adultos
 Lembrar: paciente com coriza, mas come bem, dorme bem, faz todas as suas atividades -> resfriado.

Gripe:

- SAZONAL! Aparece mais em determinadas épocas do ano de acordo com a localização. Pode variar de cidade pra
cidade, mesmo elas pertencendo à mesma região.
- 1x ao ano nos meses de inverno
- N e NE: dezembro a maio
- S, SE e CO: julho a setembro.
 Lembrar: paciente acamado, prostrado, dificuldade de fazer suas atividades -> gripe.
 No Brasil, África, Rússia e China, o vírus influenza é o que mais infecta os pacientes com gripe. Mas em outros
países, como na américa do norte, não é a maioria das causas de gripe.

TRANSMISSÃO

Contato direto com gotículas de Flügge (ou Pflugge):

- Tosse
- Fala
- Espirro
- São liberadas gotículas que contêm o vírus e transmite para outras pessoas.

Contato indireto com secreções através de mãos/objetos contaminados:

- Mucosas oral
- Mucosa nasal
- Mucosa ocular.

- Pessoa contaminada espirra ou tosse na mão e encosta em algo e alguém sadio encosta também, entrando em
contato com o vírus. Essa pessoa sadia então encosta na sua mucosa oral, nasal ou ocular e se infecta.
- Importante saber isso porque é em cima da transmissão que vamos fazer a prevenção. .
- O mecanismo fisiológico do espirro começa com o contato de algo com a via respiratória, como poeira, mofo ou
cheiros fortes. O corpo identifica que tem alguma substância estranha tentando entrar no organismo e manda um
comando para o SNC para desencadear o espirro. No centro do espirro no SNC vai mandar impulsos para o
diafragma, para a musculatura facial e de orofaringe. O que acontece é a contração rápida do diafragma e de todas
essas musculaturas. Nessa brincadeirinha aí você joga 3.000 gotas no meio externo e quanto menor e mais leve o
vírus ou a bactéria, mais tempo fica no ar e facilita o contato com outro hospedeiro. E no outro hospedeiro o sistema

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imune tenta fagocitar o vírus e não consegue, o vírus replica dentro da célula e então se espalha pelo novo
hospedeiro, causando os sintomas.

Período de incubação:
- 1-4 dias (até 7 dias).

Virulência:
- 1 dia antes do início dos sintomas (até 5-7 dias após aparecimento dos sintomas).

CLÍNICA

Resfriado:
- Duração: 3-5 dias.
- Obstrução nasal, Rinorreia, Odinofagia, Tosse*, Febre branca (mas também pode ser mais alta).

Gripo:
- Duração: até 10 dias.
- Obstrução nasal, Rinorreia, Odinofagia, Tosse*, Febre (gripe > 38°C)
+
- Dispneia, Mialgia, Artralgia, Cefaleia, Prostração, Calafrio, Náuseas e vômitos.

* Tosse: pode perdurar por até 4 semanas!

* Em ambas, os sintomas são piores nos primeiros dias e vão melhorando.

Tosse resquicial ou tosse pós-infecção: tosse seca que permanece após qualquer IVAS e pode perdurar por até 4
semanas. Sempre perguntar na anamnese se quando começou a tosse teve gripe, resfriado ou infecção de garganta
pra saber se é uma tosse pós-infecciosa e diferenciar de tuberculose, pneumonia. O tratamento dessa tosse é difícil,
usa-se antitussígenos, codeína e outras medicações, mas nenhuma delas tem comprovação científica e o melhor
tratamento é ingerir bastante água.

SINAIS DE AGRAVAMENTO

- Sempre identificar se é simples ou grave. Lembre-se que gripe mata!

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

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- Faringoamigdalite bacteriana*
- Sinusite bacteriana aguda*
- Rinite alérgica
- Bronquite aguda
- Coqueluche
* Podem ser DDX ou possíveis complicações da síndrome gripal. Tem que pensar neles quando o paciente chega ao
consultório com essas queixas.

EXAMES LABORATORIAIS

Não é muito específico, então não precisa pedir e já trata com sintomáticos. Só vou pedir quando o paciente for
grave (SRAG tem que solicitar esses exames laboratoriais e RX, mesmo para gestantes).

