INFECTO 4º ano

Guilherme Lago Miranda - 144

AULA 1: Febre Amarela

- Doença infecciosa febril aguda, causada por um vírus transmitido por vetores artrópodes, que possui
dois ciclos epidemiológicos distintos de transmissão, um silvestre (mais comum) e um urbano (cujo
responsável é o Aedes aegypti)
- Assim como a dengue, é uma “arbovirose” constituído de RNA de fita simples.
- A forma silvestre é endêmica nas regiões tropicais da África e das Américas. Apresenta-se sob a forma de
surtos com intervalos de 5 a 7 anos, alternados por períodos com menor número de registros.

EPIDEMIOLOGIA
- A sazonalidade é de janeiro a abril, atingindo principalmente indivíduos do sexo M > 15 anos.
- Grupos de risco:
• Profissões que envolvam penetração em zonas silvestres da área endêmica de FA Silvestre.
• Pessoas não vacinadas que residem próximas aos ambientes silvestres, onde circula o vírus, além de
turistas e migrantes que adentram esses ambientes.

TRANSMISSÃO
- Arbovírus transmitido por artrópodes vetores
infectados.
- Não há transmissão pessoa-pessoa.
- PI é de 3 a 6 dias após a picada do mosquito.
- Na FA Silvestre, os transmissores são mosquitos com
hábitos silvestres, sendo os gêneros Haemagogus e
Sabethes os mais importantes na América Latina. Os
principais reservatórios são os primatas.
- Na FA Urbana (FAU), o homem é o único hospedeiro
com importância epidemiológica, e a transmissão se dá
principalmente pelo Aedes aegypti. É menos comum do
que a forma silvestre.
- A infecção confere imunidade permanente. Os filhos de mães imunes podem apresentar imunidade
passiva e transitória durante 6 meses. Já a imunidade conferida pela vacina é duradoura.
- Nas zonas endêmicas, são comuns as infecções leves e inaparentes.

CICLO DO AGENTE
- Período de transmissibilidade: compreende dois ciclos, (1) um intrínseco, que ocorre no ser humano; (2) e
outro extrínseco, que ocorre no vetor.
• A viremia humana dura, no máximo, 7 dias, e vai desde 1 a 2 dias antes do aparecimento dos
sintomas, até 5 dias após o início da doença, período em que o homem pode infectar os mosquitos
transmissores.
• No mosquito, após um repasto de sangue infectado, o vírus vai se localizar nas glândulas salivares da
fêmea do mosquito, onde se multiplica depois de 8 a 12 dias de incubação. A partir desse momento, o
mosquito é capaz de transmitir o vírus amarílico até o final de sua vida (de 6 a 8 semanas).

FISIOPATOGENIA
- Após a inoculação, ocorre replicação nos tecidos linfóides, e a disseminação se dá de forma
hematogênica.
- Ao chegar ao fígado (vírus de caráter hepatotrópico e citopático), o vírus promove degeneração
eosinofílica e necrose de hepatócitos. Com a necrose, há icterícia e redução dos fatores de coagulação.
- A nível renal, ocorre necrose tubular aguda (com albuminúria, oligúria e IRA, com elevação de escórias).
- No coração, pode surgir miocardite, com arritmias e até choque.
- Encefalopatia, por edema cerebral e distúrbios metabólicos.
- Trombocitopenia, disfunção plaquetária e coagulação intravascular disseminada, que geram hemorragia.

ESPECTRO DE APRESENTAÇÃO
- Quadro suspeito = quadro febril agudo (há menos de 7 dias), início súbito, acompanhado de icterícia e
que apresente os seguintes achados: dissociação pulso-temperatura (Sinal de Faget), manifestações
hemorrágicas, dor abdominal alta, albuminúria e oligúria.
- Ela pode variar desde doença leve a muito grave, seguindo as seguintes proporções:
• Forma indiferenciada ou inaparente (5-50%): mais comuns em crianças e adultos que possuem
anticorpos adquiridos de forma ativa ou passiva. Se resolve em 2 a 3 dias.
• Forma auto-limitada ou moderada: ocorre devido a presença de imunidade a outros flavivírus
(proteção relativa), com síndrome febril, icterícia, sangramentos leves e albuminúria no EAS.
• Forma hemorrágica fatal (10% casos): com letalidade de 50%. É de apresentação bifásica.

APRESENTAÇÃO BIFÁSICA
- Ocorre pois há, inicialmente, um Período de Infeção, seguido por uma aparente remissão, que leva ao
Período Toxêmico, e em muitos casos, evolui para óbito em 1 semana.
- Período de Infecção (3 dias): Tem início súbito com sintomas gerais, como febre, calafrios, cefalalgia,
lombalgia, mialgias generalizadas, prostração, náuseas e vômitos. No laboratório, há apenas leucopenia.
- Remissão: Declínio da temperatura e ↓ dos sintomas, provocando uma sensação de melhora no paciente.
Dura no máximo 2 dias.
- Período Toxêmico: Reaparecem a febre, dor sacro-lombar, dor abdominal, diarreia, vômitos com aspecto
de borra de café, hiperemia conjuntival, flush facial. Instala-se quadro de insuficiência hepato-renal,
(icterícia, ↓ dos fatores de coagulação, oligúria e albuminúria), com manifestações hemorrágicas
(gengivorragias, epistaxes, otorragias, hematêmese, melena, hematúria, sangramentos em locais de
punção venosa) e prostração intensa, diminuída ingesta oral, além de comprometimento do sensório,
com obnubilação mental e torpor. O pulso torna-se mais lento, apesar da temperatura elevada (sinal de
Faget). Evolui para coma e morte (por choque, insuf. hepática e CIVD).

QUADRO CLÍNICO
- Manifestações hemorrágicas: plaquetopenia, consumo de fatores coagulação, ↓ do TAP e do fibrinogênio.
- Comprometimento cerebral: encefalite viral com hemorragia perivascular e edema.
- Encefalopatia hepática nas fases mais avançadas.
- Hipoglicemia, hipercalemia, acidose metabólica
- Sinais de gravidade: Idade > 30 anos, Oligúria, aumento de AST (TGO) e ALT (TGP), BD > 5 mg/dl e
Uréia > 100 mg/dl.
- Evolução para hipotensão, choque, acidose metabólica, miocardite com arritmia, necrose tubular,
insuficiência hepática, IRA e CIVD.
- Estágio final da doença: confusão mental, convulsões, Punção Lombar com ↑proteínas, sem pleiocitose
(edema cerebral ou encefalopatia).
- Óbito em 7 a 10 dias, por distúrbio hemodinâmico com EAP, Hemorragias Maciças e PCR.
- Caso o indivíduo não morra, há risco de Sepse bacteriana e Pneumonia.

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
- Inspecíficos:
• Hemograma: leucopenia, neutropenia, anemia e linfocitose. Se hemorragia, há queda do Hematócrito.
Plaquetopenia < 100.000 é regra. VHS próximo de 0 é característico da doença.
• Uréia e Creatinina: elevação precoce quando há lesão renal.
• Aminotransferases: elevação precoce, com AST > ALT (acima de 3.000 U).
• Bilirrubinas: aumento progressivo e proporcional ao comprometimento hepático (Bilirrubina Direta).
 • Fatores de Coagulação: aumento dos TAP, TPP, diminuição dos fatores II, IV, VII, VIII, IX e X e do
fibrinogênio.
• EAS: hematuria, cilindrúria, proteinúria.
- Específicos:
• Isolamento Viral: excelente quando evolução doença < 5 dias, com inoculação em camundongos RN
ou cultivo celular ou PCR de sangue ou fígado.
• Detecção de antígenos virais: imunohistoquímica de tecidos (fígado) com anticorpos marcados.
• Sorologia é ROTINA! A partir do 5º dia de doença, por ELISA IgM e IgG. Colhem-se 2 amostras
(amostra pareada), necessita de viragem sorológica ou títulos 4x > que os da fase aguda.
• Viscerotomia: isolamento viral, Imunohistoquimica e Histopatologia (post-mortem).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
- Malária: avaliar história epidemiológica, padrão da febre e confirmação diagnóstica pela pesquisa de
Plasmodium de gota espessa.
- Riquetisioses: Febre Maculosa Brasileira
- Leptospirose (Síndrome de Weil): história epidemiológica, baixa elevação de AST e ALT, leucocitose com
desvio a esquerda.
- Hepatites Virais agudas e/ou fulminantes: história epidemiológica, sorologia hepatite, vacinação
hepatite A e B, vacinação para Febre Amarela.
- Febre Hemorragicas outras, incluindo Arboviroses (ex: dengue).
- Sepse

TRATAMENTO
- Não há tratamento específico, apenas de suporte (Vitamina K corrige hipoprotrombinemia, diálise se IR).
- Casos Moderados: internação em Unidade Hospitalar
- Casos graves: UTI – reposição hídrica com cristalóides, hemoderivados e/ou sangue e/ou plasma fresco,
monitorização hemodinâmica com PVC, proteção mucosa gástrica, hemodiálise, O2, gasometria arterial,
eletrólitos, glicemia, aminotransferases, billirubina. Evitar sedativos e drogas com metabolismo hepático.

PREVENÇÃO
- Vacina: Imunização com cepa 17 D do vírus vivo atenuado! Dose única de 0,5 ml por via SC, adm pelo
menos 10 dias antes da exposição/viagem. Anticorpos protetores 90% após 10 dias e 99% após 30 dias.
Proteção duradoura.
- Contraindicações: imunossupressão em geral. Em HIV, avaliar risco-beneficio. Postergada em gestantes
(avaliar em situações de epidemia).
- Reação vacinal: Dor local, edema, mialgia, febre ou cefaléia. Pior em idosos e imunossuprimidos, com
risco de desenvolverem doença vacinal. Produzido em ovos de galinha e gelatina, devendo haver
atenção para história de hipersensibilidade.
- Atualmente, a vacina contra a FA é feita aos 9 meses de idade. Grávidas e nutrizes só devem fazê-la se
houver risco, e a amamentação deve ser suspensa nos 10 dias consecutivos à vacina (vírus passa para o
leite, podendo infectar o bebê).
AULA 2: Leptospirose
- Doença febril aguda causada pela Leptospira interrogans, uma espiroqueta que tem o rato como principal
reservatório. Assim, é considerada uma Zoonose.
- Pode apresentar desde quadros clínicos inespecíficos até formas mais graves, como a falência de
múltiplos órgãos por vasculite generalizada (Síndrome de Weil).
- Os surtos da doença costumam ocorrer durante o verão, em áreas urbanas susceptíveis a enchentes.
Quando o nível de água está alto, a concentração de leptospiras na água é baixa. Porém, quando os
níveis começam a baixar, a concentração sobe, o que aumenta o risco de contágio.

AGENTE E CICLO EVOLUTIVO

- O agente é uma espiroqueta aeróbica obrigatória, flexível e móvel, que pode permanecer viável no solo
úmido ou na água por meses, mas necessita de um animal hospedeiro para completar seu ciclo vital.
- O principal animal reservatório é o rato, em razão de existir em grande número e da sua proximidade
com seres humanos. A L. interrogans multiplica-se nos rins desses animais, sem lhes causar dano, e é
eliminada pela urina por toda a vida do animal.
- Outros animais podem estar envolvidos acidentalmente no ciclo (bovino, equino, suíno, cão, gato raposa
e o próprio homem). Esses animais, mesmo quando vacinados (no caso de cães e gatos), podem tornar-se
portadores assintomáticos e eliminar a L. interrogans junto com a urina, ou desenvolverem a doença.

TRANSMISSÃO
- A Leptospira possui a capacidade de penetrar ativamente por pequenas
abrasões cutâneas, através de mucosas (oral, faríngea e conjuntiva) e
pela inalação de gotículas microscópicas. A presença de pequenos
ferimentos na pele facilita a penetração, mas também pode ocorrer com
pele íntegra, após exposição prolongada.
- Transmissão em acidentes em laboratório, ou até transplacentária
(menos comuns).
- Mais frequente em adultos jovens, do sexo masculino, tanto por
profissões que envolvam contato com água e solo, quanto por
atividades recreacionais (natação em represas e pescaria). Porém,
qualquer indivíduo em contato com água de enchentes pode vir a
desenvolver a doença.

PATOGENIA
- Fase de Leptospiremia:
• Após invadirem a corrente sanguínea, as leptospiras se multiplicam e infectam diversos órgãos e
sistemas. Como se movimentam ativamente e produzem hialuronidase, têm facilidade de se difundir
pelo tec. conjuntivo, atingindo diversos compartimentos do corpo, como liquor e humor aquoso.
• Causam lesão direta do endotélio vascular em mucosas, na pele e em diversos órgãos, levando a uma
Capilarite Generalizada, com derramamento de líquido para o 3º espaço e eventos hemorrágicos,
como visto nos pulmões e no endocárdio.
• Além disso, se aderem às membranas celulares com propriedades citotóxicas (independem de
inflamação), causando lesão e disfunção das células. Pode haver lesão direta no miocárdio, nos rins
(aumentados de volume, superfície lisa, córtex espessado, estrias hemorrágicas e a medula congesta)
e no fígado (hepatomegalia e congestão).
• A febre ocorre por conta da liberação de citocinas induzida por fatores de virulência da Leptospira.
- Fase Imune:
• Surgem anticorpos IgM antileptospira, que conseguem eliminar as leptospiras de quase todos os
órgãos (exceto meninges, rins e olhos).
• O fenômeno de hipersensibilidade por conta da resposta imunológica pode levar a novas
manifestações clínicas, como meningite asséptica, uveíte e febre prolongada.
QUADRO CLÍNICO
- PI de 3 a 13 dias.
- Fase de Leptospirosemia (1ª fase, dura 4 a 7 dias): Início abrupto, febre alta, cefaléia, calafrios, náuseas,
vômitos e mialgia intensa (palpação da panturrilha é dolorosa). Outros sintomas:
• Dor retrocular, hemorragia conjuntival, fotofobia.
• Melena, hematêmese, hepatomegalia, pancreatite.
• Exantema maculopapular pré-tibial, petéquias, hematomas.
• Tosse, dor torácica, desconforto respiratório, cianose, atrito pleural.
• Icterícia rubínica (colestase + vasodilatação).
- A 1ª fase termina com um período de defervescência da febre ocorre em lise (ou seja, que cessa
gradualmente). Costuma durar de 1 a 2 dias, sem sudorese.
- Fase imune (2ª fase, dura cerca de 30 dias):
• Se inicia pelo recrudescimento da febre, agora de menor intensidade.
• Os sintomas pioram, por conta da reação de hipersensibilidade. Pode haver meningite asséptica (com
cefaleia, confusão mental, vômitos e irritação meníngea), encefalite, neurite periférica, convulsões,
hemorragia cerebral e uveíte.
- Porém, a maioria dos casos de Leptospirose
apresenta-se apenas como uma síndrome febril, a
chamada forma anictérica da doença, que inclusive
é subnotificada pela dificuldade de identificação,
sendo confundida com quadros de dengue ou
influenza.

SINDROME DE WEIL
- É a forma íctero-hemorrágica, manifestação grave da Leptospirose que ocorre em 5 a 10% dos casos. Se
caracteriza pela presença da tríade de Icterícia, Hemorragias e Insuficiência Renal Aguda.
- Os órgãos mais afetados são fígado, rim, pulmão, coração e músculo esquelético.
• Ocorre colestase, com aumento de BD. O aumento de aminotransferases é leve.
• Pode haver nefrite intersticial e necrose tubular. Fator que contribui para a lesão renal é a isquemia
por hipovolemia (perda de líquido para o 3º espaço).
• Disfunção pulmonar por capilarite difusa, com extravasamento de líquido e sangue para os alvéolos.
Ocorre hemoptise e IR.
• Miocardite mononuclear, que pode evoluir para IC ou choque cardiogênico.
• Miosite com necrose hialina focal e infiltrado mononuclear.
- Diagnósticos diferenciais: dengue, febre amarela, malária, sepse, hantavirose, hepatites virais

DIAGNÓSTICO
- História clínica e epidemiológica. Há Leucocitose com desvio à
- Exames inespecíficos – Hemograma, VHS, provas de função hepática esquerda, Plaquetopenia (pela
(pouco elevadas, por pouca lesão celular hepática, exceto a bilirrubina), ativação endotelial), VHS elevado
e CPK alta (enzima muscular).
escórias, sódio e potássio. Gasometria, EAS, Líquor, ECG.
- Na meningite asséptica, o liquor revela pleocitose linfocítica (mononuclear), com elevação moderada de
proteína e glicose normal.
- Diagnóstico confirmado:
• Isolamento da bactéria e visualização em campo escuro a partir do sangue, urina ou líquor.
• PCR (detecção direta) para pesquisas.
• Testes sorológicos (indiretos): ELISA IgM (mais utilizado), imunofluorescência e microaglutinação. A
Microaglutinação com soro-conversão é o padrão-ouro, sendo necessárias 2 amostras com intervalo
de 15 dias, evidenciando títulos > 4x ou mais.
• Pode ser feita cultura a partir das técnicas de Fletcher e de Stuart.
TRATAMENTO
- Suporte: hidratação, correção hidroeletrolítica, anti-arritmicos, oxigênio, diuréticos e diálise peritoneal
quando necessários. Hemodiálises quando não puder realizar a diálise peritoneal. Transfusões de
sangue, plaquetas.
- Por ser uma doença infecciosa auto-limitada, o uso de ATB tem como objetivos reduzir a intensidade e a
duração de sintomas e reduzir a mortalidade da S. de Weil. Deve ser iniciada de preferência nos
primeiros 5 dias da doença.
• Formas leves da doença: Amoxicilina 500 mg VO 8/8h ou Doxiciclina 100 mg VO 12/12h, ambas por
7 dias. Em caso de alergia a Beta-lactâmicos, pode também ser usado Azitromicina.
• Casos graves: Penicilina G Cristalina 1,5 milhões de UI IV 6/6 h, Tetraciclina 2 g/dia ou Ceftriaxona
1-2 g IV 1x/dia, todos por no mínimo 7 dias.

PROFILAXIA
- Todos os casos suspeitos da doença devem ser notificados.
- Algumas medidas de controle são: controle dos roedores, proteção dos trabalhadores (roupas especiais,
botas, luvas, sacos plásticos nas mãos e pés), Vigilância Sanitária, destino adequado do lixo e do esgoto,
Canalização dos córregos, vacinação de animais (caninos, bovinos e suínos) através do uso de leptospiras
preparadas com as variantes sorológicas prevalentes da região.
- Poderá ser feita quimioprofilaxia para situações de previsão de exposição temporária a uma provável
fonte de infecção, antes que a exposição ocorra. Logo, não deve ser feita para pessoas que já tiveram
contato com enchentes ou para pessoas cronicamente expostas. O esquema é feito com Doxiciclina 1x
por semana, porém de indicação contraditória.
AULA 3: Malária
PARASITOLOGIA
- Os plasmódios são protozoários, e os gêneros capazes de infectar o homem são Plasmodium vivax, P.
falciparum, P. malariae e P. ovale (não ocorre no Brasil).
- O P. vivax é o que gera a forma menos grave de malária, pois poupa hemácias maduras. Já o falciparum é
de maior gravidade. No Brasil, o P. malariae é menos comum.
- O diagnóstico etiológico é feito por microscopia.
- Existem poucos casos que ocorrem fora da Amazônia legal, o que dificulta o diagnóstico.
- Deve ser diagnóstico diferencial de toda síndrome febril em pacientes de áreas endêmicas,
principalmente se houver anemia e/ou esplenomegalia associadas.

