Aula2reumato pns2019

Artrite Reumatóide
Módulo de Medicina
Diogo Guimarães da Fonseca

Interno de Formação Específica de Reumatologia, Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia / Espinho
diogo.mgg.dafonseca@gmail.com
www.examedaespecialidade.com
Artrite Reumatóide
INTRODUÇÃO
Competências a dominar
Mecanismos da doença (MD)
Diagnóstico (D)
Terapêutica (T)
Gestão do doente (GD)
Enquadramento
Doença inflamatória crónica, sistémica de etiologia indeterminada, manifestada por

poliartrite periférica e simétrica
Forma mais comum de artrite crónica inflamatória
Curso variável (períodos de exacerbações-”flares”, estados de baixa atividade ou

verdadeiras remissões)
Sem tratamento a maioria dos doentes apresenta dano articular progressiva e

incapacidade significativa em poucos anos
Mudanças na última década
Novos anticorpos - anti-CCP/ACPA (anti-peptídeos citrulinados)
Novas abordagens imagiológicas (ecografia e RMN)
Novos genes relacionados com a doença
Novas terapêuticas > dirigida a citoquinas e agentes envolvidos e vias de sinalização
Mudança de paradigma com terapêutica atual –

maior controlo da atividade da doença
Mudanças na última década
Referenciação precoce de doentes com artrite inflamatória

para um reumatologista
Diagnóstico e iniciação do tratamento precoce > melhores

outcomes clínicos e menor progressão da doença e respetiva
incapacidade
Epidemiologia
INTRODUÇÃO
• Problema global
Prevalência
• Prevalência: 0,5-1%
Incidência
• Incidência anual: 0,03%
Género • 3x mais comum no sexo feminino
• Pode afetar doentes com qualquer idade

• Incidência aumenta entre os 25 e os 45/55 anos de idade, atinge o seu plateau
Idade até aos 75 anos de idade, com posterior diminuição
• Mais frequente em mulheres com 40-50 anos e rara em homens abaixo dos 45
anos.
Mortalidade
Mortalidade aumentada comparativamente a população normal
Infeções Complicações cardiovasculares

Etiologia
Fatores Fatores
genéticos ambientais
Causa subjacente desconhecida, provavelmente sem um

mecanismo único predominante
Etiologia
HLA responsável por 30% do efeito genético total

Epítopo partilhado (SE) : sequencia comum de aminoácidos presentes no HLA-DRB1
• Responsável por maior risco de desenvolver AR, nomeadamente doença mais severa e
Genéticos erosiva e com mais manifestações extra-articulares
• Mais do que um fator de risco primário para a AR representa um fator de risco
para positividade ACPA
Outros genes não-HLA: PTPN22, STAT4,etc
15% concordância genética em gêmeos monozigotos

Gêmeos monozigotos com 4x maior risco do que
gêmeos dizigotos
Etiologia
Tabagismo (fator de risco ambiental mais importante, associado a doença mais severa).
• Representa um FR para AR ACPA+ e não para AR ACPA-. Risco potenciado pelo SE.
Ambientais Outros fatores de risco:
• Exposição a sílica, óleos minerais e solventes orgânicos, Periodontite, Obesidade.
Patogénese
Mecanismos
Perda de tolerância
Produção de autoanticorpos
Inflamação sinovial
Destruição do osso e cartilagem
Inflamação sistémica
Patogénese – Perda da tolerância
Células mais abundantes no fluido sinovial da AR

