Espondiloartrite periférica

Yasmine Leódido- R1 Reumatologia HU-UFPI

Tipos
● Artrite psoriásica (AP)
● Artrite reativa (ARe)
● Artrite das doenças inflamatórias intestinais (ADII)
● EpA indiferenciada (pacientes que não preenchem
critérios para as demais síndromes).
Epidemiologia
● 0,1 a 0,3% da população geral
● Pacientes latinoamericanos apresentam maior
associação com a EpA periférica (comparado aos
europeus)
● HLA-B27 está presente em 50% dos pacientes com
EpA periférica (tendo maior positividade nos casos de
ARe)
Manifestações clínicas
● Artrite periférica assimétrica (predominante em membros inferiores)
● Entesite de calcâneos (e outras entesites)
● Dactilite
● Uveíte anterior aguda
● Psoríase
● Inflamação intestinal Manifestações extra-
● Ulcerações mucosas articulares
● Uretrite e cervicite (ARe)
● Eritema nodoso e pioderma gangrenoso (ADII)
Diagnóstico
Tratamento
1. Objetivos (Melhorar a qualidade de vida e da
Avaliar necessidades
participação social) individuais
a. Prevenção do dano estrutural +
b. Normalização ou preservação da função Equipe multidisciplinar
c. Minimização das comorbidades (dermatologia, gastroenterologia,
oftalmologia)
d. Máximo cuidado com toxicidades e efeitos adversos.

2. Estratégia T2T (remissão clínica

(musculoesquelética e extra­articular)
a. Disease Activity in Psoriatic Arthritis (DAPSA)
b. Minimal Disease Activity (MDA)
Tratamento
● Anti­inflamatórios não esteroidais (AINE)
○ Oferecem alívio de sintomas inflamatórios (dor, edema e rigidez matinal)
○ Não há evidência de benefício a longo prazo → terapia sintomática e de curta duração,
especialmente em pacientes com doença leve
● Corticosteroides (sistêmico x infiltração)
○ Não há evidência na utilização de corticoide sistêmico para tratamento das EpA
periféricas (à exceção da ARe, usado por curto período)
○ Risco de recidiva de doença cutânea após uso de corticoide sistêmico (AP)
○ Injeções intra-­articulares podem exercer efeitos benéficos para doença localizada
Tratamento
● Fármacos modificadores de curso de doença (DMCD) convencionais
Indicados nas doenças moderada a grave ou em casos de doença leve
sem resposta a AINE ou corticoterapia intra­articular
○ MTX: últimas recomendações do EULAR o elegem como DMCD de escolha no tto da AP,
na dose de 15-25 mg/semana.
○ Leflunomida, sulfassalazina e ciclosporina agregam evidências satisfatórias para a sua
utilização.

Nenhum DMCD possui evidência satisfatória de redução do dano

radiográfico articular em EpA periféricas.
Tratamento
● DMCD biológicos
○ iTNF
■ Reduzem a progressão radiológica na AP
■ Indicação (associada ou não ao MTX):
● AP moderada ou grave há mais de 6 meses com lesões
cutâneas ou histórico de psoríase e resposta inadequada
ou intolerância a AINE ou a DMCD por 3 meses
● Doença predominantemente axial
Tratamento
● DMCD biológicos
○ Ustequinumabe (inibidor de IL-12 e 23)
■ Possui eficácia para pacientes naive ou não
■ Recomendado após falha a anti­TNF ou em casos nos quais os anti­TNF não podem ser
utilizados.
○ Abatacepte (modulação seletiva da co­estimulação de linfócitos T)
■ Recentemente aprovado pelo FDA para tratamento da AP
○ Secuquinumabe (inibidor de IL-17A)
■ Possui eficácia para pacientes naive ou não
■ Recomendado após falha a anti­TNF ou em casos nos quais os anti­TNF não podem ser
utilizados.
○ Inibidores de janus quinase (JAK) - Tofacitinibe
■ Recentemente aprovado pelo FDA para tratamento da AP
○ Apremilaste (inibidor oral da fosfodiesterase 4)
■ Recentemente aprovado pela Anvisa
■ EULAR: Recomendado em casos de falha a pelo menos um DMCD convencional e nos quais
a terapia biológica pode não ser adequada.
Artrite Psoriásica
Yasmine Leódido- MR1 Reumatologia
HU-UFPI
Introdução
O que é a Doença Psoriásica??

● Condição inflamatória crônica sistêmica e recorrente

● Decorrente de fatores ambientais e genéticos ainda não totalmente
determinados
● Podendo se acompanhar de síndrome metabólica, depressão, ansiedade
e outros comemorativos sistêmicos.
● Acomete de 2 a 3% da população mundial.
○ No Brasil, a prevalência aproximada é de 1,33%
Introdução
Como são as lesões??

● Placas eritematosas, descamativas e

bem delimitadas
● Pruriginosas (⅔ dos pctes)
● Localizadas na face extensora dos
membros, no tronco, nas nádegas e
no couro cabeludo.
 10 a
Fatores preditivos:
● Duração da doença
○ Aumenta com o tempo de
doença (11 anos é o tempo
médio)
● Envolvimento cutâneo extenso
● Comprometimento do couro
cabeludo