CICLO DO PLASMÓDIO
- Ciclo pré-eritrocitário (hepático):
• Picada do mosquito injeta esporozoítas no humano,
que caem na corrente sanguínea e vão até o fígado.
Entram no hepatócito, assumindo uma forma
arredondada, recebendo o nome de criptozoíta. Dá-se
inicio ao 1º ciclo de reprodução assexuada, a
esquizogonia tecidual.
- Esquizogonia:
• O criptozoíta divide seu núcleo por mitose em vários
“núcleos filhos”, sem que haja divisão do citoplasma.
Surge o esquizonte hepático, uma célula
multinucleada. O processo de reprodução continua, e o
citoplasma começa a se condensar ao redor de cada
núcleo, se dividindo em várias “células filhas”, as
formas merozoítas do plasmódio. Este processo dura
de 6 a 16 dias, que corresponde ao PI da malária.
• Os merozoítas hepáticos rompem os hepatócitos (↑ de
transaminases, sem causar hepatite fulminante ou
insuf. hepática) e chegam à corrente sanguínea pelos
sinusóides hepáticos. Agora, possuem a capacidade de
infectar e romper hemácias.
- Ciclo Eritrocitário:
• Ao entrar nas hemácias, o merozoíta inicia o processo de esquizogonia eritrocitária, principal
responsável pelos sintomas da doença. Dentro do eritrócito, o plasmódio amadurece e ganha uma
forma vacuolada, chamada de trofozoíta anelar. Este cresce, e se torna trofozoíta amebóide, que
divide seus núcleos e forma o esquizonte eritrocitário (merócito ou rosácea), que por fim dá origem a
um novo grupo de merozoítas (hemáticos).
• Este processo tem duração de 48 a 72 horas. a depender do plasmódio. Os merozoítas são liberados,
com capacidade de infectar hemácias saudáveis, dando inicio a um novo ciclo.
• Na infecção pelo P. vivax, só há entrada de 1 merozoíta por hemácia, enquanto na infecção pelo P.
falciparum, existe mais de um plasmódio por célula eritrocitária.
• A lesão de hemácias libera citocina, que motivam a febre característica da malária, em “terça” ou
“quartã”. A rotura de hemácias ocorre de forma cíclica, assim os episódios de apirexia são regulares.
Tanto o PV quanto o PF apresentam febre em terçã (48 horas de apirexia, seguidas por febre). Este
padrão de febre só não é observado em dois casos: (1) no início da infecção em pacientes que não
apresentem imunidade; ou (2) quando a parasitemia é muito elevada.
- Reprodução Sexuada (Ciclo do Mosquito):
• Alguns merozoítas, ao romperem a hemácia, formam gametócitos, formas sexuadas do plasmódio,
detendo a capacidade de infectar um novo mosquito que venha a picar o homem (com replicação no
TGI do inseto), porém sem capacidade de continuar o ciclo no homem.
• Os gametócitos são sexuados, e a sua reprodução gera no final novos esporozoítas, que se armazenam
nas glândulas salivares do mosquito, completando o ciclo da malária.
- Na infecção pelo P. vivax (e P. ovale), durante a esquizogonia hepática, pode haver surgimento de uma
forma parasitária latente, chamada de hipnozoíta, que fica armazenada no fígado, podendo causar
recidiva da doença mesmo muitos anos após a cura aparente. Além disso, este conhecimento é
importante pelo hipnozoíta ser resistente aos antimaláticos que agem contra merozoítas, sendo
necessária estratégia adicional para eliminar os hipnozóitas na infecção pelo P. vivax (geralmente se
utiliza Primaquina por 7 a 14 dias).

TRANSMISSÃO
- A forma mais comum é por picada de mosquito do gênero Anopheles, sendo o A. darlingi responsável por
95 % dos casos. Já o mais encontrado no Rio é o A. aquassalis.
- O mosquito é também chamado de “mosquito prego", pela forma com que se alimenta. O hábito
hematófago é restrito à fêmea, que precisa de sangue humano para a maturação dos seus órgãos.
- Pode ocorrer transmissão transfusional, por compartilhamento de agulhas, transplante ou congênita,
sendo que nestes casos as forma transmitidas são o merozoíta, o trofozoíta e o gametócito. Assim, não
ocorre ciclo hepático pois não há infecção pelo esporozoíta, havendo menor elevação de transaminases e
impossibilidade de formação de hipnozoítas (no caso do P. vivax).
- Transmissão transplacentária ou por transplantes é rara.
- Pelo risco de transmissão por transfusão, quem residiu em área endêmica fica 3 anos sem doar sangue, e
quem viajou para lá deve ficar 6 meses sem doar.

FONTES DE INFECÇÃO
- Doentes com parasitemia podem estar na fase aguda da doença, ou num processo de recaída. A
parasitemia se negativa após 2 a 3 dias do início do tratamento.
- Malária quiescente ocorre no P. falciparum e P. malariae, pois a memória imunológica para a malária é
ruim. Assim, apesar de não haver a forma hipnozoíta, uma pequena quantidade de plasmódios pode
passar desapercebida pelo sistema imune do indivíduo, gerando em até 6 meses uma recrudescência
(não é recaída, como ocorre no PV pelo hipnozoíta).
- Admite-se que chimpanzés possam servir de reservatório do P. malariae em algumas áreas

IMUNIDADE
- É parcial, transitória, e em geral não consegue esterilizar o sangue do indivíduo, só diminuindo a
gravidade da doença. Além disso, é estágio, espécie e cepa dependente. Existem muitos antígenos, que
mudam conforme a fase evolutiva do plasmódio, e ainda as formas intraeritrocitárias estão de certa
forma protegidas do reconhecimento imune.
- Para o indivíduo ser considerado “semi-imune”, é necessário que haja exposição contínua aos
plasmódios, o que só ocorre em áreas hiperendêmicas da doença. Assim, esta semi-imunidade é perdida
após 6 meses fora da área endêmica. Além disso, não protege contra outras cepas do mesmo agente.
- Os pacientes considerados semi-imunes possuem história de múltiplos episódios de malária, com
quadro clínico discreto, e residem em áreas endêmicas e a parasitemia neles é menor.

P. VIVAX
- PI é mais longo (de 10 a 15 dias).
- Causa doença mais leve ou moderada, pois infecta preferencialmente hemácias jovens. Além disso, libera
menor quantidade de trofozoítas e merozoítas a cada ciclo.
- As hemácias aumentam significativamente de volume.
- Ocorrem as recaídas, por conta da fase evolutiva dos hipnozoítas.
- Esquizogonia eritrocitária dura cerca de
48 horas, com febre a cada 3 dias (febre
terçã benigna), mas não
necessariamente precisa seguir esse
padrão, principalmente no inicio da
infecção.
- Ao laboratório, ocorre anemia normo/
normo, com leucopenia. Ocorre
hiperbilirrubinemia indireta, aumento
de LDH e redução de haptoglobina.

P. FALCIPARUM
- PI mais curto (6 a 10 dias)
- A esquizogonia (replicação) se dá em
capilares mais profundos, e libera maior
quantidade de trofozoítas e merozoítas
a cada ciclo, podendo alcançar
parasitemias altas em pouco tempo.
- É o menos adaptado ao homem, podendo causar casos graves. Infecta todos os tipos de hemácias, desde
as mais jovens até as mais maduras. Além disso, destrói também hemácias sadias (não infectadas), pois
eritrócitos infectados podem se aderir ao endotélio vascular e aos eritrócitos sadios.
- Esta citoaderência do PF causa bloqueios microvasculares, que explicam a malária cerebral, renal,
pulmonar e placentária. Essa característica também garante maior gravidade ao PF.
- Esquizogonia eritrocitária dura cerca de 48 horas, com febre a cada 3 dias (febre terçã maligna).
- É possível encontrar múltiplos trofozoítas parasitando uma mesma hemácia.
- Podem ocorrer episódios de recrudescência (não de recaída).
- Ao laboratório, a anemia é mais grave que a do PV, e pode haver reticulocitose, leucopenia e
trombocitopenia.

P. MALARIAE
- PI elevado, de 30 a 40 dias.
- Infecta hemácias velhas.
- Gera, normalmente, quadros benignos, como a malária pelo PV
- Ciclos de esquizogonia eritrocitária de 72 horas, gerando a febre quartã.
- Pode haver recrudescência após anos, pela não formação de imunidade adequada, assim como o PF.
- A pior complicação do quadro é a evolução para síndrome nefrótica.

P. falciparum P. vivax P. malariae

Coma, hipoglicemia,
edema pulmonar, Síndrome Nefrótica
Complicações Ruptura esplênica
insuficiência renal, por imunocomplexos
anemia severa

Duração do ciclo
48 horas 48 horas 72 horas
eritrocitário

Preferência Qualquer célula de Reticulócitos e

Células maduras
eritrocitária qualquer idade. Hemácias jovens

Ressurgimento da
Recrudescência Recaída Recrudescência
doença
FISIOPATOLOGIA
- Há sempre dois pontos em comum, independente do agente causador da malária:
• Febre, pela rotura de hemácias, o que ativa a liberação de citocinas, principalmente TNF-alfa.
• Anemia, por conta da hemólise intravascular, tanto de hemácias infectadas quanto sadias (no caso do
PF). Além disso, pelas alterações estruturais, aumenta-se a hemólise extravascular nos cordões
esplênicos (hiperesplenismo), podendo inclusive levar a uma esplenomegalia.
- Pode ocorrer isquemia por oclusão no caso do PF, pela ligação entre hemácias sadias e infectadas.
- Citocinas liberadas aumentam a permeabilidade vascular, e assim ocorre perda de líquido para o 3º
espaço. Pode haver hipofunção renal, com IR. Outro risco é o Edema Agudo de Pulmão. Se houver
reidratação para diminuir o dano renal, ela deve ser feita com cuidado, para que o paciente não evolua
do EAP para uma SARA.
- Há aumento do metabolismo anaeróbio da glicose, com acidose e aumento de ácido lático.
- Fatores do hospedeiro que pioram o quadro:
• Hospedeiros não semi-imunes, ou seja, aqueles que são provenientes de áreas sem malária.
• Extremos de idade
• Gravidas, devido às neo-formações vasculares placentárias
• Imunossuprimidos e esplenectomizados
• Crianças de 3 meses a 5 anos, quando os anticorpos maternos IgG caem, bem como os níveis de HbF.
- Hemoglobinopatias, como a talassemia e o traço falciforme (50% de hemácias são HbS), são fatores de
proteção, pois dificultam o reconhecimento da hemácia pelo plasmódio e a sua multiplicação.

QUADRO CLÍNICO NÃO COMPLICADO

- A febre inicial é irregular nos não imunes, e é precedida por paroxismos (calafrios), com elevação rápida
da temperatura, seguida de sudorese e alívio. Com a evolução, a esquizogonia eritrocitária se torna
cíclica, e a febre adquire características em terçã ou quartã.
- Quadro geral é composto por cefaleia, mialgias, hiporexia e vômitos. Há instalação de anemia, e ao
exame pode-se perceber hepatoesplenomegalia.
- Pode surgir hepatoesplenomegalia, anemia e icterícia discreta (com o PF).
- A capilarite é a causadora do aumento da permeabilidade vascular. Assim, a hidratação deve ser feita
com parcimônia.
- É o quadro visto em indivíduos infectados pelo PV, PM e nos “semi-imunes”.

QUADRO CLÍNICO COMPLICADO

- Infecções pelo PF em “não imunes” são consideradas potencialmente graves. Apresentam febre mais alta,
mantida, e com queixas gerais importantes. A parasitemia eleva-se mais rapidamente.
- Pode haver alteração no nível de consciência, dispnéia ou hiperventilação (pela acidose metabólica),
convulsões, hipotensão e choque, EAP, icterícia…
- A disfunção renal é mais comum em idosos, podendo haver IRA por necrose tubular, hemólise grave e
ainda S. nefrótica pelo PM.
- A anemia é significativa na malária grave, e está relacionada a lise intravascular pelo parasita, à
fagocitose de hemácias pelo baço, a diminuição do tempo de vida das hemácias, por maior rigidez em
sua parede, pela liberação de citocinas, sangramentos, etc.
- Ocorre Acidose Lática, pela obstrução capilar com menor oxigenação, anemia e hipovolemia, desviando
a rota para a glicólise anaeróbia, com aumento de ác. lático. Além disso, a respiração anaeróbia do
plasmódio também produz ác. lático. Esta acidose metabólica leva a taquipneia, e há risco de pneumonia
aspirativa associada à assistência e de SARA.
- A esquizogonia hepática aumenta o número sérico de transaminases. Pode haver icterícia grave, com
hemólise, colestase, lesão de hepatócitos e colúria. Ocorre ainda diminuição dos fatores de coagulação.
- O Baço pode aumentar de 7 a 10 vezes, e o hiperesplenismo é comum na malária de longa duração. O
órgão se torna mais friável, com chance de rotura. Indivíduos esplenectomizados fazem malária mais
grave, por não contarem com a hemólise extravascular ajudando a controlar a parasitemia.
FORMA CEREBRAL
- A clínica se dá por cefaleia, alterações de consciência, convulsões, coma e delírio. Pode haver sinal de
Babinski bilateral.
- O LCR se encontra pouco alterado, com pressão elevada, proteinorraquia e pleocitose.
- Ocorre pois, com a capilarite, ocorre obstrução capilar, que reduz o fluxo de O2. Além disso, citocinas
liberadas aumentam a permeabilidade capilar. Ademais, ocorre hipoglicemia pelas drogas utilizadas
(Quinino faz hiperinsulinemia), por conta do vômito, pelo aumento do consumo de glicose (pelos
tecidos e parasitas) e por conta da redução da gliconeogênese hepática.
- A hipoglicemia e a hipoperfusão cerebral são responsáveis pela alt. do nível de consciência.
- Ocorre em 30% dos casos de malária grave, e quando tratada cedo e adequadamente, não deixa sequelas.

MALÁRIA NA GRAVIDEZ
- Morbidade e letalidade maiores, além de haver retardo no crescimento uterino, risco de feto com baixo
peso, parto prematuro, abortos e alterações resp.
- O quadro costuma ser mais grave, pois a hipoglicemia é ainda mais acentuada; a imunossupressão
fisiológica da gravidez diminui a resposta imune; e a parasitemia é maior por conta das neo-formações
vasculares placentárias.

REICIDIVAS: RECAÍDA E RECRUDESCÊNCIA

- É o retorno da doença após sua regressão clínica
- A Recaída é aquela causa pelos hipnozoítas do PV, e que em geral ocorrem em semanas ou meses após a
doença inicial.
- A Recrudescência ocorre nas infecções por PF ou PM, quando os plasmodios podem não ser
completamente eliminados pelo tratamento. Ocorre até anos após a doença base.

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
- Hematoscopia:
• Sangue periférico, por gota espessa e distensão (corada pelo Giemsa). É rápido e barato.
• Permite o diagnóstico etiológico, sendo que hemácias multiparasitadas são mais comuns no PF, com
hemácias menos deformadas. Já o PV deforma mais as hemácias, mas cada uma só é parasitada por
um plasmódio.
• Pode ser feita contagem de parasitos, estimando prognóstico e acompanhamento do tratamento. Em
caso de parasitemia baixa, pode não ser encontrado o parasito na primeira amostra, assim o exame
deve ser repetido.
- Testes rápidos são possibilidades na falta da microscopia. Possuem menor S e E, e continuam positivos
mesmo após 4 semanas de tratamento, não servindo para controle de cura. Também não possibilitam a
contagem da parasitemia.
- PCR: ótimo avanço. Excelentes E e S, e diagnostica a espécie, porém disponibilidade é ruim.
- Sorologias: usadas em epidemio, mas pouco na clínica pois não separam infecções atuais de passadas.
Imunofluorescência indireta, ELISA, hemaglutinação indireta

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
- Transaminases são muito mais elevadas na Febre amarela e nas hepatites virais.
- A Esquistossomose gera dermatite no local de entrada, e após o PI, quadro diarreico.
- Outras síndromes febris: influenza, meningite bacteriana, calazar, febre tifóide, endocardite infecciosa,
TB miliar, dengue, leptospirose e septicemia.

TRATAMENTO
- Malária não complicada por PV: Cloroquina 2 dias+ Primaquina 7 dias.
• Cloroquina VO por 2 dias. É esquizonticida sanguíneo e gametoticida, não atinge os hipnozoítas,
(risco de recaída). Bem tolerada e de boa absorção com alimentos, com gosto amargo e pode causar
enjôo e prurido. Ocorre retinopatia com uso crônico (não há problema na terapia antimalárica).
 • Primaquina por 7 dias. Atinge os hipnozoítas, pela necessidade de tratamento radical (que atinja
todas as formas evolutivas do plasmódio). Não pode ser usada em grávidas ou menores de 6 meses.
• Em pacientes que provêm de áreas endêmicas de malária, o tratamento radical é questionável, pois
evita recaída, mas a chance de reinfecção é grande.
• Caso a malária seja transfusional, não há necessidade de uso de Primaquina.

- Malária complicada por PV:

• Formas graves ou resistentes de P. vivax devem ser tratadas como PF.
• Fazer o tratamento erradicante com a Primaquina ao final do tratamento da crise.

- Malária não complicada por PF: Artemeter + Lumefantrina

• À princípio, o PF no Brasil é resistente à Cloroquina e ao TMP+SMZ.
• Tratamento é feito com uma combinação de Artemeter + Lumefantrina, VO durante 3 dias. Ingesta
após alimentação gordurosa, com leite. O Artemeter atua como esquizonticida rápido, e a
Lumefantrina é esquizonticida lento.
• Como a combinação não possui efeito gametoticida, é feita Primaquina em dose única, para atingir os
gametócitos, evitando que novos mosquitos se infectem ao picar o indivíduo.
• Alternativa como esquizonticida é Artesunato + Mefloquina (parenteral) ou Quinino + Doxiciclina +
Primaquina.

- Malária grave:
• Artesunato IV por 2 dias, seguido da terapia habitual com Artemeter + Lumefantrina por mais 3
dias.
• Pode também ser feita associação com Doxiciclina 5 a 7 dias.
• Em gestantes e crianças menores de 6 meses, pode ser feito esquema com Clindamicina, ação
esquizonticida eritrocitária lenta.
• É importante que haja tratamento de suporte, com reposição cuidadosa de líquidos, avaliação da
função renal, monitorização da glicemia, transfusão em caso de anemia, manutenção do equilíbrio
ácido-básico, e avaliação da necessidade de Exsanguineotransfusão.

PROFILAXIA EM VIAJANTES
- Não é recomendada quimioprofilaxia pelo MS, pois não é infalível e a adesão é difícil pelo tratamento ser
longo. Além disso, a falsa sensação de proteção diminui os outros cuidados necessários.
- Algumas medidas preventivas são: uso de roupas impregnadas com inseticidas (Permetrina), eliminar os
mosquitos do domicílio e do peridomicílio, criadouros de larvas, atualizar calendário vacinal antes da
viagem e consultar médico para ver se há indicação para quimioprofilaxia contra a malária.
- As principais indicações da quimioprofilaxia são:
• Locais com risco de infecção elevado
• Impossibilidade de acesso a tratamento em menos de 24 h
• Quando não houver serviços de saúde capacitados a diagnosticar e tratar malária
• Presença de fatores de risco para formas graves (não imunes, idosos, < 5 anos, AIDS, gestantes,
esplenectomia, transplantes)
• Comorbidades que agravam com a malária (IC, IRC, cirrose, anemia falciforme, neoplasias).
- O esquema mais simples a ser feito é com a Mefloquina, 1 comprimido por semana, porém ela afeta o
tato fino e a coordenação motora. Deve ser iniciada 1 semana antes da viagem e durar até 4 semanas
depois do regresso. Outra opção é a Doxiciclina, com doses diárias até 4 semanas após a volta da
viagem.
AULA 4: Dengue
- Vírus RNA da família das arboviroses.
- Acompanha de perto a distribuição do mosquito transmissor, e assim sua incidência tente a ser maior no
verão (período quente e úmido, que favorece a proliferação do vetor).

DIAGNÓSTICO EPIDEMIOLÓGICO
- A transmissão se dá pela picada do mosquito Aedes Aegypti. Pode ainda ocorrer transmissão vertical (< 10
dias antes do parto, com dengue neonatal grave), por acidentes perfurocortantes, transfusão sanguínea
na fase virêmica. Não há descrição de transmissão pessoa-pessoa ou por fômites.
- As fontes de infecção para o vetor são:
• Pacientes na fase aguda, com viremia que se inicia 1 dia antes do surgimento do quadro e dura em
média até o 6º dia de doença.
• Infecção natural de macacos na África e na Ásia, de importância epidemiológica não estabelecida.
• Transmissão transovariana do vírus no mosquito, como na febre amarela.

A. AEGYPTI
- A fêmea precisa de sangue para o crescimento e postura dos ovos. Ela é
hematófaga, vive por 45 a 60 dias, põe até 150 ovos.
- Os ovos se desenvolvem em 10 dias, e ficam viáveis sem água por até 1
ano. Quando reidratados, eclodem em larvas.
- É um mosquito de hábito diurno / vespertino.