Alterações laboratoriais:
- Hemograma -> leucocitose, leucopenia ou neutrofilia
- Bioquímica do sangue -> alterações enzimáticas, musculares e hepáticas

Radiografia de tórax:
- Infiltrado intersticial localizado (ou difuso) ou presença de área de condensação (importante para definir se está
evoluindo para pneumonia ou outras alterações importantes).

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL (etiológico)

- No Brasil, 20-50% confirmam agente etiológico. Nas gripes leves ou resfriados simples, não tem indicação de
solicitar o agente etiológico. Solicita nos casos graves (SRAG).
- Secreção respiratória -> swabs nasofaríngeo, aspirado nasofaríngeo e lavado nasal
- Coleta do material a partir do início dos sintomas:
- Até 5 dias para Imunofluorescência
- Até 7 dias para Teste rápido (PCR)
OBS: imunodeprimidos e crianças podem excretar vírus por períodos prolongados. Devido a imunidade mais baixa o
vírus fica mais tempo no organismo. Então nesses grupos pode pedir os exames acima por um tempo maior do início
dos sintomas.

Imunofluorescência (cora o vírus):

- Influenza, Parainfluenza, Respiratório sincicial, Adenovírus.

PCR (Reação em cadeia da polimerase - Polymerase Chain Reaction):

- H1N1.
* Mostra as proteínas que tem no capsídeo do vírus).

A importância desses exames é epidemiológica, porque o tratamento não muda independente do vírus. Mas é
importantíssimo para criar a vacina de cada ano, por isso fazemos nos casos graves, que são os vírus que queremos
evitar.

GRUPO DE RISCO

- Grávidas.
- Puérperas (até duas semanas após o parto).
- ≥ 60 anos.
- < 5 anos (< 6 meses -> ⇧ mortalidade).

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- População indígena.
- < 19 anos em uso prolongado de AAS (risco de síndrome de Reye). -> Síndrome de resposta imunológica que pode
desenvolver hepatopatia severa. Ficar atento!

Indivíduos que apresentem:

- Pneumopatias (incluindo asma).

- Pacientes com tuberculose de todas as formas
- Cardiovasculopatias (excluindo HAS).
- Nefropatias.
- Hepatopatias.
- Doenças hematológicas (incluindo anemia falciforme).
- Distúrbios metabólicos (incluindo diabetes mellitus).
- Transtornos neurológicos e do desenvolvimento que podem comprometer a função respiratória ou aumentar o
risco de aspiração (lesão medular, epilepsia, paralisia cerebral, síndrome de Down, AVE).
- Imunossupressão associada a medicamentos, neoplasias, HIV/aids ou outros.
- Obesidade.

 Pacientes dos grupos de risco são os que mais precisam ser vacinados para evitar as formas graves.

COMPLICAÇÕES

- Persistência por mais de 10 dias ou recidiva.

Etiologia:
- Mais frequentes: Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae
- Menos frequentes: anaeróbios e Moraxella catarrhalis

Principais complicações:
- Pneumonia bacteriana, rinossinusite, otite, desidratação, piora de doenças crônicas (ICC, asma, diabetes),
pneumonia primária por influenza.

Rinossinusite:
≥ 2 desses:
- Gotejamento pós-nasal
- Coriza purulenta
- Obstrução nasal
- Hiposmia ou anosmia
- Cefaleia
- Halitose
- Tosse
- Dor localizada na arcada dentária superior
Diangóstico: Clínico! TC de seios da face pode auxiliar
Tratamento: Penicilina e macrolídeos.
 Pela sociedade de otorrino: Primeira escolha é a Amoxicilina e o critério para iniciar é a febre.
 Secreção purulenta: pode ser indicação de ATB, mas o importante mesmo é lavar com SF 0,9% em abundância.

Faringoamigdalite bacteriana:
- Olhou a garganta e tem exsudato purulento (principal fator para o início do ATB) e febre, já entra com antibiótico.
- Odinofagia (dor para engolir)
- Exsudato purulento em amígdalas

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- Adenomegalia cervical ou submandibular (podem apresentar aumento de qualquer glândula da região cervical,
porém a mais comum é a submandibular).
- Etiologia: Steptococcus pyogenes
- Tratamento: Penicilina e macrolídeos (betalactamico também – mesmo raciocínio da rinossinusite).

