Mariana Isac – T9

Dengue
A dengue é uma arbovirose, que deve ser d) Vetor
investigada minuciosamente para a tomada de
decisões clínicas e de implementação das É transmitido pelo mosquito A. aegypti e A.
medidas de maneira oportuna, para reduzir as albopictus (selvagem), a fêmea do mosquito
chances de óbito. infectada faz ovoposição a cada 7-11 dias,
cujos ovos são viáveis por 1-5 dias.
1) Perguntas direcionadoras: A vida média dos mosquitos é de 12-15 dias e
➭ É dengue? o percurso médio de 200m por mosquito.
➭ Qual a fase?
o ovo
➭ Quais os sinais de alarme que estão contaminado dá origem a um mosquito
presentes? contaminado por nascença, por isso você tem
➭ Qual estado hemodinâmico e de hidratação? que evitar criadouros.
É choque?
➭ Quais as condições pre-existentes?
➭ Paciente requer internação?
➭ Em qual grupo do estadiamento o paciente
se encontra?
2) dengue
a) Sorotipos Virais
DENV-1, DENV-2, DENV-3 e DENV-4, que
tem evoluções diferentes, porém todos com o
mesmo potencial de gravidade e com a
imunidade conferida especificamente ao e) Fatores causais das epidemias
sorotipo e neutralizando os dos outros ➭ Invasão de florestas;
também. ➭ Incapacidade de controle do vetor;
b) Características Virais ➭ Facilidade de introdução viral pelos meios
de transporte: DENV-1 (Caribe), DENV-2
É um RNA vírus de fita simples, formado (Jamaica), DENV-3 (Sri-Lanka);
por proteínas estruturais (C- capsídeo viral,
M- envelope viral, E– espículas do envelope – ➭ Fatores climáticos: quente e úmido;
domínios antigênicos e epítopos – imunidade) e f) Grupo de risco
não estruturais (NS1- fixação do complemento
na fase aguda, NS3 e NS5 – fase de Menores de 2 anos, maiores de 65 anos,
replicação viral que se inicia 12-16h depois da diabéticos, hipertensos, portadores de
infecção). doenças autoimunes, linfomas, DPOC, doença
renal crônica, doença hepática crônica,
c) Epidemiologia gestantes e doenças hematológicas crônicas.
É endêmico no país, sendo mais concentrado
na região centro-sudeste, com predomínio de
DENV-2, cuja última epidemia teve esse
sorotipo como principal.

2) Definição de caso suspeito de dengue
O quadro clínico variante, que pode ser
desde assintomático, sintomático,
oligossintomático, casos graves e óbito.
Pessoas com febre com duração de 2 a 7
dias, acompanhada de 2 ou mais das seguintes
manifestações:
➭ Náuseas ou vômitos, exantema, mialgia,
artralgia, cefaleia ou dor retro orbital,
petéquias ou prova do laço positiva e
leucopenia;
E que vivam ou tenham viajado nos últimos
14 dias para áreas de transmissão de dengue
ou presença de Aedes aegypti.
Também são considerados casos suspeitos
crianças com quadro clínico agudo com
duração de 2 a 7 dias e sem foco de infecção
aparente e que vivam ou tenham viajiado nos
últimos 14 dias para área com transmissão de
dengue ou presença de Aedes aegypti.
3) quadro clínico
cefaleia, anorexia, febre,
dor retro-orbital, mialgia e atralgia,
exantemas, discreta dor abdominal, diarreia.
reabsorção de líquido
gradual, débito urinário aumentado, rash
cutâneo, infecções secundárias.
febre baixa ou remissão,
sinais de alarme, vômito persistentes, dor
abdominal intensa, derrame pleural, ascite,
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choque, sangramento grave, hipotensão
postural, hepatomegalia, sangramento de
mucosa, sinais de disfunção orgânica,
letargia/irritabilidade;
Obs 1: gengivorragia e epistaxe que sangra e
para não é um sinal de alarme importante. Se
não para de sangrar, é importante.
Obs 2: o hemograma só tem alteração na
fase crítica. Até 50.000 mil plaquetas o
paciente não sangra, a partir de 20.000 mil, o
paciente sangra muito.
Assim que identificado o suspeito,
identificar o dia da febre e considera-lo como
dia 1. A febre indica viremia e a dor musculo-
esquelética se deve à replicação viral dentro
das fibras musculares, seguida da liberação
de mais partículas virais. A cefaleia, se
relaciona principalmente com a encefalite e a
desidratação proporcionada pela infecção.