EPIDEMIAS
- Nos dias de hoje, a dengue ocorre de forma endêmica no nosso meio, com epidemias recorrentes se
intercalando ao longo dos anos. Isso pode ser associado ao surgimento de um novo sorotipo do vírus,
presença de população susceptível, ou também ocorre quando um determinado sorotipo fica ausente por
muito tempo daquele ambiente.
- Em áreas endêmicas antigas, a doença predomina em crianças, já que a imunidade é duradoura. Porém,
vale ressaltar que é tipo-específica.
- Alguns fatores de risco para epidemias são: Densidade populacional !, falta de coleta de lixo e de
abastecimento de água e educação sanitária ruim.
- As formas graves da doença são mais comuns em quem possui história prévia da doença, e que se
infecta com um vírus de sorotipo diferente.

PATOGENIA
- Após a inoculação, ocorre multiplicação nas células mononucleares dos linfonodos locais ou nas células
musculares esqueléticas, produzindo viremia. No sangue, o vírus é capaz de penetrar em monócitos,
onde sofre uma 2ª onda de replicação. Estando no interior dos monócitos, consegue atingir todos os
tecidos do corpo.
- Ele possui tropismo por monócitos/macrófagos, e em segundo lugar por células musculares esqueléticas
(explica a mialgia intensa), e estes são os locais de principal replicação, mantendo a viremia.
- A replicação viral estimula a produção de citocinas (TNF-Alfa e IL-6) por macrófagos e LT helper
principalmente, o que gera a febre.
- Ocorrem dores ósseas de origem na MO, e as citocinas ajudam a promover citopenia.
- O rash mostra pequeno grau de vasculite dos vasos da derme, infiltrado e presença de antígeno viral.
- Discreta lesão dos hepatócitos, com aumento de AST e ALT.
- Resposta imunológica surge ainda na 1ª semana da doença, tanto celular quando humoral. A partir do 6º
dia, pode-se identificar IgM e IgG antidengue. IgG atinge seu pico na 2ª semana, e persiste no soro por
vários anos, conferindo imunidade duradoura e sorotipo-específica.
DENGUE GRAVE
- Numa 1ª infecção, se formam anticorpos que agem como neutralizantes para o sorotipo específico do
vírus (homólogos), mas que são considerados sub-neutralizantes (imunidade cruzada ou heteróloga)
para os outros sorotipos do vírus da dengue.
- Numa 2ª infecção, por um sorotipo diferente, estes anticorpos sub-neutralizantes fazem ligação
Antígeno-Anticorpo, sem neutralizar o vírus, porém facilitam a sua entrada em macrófagos por
mecanismo de opsonização. Assim, uma quantidade maior de vírus entra nos fagócitos, onde se
proliferam em larga escala, com aumento da viremia e maior reação inflamatória, estimulando produção
de uma tempestade de citocinas, além de ativação do complemento.
- Produção de várias citocinas —> ! da permeabilidade capilar —> extravazamento de líquidos —>
hipotenção, edema, hipovolemia relativa e hemoconcentração. Pode evoluir para choque circulatório e
falência múltipla de órgãos.
- Na MO, a ação viral e de citocinas causa ↓ da prod de plaquetas, que perdem função e tempo de vida.
- Anticorpos virais ainda se ligam a plaquetas, realizando reação cruzada contra vários fatores de
coagulação. Pode haver instalação de coagulopatia de consumo, pela ativação imune e pelos
imunocomplexos.

CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA
- Doença assintomática - maioria dos casos
- Doença febril indiferenciada, com quadro
oligossintomático
- Dengue clássico - dengue sem sinais de
alarme
- Dengue com sinais de alarme
- Dengue grave (cerca de 1 % dos casos)
- As manifestações clínicas mais comuns são
febre alta (com inicio súbito, e que dura de 2 a 7 dias), cefaléia, astenia, mialgia, artralgia, hiporexia, dor
retro-orbitária, diarreia leve e exantema maculopapular.
- Pode haver o exantema eritematoso ou o morbiliforme, “mar vermelho, com ilhas brancas”.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL - DENGUE CLÁSSICA


- Leptospirose forma anictérica - Malária em áreas endêmicas (forma branda)
- Enteroviroses (pode haver diarreia) - Chikungunya ou Zika
- Viroses respiratórias (pp influenza) - Viroses exantemáticas

- Viroses e doenças bacterianas comuns

SINAIS DE ALARME NA DENGUE


- Dor abdominal intensa e contínua - Desconforto respiratório
- Vômitos persistentes - Aumento repentino ou progressivo do
- Hipotensão postural e/ou lipotímia hematócrito
- Sonolência e/ou irritabilidade - Queda abrupta de plaquetas.
- Hepatomegalia > 2 cm do rebordo costal - Acúmulo de líquido (ascite, derrame pericárdico
- Hemorragias importantes (hematêmese, melena, e/ou pleural)

sangramento de mucosas).
- Diminuição da diurese
- Diminuição repentina da temperatura
corpórea ou mesmo hipotermia

Estes sinais devem ser sempre

pesquisados, pois existe
possibilidade de rápida evolução
para um choque circulatório!
CHOQUE NA DENQUE X CHOQUE SÉPTICO
- Na dengue, ocorre choque circulatório quando um volume crítico sai do meio intravascular para o
extravascular, resultando em hipovolemia e má perfusão tecidual. O quadro se evidencia após 4 a 5 dias
de instalação da doença, quando a febre costuma ceder, e se instala a Síndrome do Extravasamento
Plasmático.
- Caso não seja tratado, evolui para o óbito dentro de 12 a 24 horas.
- No choque descompensado, há taquicardia intensa, com bradicardia na fase terminal, hipotensão,
extremidades frias, úmidas e pálidas ou cianóticas, pulso tênue ou ausente, enchimento capilar muito

Choque na dengue Choque séptico

Choque hipovolêmico após

Tempo Presença de febre
defervescência

Hemograma Leucopenia Leucocitose

Hemoconcentração Hematócrito alto

Plaquetopenia Plaquetas normais

Resposta ao tratamento Rápida Lenta

Aminas vasoativas Pouca necessidade Mais usada

Ventilação Mecânica Pouca necessidade Mais usada

prolongado, hiperpneia (acidose metabólica) e oligúria.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DENGUE GRAVE


- Sepses em geral - Febre maculosa (carrapato)
- Meningococcemia (evolui + rápido com - Febre amarela (transaminases mais elevadas)
exantema e petéquias) - Malária grave (padrão da febre, epidemiologia)


FASE DE RECUPERAÇÃO
- A fase de recuperação é atingida dentro de poucos dias por pacientes que receberam a terapia adequada.
O líquido extravasado começa a ser reabsorvido, com melhora gradual do estado clínico.
- É importante ficar atento à possibilidade de complicações relacionadas à hiper-hidratação, como a
hipervolemia (HAS e edema agudo de pulmão).

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
- Até o 5º dia de doença, só se pode usar métodos que
identifiquem diretamente o vírus ou suas partículas:
• RT-PCR = Pouco disponível. Genótipo. Precisa mais
avaliação. Boa S e E, comparada à cultura.
• Antígeno NS1 = S variável na maioria dos trabalhos
entre 52 e 84 %. E: 90 e 100 %. Menor sensibilidade
nas infecções secundárias e sorotipo 4. Negatividade
não afasta o diagnóstico.
• Isolamento viral, com cultura.
- A partir do 5º dia, pode ser feita sorologia:
• MAC ELISA IgM antidengue em amostra de soro. Positividade menor nas infecções secundárias. Não
serve para afastar o diagnóstico e não identifica o sorotipo. Positividade pode ser mais tardia. IgM
persiste até 1 a 3 meses após.
• Sorologia pareada ELISA IgG ou Inibição da hemaglutinação. Na infecção 2ª é mais precoce, se IgG
for positivo no 6º dia, provavelmente é devido a uma infecção anterior.
EXAMES INESPECÍFICOS
- Hemograma = leucopenia, linfocitose, plaquetopenia, hematócrito alto (hemoconcentração). Não há
anemia.
- TGP (ALT) e TGO (AST) estão um pouco aumentadas.
- Coagulograma com TAP alargado.
- Prova do laço, de baixa S. Surgimento de petéquias dentro de
um quadrado de 2,5 cm desenhado no braço do indivíduo após
se inflar o manguito até o valor médio da PA (≠ PA média).
- RX tórax (derrame pleural), US abdome.

CLASSIFICAÇÃO DE RISCO E TRATAMENTO

- Grupo A: Suspeito de dengue sem sinais de alarme, sem condição especial, sem risco social, sem
comorbidades, sem prova do laço positiva = hidratação oral e acompanhamento ambulatorial. Só é
necessário exame específico caso não se esteja em epidemia da doença.
- Grupo B: Suspeito de dengue sem sinais de alarme, com condição especial (idade < 2 ou > 65), risco
social, comorbidades (HAS, DM, DPOC, IRC, doenças hematológicas) ou prova do laço + = Paracetamol,
Bromoprida, Anti-histamínico (se prurido). Hidratação oral. Acompanhamento em leito de observação
até resultado de exames e reavaliação clínica, devendo ser feito hemograma + um exame específico
(sorologia ou isolamento viral, se não houver situação de epidemia):
• Hematócrito normal = seguir conduta do grupo A, com avaliação diária até 2 dias após
desaparecimento da febre.
• Hematócrito aumentado = tratamento no leito e observação, com esquema de hidratação venosa.
Reavaliação clínica e do hematócrito após 4 horas (1 ciclo de hidratação). Caso melhore, pode ser feita
conduta do grupo A. Caso não, conduta do grupo B mantida.
- GRUPO C: Sinais de alarme presentes, sem sinais de gravidade (dor abdominal intensa, vômitos
persistentes, acúmulo de líquido, hipotensão postural ou lipotimia, hepatomegalia, sangramento de
mucosa, letargia e/ou irritabilidade, aumento progressivo do hematócrito) = acompanhamento em leito
de internação até estabilização. Exames específicos são obrigatórios. Reposição volêmica imediata.
- GRUPO D: Dengue grave (extravasamento grave de plasma, com choque, taquicardia, extremidades
frias, pulso fraco e filiforme, enchimento capilar lento, PA convergente < 20 mmHg, taquipneia, oligúria,
hipotensão, cianose, acúmulo de liquido e insuf. resp.) = acompanhamento em leito de CTI
preferencialmente, com reposição volêmica imediata. Há necessidade de teste específico.
- Além disso, no GRUPO D, o hematócrito deve ser feito a cada 2
horas enquanto houver instabilidade hemodinâmica, e a cada 4/6 Os salicilatos (AAS) e demais AINEs
horas assim que o quadro se estabiliza. Além disso, dosagem de estão contra-indicados na suspeita de
albumina, de plaquetas, hemograma, coagulograma, eletrólitos, dengue, pelo risco de sangramento
função hepática, função renal, US abdominal e RX de tórax. (inibição plaquetária).

PROFILAXIA
- Combate ao vetor: fase alada e fase larvária
- Medidas a longo prazo: educação sanitária, vigilância epidemiológica, vacinação (de vírus vivo
atenuado, ainda não disponível da rede pública, mas que protege contra todos os sorotipos).

ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS DA GRAVIDEZ

- Aumento do volume sanguíneo total em aproximadamente 40%.
- Aumento da frequência cardíaca (FC) e do débito cardíaco (DC)
- Queda do hematócrito por hemodiluição, apesar do aumento do volume eritrocitário.
- Queda da resistência vascular periférica e da pressão sanguínea.
- Hipoproteinemia por hipoalbuminemia.
- Leucocitose (16 a 18.000 mm³) sem interferência na resposta a infecções.
- Aumento dos fatores de coagulação.
MANIFESTAÇÕES ATÍPICAS DA DENGUE

Manifestações Síndromes clínicas descritas

Encefalopatia, Encefalite, Meningite, Hemorragia intracraniana,

Neurológicas
Mono e polineuropatias, S. Guillain-Barre, Mielite

Gastrointestinais e Hepatite, Insuficiência hepática, Colecistite acalculosa,

hepáticas Pancreatite, Diarréia, Parotidite

Renais Síndrome hemolítico-urêmica., Insuficiência renal aguda

Cardíacas Miocardite, Anomalias do sistema de condução

Respiratórias ARDS, Hemorragia pulmonar

Musculoesqueléticas Miosite, Rabdomiólise

Linforreticulares Rotura espontânea de baço, linfoadenomegalias

HAS E DENGUE
- Manter fármacos anti-hipertensivos se o paciente estiver estável.
- Se houver hipotensão, suspender fármacos.
- Efeito rebote de Beta-bloq e Clonidina.

DENGUE E USO DE ANTICOAGULANTES



AULA 5: Vírus Zika
- Vírus RNA do mesmo gênero da dengue e da FA. Trata-se de uma Arbovirose.
- Existem a linhagem africana e a asiática, de maior infectividade. Só existe 1 tipo, com 2 genótipos.
- Na África, a doença parece ter um ciclo natural, tendo o macaco como principal reservatório.
- Outros animais têm sido encontrados com sorologia positiva: búfalo, zebra, leão, hipopótamo, roedores
silvestres, carneiro, cabra, mas não são bem definidos como reservatórios.

TRANSMISSÃO
- É feita principalmente pela picada de mosquitos, sendo o A. aegypti o mais importante. Fontes de
infecção para os mosquitos são animais infectados e o ser humano.
- Indivíduos considerados susceptíveis à infecção são a população sem imunidade para a doença, e é
desconhecido se a imunidade é duradoura ou não.
- Formas de transmissão não vetorial são: vertical (transplacentária, o que fica facilitado pela gestante
apresentar viremia por até 10 semanas), sexual (sêmen é muito contagioso), transfusional e por acidentes
de laboratório.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
- O processo de viremia em pacientes não graves e não gestantes costuma durar menos que 1 semana.
- PI de 3 a 12 dias.
- Formas assintomáticas representam 80% dos casos.
- Em geral, os quadros que desenvolvem a doença (20%) são benignos, dengue-like, com doença febril
aguda auto-limitada, com duração de 2 a 7 dias.
- Caracteriza-se pelo surgimento de exantema maculopapular pruriginoso (90%), febre baixa a moderada,
fadiga, artrite, hiperemia conjuntival, mialgia, cefaleia e dor retro-ocular.
- A artralgia pode persistir por até 1 mês após o término da fase aguda.

COMPLICAÇÕES
- Neurológicas: ZIKAV possui neurotropismo, com lesões como
encefalite, mielite, meningoencefalite e Síndrome de Guillain-Barré.
- Microcefalia congênita (capacidade de atravessas a barreira
placentária e invadir e destruir neurônios primitivos do SNC em
formação) e outras alterações oftalmológicas. O ponto de corte atual
para RN a termo é PC ≤ 32 cm aferido na 1ª semana de vida.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

- Dengue = causa febre mais alta, mialgia e cefaleia mais intensas, e evolui com mais frequência para
formas graves, como hemorragias, o que não se vê na infecção pelo ZIKAV. Por outro lado, na dengue
não ocorre hiperemia conjuntival.
- Chikungunya = febre mais alta e artralgia mais intensa, até incapacitante. A hiperemia conjuntival fala a
favor de ZIKAV.
- Rubéola = se difere pela presença de coriza e linfadenopatia generalizada. Seu exantema segue um
padrão crânio-caudal, e se houve vacinação o diagnóstico é afastado.
- Leptospirose = febre geralmente mais alta, acompanhada de calafrios. As outras manifestações são muito
parecidas, inclusive a hiperemia conjuntival. Uma característica que fala a favor de leptospirose é a
icterícia rubínica.
- Malária = febre mais alta, com calafrios, e cursa com mialgia mais intensa, dor abdominal, vômitos e
diarreia. Também se espera anemia e sinais de hemólise, o que não ocorre com o ZIKAV.
- Estreptococcia do grupo A = febre mais elevada, com intensa prostração (toxemia) e faringoamigdalite.
- Adenovírus, enteroviroses
- Riquetsiose

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
- Hemograma com alterações discretas (leucopenia)
- Diagnóstico específico:
• Método de escolha é o RT-PCR do sangue (positivo até o 5º dia), urina (positivo até o 14º dia) ou
saliva, com maior tempo de positividade na gestante.
• ELISA ou IF IgG e IgM Anti-Zika pareada (pode haver reação cruzada com outras arboviroses).
- O diagnóstico laboratorial só precisa ser feito em gestantes, crianças com suspeita de infecção vertical e
pacientes com complicações. Assim, em locais com transmissão autóctone, uma síndrome que se
assemelhe ao quadro do ZIKAV pode ser diagnosticada por critérios clinico-epidemiológicos.

TRATAMENTO
- Sintomáticos, principalmente Paracetamol e Dipirona. Além disso, se houver prurido, também pode se
lançar mão de um anti-histamínico.
- AAS e AINEs - após dengue e FA serem descartadas, pelo risco aumentado de hemorragias.
AULA 6: Chikungunya
TRANSMISSÃO E CICLO
- Arbovírus de RNA, cujos principais vetores em nosso meio são os mosquitos que transmitem a dengue
(picada do A. aegypti é a forma mais importante de transmissão). O mosquito torna-se infectante após 2 a
12 dias, sendo assim por toda a sua vida (45 a 60 dias). Ocorre ainda transmissão transovariana do vírus
pelo Aedes.
- Em seu ciclo natural, o homem é hospedeiro definitivo (na fase afuda, durante a viremia - 10 dias),
enquanto primatas e outros vertebrados, como roedores, pássaros e pequenos mamíferos são
hospedeiros intermediários, podendo funcionar como fontes de infecção.
- No meio urbano, o vetor transmite a doença de pessoa a pessoa sem necessitar de hospedeiro
intermediário.
- Vias de transmissão menos importantes são acidentes de laboratório e com perfurocortantes, vertical ao
final da gestação (grave), e possível transmissão por transfusão de sangue.
- A imunidade é duradoura.

QUADRO CLÍNICO
- PI de 2 a 4 dias.
- Formas assintomáticas representam
até 30% dos casos.
- Formas típicas na fase aguda:
• Febre: alta, súbita, em geral que
dura de até 10 dias.
• Poliartralgias (> 90%) em mãos,
punhos, tornozelos e dedos
(simétrico e distal). É intensa,
com artrite, edema periarticular,
duradoura, e dificulta a
movimentação.
• Mialgia, náuseas e vômitos, cefaléia, conjuntivite e adenomegalias.
• Manifestações dermatológicas: exantema macular ou maculopapular (até 75% dos casos), raramente
petéquias e vesiculas (em crianças, acompanhadas de prurido). Pode ser difuso ou em placas. Envolve
as extremidades, o tronco e por vezes a face. Dura em geral do 3º ao 7º dia, e regride sem sequelas.

ACOMETIMENTO ARTICULAR
- Se dá por conta de um tropismo por fibroblastos.
- Associação com Psoríase.
- Acomete qualquer parte - sinóvia, cartilagem, osso e tendão.
- O acometimento é das articulações distais, além do joelho.
- Associado a S. do túnel do carpo.
- Resolução em 6 semanas para quase 90% dos casos, e dos restantes, 50% se resolve após 3 a 5 anos.

FASE SUBAGUDA
- Desaparecimento da febre, com persistência ou agravamento da artralgia, com rigidez matinal, dor e
edema nas mesmas articulações afetadas na fase aguda.
- Em alguns casos: astenia, prurido generalizado e exantema maculopapular. Pode ainda haver doença
vascular periférica, fadiga e sintomas depressivos.
- Pode ocorrer tenossinovite hipertrófica, que no caso de atingir os punhos, complica para Síndrome do
Túnel do Carpo (lesão do n. mediano —> mão em garra).
- A fase subaguda costuma durar de 1 a 3 meses, e caso os sintomas persistam por > 3 meses, está
instalada a fase crônica.
FASE CRÔNICA
- Persistência da dor articular e musculoesquelética por > 3 meses, com comportamento flutuante. Tem
caráter poliarticular e simétrico, mas também pode ser mono e assimétrico.
- Pode evoluir com artropatia destrutiva, semelhante a artrite psoriásica ou reumatóide.
- Pode durar por até 3 anos.
- Fatores de risco para a cronificação são: idade > 45 anos, desordem articular preexistente e maior
intensidade articular na fase aguda.
- Outras manifestações: fadiga, cefaleia, prurido, alopecia, exantema, bursite, tenossinovite, disenterias,
dor neuropática, parestesias, fenômeno de Raynaud (20%), alterações cerebelares, distúrbios do sono,
alterações de memória, déficit de atenção, alteração do humor, depressão.

