FEBRE MACULOSA

Doença infecciosa febril aguda.

Grupo de doenças causadas por riquétsias transmitidas por carrapatos.
Gravidade e formas variáveis.

ETIOLOGIA, VETORES E TRANSMISSÃO

Rickettsia rickettsii -> cocobacilo gram-negativo intracelular obrigatório com tropismo pelas células endoteliais.
Adquirida pela picada do carrapato infectado com Riquettsia.
Equídeos roedores e marsupiais participam do ciclo de transmissão, por serem transportadores de carrapatos potencialmente
infectados.

Adquirida pela picada do carrapato infectado com riquétsia e a transmissão geralmente ocorre quando o artrópode permanece
aderido ao hospedeiro. Picada do carrapato em qualquer uma de suas fases.
Carrapatos (espécie Amblyomma) -> transmissão vertical, estádio-estádio e através da cópula. Permanecem infectados durante
toda a vida, em geral de 18 a 36 meses.

Período de incubação de 2 a 14 dias.

A partir da picada do carrapato infectado, a riquétsia se dissemina pelo organismo via vasos linfáticos e pequenos vasos
sanguíneos, atingindo pele, cérebro, pulmões, coração, fígado, baço, pâncreas e trato gastrointestinal. Em todos os tecidos
atingidos, a riquétsia invade o endotélio vascular, onde se replica para atingir células da musculatura lisa.

As riquétsias se replicam no interior de vacúolos delimitados por membrana nas células endoteliais e provocam lesões no tecido
endotelial onde crescem, causando vasculite hemorrágica, frequentemente visível na forma de uma erupção, mas elas também
podem causar lesões no sistema nervoso central (SNC), com potencial desfecho fatal, como, por exemplo, na febre maculosa e
no tifo epidêmico.

EPIDEMIOLOGIA

Maior concentração no Sul e Sudeste. Áreas rurais e urbanas.

Acomete população economicamente ativa (20-49 anos), principalmente homens, que relataram exposição a carrapatos,
animais domésticos e/ou silvestres ou frequentaram ambiente de mata, rio ou cachoeira.
10% são em crianças menores de 9 anos de idade.
Maior incidência em outubro (maior densidade de ninfas de carrapatos).
Contato prévio com animais domésticos é apontado como um dos principais fatores exposicionais.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Doença sistêmica -> curso clínico variável.

Início costuma ser abrupto e os sintomas são inespecíficos de início (febre, em geral alta; cefaleia, mialgia intensa, mal-estar
generalizado; náuseas; vômitos; hiperemia de conjuntivas).
Alguns pacientes, sobretudo crianças, podem ter dor abdominal proeminente que pode ser intensa.

2º-6º dia -> exantema máculo-papular, de evolução centrípeta e predomínio em membros inferiores, podendo acometer região
palmar e plantar (esse exantema em palmas e plantas dos pés é considerado sinal característico).
O exantema pode estar ausente, dificultando ou retardando o diagnóstico.
As máculas tem aspecto róseo, de bordas mal definidas, com 2-6mm de diâmetro. Tem início geralmente ao redor dos punhos e
cotovelos, podendo também iniciar na região do tórax.

Casos graves -> o exantema vai se transformando em petequial e, depois, em hemorrágico, constituído por equimoses ou
sufusões.
Paciente não tratado -> equimoses tendem à confluência, podendo evoluir para necrose, principalmente em extremidades.

Com o aumento da permeabilidade vascular, ocorre desidratação com hipovolemia, sangramento muco-cutâneo, digestivo e
pulmonar, insuficiência pré-renal e grande perda proteica, explicando os quadros de edema generalizado. O acometimento renal
é indicativo de grave prognóstico.

Casos graves -> edema de membros inferiores, hepatoesplenomegalia;

Manifestações renais com azotemia pré-renal caracterizada por oligúria e insuficiência renal aguda;
Manifestações gastrointestinais, como náusea, vômito, dor abdominal e diarreia;
Manifestações pulmonares, como tosse, edema pulmonar, infiltrado alveolar com pneumonia intersticial e derrame pleural;
Manifestações neurológicas graves, como deficit neurológico, meningite e/ou meningoencefalite com líquor claro;
Manifestações hemorrágicas, como petéquias e sangramento muco-cutâneo, digestivo e pulmonar;
Manifestações cardiovasculares, como arritmias cardíacas.