(30-50%).
Linfócitos
Maioria CD4+. Principais (Th1 e Th17)
T
Interação entre células apresentadoras de
antigénios (APC’s) e linfócitos T CD4+
Envolvimento precoce demonstrada pela presença de

autoanticorpos a preceder o desenvolvimento da artrite
Linfócitos B anos antes.
Apresentam antigénios, sintetizam citoquinas e produzem
anticorpos
Patogénese – Produção de autoanticorpos
Anticorpo com especificidade para a porção constante (Fc) de imunoglobulina G (IgG)

humana
Sensibilidade 70-80%
Baixa especificidade para AR (encontrado noutras doenças como LES, SS, endocardite,
Fator Reumatóide
sarcoidose, HCV, e em indivíduos saudáveis.
Titulação sem correlação com atividade da doença, mas títulos mais elevados associado
s a artrite erosiva e manifestações extra-articulares
Testes frequentemente detetam IgM
Patogénese – Produção de autoanticorpos
Sensibilidade 70-80%
Especificidade elevada (> 95%)
ACPA (anticorpos
Detetado em cerca de 10-15% de doentes com AR FR-
anti-CCP)
Podem ser detetados anos antes da AR clínica (mesmo antes do FR)
Associado a AR mais severa, com progressão radiográfica e pior prognóstico
Anti-CarP…. Anti-MAA….
Patogénese – Inflamação sinovial
Sinovial normal
Mucosa com fina camada de células compostas por sinoviócitos macrófago-like e

sinoviócitos fibroblastos-like (MLS e FLS respetivamente)
Submucosa composta por tecido conjuntivo com matriz extracelular, fibroblastos,
macrófagos, vasos cutâneos e linfáticos e fibras nervosas
Inflamação sinovial
Hiperplasia da mucosa
Aumento da atividade metabólica dos FLSs
Infiltrado inflamatório da submucosa (linfócitos T e B, plasmócitos e macrófagos)
Predominância de neutrófilos no fluido sinovial
Neoangiogênese
Sem diferenças histopatológicas significativas entre AR+/-

Pannus sinovial
Remodelação do sinóvio em um tecido inflamatório invadindo a cartilagem adjacente e o

osso subcondral é responsável pelo surgimento de erosões ósseas e dano irreversível
Este processo tem início na cartilagem mineralizada próxima da junção entre o

sinóvio e a articulação, tornando-a particularmente suscetível de reabsorção óssea
mediada pelos osteoclastos
Patogénese – Destruição do osso e cartilagem
Destruição do osso e cartilagem
Fibroblastos sinoviais aderem à cartilagem e degradam a matrizextracelular
Osteoclastos responsáveis pela destruição óssea. Osteoclastogénese estimulada pela

expressão de RANKL nos linfócitos T e neutrófilos. TNFa e IL-17 aceleram este
processo induzindo expressão de RANKL
Alterações histopatológicas
Destruição óssea e cartilagínea

Patogénese – Inflamação sistémica
Ambiente predominantemente pró-inflamatório (IL-1, IL-6, TNF-a)

Patogénese
Fase de indução: Recrutamento de células inflamatórias
Fase de destruição: Erosões ósseas resultantes de ativação de osteoclastos e dano

articular devido a enzimas proteolíticas produzidas por sinoviocitos, macrófagos e
neutrófilos
Manifestações clínicas
A presença dos sintomas da AR resulta da inflamação das articulações, tendões e bursas
• Padrão inicial de envolvimento articular pode ser monoartircular, oligoarticular (2 a

4 articulações) ou poliarticular (>5 articulações) – mais frequentemente
• Início de ação tipicamente insidioso
Artrite • Ritmo inflamatório (melhoria com movimento/exercício, agravamento com repouso)
• Distribuição tipicamente simétrica
• Envolvimento inicial mais frequente das pequenas articulações das mãos (MCF e
IFP), punho e pés.
• Duração geralmente superior a 1 hora

Rigidez matinal
• Alivio com atividade física
Qualquer articulação diartrodial (sinovial) pode ser afetada

Manifestações clínicas – Envolvimento articular
Envolvimento frequente das MCF e IFP