GESTANTES
- Relatos de aborto expontâneo
- Transmissão vertical em até 50% dos casos, quando ocorre viremia no período perinatal. Quando ocorre,
geralmente desenvolve forma grave no RN.
- A cesariana não parece alterar o risco de transmissão.
- Não há transmissão pelo aleitamento materno.

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
- Recomenda-se que, dentro de 1 semana após o inicio dos
sintomas, sejam feitos dois exames de sangue em paralelo: (1)
Sorologia, com ELISA anti-chikungunya IgM e IgG; e (2)
método virológico, como RT-PCR ou isolamento viral.
- Os métodos virológicos (PCR e isolamento) são mais sensíveis
até o 5º dia de infecção, enquanto a sorologia (ELISA) é mais
sensível após o 5º dia.
- Para demonstrar que houve soroconversão, após a 1ª amostra
de teste sorológico coletado até o 8º dia, se faz uma 2ª coleta a
partir do 14º dia, que deve evidenciar aumento de pelo menos
4x nos títulos de IgG anti-chikungunya.
- Em caso de manifestações neurológicas, os mesmos exames devem ser realizados no liquor.
- Exames inespecíficos: hemograma mostra leucopenia (na fase aguda), pode ocorrer aumento de
aminotransferases, e níveis de VHS e PCR costumam estar elevados por várias semanas.

TRATAMENTO E PREVENÇÃO
- É feito com medidas de suporte clínico, como uso de antitérmicos e analgésicos. A droga de escolha é o
Paracetamol, podendo-se associar Dipirona. Não há comprovação de eficácia de tratamento antiviral.
- Evitar uso de AINEs durante a fase aguda, pois caso haja coinfecção pelo vírus da dengue, ocorre
aumento do risco de hemorragias.
- Em casos de artropatia crônica persistente, pode-se considerar o uso de Corticóides, Metotrexate e outros
imunomoduladores, após afastar outras causas de artropatias.
- Acredita-se que após uma 1ª infecção, o paciente se torne imunizado contra o vírus.
- A principal forma de prevenção é a quebra do elo da cadeia de transmissão, pelo combate ao mosquito.

ABORDAGEM DA ARTROPATIA
- Corticóide (Prednisona), nas fases subaguda e crônica não responsivas a AINES e analgésicos. Não é
indicado na fase aguda.
- Iniciar com 20 mg/dia, mantendo por 3 dias após a remissão completa (no máximo 21 dias). Diminuir
para 10 mg/dia e aguardar 3 dias, se não houver retorno da dor, suspender o corticóide.
- Contraindicações são: pacientes portadores de DM, HAS de difícil controle, osteoporose, transtorno de
humor bipolar, IRC em diálise, Cushing, Obesidade grau III, arritmias e coronariopatias.
- Uso de Opióide caso não haja resposta ao corticóide.
DENGUE X ZIKA X CHIKUNGUNYA
AULA 7: Esquistossomose Mansônica
EPIDEMIOLOGIA
- Doença causada por um platelminto, cujo único auctóctone no Brasil é o Schistosoma mansoni.
- Cerca de 2 a 4 milhões de casos no Brasil, afetando no mundo 52 países.
- Os estados mais afetados (2/3 dos casos) são MG e BA.
- Estima-se de 4 a 2000 vermes por paciente, sendo que vivem entre 3 a 25 anos no homem.

CICLO EVOLUTIVO
- O parasito S. mansoni é mantido no ambiente por
caramujos Biomphalaria, seu hospedeiro
intermediário. O ciclo envolve ainda um
hospedeiro definitivo vertebrado (homem,
podendo parasitar outros mamíferos).
- Ovos eliminados pelas fezes de indivíduos
infectados contém miracídios, que em contato com
água, sol e O2, sofrem ruptura e liberam larvas. As
larvas nadam ativamente, até encontrarem os
hospedeiros intermediários, onde se multiplicam e
se desenvolvem em várias cercárias, que começam
a ser liberadas na água pelo caramujo, sendo
capazes de penetrar a pele do hospedeiro
definitivo.
- Cercárias se movimentam ativamente na água, até
que encontram um hospedeiro, penetram sua pele,
perdem a cauda e convertem-se em
esquistossômulos.
- Pela circulação venosa, os esquistossômulos
migram pelo pulmão e coração esquerdo até a
circulação sistêmica, onde chegam ao fígado, local
de maturação sexual dos vermes. Eles se tornam
sexuados, e podem iniciar a produção de ovos.
- Essa espécie desenvolve sua fase adulta parasitando preferencialmente as vênulas do plexo
hemorroidário superior e as veias mesentéricas, se alimentando dos nutrientes circulantes. Macho e
fêmea são comumente encontrados juntos, em posição de acasalamento. É nos plexos venosos, inclusive,
que ocorre a oviposição. A produção de ovos (até 300 por dia), tem início 4 a 6 semanas após o inicio da
infecção, e continua por toda a vida do verme.
- 6 dias após a postura de ovos, eles maturam e a metade consegue atravessar a mucosa intestinal,
chegando ao lúmen, onde são eliminados com as fezes. Os outros 50% são carreados pela circulação
portal e ficam retidos nos mais diversos tecidos do hospedeiro, podendo induzir a formação de
granulomas hepáticos e intestinais, hepatoesplenomegalia e fibrose peritportal.

TRANSMISSÃO
- A fonte é o indivíduo infectado, que elimina ovos pelas fezes por muitos anos. Além disso, infecção de
roedores, marsupiais e ruminantes são capazes de manter o ciclo mesmo sem o homem.
- Para que a transmissão ocorra, é necessário que haja a presença do hospedeiro intermediário, o caramujo
Biophalaria, que atua no ciclo eliminando cercárias. Assim, não ocorre contágio pelo contato direto com as
fezes humanas, que contém miracídios .
- Todos os indivíduos expostos se tornam susceptíveis.
PATOGENIA
- Depende da interação do parasita-hospedeiro nas 3 fases evolutivas dos humanos: esquistossômulo,
verme e ovo.
- A fase crônica da doença se dá pela formação de granulomas em torno dos ovos.
- Já a fase aguda é fruto das reações de imunocomplexos com antígenos do esquistossômulo, dos vermes
adultos e dos ovos.

FORMAS CLÍNICAS
- Quando ocorre a entrada da cercária na pele, pode haver a Dermatite cercariana, com lesões pápulo-
pruriginosas e eritematosas, que duram cerca de 3 dias.
- A fase inicial, ou esquistossomose aguda, geralmente é assintomática, havendo apenas eosinofilia. Em
geral não ocorre diagnóstico nessa fase. Porém, a fase aguda pode se apresentar de forma sintomática
(Febre de Katayama, síndrome febril aguda eosinofílica) por hipersensibilidade (tipos I e III) aos
antígenos dos esquistossômulos, vermes e ovos recém eliminados. A latência é de 4 semanas após a
infecção, e os sintomas pioram na 6ª semana, o que coincide com a postura de ovos. Ocorre mais
comumente em indivíduos que originam de áreas não endêmicas.
- O evento patológico mais importante ocorre após a postura e disseminação dos ovos, que é a reação
imune contra eles, formando granulomas esquistossomóticos. Estes granulomas se formam
especialmente na mucosa colorretal e nos espaços-porta do fígado, e eventualmente em outros órgãos.
- Fase crônica da doença:
• Forma intestinal = diarreia do tipo colite, podendo haver sangue, que se explica pelos granulomas na
mucosa colorretal.
• Forma hepática ou hepatoesplênica = fibrose periportal nodular, pelo abarrotamento de ovos nos
espaços porta-hepáticos. Nota-se hepatomegalia, que pode evoluir para hipertensão porta (intra-
hepática pré-sinusoidal) e varizes esofagianas. O baço cresce pelo aumento da sua pressão venosa,
podendo até haver hiperesplenismo.
• Forma pulmonar = secundária à hipertensão portal, que gera circulação colateral e disseminação dos
ovos para diversos órgãos, em especial o pulmão. Os ovos se alojam em arteríolas pulmonares,
levando ao aumento da pressão na artéria pulmonar, que pode gerar cor pulmonale.

ESQUISTOSSOMOSE AGUDA
- História de contato positivo em área endêmica. Dermatite cercariana.
- Febre de Katayama, surge 4 a 8 semanas após a infecção cercariana. Se caracteriza por febre, queixas
respiratórias (tosse seca, pode haver infiltrado pulmonar), diarreia, dor abdominal, mialgia, urticária,
edema facial e rash. É mais comum em estranhos à área endêmica, que viajaram para lá recentemente. É
comum presença de hepatoesplenomegalia.
- Há eosinofilia significativa, com ↑ transaminases e gama GT.
- Diagnóstico é feito por exames seriados de Lutz ou Kato-Katz, sorologia por ELISA IgM e IgG e
imunofluorescência.
- Tratamento: sintomático, corticóides ou AINES e esquistosomicida.

ESQUISTOSSOMOSE CRÔNICA
- As Formas Intestinal e Hepatointestinal são as predominantes de áreas endêmicas, com formação de
granulomas modulados periovulares. São menos graves, mas há risco de desenvolverem para a forma
hepatoesplênica.
• Sinais e sintomas da forma hepatointestinal: fígado palpável de 2 a 6 cm do RCD, indolor, queixas
inespecíficas, surtos de diarreia/constipação, raias de sangue nas fezes, pirose, plenitude, anorexia,
náuseas e vômitos.
• Exames laboratoriais: retossigmoidoscopia, biópsia retal e PFH.
- Forma hepatoesplênica, que pode ser compensada ou descompensada.
• Compensada SEM hipertensão porta: queixas de diarreia, plenitude pós-prandial (pela
esplenomegalia), pirose, dor epigástrica, hipoevolutismo em crianças. Ocorre Fibrose Portal do tipo
 Symmers, com moderada atividade inflamatória. A pressão sinusoidal é normal ou apenas levemente
elevada.
• Compensada COM hipertensão porta: hepatoesplenomegalia + varizes esofágicas (pode haver HDA),
além de fígado com superfície granulosa e borda romba, anemia (pós sangramento, carencial ou pelo
hiperesplenismo), P2>A2 (hipertensão pulmonar). Não há sinais de insuficiência hepática.
• Descompensada: ascite, icterícia e encefalopatia hepática.
- Complicações: vasculopulmonar, neurológica, renal, associação com enterobactérias, associação com
hepatites virais, formas ectópicas, formas em imunocomprometidos.
- A bioquímica e o hemograma mostram hepatograma normal ou pouco alterado, hiperesplenismo leve
(anemia, leucopenia e plaquetopenia) e Hiperglobulinemia da fração IgG.

OUTRAS APRESENTAÇÕES

- Esquistossomose pulmonar = a forma mais comum é a hipertensiva, com sinais de insuficiência cardíaca
direita - turgência jugular, hepatomegalia dolorosa e edema de MmIi, havendo ainda dispneia,
palpitação, tosse seca, astenia, emagrecimento e dedos em baqueteamento de tambor. P2>A2.
- Esquistossomose ectópica
- Esquistossomose renal (glomerulopatia esquistossomótica) = mais frequente na forma hepatoesplênica
da doença, e se manifesta com proteinúria, podendo até evoluir para síndrome nefrótica. O provável
mecanismo patogênico é a deposição glomerular de imunocomplexos. Evolui com falência renal crônica.
- Associação com enterobactérias (Salmonella, E. coli) = febre de longa duração perda ponderal, dor
abdominal, edema de MmIi, hepatoespleno, hipergamaglobulinemia e eosinofilia.
- Associação com S. aureus
- Esquistossomose e hepatites virais
- Esquistossomose em imunodeprimidos
- Neuroesquistossomose = presença anômala de ovos no SNC, principalmente na medula espinhal
toracolombar, que normalmente cursa com mielite transversa.


DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
- Métodos diretos (visualização):
• Exame parasitológico de Lutz ou sedimentação (3 a 6 amostras, pela
baixa S), é qualitativo. Se positiva após 40 dias, quando se inicia a
oviposição.
• Exame parasitológico de Kato-Katz, quantitativo. Se positiva após 40 d.
• Biópsia retal (maior S que exame parasitológico) com oograma
(contagem e classificação dos ovos pós-biópsia).
• Outras biópsias (fígado, intestino).
- Métodos indiretos (positivos a partir do 25º dia):
• Intradermoreação, para inquéritos epidemiológicos e na fase pré-postural de pacientes não
provenientes de área endêmica.
• Sorologias: fixação de complemento, ELISA e imunofluorescência.
- Demonstração de antígenos ou DNA:
• PCR
• Imunoblot
- Inespecíficos:
• Se observa eosinofilia leve a moderada, leucopenia e trombocitopenia. Anemia hemolítica
(hiperesplenismo) é pouco comum. Há hipoalbuminemia, que pode ser intensa na fase
descompensada.
• RX de tórax e ECO avaliam a forma vasculo-pulmonar.
• US abdominal e Endoscopia Digestiva Alta avaliam a forma hepatoesplênica.
TRATAMENTO
- Objetiva melhorar as manifestações clínicas, melhorar ou reverter a forma HE com hipertensão porta,
parar ou diminuir a eliminação de ovos, controlar a parasitose e melhorar a evolução da forma aguda.
- Contra-indicações ao tratamento: crianças menores que 2 anos, gestação ou puerpério, desnutrição e/ou
anemia acentuadas, insuficiência hepática grave, forma HE descompensada, IC ou renal
descompensadas, infecções agudas associadas e doenças graves em geral.
- Drogas mais usadas:
• Tetrahidroquinoleína (Oxaminiquina), com espectro para o S. mansoni. Quando não ocorre cura, há
pelo menos diminuição importante do número de ovos. Efeitos adversos são: náuseas, vômito,
excitabilidade, agressividade, rash, tonteira, dor abdominal e convulsões.
• Pirazino-isoquinoleína (Praziquantel), um esquistosomicida bem absorvido por via oral, com alto
índice de cura, boa tolerância, porém age menos nos esquistossomas jovens. Também atua na
cisticercose. Efeitos adversos são náusea, dor abdominal, cefaleia, tonteira, sonolência, prurido,
vômito, hipoacusia, hiporreflexia, distúrbio visual e tremor.

Praziquantel

As doses variam de 40 a 70 mg/Kg, dose única

Oxaminiquina

Posologia de 15 mg/Kg, VO, dose única para adultos; e 20

mg/Kg, VO, dose única em crianças.

CONTROLE DE CURA
- Feito com 6 exames de fezes pelo método de Lutz, 1 por mês ou 2 a cada 2 meses. Não deve ser iniciado
no 1º mês, pois os ovos viáveis ainda se encontram em trânsito.
- Biópsia retal ao fim do 6º mês de tratamento.
- Profilaxia: saneamento básico, educação sanitária, tratamento e controle dos caramujos. 

AULA 8: Paracoccidioidomicose
AGENTE
- Doença causada pelo Paracoccidioides brasiliensis, um fungo dimórfico termodependente:
• Cultivo na temperatura de 20 - 28º C: micélio filamentoso rico em beta glucana
• Cultivo a 35 – 37 º C: leveduriforme unicelular rico em alfa glucana
- Cultura em Agar Sabouraud em temperatura ambiente: crescem lentamente, formando colônias brancas
e cotonosas, micélios com hifas finas e septadas.
- Cultura em Agar Sabouraud em temperatura de 35 – 37º C: colônias cor de creme, cerebriformes,
unicelulares, leveduriformes, globosas, padrão em “roda de leme”.

EPIDEMIOLOGIA
- Estimam-se entre 1 e 3 casos/100 mil hab no Brasil
- 60 % de infecções assintomáticas ou oligossintomáticas
- Habitat provável é o solo úmido, rico em detritos orgânicos e superfície de vegetais, em regiões de clima
quente ou temperado. Plantações de café, fumo, cana de açúcar e algodão. Assim, está associado a
pessoas com atividades em contato com o solo e vegetais em área rural.
- Também se associa ao tabagismo, alcoolismo e desnutrição.
- A PCM crônica do adulto é mais comum entre indivíduos de 40 a 60 anos, sem distinção radical, e maior
no sexo masculino (4:1), pois há presença de receptores de estrógenos nas formas infectantes do fungo,
que atuam inibindo a sua transformação em levedura.

VIAS DE INFECÇÃO
- Se dá pela inalação de conídios presentes no solo.
- Raramente, pode haver infecção por inoculação direta, traumas causados por vegetais.
- Não há transmissão inter-humana na PCM, ou homem para animais e vice-versa.

PATOGENIA
- A doença pode assumir sua forma aguda, sub-aguda Inalação de conídios
ou crônica.
- A inalação de conídios gera um complexo primário Involução
Complexo primário pulmonar
Involução
Disseminação linfo--hematogênica
pulmonar (foco pulmonar + adenopatia satélite), por
disseminação linfo-hematogênica.
Cicatriz estéril Latência
- Este complexo pode involuir, formando uma cicatriz Progressão
estéril, ou então involuir para uma forma de latência.
Reativação
- A partir de quando a infecção se torna latente, o Re-infecção PCM doença endógena
indivíduo pode ser re-infectado, ou então haver uma
reativação endógena do foco latente, gerando Forma aguda Forma
progressão do quadro para a doença PCM. ou sub-aguda crônica

FORMAS CLÍNICAS
- Infecção sub-clínica por PCM
- Aguda ou Sub-aguda ou tipo Juvenil (moderada a grave)
- Forma crônica ou tipo adulto: unifocal ou multifocal (leve, moderada ou grave)
- PCM forma oportunista
- PCM forma sequelar

INFECÇÃO SUBCLÍNICA
- Sem sinais e sintomas, com presença de nódulos pulmonares calcificados
- Teste intradérmico com paracoccidioidina +
- Forma pulmonar primária com sintomas leves, infiltrados pulmonares inespecíficos
- Manifestações gerais discretas e regressão espontânea. Raramente diagnosticada
INFECÇÃO AGUDA OU SUB-AGUDA
- Em geral acomete crianças e adultos de até 30 anos de idade, sem distinção entre sexos.
- As principais manifestações são as do sistema retículo-endotelial: adenomegalia generalizada (podendo
haver fistulização) e hepatoesplenomegalia (com ascite e anemia). Uma síndrome mononucleose-like.
Cursa com febre e queda do estado geral.
- Manifestações digestivas (massas, obstrução), cutâneas e ósseas (lesões líticas, fraturas patológicas). As
manifestações respiratórias sem importância.
- Eosinofilia é citada comumente

INFECÇÃO CRÔNICA DO ADULTO

- Ocorre por reativação de foco antigo/ reinfecção da doença. Pode se apresentar como uni ou multifocal,
leve, moderada ou grave
- Pulmão é o órgão mais afetado, com história progressiva por meses de
tosse, expectoração e dispneia aos esforços em fases mais avançadas.
• A semiologia do aparelho respiratório é pobre, em contraste com
importantes alterações radiológicas (dissociação clinicorradiológica):
lesões intersticiais, alveolares ou mistas, tipicamente bilaterais,
simétricas, acometendo principalmente o 1/3 médio e que poupam
os ápices. Evoluem para fibrose.
• TC mostra bronquiectasias, infiltrado intersticial e bronco-alveolar.
- Lesões cutaneomucosas em orofaringe, lábios e nariz. Pode haver
ulcerações, cicatrizes fibrosas, lesões vegetantes, dolorosas e com edema.
• Queixas de odinofagia, disfagia, sialorréia, rouquidão e obstrução
respiratória alta.
• Estomatite moriforme é lesão considerada sugestiva.
- Lesões de pele polimórficas: pápulas, placas, ectimas, úlceras ou lesões vegetantes.
- Lesões ganglionares comumente associadas a lesões mucosas. Os sítios mais comuns são os cervicais,
submandibulares e mesentéricos. Aumentam progressivamente, até coalescerem e fistulizarem (pus
amarelo, rico em elementos fúngicos).
- Acometimento neurológico e suprarrenal:
• Neurológica: em geral acometimento meníngeo ou tipo tumoral, “paracocoma”. É pouco comum,
gera cefaléia progressiva, convulsões e déficit motor.
• Causa importante de insuficiência suprarrenal no Brasil, sendo que cerca de 10 % tem alterações do
cortisol e da prova do ACTH.
• Outras: digestiva, vias urinárias, próstata, ocular…

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

- Leishmaniose tegumentar + DPOC - Sífilis terciária
- Neoplasia maligna de boca, laringe ou pulmão. - Angeítes necrotizantes
com metástases. - AIDS + infecção oportunista (criptococose,
- Outras tipos de micose crônica: Histoplasmose, histoplasmose, BK)
Criptococose. - Neoplasias hematológicas + infecções
- TB pulmonar + disseminação oportunistas

- Neoplasia + infecção oportunista

EXAMES INESPECÍFICOS

- Hemograma completo (anemia, eosinofilia nas formas agudas). ↑ VHS e Proteína C reativa.
- Radiografia do tórax em PA e perfil.
- TC de tórax.
- Proteínas totais e frações. Eletroforese.
- Exame parasitológico de fezes. Estrongiloidíase.
- Provas de função suprarrenal. Cortisol. ACTH
EXAMES ESPECÍFICOS
- Pesquisa do fungo no escarro, raspado das
lesões mucosas ou pus dos gânglios, com
coloração por hidróxido de potássio.
Notam-se as leveduras com brotamentos
com o aspecto clássico de cabeça do
Mickey mouse e de "roda de leme" corada
pela prata. A cultura destes tecidos
demora de 3 a 4 semanas.
- Histopatologia com biópsia de gânglio ou das lesões mucosas pode mostrar o fungo dentro de células
gigantes.
- Sorologia: Imunodifusão dupla em gel é o exame mais usado (reação de precipitação de antígenos por
anticorpos). Feito com o Imunobloting, possui sensibilidade de 100%. ELISA
- Outros testes:
• Pesquisa de Antígeno Gp 43 em sangue e outros líquidos orgânicos
• PCR em sangue e líquidos orgânicos. Promissor
• Imuno-histoquímica em material de biópsia
• Teste intradérmico com a paracoccidioidina é usado apenas em inquéritos epidemiológicos, não
servindo para diagnóstico da doença.