4-7° dias: dias de remissão da febre que
merecem acompanhamento em dobro devido o
risco de choque e danos orgânicos
desencadeados pela infecção. O aumento do
hematócrito denuncia a desidratação e os
derrames cavitários relacionados com os
danos endoteliais, que são intensificados em
hipoalbuminemia. Além disso, a plaquetopenia
deve ser acompanhada e a sorologia deve ser
realizada no 7° dia após o início dos sintomas
para confirmação diagnóstica. Estando o
paciente compensado nesse intervalo de
tempo, as chances de aumento da gravidade
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são mínimas e tem início a fase de disfunção de órgãos como hepatite,
convalescença, caracterizada também pelo encefalite, miocardite, convulsão e
aumento das plaquetas e regularização do irritabilidade.
hematócrito.
Convalescença: reabsorção do líquido
extravasado, aumento do débito urinário, rash
cutâneo, prurido e infecções secundarias
desencadeadas principalmente pela leucopenia;
A dengue revela muito bem a alteração da
pressão em diferentes posições e por isso,
pode denotar um achado essencial para a
descrição da evolução do quadro para o
choque.
4) choque
pulso rápido e fino,
estreitamento da pressão diferença entre a
PAS (sistólica) e a PAD (diastólica) < 20
mmHg, extremidades frias ou cianóticas,
tempo de enchimento capilar > 2 segundos, 4) Fisiopatologia e resposta imune:
taquicardia ou bradicardia, taquipneia.
Primeiro tem a inoculação viral, depois há
Na dengue, diferentemente do que ocorre fagocitose por células dendríticas locais. Os
em outras doenças que levam ao choque, linfonodos regionais são o local de primeira
antes de haver uma queda substancial na PAS viremia e há tropismo (propensão do vírus
poderá haver o estreitamento da PA. O infectar tipos celulares) por células
paciente permanece consciente, orientado e fagocitárias e a resposta imune ocorre com o
com PAS normal, o que pode induzir a erros surgimento de anticorpos e recuperação
de classificação, retardo no tratamento e (imune inata e humoral), imunologia da dengue
consequentes danos sistêmicos graves. hemorrágica.
Quando a hipotensão se instala, tem-se um
choque prolongado, de difícil. O choque da
dengue é causado pelo aumento da
permeabilidade celular, que leva ao
extravasamento de plasma, é hipovolêmico.
O choque aparece na fase crítica, entre o
4-5° dia (3-7), sempre será precedido por
sinais de alarme. Os derrames cavitários
aparecem em 24-48h antes do paciente
chocar, então se o paciente apresentar
crepitação na ausculta e edema abdominal
(ascite) já interna. teoria mais aceita é a
que leva resposta inflamatória exacerbada na
Há presença de eentos hemorrágicos: segunda infecção pelo reconhecimento da
petéquias e equimose, hemorragia doença e maior reposta do organismo =
gastrintestinal ou de outro sangramento, Amplificação da infecção. É o tipo mais grave,
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mas não necessariamente a pessoa vai
sangrar. As teorias mais aceitas são
centradas nos efeitos dos fatores virais e do
hospedeiro, na virulência da cepa viral e
imunopatogênese da doença.
Os anticorpos referentes à primo-infecção
não neutralizam o novo vírus, funcionam como
receptores naturais amplificando a infecção.
Há maior expressão de receptores naturais
nos macrófagos, e epítopos virais, os
mmacrófagos maciçamente infectados,
levando a altas viremias. 6) Confirmação e diagnóstico:
A ativação de linfócitos T, CD4, liberação
de citocinas e citólise mediada por INF-gama
leva a um agravamento do quadro clínico, mais ➭ ELISA: solicitada no 6° dia de infecção
ativação de macrófagos e produção de (antes disso não há produção de anticorpos);
interleucinas ➭ Detecção de antígenos virais: NS1,
Os anticorpos, linfócitos e sistema isolamento, PCR e imuno-histoquímica até o 5°
complemento atuam de forma conjunta dia do início dos sintomas e não são
causando aumento da permeabilidade capilar, confirmatórios;
levando a intensificação dos derrames e da Para realizar a prova do laço
desidratação por perdas fluídicas para o para avaliação de casos suspeitos de dengue,
meio. inicialmente é necessário:
A destruição dos macrófagos libera: ➭ Verificar a pressão arterial e calcular a
tromboplastina, fenômenos de coagulação, média da pressão arterial (MPA).
proteases ativadoras do complemento, lise ➭ Após o cálculo da MPA, deve-se insuflar o
celular e choque. TNF-a- trombocitopenia, IL- manguito até o valor médio e mantê-lo inflado
6 hipetermia e IL-8 - permeabilidade capilar. por 5 minutos nos adultos e 3 minutos em
5) Grupos de risco crianças ou até o surgimento de petéquias.
➭ Menores de 2 anos; Se positiva: 10 ou mais petéquias em
➭ Maiores de 65 anos; crianças e 20 ou mais petéquias em adultos.