Envolvimento das IFD não é típico na AR (manifestação de osteoartrite coexistente)
Tenossinovite do tendão dos flexores é uma característica típica, podendo levar a
limitação de movimentos, diminuição da força do punho e “dedo em gatilho”
Mão e Punho
Alterações deformativas (crónicas e irreversíveis): desvio cubital das MCF com desvio
radial do punho, subluxação das falanges proximais na face volar (palmar), deformidade
em pescoço de cisne, deformidade em botoeira, polegar em Z
Síndrome do túnel cárpico secundária (compressão do nervo mediano)
Pescoço de cisne ou “swan neck” > Hiperextensão das IFP com flexão das IFD
Botoeira ou “boutonnière” > Hiperextensão das IFD com flexão das IFP
Polegar em Z ou “Z-shaped” > Flexão da MCF com hiperextensão da IF a 90ºgraus
Síndrome do túnel cárpico
Boutonnière Polegar em Z Swam-neck Ruptura do tendão dos Desvio cubital das MCF e
flexores desvio radial do punho
Frequentemente envolvido na AR estabelecida (muito menos comum na OA a menos que

haja história de trauma localizado).
Cotovelo Sinal mais precoce: perda da extensão com deformação em flexão fixa
Posteriormente: perda da supinação e flexão reduzida
Envolvimento na AR menos comum

Sinovite com erosão e dano da cabeça humeral e fossa glenoide
Ruptura do tendão da cabeça longa do bicipete
Ombro
Envolvimento da coifa dos rotadores
Envolvimento da acrómio-clavicular (incomum)
Anca Envolvimento pouco frequente na AR
Envolvimento comum
Sinal típico: Sinovite com derrame articular
Perda mais precoce da extensão total do joelho, assumindo uma posição fletida
Joelho
Formação de cisto de Baker pela acumulação de líquido inflamatório, com risco de rutura
(diagnóstico diferencial com TVP/celulite)
Deformação em valgo (VS em varo, mais comum na OA)
Envolvimento da MTF é uma característica típica e precoce da AR.

Pé plano e valgo (“flat feet”) como consequência tardia do envolvimento médio-tarso.
Tornozelo e pé
Dedos em garra pelo envolvimento do tendão dos flexores
Aparência triangular do antepé na AR de longa duração
Envolvimento do tornozelo Dedos em garra Antepé triangular
Cisto de Baker
Relativamente raro (<10%), mas potencialmente fatal.

Envolvimento atlantoaxial clinicamente relevante devido ao risco de subluxação C1-C2
Coluna cervical com possível mielopatia compressiva e disfunção neuronal.
Raramente se apresenta com manifestações neurológicas, mas pode evoluir para tal.
Coluna torácica e Ao contrário das espondiloartropatias, tipicamente não afeta a coluna torácica e lombar.
lombar
Pode afetar outras articulações como temporomandibular, cricoaritnoideia ou ossículos do ouvido

Subluxação atlantoaxial quando espaço entre face anterior da apófise

odontoide (C2) e face posterior do arco anterior do atlas (C1) >5mm
Compressão medular evidenciada por RMN

Manifestações clínicas – Envolvimento extra-articular
Pode surgir durante o curso clinico da AR ou mesmo antes do início da artrite
Mais frequente na AR seropositiva (FR e/ou ACPA positivo)
Pode ser acompanhada de sintomas constitucionais (fadiga, febrícula, perda de peso e mialgias)
Manifestações clínicas – Nódulos reumatóides
Manifestação extra-articular mais frequente
Granulomas, formam-se em locais de pressão (cotovelo, occipital, palma das mãos e tendão
aquiliano). Pode surgir noutros locais (pleura, pericárdio, esclera, pulmão, coração).
Nódulos
Diagnóstico diferencial com tofos gotosos (Gota crónica)
reumatóides
Praticamente exclusivos de AR seropositiva, ocorrendo mais tardiamente na doença e
geralmente em associação a outras manifestações extra-articulares
Manifestações clínicas – Risco infecioso e neoplásico
Incidência de infeções bacterianas aumentada (própria doença, fármacos