TERAPÊUTICA ESPECÍFICA
- Exames pré-tratamento: Hemograma, eletrólitos, TGO, TGP, Uréia e Creatinina, ECG.
- Exames para controle de cura: RX de tórax, Mucoproteínas, Proteína C reativa, Hemossedimentação
(VHS), Eletroforese de proteínas, Imunodifusão dupla em gel.
- Sulfametoxazol + Trimetoprim (mais utilizado):
• O Trimetoprim atua sinergicamente com as sulfas, a associação age inclusive em alguns casos de
resistência às sulfas isoladamente.
• Índices de cura entre 70 e 90 %. Custo baixo e disponível na rede pública.
• A principal indicação é na forma crônica da PCM. Pode também ser usado na PCM aguda de
moderada gravidade, ou após o uso inicial da Anfotericina B.
• Existem apresentações para uso parenteral nos casos mais graves ou com dificuldade de ingesta.
• Como aspecto negativo, o tratamento é longo (cerca de 2 anos), com baixa adesão. Além disso,
existem os efeitos adversos: hematológicos, alérgicos, hepáticos, renais, intolerância digestiva e
interações medicamentosas. Pode ainda haver falha terapêutica, principalmente na forma aguda.
- Itraconazol (melhor):
• Considerado por muitos o melhor medicamento contra a PCM, indicado em todas as suas formas,
sendo 10 x mais ativo sobre o fungo do que o Cetoconazol.
• Aspectos negativos: Não atinge concentrações no SNC e aparelho urinário. O custo é bem mais
elevado que o do SMZ+TMP
• Fluconazol é inferior a ele, mas possui apresentação parenteral e enteral. Além de boa concentração
no líquor e no aparelho urinário.
• Voriconazol é outra opção, age no SNC e TGU, porém custo muito elevado e ainda em experiência.
- Anfotericina B:
• Fungicida, atua na membrana citoplasmática do fungo.
• Desvantagens: Disponível somente para uso venoso. Inúmeros cuidados no seu uso, pelos efeitos
adversos.
• Indicada principalmente nas formas graves da PCM aguda e na crônica; PCM em imunodeprimidos;
resistência à Sulfa (SMZ+TMP) ou impossibilidade de usar Azólicos (Itraconazol).
• Após seu tratamento de ataque, segue-se o SMZ+TMP ou Azólicos para manutenção.
CRITÉRIOS DE CURA
- Clínico: cicatrização das lesões cutâneo-mucosas, involução da adenomegalia, ganho de peso e melhoria
da tosse.
- Radiológico: estabilização das lesões pulmonares, fibrose. É feito a cada 3 meses.
- Micológico: negativação dos diversos materiais.
- Imunológico: Negativação ou estabilização em títulos baixos da Imunodifusão, medida a cada 3 meses.
Positivação da paracoccidioidina antes negativa.
- Inespecíficos: baixa do VHS; mucoproteínas e proteína C reativa baixam, eletroforese de proteínas
tendendo ao normal.
AULA 9: AIDS
- Principal diferença entre HIV e AIDS é que HIV denomina a infecção pelo vírus, enquanto a AIDS é
definida pela doença clínica, com taxa de CD4 < 200.
- O próprio vírus do HIV não faz apenas diminuição de CD4, mas também glomerulosclerose focal com
síndrome nefrótica, aumenta a inflamação na íntima dos com vasos, com maior risco de placas de
ateroma (desenvolvimento de doenças coronarianas e AVE), hipergamaglobulinemia, atrofia cortical (é
uma das causas de demência precoce, marcha atáxica, esquecimento…) e neuropatia periférica. Assim, a
doença não é decorrente apenas da alteração de imunidade.
- A Prot C-Reativa destes doentes está aumentada, marcando que há doença inflamatória.
- A principal forma de transmissão é a sexual. Assim, o tratamento precoce diminui a quantidade de vírus
no sangue, e logo, nas secreções genitais, o que diminui a transmissão da doença.
- Hoje em dia, a TARV deve ser iniciada para todos os indivíduos.

VÍRUS
- Vírus RNA encapsulado, que sofre muita
mutação durante as suas multiplicações.
- É lentivírus, assim causa doença lentamente,
porém a sua multiplicação é rápida.
- Após a infecção, o vírus se multiplica na corrente
sanguínea, atinge um pico muito alto na 1ª
semana, reduzindo o CD4, já que a multiplicação
ocorre dentro dele, com destruição do CD4 ao
final do processo.
- Em indivíduos não tratados, estima-se que o
tempo médio entre o contágio e o aparecimento
da doença esteja em torno de 10 anos.

EPIDEMIOLOGIA
- A terapia do HIV evoluiu muito rapidamente dentro de 30 anos, até o que é hoje, uma combinação de
drogas feita para evitar resistência.
- Estratégia 90/90/90 da OMS: diagnosticar 90% da população, tratar 90% das pessoas diagnosticas, e que
90% das pessoas tratadas possuam carga viral indetectável. O Brasil ainda está longe desta realidade.
- O sul do País é o local onde a taxa de infecção é maior, e também é maior o número de casos de
resistência viral.
- A prevalência da doença não é tão alta, o que diminui o VPP (valor preditivo positivo), porém a
letalidade continua sendo de 100%.
- Inicialmente, a infecção era muito mais comum em homens que praticavam sexo com outros homens,
Com o passar dos tempos, este padrão começou a mudar e cada vez mais mulheres eram infectadas pelo
vírus. Nos dias atuais, está começando a haver novamente aumento da prevalência de infecção no sexo
masculino, como observado no surgimento da doença.
- Além disso, cada vez mais, a infecção surge em indivíduos mais jovens.

TRANSMISSÃO
- A principal via é a sexual, cuja taxa de transmissão é muito baixa (0,3%), mas varia pelo tipo de sexo e de
qual gênero para qual.
- Acidentes percutâneos transmitem com mais risco do que sangue no olho.
- Transmissão pelo leite.
- Transfusão sanguínea e transplante de órgãos podem transmitir a doença, porém hoje em dia se utiliza
PCR nas triagens, o que diminuiu muito esse risco.
SÍNDROME RETROVIRAL AGUDA (SRA)
- Entre a 1ª e a 3ª semana após a infecção, pela multiplicação viral
- Ocorre em 50 a 90% dos indivíduos
- Alta carga viral, sendo altamente infectante
- Sorologia ainda negativa, pois anticorpos ainda não são detectáveis
- Sintomas:
• Mais comum: febre, mialgia, faringite e cefaleia, com duração de 3 dias.
• Poliadenomegalia e esplenomegalia.
• Neurológico: mielite, encefalite, Guillan-Barré, paralisia facial central (N. facial).
• TGI: náusea, vômito, perda de peso, úlceras orais.
• Maior que 14 dias, relacionado com progressão mais rápida da doença
- É comum que seja confundida com Mononucleose ou CMV mono-like, por ser altamente inespecífico.
- Paciente adulto jovem, sexualmente ativo, que faz poliadenomegalia ou paralisia facial, deve-se pensar
em HIV.
- Caso dure mais do que 2 semanas, sugere alta carga viral, sendo o prognóstico pior e a evolução mais
rápida.
- O exame para diagnóstico nessa fase é o PCR.

FASE ASSINTOMÁTICA
- Após a SRA, ocorre um período sem manifestações clínicas, chamado erroneamente de período de
latência, já que há replicação viral, mas dura em torno de 8 a 10 anos. Quanto maior for a CV, menor será
esse período. Caracteriza-se por lento aumento da CV e lenta diminuição de CD4.
- Nesta fase, pacientes podem reagir de forma exagerada a infecções, com uma reação inflamatória maior,
fazendo mais alergias, farmacodermias, leucopenia, adenomegalias, plaquetopenia…
- CD 4 acima de 350:
• Linfadenopatia pode persistir
• Plaquetopenia, anemia e leucopenia discretas
• TB típica cavitária (muito mais do que a população em geral)
- CD4 entre 200 e 350:
• Infecções bacterianas de repetição (pneumonia, diarreia, amigdalite)
• Herpes zoster (paciente adulto jovem com zoster tem alto VPP de AIDS)
• Sintomas constitucionais – febre, emagrecimento, diarreia, cefaleia, sudorese, madarose, queda de
cabelo, lesões de pele… A Hipergamaglobulinemia gera alergias a picada de insetos que antes não
existiam (prurigo).
• Candidose oral (placa esbranquiçada causada por mucosite, removível, hiperemia abaixo, doloroso,
altera sabor da comida, marca CD4 por volta de 200) ou Leucoplasia Pilosa (esbranquiçamento e
enrrugamento da borda lateral da língua, não altera sabor nem causa dor, infecção pelo EBV).
• Inicia-se reativação frequente do herpes labial e genital, as vezes sendo necessário realizar terapia de
supressão.
• Dermatite seborreica por alteração da imunidade, também por aumento da hipergamaglobulinemia.
OBS: A Candidíase Oral é um marcador clínico precoce de imunodepressão grave, e foi associada ao
subsequente desenvolvimento de Pneumonia por Pneumocystis jiroveci. Diarreia crônica e febre de origem
indeterminada, bem como a leucoplasia oral pilosa, também são preditores de evolução para Aids.

FASE DA AIDS
- Surgimento de Infecções Oportunistas (pneumocistose, neurotoxoplasmose, tuberculose pulmonar
atípica ou disseminada, meningite criptocócica e retinite por citomegalovírus) e Neoplasias (Sarcoma de
Kaposi, CA de pulmão, de Colo de útero, linfoma primário do SNC e Linfoma não Hodgkin) é definidor
da AIDS.
- Ação direta do vírus sobre determinados órgãos.
- Prurigo: múltiplos nódulos em braços e pernas, extremamente pruriginosos.
- Sarcoma de Kaposi (causado pelo HHV8, na luz intestinal, sendo mais comum em homens que fazem
sexo com homens). É uma neoplasia vascular, com lesões cutâneas, e muitas vezes lesões do TGI e
pulmão. Lesões violáceas, elevadas, seguindo as linhas de força da pele.
- O HIV pode ainda causar doenças por dano direto a certos órgãos ou por processos inflamatórios, como
miocardiopatia, nefropatia e neuropatias.

DIAGNÓSTICO DA INFECÇÃO PELO HIV

- Laboratorial:
• Sorológico: detecção de anticorpos (ensaio imunoenzimático, imunofluorescência indireta, Imunoblot,
Western Blot). Possuem maior E, porém demoram mais a se positivar (a partir da 4ª semana).
• Virológico: detecção de antígenos virais (P24 - em desuso) e amplificação do genoma do vírus (“carga
viral” - PCR, b-DNA e NASBA - diagnóstico de transmissão vertical e controle de tratamento, por
pesquisa de DNA). São mais precoces e sensíveis. A chance de um PCR ser falso-positivo é grande,
com baixa E.
- Clínico: doenças definidoras de SIDA – imunodeficiência avançada, na ausência de outras causas de
imunodepressão.
- Teste rápido: E e S maiores que 99%. Indicações: exposição ocupacional, trabalho de parto em pacientes
que não fizeram pré-natal, pacientes que não retornarão para pegar o resultado de exames mais
demorados, pacientes graves que terão conduta modificada com o resultado do teste.
- Recomenda-se a oferta de testagem para HIV e demais IST a todos os pacientes sexualmente ativos, em
especial após exposição de risco.

PRIMEIRA CONSULTA APÓS O DIAGNÓSTICO

- História:

• Data do diagnóstico • História de CV e CD4
• História do uso de ARV • Outras complicações associadas ao HIV

- Outras comorbidades:

• Neuropatia • Dislipidemia
• Cardiopatias • Doença Renal
• Hepatites • Doenças psiquiátricas

• DM

ESTÁGIOS DA INFECÇÃO PELO HIV

- Durante a infecção aguda, a CV é alta e o CD4 cai, por
conta da multiplicação.
- A sintomatologia da fase retroviral aguda pode surgir
após 10 dias, tempo em que já houve replicação viral
suficiente para causar doença.
- A CV cai na época em que se inicia a produção de
anticorpos, o que se dá na 2ª ou 3ª semana, mas os
anticorpos só se elevam o suficiente para serem
 percebido por testes sorológicos por volta da 4ª semana.
- Assim, nas 4 primeiras semanas, os testes moleculares é que fazem o diagnóstico.
- Doenças que definem a AIDS só surgem cerca de 7 a 10 anos após a infecção.

FLUXOGRAMA DE TESTAGEM PARA HIV

- Realização de dois testes: o de triagem e o confirmatório.
- Objetivo do duplo-teste: aumentar o valor preditivo positivo (VPP) de um resultado reagente no teste de
triagem. Seleciona a correta combinação de testes para garantir o diagnóstico preciso.
- Fluxograma em série é lógico e custo-efetivo:
• 1º teste é sempre o mais sensível, geralmente ELISA.
• 2º teste é o mais específico (elimina falso-positivos).
Geralmente Western-Blot ou Imunofluorescência.
- Após realização dos 2 testes positivos numa mesma
amostra, colhe-se uma nova amostra, de ELISA, como
teste confirmatório (ELISA —> Western Blot —> ELISA de
nova amostra).
- Caso o ELISA seja positivo e o Western-Blot negativo na 1ª
amostra, deve-se colher uma 2ª, a qual é testada por PCR.
- 2 testes rápidos positivos também confirmam a infecção.
Possuem S e E iguais ao ELISA. Por outro lado, necessitam
da presença de anticorpos, assim só se positivam após 30
dias do contágio, e são mais caros.
- Deve haver rápido diagnóstico e encaminhamento
imediato do indivíduo para atendimento médico, em uma
única visita ao serviço de saúde. O indivíduo que
apresentar resultados reagentes em dois testes deverá ser
encaminhada para consulta médica na qual se solicita
teste para quantificação de CV e contagem de LT CD4/
CD8.

UTILIZAÇÃO DE TESTES RÁPIDOS

- É muito mais caro que os testes convencionais, assim não deve ser 1ª escolha. É feito em:
• Gestantes que não tenham sido testadas no pré-natal ou quando não é conhecido o resultado do teste
no momento do parto.
• Abortamento espontâneo.
• Laboratórios que realizam pequenas rotinas (rotinas com até 5 amostras).
• Violência sexual, para fins de profilaxia da infecção pelo HIV (caso seja positivo, o indivíduo já era
HIV + antes do episódio).
• Pacientes atendidos em pronto-socorros
• Pacientes com diagnóstico de TB ou hepatites virais
• Outras situações especiais definidas pelo DDAHV para ações de vigilância, prevenção e controle das
IST e Aids.

DIAGNÓSTICO EM MENORES DE 18 MESES

- Métodos sorológicos não são recomendados, pela presença de anticorpos maternos, sendo necessária a
realização de testes moleculares (TM).
- 1ª carga viral com 4 semanas de vida, ou, preferencialmente, 6 semanas, se a criança tiver recebido TARV.
- Em RN sintomáticos, CV pode ser colhida em qualquer momento.
- Deve-se realizar, imediatamente, a 1ª CV em crianças amamentadas.
- Em crianças cuja primeira amostra tenha sido colhida em idade superior a 4 meses, a segunda coleta
pode ser realizada com intervalo mínimo de 1 mês.
- 1ª CV com resultado detectável: repetir com nova amostra assim que possível. Se a segunda CV também
for detectável, a criança está infectada pelo HIV.
- 1ª CV com resultado indetectável: repetir após o 4º mês de vida. Se a 2ª CV também for indetectável,
considera-se que a criança não está infectada.
- CV < 5.000 cópias/mL devem ser cuidadosamente analisados, devido à possibilidade de um resultado
falso-positivo.
- Deve ser feita sorologia para HIV após 18 meses, para comprovação da soroconversão.

PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE HIV

- História: doenças comuns na infância, TB ou exposição, preventivo, vacinas, alergias, uso de medicações,
incluindo o uso de ervas, tabagismo, álcool, drogas recreacionais (cocaína, ecstasy, maconha), outras
DSTs, história sexual, história familiar (DM, coronariopatias, etc), história fisiológica (filhos, parceiros).
- Exame físico: Pele (dermatite seborreica, Sarcoma de Kaposi, foliculite, prurigo, psoríase), fundo de olho,
orofaringe, linfonodomegalias, abdome - hepatoesplenomegalias, genitália, mamas e pelve. Exame
neurológico - função cognitiva.
- Exames laboratoriais: confirmação do diagnóstico pela infecção do HIV, CD4/CD8, CV para HIV,
hemograma completo (mielotoxicidade), hepatograma, lipidograma, glicemia de jejum, uréia, creatinina,
proteinúria.
- Sorologias: Toxo IgG (risco de reativação, se faz profilaxia com IgG + e CD4 baixo), HBsAg/Anti-HBc/
Anti-Hbs, Anti-HCV, Anti- HAV IgG, VDRL (maior risco de neurossífilis), CMV IgG, Chagas (oriundos
de área endêmica), HTLV I e II.
- Exames de triagem: PPD (risco de TB > 80% ao longo da vida, deve ser feita profilaxia), RX de tórax,
citopatológico vaginal,
citopatológico anal, EAS,
EPF.
- Imunizações: DT, influenza,
Hep. B, Hep A (hepatopatia
associada / IgG negativo),
pneumococo, meningococo,
HPV - mulheres de até 23
anos. As vacinas de vírus
vivos atenuados, como o
caso da Sarampo-Caxumba-
Rubéola, são feitas
preferencialmente quando o
status imunológico do
indivíduo está em uma
situação adequada (LT CD4
> 350).

RASTREIO DE NEOPLASIAS
- Mama, anualmente por mamografia em mulheres acima de 40 anos.
- Colo uterino, anualmente pelo Papanicolau em mulheres sexualmente ativas.
- Ânus, anualmente por toque retal e Papanicolau anal em indivíduos com relação receptiva anal,
antecedentes de HPV, histologia vulvar ou cervical anormal.
- Fígado (Carcinoma Hepatocelular), semestralmente com US e dosagem de alfa-fetoproteína, em
pacientes cirróticos e portadores de HBsAg positivos.
ANTIRETROVIRAIS
- Inibidores da Transcriptase reversa (RNA —> DNA)
• Análogos de Nucleosídeo (ITRN) - Lamivudina, Zidovudina
• Análogos de Nucleotídeos (ITRNt) – Tenofovir, Abacavir
• Não análogos de Nucleosídeos (ITRNN) – Efevirenz,
Etravirina
- Inibidores da Protease – Impedem a formação de proteínas após
a incorporação do DNA viral ao humano. Foram as drogas que
mudaram a TARV nos anos 90. São Ritonavir/Lamivudina,
r/Atazanavir, r/Tipranavir, r/Darunavir.
- Inibidores da Integrase (INI) – Raltegravir e Dolutegravir. São as drogas de 1ª linha hoje, que impedem a
integração do DNA viral recém formado ao DNA humano.
- Inibidores de Fusão – Enfuvirtida (T20), quase não é usada, impede a fusão do vírus com o CD4.
- Inibidores da CCR5 - Maraviroque. Quem não possui CCR5 é considerado controlador de elite, não
possuindo a infecção. O vírus possui tropismo por este receptor, e assim não consegue entrar.