A presença do microrganismo nos vasos sanguíneos das meninges e cérebro leva à presença de leucócitos no liquor (10 a 100
por mL) e aumento de proteínas.

Não tratado -> torpor e confusão mental, com alterações psicomotoras.

Icterícias e convulsões podem ocorrer em fase mais avançada.

Evolução mais branda -> Rickettsia sp. Cepa mata atlântica -> doença febril exantemática associada a escara de inoculação (lesão
onde o carrapato ficou aderido) e linfadenopatia.

DIAGNÓSTICO

Anemia e trombocitopenia (a medida que a doença progride, a trombocitopenia se torna mais prevalente e pode ser grave).
Leucócitos podem estar normais, aumentados ou diminuídos, podendo apresentar desvio à esquerda.
Creatinoquinase, LDH, aminotransferases e bilirrubinas estão geralmente aumentadas.
Hemoculturas são sensíveis e específicas, mas pouco disponíveis.

Reação de imunofluorescência indireta: método sorológico mais utilizado.

Os anticorpos são detectados a partir do 7º até 10º dia de doença.
IgM podem apresentar reação cruzada com outras doenças (dengue, leptospirose).
IgG são mais específicos e indicados para interpretação diagnóstica.
O diagnóstico laboratorial por RIFI é estabelecido pelo aparecimento de anticorpos específicos, que aumentam em título com a
evolução da doença, no soro de pacientes.
Coletar primeira amostra de soro nos primeiros dias da doença (fase aguda) e a segunda 14-21 dias após a primeira coleta -> a
presença de um aumento de quatro vezes nos títulos de anticorpos, observado em amostras pareadas de soro, é o requisito
para confirmação diagnóstica pela sorologia.

Pesquisa direta da riquétsia através de histopatologia/imuno-histoquímica: realizada em amostras de tecidos em biópsia de

lesões de pele de pacientes infectados, em especial os graves ou em material de necrópsia, como fragmentos de pulmão, fígado,
baço, coração, músculos e cérebro.
A imuno-histoquímica em lesões vasculíticas de pele é considerada o método mais sensível para a confirmação de febre
maculosa na fase inicial da doença.

Pesquisa direta por técnicas de biologia molecular: reação em cadeia da polimerase realizada em amostras de sangue, coágulos
formados após centrifugação do sangue coletado, tecido de biópsia ou necrópsia.
Apesar de ser um método rápido, não possui um padrão específico, e a sensibilidade e a especificidade diagnósticas podem
variar entre os testes. As técnicas de biologia molecular possibilitam melhor e mais adequada caracterização dos dois grupos de
riquétsias: o grupo febre maculosa, no qual estão incluídas R. rickettsii, R. parkeri, R. africae, complexo R. conorii, entre outros; e
o grupo do tifo (GT), constituído por R. prowazekii e R. typhi.
Recomendado especialmente em casos graves e óbitos, este teste deve ser realizado na fase inicial da doença, quando
anticorpos anti-Rickettsias ainda não são detectados.
Isolamento: cultura com isolamento da riquétsia é o método diagnóstico ideal.
O isolamento do agente etiológico é feito a partir do sangue (coágulo) ou de fragmentos de tecidos (pele e pulmão obtidos por
biópsia) ou de órgãos (pulmão, baço, fígado obtidos por necrópsia), além do carrapato retirado do paciente.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

O diagnóstico precoce é muito difícil, principalmente durante os primeiros dias de doença, quando as manifestações clínicas
também podem sugerir leptospirose, dengue, hepatite viral, salmonelose, meningoencefalite, malária e pneumonia por
Mycoplasma pneumoniae.

Com o surgimento do exantema, os diagnósticos diferenciais são meningococcemia, sepse por estafilococos e por gram
negativos, viroses exantemáticas (enteroviroses, mononucleose infecciosa, rubéola, sarampo), outras riquetsioses do grupo do
tifo, erliquiose, borrelioses (doença de Lyme), febre purpúrica brasileira, farmacodermia, doenças reumatológicas (como lúpus),
entre outras.

Embora o exantema seja um importante e fundamental achado clínico, sua presença não deve ser considerada a única condição
para fortalecer a suspeita diagnóstica.