imunossupressores)
Infeções Mais frequentes: trato respiratório e pele
Risco de artrite séptica aumentada (importante diagnostico diferencial como monoartrite
secundária a AR -> importância da artrocentese com cultura do fluido sinovial)
Discreto aumento no risco de neoplasias (principalmente linfomas em doença de longa

duração e seropositiva)
Neoplasias
Risco relacionado com severidade da atividade inflamatória.
Anti-TNF não aumentam o risco de neoplasias exceto para cancros da pele (2x)
Manifestações clínicas – Osteoporose secundária
AR associada a um aumento generalizado da perda óssea, com redução da DMO

Aumento do risco de fraturas vertebrais e não-vertebrais
Osteoporose
Osteoporose aumentada devido a inflamação (libertação de citoquinas com ativação
osteoclástica, uso de glicocorticóides e imobilização
Avaliar regularmente DMO

Tratamento preventivo (vitamina D e cálcio) e tratamento anti-reabsortivo quando indicado
Manifestações clínicas – Envolvimento ocular e glandular
Relativamente frequente (10%)

Síndrome de
Xerostomia e xeroftalmia (queratoconjuntivite sicca).
Sjogren secundário
Alteração da função exócrina das glândulas salivares e lacrimais
Manifestações infrequentes
Outras
Episclerite – clínica aguda de olho vermelho, sem corrimento. Sem risco de perda de visão
manifestações
Esclerite – dor ocular intensa com descoloração com vermelho escuro e risco de perda de
oculares
visão associado
Manifestações clínicas – Envolvimento pulmonar
O atingimento pulmonar é uma manifestação extra-articular relativamente frequente (5-30%)

Pode afetar a pleura, o parênquima, as vias áereas e a vasculatura pulmonar
Etiologia: Própria doença, infeções e iatrogenia medicamentosa
Ocasionalmente pode preceder a AR

Comum. Pleurite, com ou sem derrame pleural e fibrose.

Pleura
Nódulos reumatoides subpleurais (mais raro)
Mais comum em AR de longa duração (>67%), mas alterações no TCAR surgem

precocemente (30% a 2 anos)
Mais comum no sexo masculino, idade > 60 anos, fumadores e com altos níveis de FR
Parênquima -
Subtipos: UIP (pneumonia intersticial usual) em 50%; NSIP (pneumonia intersticial não-
Doença pulmonar
especifica) em 1/3; OP (pneumonia em organização). Menos comuns : DIP, LIP, AIP e DAD.
interstitical (DPI)
TCAR (Tomografia computorizada de alta resolução) como método de imagem de eleição.
Biópsia apenas em casos menos típicos para excluir infeção ou nos doentes não
respondedores
Incomum
Mais frequente em doentes com nódulos reumatoides subcutâneos e com altos níveis de FR
Parênquima –
Geralmente assintomáticos e com bom prognóstico
Doença pulmonar
Diagnostico diferencial com neoplasias ou infeções (principalmente nos casos de nódulo
nodular
solitário)
Síndrome de Caplan (nódulos pulmonares em doentes com pneumoconiose)
TCAR e PFR importantes para avaliação

Vias áereas
Mais comum: Bronquiectasias (50%)
respiratórias
Aumento do risco de infeções
Infeções Uso de terapêutica imunossupressora

respiratórias Pneumonias devido a infeções oportunistas (pex P.Jirovecii) pode mimetizar DPI
Doença pulmonar
Metotrexato; anti-TNF; leflunomida; rituximab; sulfassalazina e tocilizumab
iatrogénica
Tosse + dispneia
medicamentosa
Pneumonia é uma causa major de morte em doentes com AR

Manifestações clínicas – Envolvimento cardíaco e cardiovascular
Pericardite -> isoladamente ou como polisserosite