➭ HAS;
➭ Doenças cardiovasculares graves;
➭ Diabetes Mellitus;
➭ DPOC;
➭ Doenças hematológicas crônicas;
➭ Doença renal crônica;
➭ Hepatopatias;
➭ Doenças autoimunes

7) atendimento do paciente
➭ Data de início da febre;
➭ Sinais de alarme;
➭ Alterações gastrointestinais;
➭ Alterações do estado de consciência;
➭ Diurese;
➭ Familiares ou vizinhos com dengue;
➭ Histórico de viagens;
➭ Antecedentes pessoais.
➭ Temperatura;
➭ Pulso;
➭ Frequência cardíaca;
➭ Frequência respiratória;
➭ PAM;
➭ Estado de consciência;
➭ Estado de Hidratação;
➭ Exame completo de aparelhos e órgãos.
8) evolução do quadro clínico
Conduta dos grupos: NOTIFICAR
IMEDIATAMENTE, SEMPRE!
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➭ Baixa prioridade de atendimento: caso
suspeito, prova do laço negativa, ausência de
manifestações hemorrágicas e sem sinais de
alerta;
➭ Hemograma deve ser pedido para avaliação
geral;
➭ Realizar a sorologia no 6-7° dia;
➭ Indicar a terapia de reposição oral: 60-
80ml/kg sendo que 1/3 dos líquidos totais deve
ser o soro de reposição oral e os 2/3
restantes com líquidos caseiros;
➭ Seguimento ambulatorial: retorno
ambulatorial após 24h com a carteira de
acompanhamento de dengue;
➭ Informar paciente e familiares sobre a
importância do acompanhamento e do
monitoramento dos sinais de alarme;
➭ Retorno imediato se sinais de alarme
➭ Caso suspeito, prova do laço positiva ou
manifestações hemorrágicas sem repercussão
hemodinâmica, ausência de sinais de alerta e
condições clínicas especiais;
➭ Entra todas as pessoas que têm fator de
risco;
➭ Prioridade não urgente de atendimento;
➭ Observação no leito: internação não
obrigatória;
➭ Hemograma obrigatório com resultado no
mesmo dia;
➭ Sorologia para dengue obrigatória no 7° dia.
➭ Hidratar até o resultado do hemograma:
Hidratação oral supervisionada: 80ml/kg/dia
(50ml/kg/dia para criança) 1/3 soro de
reidratação oral e 2/3 com líquidos caseiros
ou parenteral com solução fisiológica
➭ Reavaliar depois da fase de expansão de
volume que foi reposto e após resultado do
hemograma;
➭ Parâmetros de hemograma:
- Hemograma normal: ausência

de hemoconcentração e plaquetas > ou =
100.000 mm3. Conduta: manter hidratação
oral, retorno em 24h para reavaliação
com carteira de acompanhamento da dengue e
retorno imediato se sinal de alarme;
- Hemograma alterado: presença
de hemoconcentração ou plaquetas < ou =
100.000/mm3. Conduta: manter hidratação
parenteral, reavaliar classificãção de risco,
novo hemograma após hidratação.
➭ Caso suspeito, manifestações hemorrágicas
presentes ou ausentes, presença de sinais de
alerta e ausência de sinais de
choque;
➭ Exame específico obrigatório a partir do 7°
dia;
➭ Exames inespecíficos como: Rx torax,
albumina, hemograma são preditores de
evolução e estado clinico de progressão da
doença;
➭ Monitorar no leito para observar até a
primeira reposição hídrica ou internação
hospitalar;
➭ Iniciar hidratação parenteral
independentemente do tipo de atendimento:
- Expansão: 25ml/kg em 4h solução fisiológica
ou ringer (3x);
- Manutenção: 25ml/kg 8h e 12h;
- Expansão – 20ml/kg/h solução fisiológica
(3x);
- Manutenção: Até 10kg – 100ml/kg/dia; 10 a
20 kg – 1000ml + 50ml/kg/d (para cada kg
acima de 10kg); > 20kg – 1500 ml + 20ml/kg/d
(para cada kg acima de 20kg).
➭ Controle da PA a cada 2h, hematócrito a
cada 4h, diurese/h e plaquetas a cada 12h;
Se melhora: manter hidratação 25ml/kg 8h-
12h. Se não melhora: re-estadiar no grupo D;
➭ Caso suspeito, presença ou não de sinais de
alerta, manifestações hemorrágicas presentes
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ou ausentes, hipotensão arterial ou
➭ É o estado de choque;
➭ Exame específico obrigatório;
➭ Exames clínicos obrigatórios: hemograma,
albumina, RX tórax;
➭ Internação hospitalar;
➭ Hidratação parenteral 24h: Expansão
20ml/kg em 20 min a 1h solução fisiológica
(3x);
➭ Manutenção – 25ml/kg 8h e 12h;
➭ Controle: reavaliação clinica a cada 15-30
minutos, hematócrito a cada 2h, diurese/h e
plaquetas 12h;
➭ Se melhora: adotar a conduta do grupo C;
➭ Se não melhora:
- Aumento Ht, choque;
- Colóide 10ml/kg/h ou Albumina 0,5 a 1g/kg cç:
3ml/kg/h adulto;
- Ht baixo (sangramento/CIVD) –
CC hemácias;
- HT baixo (hiper-hidratação) – IIC
– diuréticos.