Outras complicações:
- Pneumonia, Miosite, Miocardite, Otite, Pericardite, Síndrome de Guillain-Barré (neuropatia ascendente muito
associada a infecções, principalmente gastrointestinais. Apesar de reversível, é complicada a recuperação), Mielite
transversa, Encefalite, IRA, Choque (pode levar a óbito).

TRATAMENTO

Prescrever sintomáticos:

- Antitérmicos -> dipirona, paracetamol

- Analgésicos -> ibuprofeno, nimesulida
- Solução salina nasal -> SF 0,9%
- Brometo de ipratrópio nasal
- Cromoglicato de sódio nasal (os 2 últimos melhoram a coriza).

Prescrever específico (casos graves):

- Inibidores da neuroaminidase (melhor nas primeiras 48h) -> ⇩ replicação viral, ⇩ pneumonia, ⇩ em 1 dia do quadro
completo da gripe.

1. Oseltamivir (Tamiflu®):

- Via oral
- Efeito colateral: TGI (náusea, vomito, cólica).
- Cuidado: creatinina < 30mL/min.

2. Zanamivir:

- Aerossol
- Cuidado: na asma, DPOC, gestação e lactação.

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Talvez prescrever:

- Vitamica C (sem evidências clínicas).

NÃO prescrever:

- Ácido acetilsalicílico (AAS) -> dengue ou Síndrome de Reye

- Antibiótico -> Só prescreve para as complicações bacterianas da gripe. Mas para gripe não!

MANEJO CLÍNICO

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- Criança pode usar Tamiflu ajustando dose ao peso.

PREVENÇÃO

Medidas gerais:

- Higienização das mãos

- Cobrir a boca/nariz ao espirrar/tossir
- Usar lenços de papel descartáveis
- Evitar tocar boca/nariz/olhos com as mãos
- Evitar contato próximo com pessoas infectadas
- Não compartilhar alimentos e utensílios pessoais
- Evitar aglomerações/contato com contaminados
- Manter a limpeza e a ventilação adequadas
- Ter hábitos saudáveis (alimentação/hidratação)
- Afastamento (trabalho/escola) até 24h após cessar febre.

Vacinação anti-influenza:

- Brasil: vírus inativados, fracionados e purificados

- Alterações anuais
- Grupo:
- > 60 anos: ⇩ morbimortalidade
- > 6 meses e < 5 anos
- Gestantes
- Profissionais de saúde!!!
- Indígenas
- Pacientes com doenças crônicas não transmissíveis (HAS, DM)

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 - População privada de liberdade e funcionários do sistema prisional (local de aglomerado).

QUIMIOPROFILAXIA

- Feita para pacientes de maior risco, por exemplo, em caso de surto com um vírus de alta mortalidade, se faz
quimioprofilaxia nos contactantes. Se tiver contato próximo com pacientes com SRAG, também faz quimioproilaxia.
Só caso grave! Não da Tamiflu pra todo mundo.
- Dosagem menor, mas durante mais dias. É feito por mais tempo para diminuir o tempo de virulência.

NOTIFICAÇÕES

- Todo o caso de síndrome respiratória aguda grave (SRAG) hospitalizado deve ser notificado (Sinan influenza Web).
- Nos casos de surtos, a vigilância epidemiológica local deverá ser prontamente notificada/informada.
- O Brasil possui uma rede de unidades sentinelas para vigilância da influenza, distribuídas em serviços de saúde, em
todas as unidades federadas do País, que monitoram a circulação do vírus influenza através de casos de síndrome
gripal (SG) e síndrome respiratória aguda grave (SRAG).

RINITE ALÉRGICA
CLÍNICA

- Espirros em salva
- Coriza clara abundante
- Obstrução nasal
- Intenso prurido nasal -> “saudação alérgica”
- Epistaxes* em crianças (friabilidade da mucosa, episódios de espirros ou assoar o nariz vigorosamente) -> maneira
correta de conter sangramento: jogar a cabeça para frente e tampar a narina que está sangrando.
- Ocular: prurido, lacrimejamento, hiperemia conjuntival, fotofobia e dor local.
- Outros: prurido no conduto auditivo externo, palato e faringe.

FATORES DESENCADEANTES

Aeroalérgenos:
- Ácaros da poeira: Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae, Blomia tropicalis.
- Fungos: Cladosporium sp, Aspergillus sp, Alternaria sp e Penicilium notatum.
- Baratas: Blatella germânica e Periplaneta americana.
- Animais: gato, cão, cavalo, hamster.