ESQUEMA DE TRATAMENTO
- A terapia inicial deve sempre incluir combinações de 3 antirretrovirais,
sendo dois ITRN/ITRNt, associados a uma outra classe de antirretrovirais
(ITRNN, IP/r ou INI).
- No Brasil, para os casos em início de tratamento, o esquema inicial
preferencial deve ser a associação de dois ITRN/ITRNt – Lamivudina (3TC)
e Tenofovir (TDF) – associados a um INI – Dolutegravir (DTG).
- Exceções a esse esquema deve ser observada para os casos de coinfecção
TB-HIV (TDF/3TC + EFV ou TDF/3TC + RAL, a depender da gravidade) e
Gestantes (TDF/3TC + RAL).
- Após falha ao esquema inicial antirretroviral, deve-se fazer tentativa
preferencialmente com o Inibidor de Protease ATV/r (Atazanavir).

TDF = Tenofovir

3TC = Lamivudina

DTG = Dolutegravir

EFV = Efevirenz

RAL = Raltegravir

- A associação de Tenofovir com Lamivudina (TDF/3TC) permite tomada única diária, apresenta perfil
favorável em termos de toxicidade, supressão virológica, resposta de LT-CD4+, lipoatrofia e toxicidade
hematológica.
- O TDF é um análogo de nucleotídeo (ITRNt) e sua maior desvantagem é a nefrotoxicidade,
particularmente no DM, HAS, negros, idosos, pessoas com baixo peso, doença avançada pelo HIV, IR
pré-existente e no uso concomitante de outros medicamentos nefrotóxicos.
- Pacientes coinfectados TB-HIV que iniciaram tratamento com esquema contendo RAL ou EFV (não
DTG), após o término do tratamento da TB, poderão realizar a troca para DTG.
- O DTG é um ARV da classe dos INI. Esse ARV tem as vantagens de alta potência, alta barreira genética
(dificulta desenvolvimento de resistência), dose única diária e poucos eventos adversos, garantindo
esquema mais duradouro e seguro.
- O EFV pertence à classe dos ITRNN. Apresenta posologia confortável (1 comprimido/dia), facilitando a
adesão. Promove supressão da replicação viral por longo prazo e possui perfil de toxicidade favorável.
Sua indicação deve ser avaliada criteriosamente em pessoas com depressão ou que necessitam ficar em
vigília durante a noite, pelos efeitos adversos mais comuns (tonturas, alterações do sono, sonhos vívidos
e alucinações).
- O RAL deve ser administrado 2x/dia, o que representa uma potencial desvantagem em relação a
esquemas de tomada única diária. Entretanto, é de excelente tolerabilidade, alta potência, poucas
interações medicamentosas, eventos adversos pouco frequentes e segurança para o uso em coinfecções
como hepatites e TB.

QUEM TRATAR
- Todos as pessoas vivendo com HIV/Aids (PVHA), independente da contagem de LTCD4, devem iniciar
a terapia, na perspectiva de redução da transmissibilidade. É especialmente importante estimular a
adesão em gestantes, nos sintomáticos (inclusive para TB), em PVHA com hepatite, nos com contagem
de CD4 baixa e em indivíduos com risco cardiovascular.
- Os fármacos devem ser iniciados juntos, e a adesão deve ser observada de perto. Caso se decida parar,
todos devem deixar de ser tomados, já que pode haver surgimento de resistência.
- Na impossibilidade de se obter a contagem de LTCD4, a TARV não deve ser adiada.
- Vantagens:
• Quando se mantém CD4 acima de 500 células/mm3 e CV indetectável, indivíduos atingem
expectativa de vida semelhante à da população geral.
• Se iniciado precocemente, aumentam-se as chances de se alcançar níveis elevados de LT-CD4+.
• Redução da transmissão do HIV.
- Desvantagens:
• Importância da adesão.
• Risco de efeitos adversos a longo prazo.
- A genotipagem pré-tratamento detecta a resistência genotípica viral, por mutações, o que possibilita uma
reorientação do tratamento. Está indicada nas seguintes situações:
• Pessoas que tenham se infectado com parceiro em uso de TARV (atual ou pregresso)
• Gestantes
• Crianças
• Co-infecção TB-HIV

SEGUIMENTO DA TARV
- Após inicio do tratamento, o controle de eficácia é
feito pela dosagem da CV. Deve-se abaixar 1 log
no 1º mês, e se tornar indetectável após a 12ª
semana.
- Deve-se colher além da CV, prova tuberculínica
anualmente (caso inicialmente seja < 5mm),
sorologia para hepatites e sífilis em caso de
exposição; hemograma, função renal, lipidograma
e hepatograma a cada 6 meses.
- Só dosar CD4 pela necessidade de profilaxia, caso
se desconfie que ele esteja baixo.
- É importante o parecer de outras áreas, como
nutrição e psicologia.
- Esclarecer sobre os efeitos colaterais da TARV:
Dislipidemia, lipodistrofia, osteopenia, efeitos
hematológicos, icterícia, nefrotoxicidade,
hepatotoxicidade, perda de tecido subcutâneo,
efeitos TGI – náuseas/vômitos.

FALHAS
- Virológica:
• Carga viral plasmática detectável após 6 meses
do início ou modificação do tratamento ARV.
 • Detecção da CV nos indivíduos que a mantinham indetectável na vigência de tratamento (confirmada
em coleta consecutiva após intervalo de pelo menos 4 semanas).
- Imunológica:
• Ocorre em 15% a 30%, e é definida como incremento menor que 30% dos níveis de LT CD4+ após 1
ano de tratamento. Ocorre por início tardio de TARV e idade avançada. Não há indicação de troca de
TARV.
- Clínica:
• Falha de quimioprofilaxia para infecções oportunistas.
• Doenças oportunistas sem falha virológica: SIRI.

SIRI - SÍNDROME INFLAMATÓRIA DA RECONSTITUIÇÃO IMUNE

- A recuperação da imunidade pode associar-se com uma piora paradoxal de infecções oportunistas, ou
aparecimento de outras manifestações de natureza inflamatória. Isso ocorre pois, com a reconstituição do
sistema imune, infecções que requerem de resposta inflamatória para sua fisiopatogenia podem se
estabelecer.
- Sinais ou sintomas inflamatórios ocorrem entre 4 a 8 semanas após o início ou modificação da TARV.
- Aumento na contagem de LT CD4+ e redução na CV, o que demonstra efetividade do tratamento.
- É um diagnóstico diferencial, devendo ser excluída falha da TARV por má adesão ou resistência viral,
falha ao tratamento da coinfecção ou da manifestação oportunista, interações medicamentosas e eventos
adversos associados à TARV.

DOENÇAS QUE SUGEREM HIV (IMUNODEFICIÊNCIA MODERADA)


• Perda de peso inexplicada (> 10%).
• Diarreia crônica > 1 mês.
• Febre persistente inexplicada por mais de um • Anemia inexplicada (< 8 g/dL), neutropenia e/
mês (> 37,6°C, intermitente ou constante).
• Candidíase oral persistente.
• Candidíase vulvovaginal persistente.
• Leucoplasia pilosa oral.
• Infecções bacterianas graves (Ex: pneumonia,
empiema, meningite, piomiosite, infecções
osteoarticulares, bacteremia, DIP grave, TB).
• Estomatite, gengivite ou periodontite aguda
necrosante.
ou trombocitopenia crônica.
• Angiomatose bacilar.
• Displasia cervical ou Carcinoma cervical in situ.
• Herpes zoster (≥ 2 episódios ou ≥ 2 dermátomos)
• Listeriose
• Neuropatia periférica
• Púrpura trombocitopênica idiopática


DOENÇAS DEFINIDORAS DA AIDS


• Síndrome consumptiva associada ao HIV (perda • Encefalopatia pelo HIV.
involuntária de mais de 10% do peso habitual) • Criptococose extrapulmonar (meningite).
associada à diarreia crônica (dois ou mais • Infecção disseminada por micobactérias que não
episódios por dia com duração ≥ 1 mês) ou o M. tuberculosis.
fadiga crônica e febre ≥ 1 mês. • Leucoencefalopatia multifocal progressiva.
• Pneumonia por Pneumocystis jirovecii (CD4 • Criptosporidiose intestinal crônica (> 1 mês).
menor que 200). • Isosporíase intestinal crônica (> 1 mês).
• Pneumonia bacteriana recorrente (2 ou mais • Micoses disseminadas (Histoplasmose,
episódios em um ano). Coccidiomicose)
• Herpes simples com úlceras mucocutâneas • Septicemia recorrente por Salmonella não thyphi
(duração > 1 mês) ou visceral. • Linfoma não-Hodgkin de células B ou primário
• Candidíase esofágica ou de traqueia, brônquios do SNC.
ou pulmões. • Carcinoma cervical invasivo
• TB extrapulmonar (mesmo com CD4 alto). • Reativação de doença de Chagas
• Sarcoma de Kaposi. (meningoencefalite e/ou miocardite)
• Doença por CMV (retinite ou outros órgãos, • Leishmaniose atípica disseminada
exceto fígado, baço ou linfonodos). • Nefropatia ou cardiomiopatia sintomática
• Neurotoxoplasmose. associada ao HIV.

CARGA VIRAL DETECTÁVEL
- “Blips”: viremia transitória e isolada entre medidas de CV indetectável, abaixo de 500 cópias/mL.
- Carga viral baixa: a presença de viremia baixa (50-400 cópias/mL) nos primeiros seis meses de
tratamento não está necessariamente associada à seleção de cepas resistentes aos antirretrovirais e, em
geral, pode ser manejada apenas com estímulo à adesão.
- Transativação heteróloga: processos infecciosos ou vacinação podem promover viremia transitória ou
repercussões clínicas e não configuram falha virológica. Esse processo geralmente dura até quatro
semanas.
- Falha no processamento da amostra: o uso inadequado de tubos contendo gel separador do plasma
ocasiona carga viral falsamente detectável, normalmente com níveis inferiores a 5.000 cópias/mL).
AULA 10: Manifestações clínicas associadas à infecção pelo HIV
PNEUMONIA POR PNEUMOCYSTIS JIROVECII (CASO 1)
- Infecção fúngica, antigamente chamado de Pneumocystis carinii (PCP).
- Contagem de CD4 geralmente < 200 cél/mm3, com letalidade de 10 a 15%.
- Quadro clínico arrastado, com taquidispneia, tosse seca, febre recorrente,
sudorese noturna, hipoxemia, dor retroesternal, RX com pneumatocele
(15-20% dos casos, pode evoluir para pneumotórax). Há infiltrado intersticial
difuso ao RX, e a TC de tórax mostra opacidade em “vidro fosco” -
pneumonite. Não é causador de derrame pleural.
- Conduta diagnóstica: 

• RX tórax (infiltrado intersticial reticular bilateral)
• Hemograma com leucopenia e linfopenia importante. Leucócitos
normais entre 4.500 a 11.000, com 30% de linfócitos e, dentre os
linfócitos, 25% de CD4.
• Gasometria arterial mostra hipoxemia (p)2 < 70 mmHg)
• LDH sérica muito aumentada (> 500)
• Pesquisa do escarro:
I. Gram (não serve para PCP), Colorações de Giemsa e Prata
Metenamina
II. Imunofluorescência com anticorpos monoclonais
III. Investigar TB: Ziehl-Neelsen (baciloscopia para TB, pela pesquisa
de BAAR); teste rápido para TB (GeneXpert no escarro, não serve para controle de cura).
IV. PCR
• Lavado broncoalveolar com biópsia transbrônquica, caso não haja escarro. Ótima S.
• Não vale a pena fazer cultura de escarro para germes comuns, por conta da contaminação do TRS.
Para procura de S. pneumoniae, é feito Gram (também pode ser feita hemocultura para o Strepto). 

- Pneumocistose (Pneumocystis jirovecii) geralmente abre o quadro da AIDS. Diagnóstico é feito com
coloração por Prata ou por Imunofluorescência. São exames citopatológicos, feitos com lavado brônquico
ou escarro. Além disso, a biópsia transbrônquica com coloração por HE também dá diagnóstico.
- Porém, pela dificuldade do diagnóstico, geralmente acaba não sendo feito exame de diagnóstico
etiológico. Assim, infere-se o diagnóstico quando há LDH alto (> 500), hipoxemia na gasometria, e
linfócitos < 1000 (sugere CD4 < 200).
- Infecções com CD4 > 200 podem ocorrer por conta da SIRI ou quando há co-infecção pelo HTLV, vírus
que aumenta a contagem de CD4.
- Conduta terapêutica
• Sulfametoxazol + Trimetoprim (1ª escolha): EV ou VO, 15 a 20 mg/kg de 6/6 horas, por 21 dias. No
inicio do tratamento (primeiros 5 dias), pode haver piora clínica e radiográfica, com maior dificuldade
de troca gasosa, o que não necessariamente indica falha. Caso a piora persista, deve-se pensar na
coinfecção por outros germes.
• Pentamidina: EV, 4 mg/Kg 1x /dia, por 21 dias. Escolha em casos graves.
• Clindamicina + Primaquina: VO, 600 mg 8/8 h + 30 mg/dia, por 21 dias.
• Atovaquona: VO, 750 mg 12/12 h.
• Corticóide (se pO2 < 70 mmHg): Prednisona 40 mg 2x ao dia por 5 dias, reduzindo a dose pela metade
a cada 5 dias até completar 21 dias. O objetivo é diminuir a inflamação na parede alveolar,
melhorando a troca gasosa, pois com o inicio do tratamento, pode haver insuficiência respiratória se
pO2 baixa.
• Muitos pacientes fazem alergia a Sulfa, por conta da hipergamaglobulinemia policlonal do HIV, e as
outras opções são ruins, o que se torna um problema.
• Suporte ventilatório
• Há risco de recorrência de até 60% em um ano. Assim, deve ser feita quimioprofilaxia com SMZ+TMP,
podendo ser suspensa quando CD4 > 200 por período ≥ 3 meses em resposta à TARV.
PNEUMONIAS BACTERIANAS (CASO 2)
- Incidência aumentada nos casos de HIV +, principalmente quando o CD4 se
aproxima de 300. O principal agente continua sendo o Pneumococo, e há risco
até 100x maior de bacteremia.
- Mesmo vindos da comunidade, pacientes HIV+ podem ainda apresentar
Pneumonia por Staphylo aureus e Pseudomonas.
- Quadro de início agudo, com febre alta, queda do estado geral e expectoração
abundante. Eventualmente, pode haver dispneia.
- Exames inespecíficos:
• Ao RX, observa-se condensação pulmonar com broncograma aéreo.
• LDH normal (≠ da pneumocistose), leucocitose, Sat O2 normal.
- Pneumonias atípicas (Mycoplasma, Legionella e Clamydia) não crescem em meios de cultura, não
respondem a Beta-lactâmicos (não possuem parede celular) e não se coram pelo Gram (apenas a
Legionella, que é G-). Para Clamydia e Mycoplasma, se pede sorologia. Para Legionella, (assim como S.
pneumoniae), pode-se pesquisar antígenos urinários.

Em quadros respiratórios, de maneira geral, deve ser feito RX de

tórax, Gasometria arterial (pesquisar hipóxia), dosagem de LDH
(muito elevada na pneumocistose), estudo microbiológico do
escarro. A possibilidade de TB deve ser afastada.

TUBERCULOSE (CASO 3)
- Quadro clínico sugestivo é aquele com febre alta vespertina, tosse persistente
por mais de 3 semanas (sintomático respiratório) e expectoração, associada a
emagrecimento. Pode haver ronco em ápice pulmonar.
- Risco 100x maior de TB no HIV+ do que não população em geral, além de ser a
principal causa de óbito no paciente HIV +.
- Todo paciente com TB deve fazer teste rápido para HIV.
- Pacientes HIV+ que não apresentem sinais e sintomas de TB ativa devem
realizar o PPD. Ele não dá diagnóstico, mostra apenas o status sorológico.
Assim, com CD4 baixo, pode inclusive ser negativo. Em pacientes HIV +, o
ponto de corte de positividade do PPD muda de 10 mm para 5mm.
• HIV - com PPD reator possui risco < 10% de desenvolver TB.
• HIV + com PPD reator possui risco > 75% de TB (se RX normal e não sendo
sintomático respiratório, deve ser feita profilaxia com Isoniazida por 6 a 9
meses, tratando a infecção latente de TB - ILTB).
- Apresentação da TB ao RX depende do grau de imunossupressão:
• Fase precoce (CD4 > 350): TB apical, cavitária.
• Fase intermediária (CD4 entre 200 e 350): Típica/atípica
 • Fase avançada (CD4 < 200): Doença bilateral e difusa, com padrão miliar e
presença de infiltrados alveolares em 1/3 médio e inferior (consolidação
alveolar), além de adenopatia hilar. A doença pode ser disseminada, com
TB ganglionar, hepatoespleno, TB no liquor…
- Conduta diagnóstica:
• BAAR de escarro (Ziehl-Neelsen), espontâneo ou induzido (lavado
broncoalveolar).
• Cultura dos espécimes respiratórios coletados.
• Hemo e mieloculturas nas fases avançadas.
• TB pleural = biópsia, sensibilidade do exame direto do líquido pleural é baixa e a cultura demorada.
Pode ser feito gemeXpert. Líquido pleural é em exsudato, com proteínas altas, celularidade
aumentada às custas de mononuclear (por ser TB) e LDH alto.
• Em caso de adenomegalia que se suspeite de TB, deve ser feita biópsia ganglionar. Pode haver
hepatoesplenomegalia, e os principais diagnósticos diferenciais são histoplasmose, EBV e
Leishmaniose.
- Em caso de descoberta da TB, assim como Criptococose, tende-se a atrasar o inicio da TARV e iniciar
logo o tratamento da TB, para evitar que a melhora da imunidade pela TARV acabe piorando
paradoxalmente as manifestações da doença (aumenta o risco de desenvolver SIRI), além de sobrepor
efeitos colaterais das drogas.
• Espera-se 2 semanas de tratamento da TB para iniciar a TARV em pacientes com CD4 < 200 ou sinais
clínicos de imunodeficiência avançada, pois estes se beneficiam com o início precoce da TARV (no 15º
dia).
• Caso haja meningoencefalite tuberculosa, a espera deve ser de no mínimo 8 semanas (fim da fase
intensiva do esquema RIPE), pelo risco de SIRI com hipertensão intracraniana.
• Os demais pacientes devem iniciar a TARV após 8 semanas do inicio do RHZE.
- O quarto do paciente deve ser privativo, com exaustor que contenha um filtro potente. Quando se entra
no quarto, deve-se usar uma máscara N95, que filtre micropartículas. Além disso, a entrada no quarto
deve contar uma anti-câmara, para que duas portas ajudem a bloquear a saída do Mycobacterium do
quarto.
- Indicação de internação para TB: insuficiência respiratória, meningite tuberculosa, apendicite, pé
quebrado… Nunca pela TB em sí, principalmente se for bacilífera, para evitar contágio intra-hospitalar.
- Tratamento é feito com esquema RIPE, cuja sigla internacional é RHZE. Na segunda linha, entram
Streptomicina (S) e Etionamida (Et).