Coração Inflamação do miocárdio e endocárdio
Defeitos da condução e anomalias valvulares -> incomuns
Risco aumentado de doença coronária mesmo após controlo dos FRCV tradicionais
Arteriosclerose Aterosclerose correlacionada com atividade inflamatória sistémica
Terapêutica DMARD reduz risco cardiovascular pelo controlo da atividade inflamatória
Manifestações clínicas – Envolvimento hematológico e vasculite
Anemia normocítica normocrómica ligeira (maioria dos doentes, com correlação com
atividade da doença e elevação dos reagentes de fase aguda)
Alterações Trombocitose (frequente e com correlação com atividade da doença)
hematológicas Síndrome de Felty (hiperesplenismo com consequente pancitopenia). Complicação séria,
associada a infeções bacterianas recorrentes, úlceras cronicas nos membros inferiores e
mortalidade aumentada
Incomum. Associada a doença grave

Forma localizada, com lesões periungueais e sem necessidade de terapêutica
imunosupressiva adicional.
Vasculite
Forma órgão-especifica com enfarte de órgão-alvo e necessidade de tx adicional.
Envolvimento do SNP pela afeção dos vasa vasorum (neuropatia sensorial distal ligeira ou
neuropatia sensoriomotora grave (mononeurite multiplex)
Manifestações clínicas – Envolvimento renal e gastrointestinal
Raramente afetado pela AR diretamente.

Rim Nefropatia membranosa, vasculite e amiloidose secundária
Agravamento da função renal (AINE’s, ciclosporina)
AR não afeta o trato GI diretamente

Úlceras gastroduodenais frequentes devido ao uso de AINE’s (importância dos IBP’s)
Trato GI
Doença hepática (metotrexato; AINE’s e paracetamol)
Envolvimento hepático em 2/3 dos doentes com S.Felty
Alterações laboratoriais
VS e PCR elevada são alterações típicas. (reagentes de fase aguda – RFA)

Sem qualquer sensibilidade ou especificade na AR
Úteis no diagnostico diferencial de AR com outras condições não-inflamatórias (pex
Inflamação crónica osteoartrite ou fibromialgia). Mesmo quando existe evidência clínica de inflamação
articular os valores dos RFA podem ser normais.
Anemia, trombocitose podem estar presentes devido à atividade inflamatória
Ferritina elevada como RFA, ferro sérico pode estar reduzido.
Doseamento dos autoanticorpos (FR e ACPA) importante para o diagnóstico e estadiamento

da AR
Sua presença associada a doença mais severa

Auto-anticorpos Doseamento de FR por nefelometria (IgM) ou por ELISA (IgM; IgG e IgA)
(FR e ACPA) Doseamento de ACPA por ELISA anti-CCP2
Comum o seu doseamento na abordagem inicial da suspeita da AR pelo diagnóstico

Anticorpos diferencial com outra conectivite sistémica
antinucleares Sem valor prognóstico na AR
(ANA’s) Síndrome de Sjogren secundário à AR pode infrequentemente apresentar os marcadores

imunológicos típicos (anti-SSA e anti-SSB)
Alterações imagiológicas
Permanece o gold-standard na abordagem e diagnóstico do dano articular da AR.

A maioria dos doentes com AR recentemente diagnosticada não tem alterações erosivas
pelo que a ausência de erosões no Rx não exclui o diagnóstico de AR.
Radiografia Avaliação radiográfica das mãos, punhos e pés importantes numa fase inicial e
convencional subsequentemente (anualmente na fase inicial)
Alterações típicas: osteopenia periarticular, erosões marginais, e diminuição do espaço
articular (simétrico).
Critérios radiográficos não fazem parte dos critérios de classificação de 2010

Erosões da cabeça Osteoporose

do 5ºmetatarpo periarticular
Erosões ósseas e cartilagíneas frequentemente se tornam visíveis

em radiografia nas margens do osso e cartilagem (locais de inserção
da sinovial)
Útil na identificação de sinovite subclínica (fase inicial e monitorização)

Deteta erosões mais pequenas e em fases mais precoces
Ecografia Mais sensível na deteção de sinais de inflamação e destruição articular do que avaliação
clinica e radiográfica sem perda de especificidade.
Deteção de sinovite potenciada pelo contraste com gadolíneo.