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- Polens: gramíneas.
- Ocupacionais: trigo, poeira de madeira, detergentes, látex.

Irritantes e poluentes:
- Intradomiciliares: fumaça de cigarro, poluentes ambientais.
- Extradomiciliares: ozônio, óxidos de nitrogênio e dióxido de enxofre.

DIAGNÓSTICO

Clínico:
- Sintomas
- História pessoal e familiar de atopia
- Exame físico

Recursos diagnósticos auxiliares:

- Etiológico:
- Teste cutâneo por punctura
- IgE sérica específica
- Provocação nasal
- Citologia nasal
- Exames inespecíficos:
- IgE total, bacterioscopia, bacteriologia, rinomanometria, rinometria acústica, exames radiológicos e biópsia.

TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO

- Controle ambiental!

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TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

- Anti-histamínicos
- Descongestionantes
- Corticosteroides
- Outros: Cromoglicato dissódico, Brometo de ipratrópio, Antileucotrienos
- Imunoterapia (só em casos específicos).
- Solução salina.

BRONQUITE AGUDA

ETIOLOGIA

- Viral na maioria dos casos, especialmente por influenza A e B, parainfluenza e vírus respiratório sincicial.
- < 10% são identificadas bactérias -> Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae e ocasionalmente
Bordetella pertussis.

EPIDEMIOLOGIA

- É responsável por mais de 10 milhões de consultas médicas por ano nos EUA
- Um dos maiores motivos de uso desnecessário de antibióticos.

CLÍNICA

- Infecção de vias aéreas inferiores!!!

- Tosse com ou sem expectoração, que pode ou não ser purulenta, com duração inferior a 3 semanas, e sem
evidência clínica e/ou radiológica de resfriado comum, sinusite, exacerbação da DPOC ou crise de asma.
- Se descarta ser de origem de via aérea superior (rinorreia, por exemplo) e no exame físico tem estertor e
crepitação, chama mais para acometimento de via aérea inferior.

EXAMES COMPLEMENTARES

Radiografia de tórax:
- Normal ou pode apresentar acentuação da trama vasobrônquica
- Auxilia a descartar pneumonia como causa da tosse.

TRATAMENTO

- Não existe medicação eficiente para a tosse da bronquite aguda

- Antitussígenos têm pequeno efeito e os mucolíticos não são indicados
- Broncodilatadores podem ser úteis se houver indícios clínicos ou funcionais de obstrução do fluxo aéreo.

COQUELUCHE

ETIOLOGIA

- Bordetella pertussis (bacilo aeróbico gram-negativo).

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EPIDEMIOLOGIA

- Ocorre mesmo após ampla vacinação em pequenas epidemias a cada 2-3 anos.
- Diminuiu muito a incidência após a vacinação, mas, às vezes, tem surtos.

CLÍNICA

3 fases (duração de aproximadamente 6 a 12 semanas):

1. Fase catarral:
- Duração de 7 a 14 dias, rinorreia, lacrimejamento, febre baixa e no final desta fase inicia a tosse seca
- Lembra muito síndrome gripal.

2. Fase paroxística:
- Duração de 1 a 4 semanas, geralmente a febre já passou, 5-10 episódios de tosse durante uma expiração, guincho
na inspiração forçada, vômitos pós-tosse, paroxismos em torno de 30 episódios a cada 24h (espontâneos ou por
estímulo)  Durante o paroxismo pode ocorrer cianose, olhos salientes, salivação, lacrimejamento e distensão das
veias do pescoço.

3. Fase de convalescença:
- Duração de 1 a 2 semanas, diminuição da frequência e gravidade da tosse.

TRATAMENTO

- Deve ser realizado logo que houver suspeita clínica, sem necessidade de aguardar os testes confirmatórios
- Antibióticos de eleição são os macrolídeos, preferencialmente a azitromicina, por 5 dias.
- A dispneia é pela tosse. Não tem obstrução de fluxo, apenas irritação. Então não precisa de broncodilatador. Você
inicia antibiótico e a tosse melhora.

PREVENÇÃO

- Todos os contactantes devem receber profilaxia com antibiótico

- Deve-se também revisar a situação vacinal do caso index e de seus contatos.
- É doença de notificação compulsória assim que existir suspeita clínica.

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