TOXOPLASMOSE DE SNC (CASO 4)

- A neurotoxoplasmose é a principal etiologia de lesão cerebral com efeito de
massa no paciente HIV +. Geralmente ocorre por reativação de cisto antigo
depositado no SNC sobre forma quiescente, nos pacientes IgG anti-
Toxoplasma positivos.
- O quadro clássico é de evolução subaguda, com déficit neurológico focal
subagudo (hemiparesias, alterações de comportamento e até coma), febre e
cefaleia. Pode ainda ocorrer hipertensão intracraniana e convulsões,
principalmente quando o edema perilesional for grande.
- No músculo, cistos de Toxo não causam sintomas. No olho podem gerar
retinite.
- Diagnósticos diferenciais: TB, fungos, abscessos bacterianos e
neurocisticercose. Além disso, a causa mais comum de abscesso cerebral
único é a Sinusite de seio etmoidal, por contiguidade. Em abscessos
múltiplos, a via de disseminação é hematogênica, pode-se pensar em
Endocardite com êmbolos sépticos.
- Deve ser feito teste sorológico para avaliar se há IgG positiva (já que a infecção é antiga, não se espera
IgM positiva). Não se faz punção de liquor, pelo risco de herniação. TC de tórax ou RNM (mais sensível).
- Conduta terapêutica:
• Sulfadiazina + Pirimetamina + Ác. folínico é a 1a opção, por VO ou
SNG. 4 a 6 g/dia de SDZ 6/6 horas, e 25 mg/dia de PIR (depois de dose
de ataque). Tempo de tratamento: 4 a 6 semanas.
• SMZ + TMP (opção por via IV), 2ª opção.
• Clindamicina + Pirimetamina + Ác. folínico IV, VO ou por SNG. 600
mg 6/6 h de Clind e 25 mg/dia de PIR.
• Dapsona + Pirimetamina + Ác. folínico.
• O ideal é não usar corticóide para reduzir o edema, pois pode haver
melhora clínica e da TC por redução da inflamação, e não por sucesso do
tratamento, o que poderia confirmar falsamente o diagnóstico.
- Caso não haja melhora clínica após 7 dias e melhora da TC após 10 —> Lesões clássicas: focais, com centro
dias, indica-se biópsia cerebral. hipodenso e captação “anelar” (periférica) de
- Sulfa age por ser análogo do PABA, ocupando seu receptor, o que contraste, com importante edema peri-
lesional, formando abscessos. Há desvio de
impede formação de Ác. folínico, travando a formação de DNA, linha médica, o que contra-indica punção
com menor replicação celular. A Pirimetamina age sinergicamente. lombar. Caso a imunossupressão seja
O Ác. folínico exógeno serve para evitar efeitos colaterais no importante, pode não haver captação de
indivíduo (como anemia megaloblástica), sem afetar ação dos contraste, pois a inflamação é menor,
ocorrendo menor neovascularização.
fármacos.

DISFAGIA (CASO 5)
- As principais manifestações orofaríngeas da infecção pelo HIV são: Candidíase Oral, Leucoplasia Pilosa
e Úlceras Aftosas. Todas representam sinais de imunodeficiência, prenúncios da evolução para AIDS.
• Candidíase Oral: exsudato branco, removível, indolor, com base eritematosa. Predomina no palato
mole e na borda gengival. Pode ser feito diagnóstico por exame direto do raspado superficial.
• Leucoplasia Pilosa: Lesão branca, não exsudativa, não removível, dolorosa, geralmente ocorrendo na
borda lateral da língua. Está associada a replicação do EBV.
• Úlceras Orais: consequência da ativação imunoinflamatória aberrante induzida pelo HIV. Lesões
dolorosas, geralmente na parte posterior da orofaringe.
- Em pacientes com queixas de disfagia, a correta abordagem do caso é feita da seguinte forma:
1. Tratamento empírico de Candidíase Esofágica (representa 89% das causas de disfagia), por 7 a 10
dias, com Fluconazol 200 a 400 mg/dia.
2. Se disfagia refratária, deve ser feita EDA, levando em conta aspecto e biópsia das lesões.
3. Tratamento específico:
• Herpes forma úlceras rasas e múltiplas, com diagnóstico com biópsia, histopatológico e IF =
Aciclovir, Valaciclovir.
• CMV causa úlcera única, extensa e profunda, com diagnóstico com biópsia, histopatológico e IF =
Ganciclovir.
• Úlceras inespecíficas (pelo próprio HIV) = Talidomida ou corticóide, até a TARV começar a agir.
• Sarcoma de Kaposi: Lesões infiltrativas, violáceas. Aspecto macroscópico na EDA pode dar
diagnóstico. Tratada com Quimioterapia.
- A presença de Candidíase Oral é contraindicação à realização de EDA, pois o tapete branco da cândida
pode mascarar outros diagnósticos. É tratada com Fluconazol.

LEUCOENCEFALOPATIA MULTIFOCAL PROGRESSIVA (LEMP) (CASO 6)

- O Vírus JC (John Cunningham - poliomavírus) é um agente infeccioso que não costuma se proliferar em
indivíduos sadios. Contudo, na AIDS ele pode causar uma doença de “reativação”, que se caracteriza
pelo surgimento de focos de desmielinização da substância branca subcortical, que aumentam
gradativamente e se espalham pelos hemisférios cerebrais, tronco encefálico e cerebelo.
- O quadro clínico se dá por déficits neurológicos focais cumulativos, de evolução arrastada. Pode haver
alteração do sensório e convulsões.
- Mais comumente, ocorre em indivíduos com CD4 < 200 cel/mm3.
- Exame do Liquor normal: Celularidade de 0 a
5 /mm3, Proteína de 20 a 40, Glicorraquia 2/3
da glicemia.
- Disfunção cerebral focal sem febre e
lentamente progressiva, geralmente evolui
para óbito. Em alguns casos, a TARV pode
freiar a doença.
- Diagnóstico:
• TC/RNM: lesões em substância branca,
sem efeito de massa. A ressonância pode
fechar o diagnóstico.
• Análise do liquor é inespecífica, deve ser
feito PCR para buscar o DNA do JC vírus,
com 90% de S e de E.
- Tratamento específico sem benefício (IFN, IT araC e Cidofovir). Deve-se priorizar a TARV, na tentativa de
melhora da sobrevida:
• Sobrevida média sem HAART usualmente 3-6 meses.
• Sobrevida média com TARV vem aumentando.

MENINGITE POR CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS (CASO 7)

- A Meningite Criptocócica é a principal causa de meningite na AIDS, com risco principalmente se
CD4 < 100 cel/mm3. É de evolução subaguda, com febre, náuseas e vômitos, calafrios, cefaleia
holocraniana, alteração progressiva do sensório, hipertensão intracraniana (inflamação da base do
crânio, fecha o forame magno; além disso, quantidade de liquor aumenta pela retenção, pois o criptococo
atrapalha sua drenagem), paralisia de pares cranianos (por inflamação de base), sintomas e sinais extra-
neurais (na pele - molusco contagioso, candidose oral e queilite angular por exemplo).
- A irritação meníngea não é frequente (Kernig e Brudzinski negativos), pela resposta inflamatória
diminuída.
- Exames:
• Bioquímica pouco expressiva.
• Liquor com discreta pleocitose linfocítica, aumento de proteínas e hipoglicorraquia leve. O que chama
a atenção é a hipertensão liquórica significativa, percebida na punção lombar pela elevada pressão de
abertura.
• Para confirmar o diagnóstico, pode ser feito Látex (método de detecção de antígenos), visualização
direta do Cryptococcus (coloração com tinta nanquim ou da China) e cultura.
• Até 1/3 dos pacientes possuem doença pulmonar associada, e a hemocultura também pode ser
positiva, principalmente se houverem lesões de pele (molusco contagioso).
- Pior prognóstico: Comprometimento do estado mental, celularidade baixa (LCR < 20 cel/mm3), Látex
LCR > 1:1024 e hiponatremia importante (liberação de ADH, pois pode haver SSIADH).
- Tratamento:
• Anfotericina-B venosa (alta toxicidade, porém melhora o prognóstico) + Fluconazol 800 mg/dia por
2 semanas. Manter Fluconazol por 8 semanas, para profilaxia secundária até CD4 > 200 cel/mm3.
- Os casos de TB no SNC são muito parecidos, sendo este o principal diagnóstico diferencial. As diferenças
são Látex negativo, quadro respiratório associado, gemeXpert e BAAR positivos para TB.

SARCOMA DE KAPOSI (CASO 8)

- Doença angioproliferativa que necessita da interação entre o HIV, o HHV8
(Herpes Vírus Humano tipo 8), e a ativação aberrante do sistema
imunoinflamatório. São as citocinas pró-inflamatórias que estimulam a
proliferação de células vasculares imaturas.
- Surge dos tecidos dos vasos sanguíneos e linfáticos. As células cancerígenas
do sarcoma de Kaposi formam tumores que normalmente se apresentam
 como nódulos arroxeados ou amarronzados na pele (bodem haver lesões na
boca e na faringe), com edema. São dolorosas quando atingem a região
plantar.
- As lesões tendem a surgir primeiro em áreas expostas ao sol, ou após trauma
local. Sítios mais acometidos são pele, linfonodos, TGI (sangramentos,
obstrução intestinal e colestase/colangite) e pulmão (com infiltrado bibasal e
derrame pleural bilateral).
- O HHV8 se multiplica nas células de Langerhans da mucosa intestinal, e o
surgimento do Sarcoma de Kaposi pode estar associado à prática de sexo
anal.
- Na investigação inicial, deve ser feita biópsia da lesão. Diagnóstico diferencial é a Angiomatose Bacilar
(bactéria no solo, transmitida pelo gato - em algumas pessoas, geralmente imunossuprimidos, ocorre
disseminação hematogênica com neoformação vascular, com lesões de pele parecidas, porém pode
atingir osso e SNC, e o tratamento é diferente, já que é bacteriano - Bartonelose).
- Conduta terapêutica:
• Nos casos não agressivos, pode ser feita só HAART (highly active antiretroviral therapy), que muitas
vezes consegue redução parcial e até completa das lesões.
• Quimioterapia sistêmica nos casos graves e com envolvimento visceral.

DIARREIA (CASO 9)
- A investigação da diarreia importante em paciente HIV +, com perda acentuada de peso, deve ser feita
pesquisando:
• EAF (Elementos Anormais nas Feze) e EPF (Exame Parasitológico de Fezes, com baixa S —> colhe-se
pelo menos 3 amostras em dias alternados). Procuro Ameba, Giardia, Trichuris, Necator, Strongilóides
(larva, não se faz diagnóstico com fezes conservadas).
• Pesquisa de Cryptosporidium e Isospora (coccídeos), pedindo-se exames específicos para estes agentes,
pois os laboratórios usam iodo, que não visualiza estes agentes. Ambos provocam diarreia alta.
• Pesquisa de toxina do Clostridium difficile (Colite Pseudomembranosa).
• Coprocultura
• Hemoculturas
• Colonoscopia com biópsias, mesmo que o cólon esteja normal (não inflama, pela imunossupressão).
- Empiricamente, pode ser feito Albendazol dose única ou Metronidazol 3 dias, porém sobram sem
tratamento Tênia, Giardia, Ameba e Estrongilóides. O exame deve ser repetido 7 dias depois, para
- Etiologia das diarreias crônicas na AIDS:
• Viral: CMV, HIV.
• Bacteriana: Salmonella spp, Shighella, Campilobacter; Clostridium difficile. Diarreias baixas, com muco pus,
febre e sangue.
• Micobactérias: Complexo Micobacterium avium.
• Protozoários: Cryptosporidium, Isospora belli, Microsporidium; Giardia, Entamoeba histolytica.
AULA 11: Calazar
- É o nome dado à forma sistêmica da doença infecciosa causada pelo Leishmania chagasi
(no Brasil).
- É um protozoário da família Trypanosomatidae.
- Possui como característica o dimorfismo, com forma evolutiva (1) amastigota,
aflagelada e intracelular obrigatório; e (2) promastigota, flagelada, alongada e móvel.
- Sua reprodução é assexuada, por divisão binária.
- Algumas espécies são viscerotrópicas, outras causam a Leishmaniose Tegumentar
(úlceras de fundo limpo, bem delimitadas e indolores).
- A letalidade da doença aumenta com a infecção pelo HIV, atingindo principalmente os extremos de
idade. Além disso, de maneira geral, piora o crescimento da doença.

TRANSMISSÃO
- Leishmaniose Tegumentar Americana e Leishmaniose Visceral (ou calazar)
- A doença é transmitida por mosquitos flebotomíneos (Lutzomyia longipalpis - mosquito-palha), que se
contaminam com o protozoário ao picar o homem ou outros mamíferos infectados.
- Hospedeiros: homem, mamíferos silvestres (preguiça, gambá, roedores, canídeos) e domésticos (cão,
cavalo).
- Os casos se concentram principalmente no nordeste de forma geral (Bahia principalmente) e no norte de
MG.

CICLO EVOLUTIVO
- As fêmeas do mosquito têm hábito hematófago, se
alimentando pela noite, e é a picada do inseto que
infecta o hospedeiro com promastigotas
metacíclicas.
- No sangue, as promastigotas penetram nos
macrófagos circulantes, e multiplicam-se como
amastigotas, formas intracelulares.
- O acúmulo de amastigotas por divisão binária
causa rompimento dos macrófagos, e assim as
amastigotas são liberadas na circulação, podendo
infectar novos macrófagos sadios, dando
continuidade à infecção.
- Neste processo, o protozoário alcança órgãos do
sistema reticuloendotelial (fígado, baço e MO),
onde encontra novos macrófagos, mantendo seu ciclo de replicação.
- Durante o repasto sanguíneo, um vetor previamente saudável ingere macrófagos infectados com
amastigotas. Estas são liberadas no intestino do vetor, e se diferenciam em promastigotas. As
promastigotas se replicam no intestino do vetor, migrando para a faringe do vetor, onde infectam um
próximo indivíduo saudável quando houver novo repasto sanguíneo.
- No nosso meio, cães são os principais reservatórios de leishmaniose. Quando infectados, podem
permanecer assintomáticos, ou desenvolverem uma doença debilitante.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
- A maioria das infecções se comporta de maneira assintomática (cerca de 80%), geralmente associada a
um quadro de resposta por linfócitos Th1, relacionados à imunidade celular, que aumenta a secreção de
determinadas citocinas e o poder microbicida de macrófagos, destruindo amastigotas intracelulares.
- Por outro lado, em alguns indivíduos a resposta Th1 é frustrada, por conta do perfil de citocinas que é
secretado. Nestes casos, ocorre multiplicação desenfreada do patógeno no interior de células do sistema
reticuloendotelial. Como resultado, ocorre hiperplasia reativa, com hepatoesplenomegalia, e ocupação
 medular que leva a pancitopenia. Além disso, pela liberação excessiva de citocinas (não eficazes no
controle do patógeno), ocorre febre e síndrome consumptiva, compondo o quadro do calazar.
- Além disso, a exposição de uma grande quantidade de antígenos ao “braço” humoral do sistema imune
acaba por gerar uma hiperativação de linfócitos B produtores de anticorpos. Desta forma, ocorre
plasmocitose medular e hipergamaglobulinemia policlonal, dois marcos importantes da doença. Uma
reação parecida é vista no mieloma múltiplo, porém a hipergamaglobulinemia é monoclonal.
- 20% desenvolve a forma clássica da doença, com febre,
Hepatoesplenomegalia e Pancitopenia. O PI até o desenvolvimento
desta forma é de 3 meses. Fatores de risco:
• Idade
• Estado nutricional
• Características imunogenéticas
- Forma oligossintomática, inicial, sendo a forma mais comum em
áreas endêmicas. Os sinais e sintomas são discretos:
• Febrícula, adinamia e emagrecimento
• Hepatoesplenomegalia discreta
• Palidez cutâneo-mucosa
• Tosse seca e diarreia
- Período de Estado, forma crônica da doença, que pode ser
confundida com outras síndromes febris agudas. Predominam as
formas graves em imunossuprimidos e < 10 anos:
• Hepatoesplenomegalia volumosa (principalmente pelo baço), febre alta persistente, calafrios, tosse
seca, mal-estar, astenia e palidez cutâneo-mucosa.
• Piora da palidez cutâneo-mucosa
• Emagrecimento progressivo (pode levar à caquexia)
• Sintomas TGI (anorexia, diarreia, disenteria, constipação, desconforto abdominal)
• Pancitopenia grave (pela ocupação medular e hiperesplenismo), que evolui com intensa astenia,
dispneia e IC (anemia normo/normo); infecções bacterianas secundárias, a principal causa de óbito
(neutropenia grave: < 1000 com queda rápida ou < 500, risco de sepse - faz Cefepime); e epistaxe,
sangramentos cutâneos e digestivos (plaquetopenia).
• Ainda no laboratório, ocorre VHS elevado, hipoalbuminemia (desvia produção de albumina para
reagentes inflamatórios) e hipergamaglobulinemia policlonal (com possível inversão Alb/Glb),
aumento de PCR, ferritina e discreta elevação de aminotransferases.

LEISHMANIOSE E HIV
- A coinfecção altera o curso clínico das duas doenças, devido ao grau de imunossupressão. Em
determinadas regiões, 70% dos casos de calazar em adultos estão associados ao HIV. Um dos motivos é
que a resposta imune contra o calazar depende de LT Th1 (CD4), justamente os comprometidos no HIV.
- A infecção pelo HIV gera risco de visceralização da doença cutânea e maior frequência de recidivas.
- Envolvimento de órgãos que não fazem parte do sistema fagocítico mononuclear, como TGI e pulmão.
- Presença de Leishmania na pele com Sarcoma de Kaposi, Zoster ou HS

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
- O Calazar deve ser considerado em todo paciente com febre prolongada e esplenomegalia,
principalmente crianças < 10 anos.
- Outros diagnósticos que podem se assemelhar a Calazar são: Febre tifóide (anemia e esplenomegalia
mais discretas), malária (acessos febris cursam com calafrios e sudorese profusa), endocardite infecciosa
(anemia e esplenomegalia mais discretas, além de leucocitose com desvio a esquerda e doença cardíaca
prévia de risco), enterobacteriose septicêmica prolongada (adesão de bactérias G- em Schistosomas que
vivem na circulação venosa mesentérica, com hepatoesplenomegalia e hipertensão porta, porém há
leucocitose) e neoplasias hematológicas (principalmente síndromes mieloproliferativas crônicas, porém
febre e prostração são menos proeminentes).
DIAGNÓSTICO
- Biópsia de Baço (risco maior de sangramento, com risco se houver pancitopenia), Fígado, MO (ótimas S e
E, local bom quando há pancitopenia) e coleta de sangue. O material de biópsia pode ser mandado para
(1) histopatológico, colocando no formol, e em seguida faz-se coloração HE —> formas amastigotas nos
tecidos, Giemsa, Leishman ou Wright. (2) Cultura de sangue, MO, baço ou fígado em meio NNN ou ágar
sangue. A hemocultura tem baixa S, mas a coinfecção com o HIV aumenta a sensibilidade do teste.
(3) Em coinfecção com o HIV, podem ser feitas broncoscopia ou biópsia de pleura, esôfago, cólon,
duodeno… de acordo com as manifestações clínicas.
- Intradermoreação de Montenegro = É o teste que mede a memória imunológica adquirida por linfócitos
Th1 após a exposição ao parasita, pelo uso de “leishmanina” (uma espécie de PPD). O teste é sempre
negativo na fase aguda da doença, e se positiva após o tratamento, por melhora da resposta imune
celular. Também é negativa na coninfecção pelo HIV.
- Sorologia: ELISA e Rifa. Porém, há muitos casos de falso positivo em infecção por chagas, linfomas,
esquistossomose e malária. Os casos de falso negativo surgem principalmente na infecção pelo HIV.
Pelos falso-positivos, a sorologia não fecha o diagnóstico, precisando haver demonstração direta do
parasito.
- O diagnóstico deve ser confirmado pela visualização direta
da Leishmania:
• Observam-se formas amastigotas (arredondadas, com
citoplasma azul pálido, núcleo excêntrico e cinetoplasto
em forma de bastonete, de cor idêntica à do núcleo) do
parasito. É rápido, barato e fácil. Falso positivo com
contaminantes dos corantes e presença de fungos.

TRATAMENTO
- Anfotericina B (EV):
• Formulação em Desoxicolato: custo baixo, porém de alta toxicidade. Deve ser a droga de escolha para
paciente coinfectados com HIV.
• Anfotericina B lipossomal, liberada mais lentamente na circulação, com menos toxicidade de infusão.
É muito mais tolerada. É a melhor droga, porém o custo é mais elevado. É a droga de escolha para
pacientes > 50 anos, e com comorbidades, como IRC, IC, transplantados, etc.
- Antimoniais:
• Glucantime: Antimonial pentavalente, por via EV ou IM, com injeção lenta durante 5 minutos. São as
drogas de primeira escolha no Brasil.
• Pentamidina: 300 mg (do sal): EV ou IM. Em soro glicosado e administrado lentamente em infusão
contínua. O uso intravenoso lento pode evitar o aparecimento dos eventos adversos agudos, como
hipotensão, náusea, vômitos e síncope.