Deteta erosões mais precocemente do que radiografia convencional
RMN
Edema da MO (medula óssea) considerada percursor e preditor de desenvolvimento de
erosões subsequentes.
Sinovite Erosão Sinovite
Erosão não visível em Erosão não visível em RMN Erosão visível em RMN com Edema da medula
radiografia convencional sem contraste contraste óssea
Artrocentese
Artocentese com análise do fluído sinovial não é necessária para o diagnóstico de AR
Pode ser útil para excluir infeção ou artropatia microcristalina nos casos monoartircular.
A análise do fluido sinovial não é especifica, mas indica inflamação.
Diagnóstico diferencial
Artrite vírica Serologia parvovirus B19; EBV; rubéola; HBV; HCV; HIV
Febre Reumática Jovens, anti-streptolosiina positiva, auto-limitada
Artrite reativa Infeção GI ou GU 7 a 14 dias prévios
Artrite psoriática Psoríase, entesite, dactilite, afeção das IFD, sinais radiográficos de
proliferação óssea
Osteoartrite Dor mecânica, sem elevação dos RFA, afeção das IFD; 1ºCMC (poupando MCF)
Artropatias microcristalinas Artrocentese com evidência de cristais, padrão mais oligo ou monoarticular
Polimialgia reumática Grandes articulações, mialgias
Sarcoidose Variante aguda – S. Lofgren (artrite, linfopatia hilar e eritema nodoso
S. Sjogren; LES Outras manifestações típicas

Diagnóstico
Nenhum exame isolado permite um diagnóstico de AR com certeza
Diagnóstico depende de características clínicas, analíticas e imagiológicas

Diagnóstico – Critérios de classificação
Presença de pelo menos 6 pontos
• Critério de inclusão: Pelo menos uma articulação com clínica

definitiva de sinovite + sinovite não explicada por outra causa
• Envolvimento articular: Qualquer articulação dolorosa ou
tumefacta com exceção de IFD, 1ª carpometacárpica e 1ªMTP.
• Pequenas articulações : MCP ; IFP ; 2ª-5ª MTP ; IF do polegar
e punho
• Serologia: FR negativo IU < LSN; ACPA/FR baixo positivo IU >
LSN mas < 3xLSN ; ACPA/FR altamente positivo >3xLSN
• Duração dos sintomas: Desde o inicio dos sintomas de sinovite
articular no inicio da doença, independentemente do
tratamento realizado
Critérios ACR/EULAR 2010 não são critérios de diagnóstico, mas sim de classificação
Critérios 2010 permitem diagnóstico e tratamento mais precoce, com vista a prevenir
progressão da doença
Diagnóstico – Avaliação da atividade da doença
Tratamento
Sem cura para a AR, no entanto remissão pode ser atingida e mantida numa porção de
doentes.
Objetivos do Tratamento
Reduzir dor e desconforto
Prevenir deformação e perda da função normal articular
Manter atividade física e social normal

Tratamento
Tratamento não farmacológico
Medidas não farmacológicas
Descanso localizado nas articulações inflamadas
Perda de peso
Evitar atividade vigorosa durante agudizações da doença
Manter exercício físico regular

Tratamento farmacológico
DMARD Disease modifying antirheumatic drug
• Uso precoce de DMARD’s permite redução progressiva da atividade da doença, com

consequente melhoria dos sinais e sintomas e atraso da progressão radiográfica.
• Mesmo em doença de longa-duração, benefício comprovado da terapêutica DMARD.
• Geralmente demoram 1 a 6 meses a atuar.
Tratamento farmacológico – AINE’s
Inibem a síntese de prostaglandinas (inibição da COX)