30%
● Comprometimento do sulco
interglúteo e das regiões perianais
● Comprometimento ungueal
○ Está comprometida em até
100% dos pacientes com APs
● História familial para APs
● Uso de corticosteroides (CE)
● Fatores ambientais:
…dos pacientes desenvolvem ○ Traumas físicos, infecções
(HIV, hepatite C) e
artrite psoriásica (APs) obesidade.
Quadro clínico
● O acometimento da pele precede o
comprometimento articular na maioria dos
casos
○ Ao atender pacientes com psoríase, deve-se
investigar artralgia, dor periarticular, rigidez matinal
e lombalgia inflamatória → Aplicar questionários de
rastreio Psoriatic Arthritis Screening and Evaluation
(PASE) e o Psoriasis Epidemiology Screening Tool (PEST)
○ Psoriatic Arthritis Screening and Evaluation (PASE)
Quadro clínico
Subtipos
Quadro clínico
● Os sinais inflamatórios são menos intensos que AR
● Na maior parte dos casos: início com padrão oligoarticular assimétrico →
8 a 12 anos → padrão poliarticular
● A doença das IFD e a artrite mutilante são consideradas as manifestações
mais específicas da APs e associam­-se com frequência à presença de
dactilite e da doença ungueal.
● A doença axial como manifestação predominante acomete 5% dos
pacientes, enquanto a queixa de lombalgia inflamatória e alterações
radiológicas podem ser observadas em até ⅓ dos casos.
Quadro clínico
Comprometimento ungueal

Durante anos, era desconhecida a

razão de as lesões ungueais serem
preditoras do desenvolvimento da
doença articular. A teoria que propõe
a APs como doença entesítica
revela uma explicação anatômica,
visto que as ênteses das IFD
apresentam mecanismo de
ancoragem na unha.
Quadro clínico
Telescopagem digital

A artrite mutilante
caracteriza-­se por ser o
estágio final de um quadro
erosivo e destrutivo com
deformidades, subluxações
e “encurtamento” dos dedos
→ levando à telescopagem
digital
Quadro clínico
Dactilite

Dactilite, também chamada de

“dedo em salsicha”, pode ocorrer
em mãos e pés e se caracteriza
pelo edema difuso de toda a
extensão do dedo. Acomete 30 a
40% dos pacientes durante o
curso da doença.
Quadro clínico
Entesite

Entesite afeta de modo sintomático,

20 a 40% dos pacientes, tendo como
sítios preferenciais a fáscia plantar,
tendão do calcâneo, ligamentos
patelares superior e inferior e inserção
de ligamentos dos ossos pélvicos.
Quadro clínico
Manifestações oculares

Assim como nas outras EpA,

manifestações oculares como
conjuntivite e uveíte também
acontecem na APs. Acredita­-se
que a conjuntivite acomete até
20% dos pacientes, e a uveíte,
7%.
Diagnóstico
● VHS e PCR apresentam-­se elevadas em 50% dos pacientes
● FR e anti-CCP podem ser encontrados em baixos títulos em até 10% dos
casos
● Exames de imagem:
○ Alterações inespecíficas (como aumento de partes moles)
○ Pencil in cup em casos de artrite mutilante (causadas por reabsorção óssea e a
osteoproliferação)
○ Sindesmófitos paravertebrais assimétricos e grosseiros
○ Sacroiliíte assimétrica uni ou bilateral .
● O USG proporciona a visualização da inflamação nas ênteses e na
membrana sinovial
● A RNM possibilita ver edema ósseo, erosões e osteoproliferação mesmo em
pacientes oligo ou assintomáticos.
● O critério CASPAR (Classification Criteria for Psoriatic Arthritis) é utilizado para
classificar pacientes com APs.
Diagnóstico
Tratamento e prognóstico
● Reconhecer as diferentes A escolha da terapia
farmacológica para APs é
apresentações baseada no tipo de
● Abordagem das comorbidades acometimento, na gravidade
da doença e na resposta ao
(multidisciplinar)
tratamento.

Fatores de pior prognóstico: maior número de

articulações inflamadas, elevação de VHS/PCR, não resposta
às medicações, presença de dano articular, perda de função
ou diminuição da qualidade de vida.
Tratamento
Artrite periférica
● Forma leve (=<4 articulações + sem dano estrutural + mínimo perda
funcional)
○ AINE’s
● Forma moderada (>= 5 articulações + sem erosões + sem limitação O controle de
importante) ou resistentes à AINE’s sintomas da APs
○ MTX (15-25 mg/semana), SSZ (2 a 3 g/dia), LFN 20 mg/dia e CSP (3 a 5 mg/kg/dia) → pode ser iniciado
Embora o MTX seja considerado de escolha, não existem evidências que mostram com a utilização de
superioridade AINE e infiltração
● Formas graves (>= 5 articulações com dor/edema + destruição articular com CE.
por Rx + limitação funcional)
○ DMCD biológica (iTNF → limita dano articular e restabelece mais rapidamente a função)
○ Nos casos de CI aos iTNF:
■ iIL­12/23 (ustequinumabe) ou iIL­17 (secuquinumabe) → superiores aos anti-TNF (se
considerado efeito na pele)
■ Abatacepte → resultados modestos para pele, entesites ou dactilites.
Tratamento
Doença axial - estudos escassos → semelhante à EA

● Forma leve (sintomas leves, lombalgia que não interfere na capacidade

funcional)
○ AINE’s
● Moderada (pacientes sem resposta aos AINE ou lombalgia significativa
ou rigidez matinal prolongada ou ainda limitação funcional)
○ DMCD biológicas preferencialmente os i­TNF (sintéticas não foram benéficas em
pacientes com EA)
○ Pacientes com resposta inadequada podem receber um segundo agente i­TNF ou ainda
SCK ou UTK.
Tratamento
Entesites e Dactilites
● Geralmente respondem a fármacos utilizados nas outras manifestações
da APs.
● Se entesites com prejuízo funcional + não resposta aos AINE’s/terapia
local → i­TNF.
● Se dactilite sem resposta aos AINE’s ou DMCD sintéticas → DMCD
biológicos
Tratamento
Lesões cutâneas