7) Critérios de internação hospitalar
➭ Presença de sinais de alarme;
➭ Recusa baixa ingesta hídrica e de alimentos;
➭ Plaquetopenia < 20.000;
➭ Impossibilidade de retorno em 24h;
➭ Comorbidades descompensadas (DM, HAS,
asma, uso cumarínicos), outros critérios
médicos.
8) Critérios de alta hospitalar
➭ Estabilização hemodinâmica;
➭ Sem febre por pelo menos 48h;
➭ Melhora visível do quadro clínico geral;
➭ Hematócrito normal e estável por 24h;
➭ Plaquetas com elevação > 50.000.

9) Vacina
Produzidas pelas Butantan e Sanofi, são 4
tipos de sorotipos de vírus atenuados
(retirados a proteína E), dose única pelo
butantan e 3 doses pela Sanofi (6/6m). Porém
só podem tomar a vacina os que já contraíram
a dengue e tem como possíveis reações
adversas os exantemas, febre, rash cutâneo e
cefaleia.
10) Chikungunya
pessoas com febre
maior que 38,5° acompanhada de artralgia
intensa ou artrite aguda não explicadas por
outras condições e que vivam ou tenham
viajado nos últimos 14 dias para área com
transmissão de Chikungunya ou presença de
Aedes spp.
a) Abordagem do Paciente em Fase
Aguda
➭ Seguimento ambulatorial;
➭ Exame específico para fins de vigilância;
➭ Hemograma a critério e obrigatório no
grupo especial;
➭ Anti-inflamatórios não esteroidais,
salicilatos e corticosesteroides são
contraindicados;
➭ Compressas frias 4/4 horas; Hidratação
oral; Paracetamol como analgesia; Codeína ou
tramol em casos refratários.
➭ Retorno no 5° dia se persistência da febre
ou danos articulares;
➭ Se sinais de alarme para dengue e
gravidade para Chikungunya;
➭ Não se automedicar;
➭ Eliminação de criadouros;
➭ Evitar atividades que sobrecarreguem as
articulações.
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Pacientes com sinais de gravidade ou
neonatos devem ser internados para exames
complementares. A pesquisa sorológica para
dengue e Chikungunya é obrigatória.
11) zika
Definição de caso suspeito: pessoas com
exantema maculopapular pruriginoso
acompanhando de 2 ou mais dos seguintes
sinais e sintomas: febre, hiperemia conjuntival
sem secreção e sem prurido, artralgia, edema
periarticular.
a) Abordagem do Paciente em Fase
Aguda
Somente 18% dos pacientes serão
sintomáticos e a maioria possivelmente não
apresentará sintomas. Há pouca literatura
científica sobre as complicações. As mais
comumente relatadas são as neurológicas.
O tratamento dos casos sintomáticos é
baseado no uso de paracetamol ou dipirona
para o controle da febre e manejo da dor. No
caos do exantema pruriginoso, os anti-
histamínicos podem ser considerados. É
necessário fornecer receita médica.
Os anti-inflamatórios não esteroidais e
salicilatos são contra indicados.
A Zika apresenta mais sequelas articulares,
miocardites virais e microcefalia nos RN,
podendo causar déficits cognitivos na infância.
A Zika, a dengue e a Chikungunya recebem
praticamente a mesma conduta e podem ser
diferenciadas pela sorologia a partir do 6-7°
dia como é recomendado.
A zika cursa com conjuntivite, não desidrata
o paciente:
➭ Hemograma é obrigatório em pacientes com
comorbidade;
➭ Não prescrever corticoides, salicilatos e
AINES;
➭ Prescrever antialérgicos e hidratar via
parenteral;
➭ Retornar no 5° dia se persistência da febre
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e da artralgia;
➭ Pacientes com sinais de alarme e neonatos
devem ser internados para exames
complementares e pesquisa sorológica para
dengue e Chikungunya;
12) recomendações para prevenção individual
de arboviroses urbanas
➭ Uso de roupas compridas;
➭ Repelentes;
➭ Telas em portas e janelas;
➭ Ventiladores/ar-condicionado;
➭ Eliminação de criadouros;
➭ Telas em portas e janelas;
➭ Eliminar criadouros.
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