Mecanismo de ação Reduzem a dor e rigidez matinal e melhoram a avaliação da doença pelo doente
e indicação Sem efeito na VS, tumefação articular ou progressão radiográfica.
Não alteram o curso da AR , pelo que o dano articular permanece ativo.
AINE’s não influenciam atividade da AR
NÃO SÃO DMARD’S
Utilidade inicial para tx sintomático
Menor dose efetiva, durante o menor

período de tempo
Tratamento farmacológico – AINE’s
Gastrointestinais: aumentam risco de ulceras gástricas ou duodenais

Efeitos adversos Renais: retenção sódio, hipertensão, hipercaliemia e deterioração da função renal
Cardiovasculares: agudização da insuficiência cardíaca, eventos cardiovasculares
Tratamento farmacológico – Glicocorticóides
Efeito anti-inflamatório e imunossupressor peliotrópico

Rápido início de ação
Benefícios clínicos e radiológicos na AR, influenciando a progressão da doença (DMARDs)
Mecanismo de ação
Utilidade em combinação com outros DMARDs numa fase inicial devido ao seu rápido inicio
e indicação
de ação (“Bridging therapy”)
Redução progressiva e retirada assim que clinicamente possível (ideal// 6 meses)
Via intra-articular pode ser útil no tratamento de exacerbações mono ou oligoarticulares
Glicocorticóides são agentes DMARD’s
Papel no tratamento das exacerbações Papel no tratamento inicial (bridging

(flares) therapy)
Tratamento farmacológico – Glicocorticóides
Cardiovasculares (HTA, Dislipidemia, aterosclerose)

Endocrinologicos (Ganho de peso, DM, insuficiência suprarrenal)
Gastrointestinais (DUP, gastrite)
Musculoesqueletico (osteoporose, necrose avascular, miopatias)
Efeitos adversos Infeccioso (aumento do risco de infeções)
Dermatologico (aparência cushingoide, alopecia, acne, hirsutismo, estrias)
Oculares (cataratas, glaucoma)
Neuropsiquiatrico (depressão, disforia, insónias, psicose)
Genitourinario e reprodutivo (amenorreia, infertilidade, DM gestacional, RCU)
Devem ser usados em baixa-moderada dose
Considerar diagnóstico, prevenção e tratamento da osteoporose ( com vit.D e cálcio) em todos os

doentes com terapêutica glicocorticoide a longo prazo.
Tratamento
Tratamento – Metotrexato (MTX) csDMARD
Fármaco base (âncora) do tratamento da AR quer em monoterapia quer em combinação.

Mecanismo de ação
Ratio eficácia/toxicidade favorável
e indicação
Inibidor de enzimas dependentes do folato (imunossupressor)
Via oral ou parentérica (menos efeitos adversos gastrointestinais)

Posologia e via de
Toma semanal
administração
Deve ser co-administrado com ácido fólico semanal (separado pelo menos por 24horas)
Gastrointestinais: (náuseas, vómitos, anorexia ou diarreia): muito frequentes (20-60%),

principalmente pela via oral
Cutâneos: Rash, alopécia, reações cutâneas localizadas.
Agravamento/aparecimento de nódulos subcutâneos relacionados com a AR
Hepáticos: elevações inespecíficas das transaminases – frequentes; fibrose hepática
induzida pelo MTX – rara
Efeitos adversos
Pneumonia de hipersensibilidade ao MTX – raro, idiossindrático, potencialmente fatal,
ocorre precocemente. Interrupção do MTX e tratamento com altas doses de
metilprednisolona.
Hematológica:(citopenias). Uso de cotrimoxazol (SMT+TMP) contraindicado por supressão
medular.
Infeccioso: Aumento do risco de infeções viricas e bacterianas.
Sem aumento do risco de neoplasias

Absolutas: Gravidez e amamentação, doenças hematológicas, doença hepática ou renal