ANFOTERICINA B
- Efeitos colaterais: febre, calafrios, cefaleia, ↑ da creatinina, hipocalemia, ↓ Magnésio, anemia e flebite.
- Raros: arritmias e alterações do segmento ST e onda T.
- Contraindicações:
• Relativas: doença cardiovascular e nefropatias com IR.
- Monitorização duas vezes por semana (mínimo): níveis séricos de sódio, potássio, magnésio, ureia e
creatinina; hemograma e eletrocardiograma.
- Mais disponível que o Antimonial, com menor custo, maior disponibilidade e menores taxas de recaída.
- É o tratamento de escolha para LV + HIV.

ANTIMONIAL PENTAVALENTE
- Efeitos colaterais: cefaleia, febre, artralgias, mialgias, anorexia, ↑ de transaminases, fosfatase alcalina,
lipase e amilase, leucopenia, alargamento do intervalo QT e supra ou infradesnivelamento de ST.
- Raros: aumento de ureia e creatinina, arritmia cardíaca, morte súbita e Herpes zoster
- Contraindicações:
• Absolutas: gravidez, doença cardiovascular com distúrbios de condução, insuficiência renal
• Relativas: doenças hepáticas, hipertensão arterial grave, alcoolismo, doenças pancreáticas
- Avaliação Semanal: Uréia, creatinina, transaminases, hemograma, eletrocardiograma
- Duas vezes / semana: Amilase e lipase sérica.
- É o Glucantime, com maior risco de recaídas que a Anfotericina B, porém de menor toxicidade. O MS
recomenda que seja a escolha inicial.

PENTAMIDINA
- É um Antimonial, porém não é pentavalente.
- Efeitos colaterais: náuseas, vômitos, cefaleia, abscessos estéreis no local da aplicação intramuscular,
hipoglicemia (rompe ilhotas pancreáticas com hiperinsulinemia) e hipotensão durante a infusão.
- Raros: aumento de ureia e creatinina, síncope, diabetes melito (doses cumulativas > 1 g), leucopenia,
trombocitopenia, pancreatite, rash, alterações inespecíficas do segmento ST e da onda T
- Contraindicações:
• Absolutas: gravidez, diabetes melito, nefropatias com insuficiência renal e cardiopatias
- Monitorização: Duas vezes por semana: glicemia, creatinina, ureia, eletrocardiograma.
- Pacientes que receberam doses > 1 g devem ter a glicemia monitorizada por 6 meses após o término do
tratamento terapêutico. Há risco de pancreatite e DM após o tratamento.

RESOLUÇÃO APÓS TRATAMENTO

- Febre = resolução depois da primeira semana de tratamento, com melhora do estado geral e nutricional.
- Esplenomegalia = redução de 50% ao final do tratamento. A regressão completa demora.
- Parâmetros hematológicos = melhoram ao final do tratamento.
- Acompanhamento mensal com hemograma, exame físico, albumina, globulina, VHS e PCR, por pelo
menos 6 meses.

PROFILAXIA SECUNDÁRIA - HIV

- Anfotericina B lipossomal é a melhor escolha, a cada 2 semanas, até CD4 > 200 por pelo menos 6 meses.
Outras drogas são usadas pela difícil disponibilidade da lipossomal:
• Anfotericina B Desoxicolato
• Glucamina 810mg/Sbv , a cada duas semanas.
• Pentamidina 4mg/kg do sal a cada duas ou quatro semanas.

PREVENÇÃO
- Não há vacina contra a leishmaniose visceral humana, apenas contra a canina. O cão doméstico é
considerado o reservatório epidemiologicamente mais importante para a leishmaniose visceral
americana, mas o MS do Brasil não adota a vacinação canina como medida de controle da leishmaniose
visceral humana.
- Controle de vetores e dos reservatórios, proteção individual, diagnóstico precoce e tratamento dos
doentes, manejo ambiental e educação em saúde são estratégias importantes de controle da doença.
- Devido ao diminuto tamanho, o encontro de larvas de flebotomíneos na natureza é tarefa extremamente
difícil, por essa razão não há nenhuma medida de controle de vetores que contemple as fases imaturas.
Assim, devem ser feitos uso de repelentes, evitar os horários e ambientes onde esses vetores possam ter
atividade, utilização de mosquiteiros de tela fina e, dentro do possível, a colocação de telas de proteção
nas janelas.
- Manter sempre limpas as áreas próximas às residências e os abrigos de animais domésticos; realizar
podas periódicas nas árvores para que não se criem os ambientes sombreados; além de não acumular
lixo orgânico, objetivando evitar a presença mamíferos comensais próximos às residências, como
marsupiais e roedores, que são prováveis fontes de infecção para os flebotomíneos.
PIOR PROGNÓSTICO SUPORTE
- Extremos etários - Antibioticoterapia
- Desnutrição/ hipoalbuminemia - Hemotransfusão
- Hb < 5,5 - Vitamina K
- Tempo de doença maior que 56 dias - Suporte nutricional
- Icterícia
- Diarreia
- HIV
- Infecção bacteriana
AULA 12: Toxoplasmose
- Zoonose endêmica no Brasil (60% da população), principalmente na população imunodeprimida e em
gestantes.
- Na maioria das vezes, é assintomática e passa de forma desapercebida.
- Retina, músculo e SNC são tecidos que se replicam menos, assim é onde os cistos preferem se alojar.

CICLO EVOLUTIVO
- O gato ingerem carne crua infectada com oocistos da Toxoplasmose. No seu sistema digestivo, o cisto
eclode e se transforma em esporozoíta, que evolui a gametócito (sexuados), fecundando e se tornando
oocisto no músculo do animal, e taquizoíta no seu sangue (este que é facilmente destruído).
- O gato elimina oocistos nas suas fezes, que contaminam água, areia,
legumes, verduras e frutas. Quando o homem entra em contato com
os oocistos, adquire toxoplasmose. Ainda, outra forma de
transmissão para o homem é pela ingesta de carne mal passada
contaminada com oocistos.
- O gato é hospedeiro definitivo, e é também considerado seu vetor.
Os animais só eliminam os oocistos em fase aguda. Não há muito
risco para gatos velhos, domésticos e que não comem carne crua.

TRANSMISSÃO
- Por oocistos das vezes do gato (VO), contaminando água ou comida
- Por cistos da carne do animal (VO), contendo a forma bradizoíta
- Gestacional, com alto risco para o feto.
- Por transplantes ou transfusões sanguíneas, formas menos comuns.

TOXOPLASMOSE CONGÊNITA
- A transmissão transplacentária pode ocorrer em qualquer época da gravidez. É a forma mais grave da
doença, na qual são vistas mais complicações. Quanto menor a idade gestacional, menor o risco de
transmissão, porém mais grave é a infecção e suas complicações:
• No 1º trimestre: abortamento expontâneo, alterações neurológicas, micro e hidrocefalia.
• No 2º trimestre: alterações oculares e de SNC.
• No 3º trimestre: pode nascer saudável, e fazer mais tarde diagnóstico de corioretinite, epilepsias, ou
menos comumente, doença disseminada (pneumonite, miocardite, alterações ósseas, síndrome
nefrótica, retardo mental, hidrocefalia, etc).
- Pode ocorrer desde quando a mãe adquire Toxoplasmose 2 meses antes da gravidez, até a infecção que
aconteça ao final da gestação.
- Mães com infecção crônica = extremamente baixa possibilidade de transmissão (Há casos de mães anti-
HIV reatoras, que fazem parasitemia e transmitem a doença por reativação devido a imunossupressão).
A parasitemia só ocorre na fase aguda, sendo a única época em que ocorre transmissão.
- A grávida doente pode ser assintomática, ou apresentar sinais inespecíficos, como febre, mialgia,
linfadenomegalia, odinofagia, exantema maculopapular e hepatoesplenomegalia (síndrome mono-like).

TOXOPLASMOSE ADQUIRIDA
- Muitas vezes é assintomática e imperceptível.
- PI de 10 a 23 dias. Apresentação comum é oligossintomática, com estado febril inespecífico,
linfadenopatia, mialgia, hepatoesplenomegalia, evolução benigna e resolução expontânea (dentro de 2 a
3 meses).
- Raramente, pode ocorrer doença mais grave, com encefalite e pneumonite.
- A imunossupressão fisiológica durante a gravidez aumenta a chance de adquirir toxoplasmose.
- O parasita se mantém no corpo do indivíduo, de maneira inativa, podendo se reativar em caso de
imunossupressão.
- A Toxo aguda não precisa ser tratada, pois os efeitos adversos da droga são maiores que os benefícios. Só
se trata o paciente com febre a mais de 6 meses, astenia… e as gestantes.

CORIORETINITE
- Pode complicar para a corioretinite, tanto na forma congênita quanto adquirida. A lesão ocorre meses a
anos depois da infecção, por reativação do cisto alojado. Geralmente se relaciona a algum grau de
imunossupressão, mesmo que seja por aumento do estresse ou uso de corticóides. Gera diminuição da
acuidade, dor e embaçamento visual. O tratamento principal é mesmo com uso de corticóides.
- Diagnóstico dado por exame de fundo de olho. Pode complicar para descolamento de retina.
- Como não há mais parasitemia (já que ocorre fora da fase aguda), apenas IgG está positiva na sorologia.
- A doença ocular pode se reativar meses ou anos depois, causando mais danos à retina. Caso envolva as
estruturas centrais da retina, haverá uma perda progressiva de visão que pode levar à cegueira.

NEUROTOXOPLASMOSE
- Ocorre pela reativação de um cisto alojado no SNC.
- Lesão hipodensa, com captação anelar de contraste e edema perilesional.
- Apenas existe reação à nível local, pois a reação é controlada.

DIAGNÓSTICO
- Sorologia (ELISA, imunofluorescência) para IgM e IgG anti-toxoplasmose.
- IgM positivo marca infecção recente. Se eleva a partir do 3º dia de doença, com pico na 2ª semana, e se
negativa em torno de 3 meses, mas os títulos podem persistir por anos, podendo ser ainda identificável
na doença crônica. Portanto, deve ser feito teste de avidez de IgG.
- Se apenas IgG for positiva, a doença é crônica. Na gestante, nada precisa ser feito.
- Caso IgG e IgM sejam negativas na grávida, é importante que medidas de prevenção sejam tomadas.
- Se IgM e IgG positivas, há 3 possibilidades: (1) doença aguda (IgM muito mais alto que o ponto de corte),
(2) doença recente e (3) doença crônica, na qual a IgM não se negativou (geralmente é baixa). Assim, deve
ser feito teste de avidez IgG anti-toxo. Caso a avidez seja alta (> 60%), fala a favor de doença crônica. Se
avidez baixa (< 30%), provavelmente se está na fase aguda. No caso de ser uma gestante em fase aguda,
deve ser feita investigação da gestante e do feto.
- Há necessidade de tratar o feto ou só a gestante? O US morfológico pode mostrar que houve
acometimento fetal. Mais precocemente ainda, pode ser feita amniocentese para pesquisa do anticorpo
no líquido amniótico (demora 4 semanas após a infecção fetal) ou cordocentese (cordão umbilical), a
partir da 10ª semana, para evitar acometimento fetal. Estes dois métodos são mais invasivos e arriscados.
- Todo recém-nato filho de mão Toxo Positivo que é IgM positivo deve ser investigado ao nascer, com US
transfontanela, fundo de olho.

TRATAMENTO
- Tratamento de escolha é Sulfa+Primetamina ou SMZ+TMP. Porém, Sulfa faz risco de kernicterus ao
final da gestação, e TMP e Primetamina são teratogênicos ao inicio. Assim, só devem ser feitos no meio
da gravidez. Em alergia a Sulfa, Clindamicina pode ser usada no seu lugar.
- 2ª escolha é a Espiramicina, um Macrolídeo - não atravessa a Barreira Placentária. Assim, só é a escolha
quando há acometimento da grávida, mas não do feto. Serve para diminuir a parasitemia da mãe.
- Deve-se repor Ác. folínico por conta do risco de anemia e plaquetopenia, efeitos tóxicos da Primetamina.

PREVENÇÃO
- Gestantes, transplantados, imunssuprimidos e pacientes quimioterápicos que nunca tiveram contato
com a doença são os que devem fazer prevenção.
- Não comer carnes cruas ou alimentos crus com casca, principalmente durante as fases de risco
(gravidez), pois só a lavagem não é suficiente para eliminar oocistos. Além disso, deve-se cozinhar a
comida a temperaturas consideradas seguras e evitar beber água não tratada. Cuidados com gatos. 

AULA 13: Doença de Chagas
EPIDEMIOLOGIA
- Distribuída entre Brasil, Argentina e México, acometendo principalmente locais pobres.
- Associada a outras patologias e baixo nível sócio-econômico, o que diminui a expectativa de vida.
- 90% das mortes são por doença cardíaca
(evolução para cardiopatia crônica) e 10%
por doença intestinal

CICLO DE VIDA DO TRYPANOSSOMA

- Doença causada pelo Trypanosoma cruzy, cujo
vetor é o Barbeiro, a partir de suas fezes e
urina com tripomastigotas. É hematófago,
porém sua picada não inocula o agente,
porém ele defeca logo após a mordida.
- As formas tripomastigotas invadem células e
se transformam em amastigotas, que se
multiplicam, invadem novas células, e
causam destruição celular. Ao saírem das
células, formam novamente as tripo-
mastigotas.
- O vetor se infecta a partir de tripomastigotas
sanguíneos em nova picada.

TRANSMISSÃO
- Vetorial, principalmente em MG, BA… relacionadas a moradia precária. Houve diminuição a partir da
década de 70, pela erradicação do vetor.
- Oral, que se dá pela ingesta do triatomíneo (triturados no açaí, cana de açúcar), das suas fezes, ou pelo
leite materno em mães com parasitemia alta. Hoje, a transmissão oral se tornou mais importante do que
a vetorial. Com isso, mudou-se também a população acometida, agora mais jovem e de maior nível
sócio-econômmico.
- Vertical, sendo que deve ser feita sorologia materna nas áreas endêmicas da doença, na busca da forma
crônica da doença, pela passagem de IgG para a placenta. É teratogênica.
- Transfusional (risco pequedo, de 0,18%), por acidentes biológicos ou por transplantes.

QUADRO CLÍNICO
- Vetorial:
• A transmissão vetorial possui PI de 4 a 15 dias.
• Sinal de Romanã (50% dos casos): edema palpebral e de hemiface, e linfonodomegalia pré-auricular.
Só ocorre quando há inoculação ocular.
• Chagoma de Inoculação (25%): nódulo cutâneo que pode ulcerar, com linfonodomegalia satélite em
áreas expostas.
• Febre, edema subcutâneo, hepatoesplenomegalia e poliadenomegalia. Pode ainda ocorrer Miocardite
grave, com deficiência de condução.
• Ocorre edema subcutâneo de face ou de MmIi, elástico ou mole, de fiosiopatogenia não definida, pois
também é presente em quem não possui IC. Ainda, formação de placas sem alteração da cor da pele.
• Alterações neurológicas: meningoencefalite com presença de formas tripomastigotas no LCR. Ocorre
aumento de celularidade mononuclear (bacteriana seria de PMN), diminuição de glicose, aumento de
proteína, e é possível a visualização da forma tripomastigota. É mais comum na fase aguda.
- Transfusional:
• PI é maior (8 a 120 dias).
• Febre é o sinal mais comum.
- Oral:
• PI varia de 3 a 22 dias, com febre que dura cerca de 3 semanas, começando como contínua até se
tornar vespertina.
• Edema de face e MmIi aparece quando a febre diminui, acompanhado de exantema e mialgia.
• A parasitemia é mais intensa que na transmissão vetorial.
• A miocardite aparece na segunda semana, podendo ocorrer pericardite. Eritema nodoso é mais
comum no sexo feminino. Casos graves são atribuídos à miocardite e à hemorragia digestiva.
- Recém-Nato:
• Geralmente assintomático, podendo haver hepatoesplenomegalia e febre. Relacionado a
prematuridade e baixo peso.
• Taxa de cura maior que 95% se iniciado antes do primeiro ano

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
- Leishmaniose visceral, malária de repetição (edema de MmIi por anemia, endocardite), esquistossomose,
leishmaniose visceral, linfoma, miocardite viral.

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
- Fase Aguda:
• Parasitológico: melhor S nesta fase, pela pesquisa de formas tripomastigotas no sangue periférico
(centrifugado ou não) em gota ou distensão.
• Sorologia: busca de soroconversão em 2 - 4 semanas, ou aumento de 2 ou mais títulos.
- Fase Crônica:
• Parasitológico com baixa S.
• Sorológico, com necessidade de dois métodos diferentes positivos.

REATIVAÇÃO DA DOENÇA DE CHAGAS

- Presença de parasitemia no LCR, pleura, pericárdio ou líquido ascítico. Pode levar a Meningoencefalite
ou Miocardite.
- Presença de lesão tecidual no exame histopatológico.
- Ocorre principalmente em Imunodeprimidos.
- Forma crônica indeterminada: ECG normal, assintomático, propedêutica do colo normal. Deve-se
realizar ECG seriado, com tratamento específico indicado.
- Forma crônica cardíaca: arritmias ventriculares, extrassístoles, ICC, Fenômenos tromboembólicos
sistêmicos ou pulmonares (redução do DC, estase venosa, trombose mural intracardíaca e FA).
- Forma digestiva, causada por disautonomia: Megaesôfago (com disfagia progressiva), megacólon
(constipação e diarreia paradoxal) e hemorragias digestivas (no caso da transmissão oral, na fase aguda).

ALTERAÇÕES LABORATORIAIS
- Miocardite
- Aumento moderado da área cardíaca
- Taquicardia sinusal
- BAV
- Diminuição do complexo QRS
- Anemia, leucopenia, linfocitose, plaquetopenia e aumento de aminotransferases.

DIAGNÓSTICO
- Pesquisa de Parasitas:
• Exame direto a fresco: realizar até 30 dias do início dos sintomas, durante a febre (fase aguda).
• Método de concentração: após 30 dias, quando a parasitemia diminui (porém ainda fase aguda). Para
aumentar a S, podem ser realizado métodos de concentração, como a centrifugação, quando o exame
direto é negativo porém a clínica é muito sugestiva.
• Gota espessa ou esfregaço corados (fase aguda), de menor S. Diferencia T. cruzi de T. rangeli.
 • Métodos indiretos, durante a fase crônica, por Xenodiagnóstico (barbeiro não contaminado pica o
indivíduo, e caso se positive, o paciente possui a doença crônica) ou Hemucultura. Possuem baixa S, e
devem ser repetidos.
- PCR, não utilizado para diagnóstico na fase aguda, mas que serve para controle de tratamento. Dá
diagnóstico da fase crônica se a sorologia for negativa.
- Sorologia: Útil na fase crônica, sendo que pode ser feito ELISA e Imunofluorescência (triagem no banco
de sangue) e HAI (hemaglutinação indireta - confirmatório). A formação de anticorpos é lenta, assim a
dosagem de IgM pode ser negativa, logo não é feita na fase aguda da doença.

TRATAMENTO
- Indicado na Fase aguda, Doença Congênita, Fase crônica em crianças de até 12 anos (13-19 anos apenas
se houve infecção congênita), Mulheres com doença crônica em idade fértil – diminuir transmissão
vertical, Forma crônica gastrointestinal – não contraindica, Doador de transplante com sorologia positiva
60 dias antes, Receptor de transplante.
- É contra-indicado na forma crônica cardíaca grave, pois os portadores de ICC não são beneficiados pelo
tratameto.
- Benzodiazol, por 60 dias, necessitando se avaliar a função hepática e renal. Causa intensa dermatite, e é
contra-indicado nos casos graves da doença. Além disso, o paciente pode não responder ao tratamento.
- Pacientes com AIDS devem ser tratados, pois o CD4 < 200 causa reativação da doença, com parasitemia
alta e meningoencefalite. A clínica é semelhante à da Toxo, porém sem alterações na TC de crânio.
- Controle de cura: A parasitemia zera, e PCR e sorologia reduzem, levando até 1 ano para se negativarem
na forma aguda. Na fase crônica, a queda de títulos da sorologia pode demorar até 10 anos.