Contra-indicações crónica, alcoolismo, infeções crónicas ou SIDA.
Relativas: Doença pulmonar crónica, hepatite B ou C.
MTX teratogénico
Tratamento – Leflunomida (LFN) csDMARD
Antiproliferativo (inibe a síntese de novo de pirimidinas) e imunossupressor

Mecanismo de
Persistência longa no organismo (cico entero-hepático) – 2 anos
ação, indicação e
Melhor alternativa ao MTX
administração
Via oral (20mg/dia)
Efeitos adversos: aumento das enzimas hepáticas, diarreia, alopécia, aumento da TA, rash
Efeitos adversos e e leucopenia. Casos raros de pneumonite e neuropatia periférica sensório-motora
contra-indicações Contra-indicações: Gravidez; doença hepática e renal crónica; imunodeficiência grave e
tratamento com rifampicina.
LFN demora 2 anos a desaparecer do organismo, mas com o uso de colestiramina ou carvão
ativado podemos reduzir esse tempo para 6 meses
Tratamento – Sulfassalazina (SSZ) csDMARD
Mecanismo de Metabolizado no seu principio ativo sulfapiridina com efeito imunossupressor

ação, indicação e Eficácia sobreponível a outros sDMARDs (alternativa a MTX)
administração Via oral, dose diária (dividida)
Efeitos adversos : gastrointestinais, cefaleias, tonturas, rash. A maioria nos 1ºs meses
Efeitos adversos e Casos raros de dermatoses bolhosas ou síndrome DRESS. Oligospermia reversível.
contra-indicações Contra-indicações: hipersensibilidade a salicilatos ou sulfa-derivados; deficiência da G6PD
Cor alaranjada da urina, lagrimas e pele
Um dos poucos DMARDs (juntamente com HCQ e GCT de baixa dose) seguros na gravidez
Tratamento – Hidroxicloroquina (HCQ) csDMARD
Alterações no processamento de auto-antigénios (imunossupressor)

Mecanismo de
Parece ter um perfil lipídico favorável e reduzir o risco de DM
ação, indicação e
Em monoterapia sem eficácia na prevenção de dano articular
administração
Recomendado em combinação com MTX
Bem tolerado, efeitos adversos raros

Efeito adverso mais temido : retinopatia
Efeitos adversos e
Devem ser observados por oftalmologia no 1º ano de tratamento, 5 anos depois e
contra-indicações
posteriormente anualmente para exclusão de maculopatia
Outros efeitos adversos: gastrointestinais, cefaleias, rash
Nunca em monoterapia. Apenas recomendado em combinação com outro sDMARD

Tratamento – Introdução aos biológicos bDMARD
Anticorpos
monoclonais (Ab)
Tratamento – Introdução aos biológicos bDMARD
Antagonistas
Proteínas de fusão
recombinantes
Tratamento – Biológicos Anti-TNF bDMARD
Infliximab Adalimumab Certolizumab pegol Golimumab Etanercept
Anticorpo quimérico Anticorpo humano Anticorpo Anticorpo humano Proteína de fusão

humanizado
IV SC SC SC SC
Infeções ativas e/ou crónicas

Tuberculose latente
Hipersensibilidade à substância ativa ou excipiente
Contra-indicações
Doenças desmielinizantes ou retroorbitárias
Neoplasias com < 5 anos
IC NYHA III/IV e FE <50%
Gravidez
Não administrar vacinas vivas

Recomendações Monitorização regular (3 meses)
Tratamento – Biológicos não anti-TNF bDMARD
Rituximab Etarnecept Tocilizumab Anakinra
Anticorpo quimérico anti- Proteína de fusão CTLA4-Ig Anticorpo humanizado Antagonista recombinante
CD20 anti-IL6r IL-1
IV IV/SC IV/SC SC
Infeções ativas e/ou crónicas

Hipersensibilidade à substância ativa ou excipiente
IC NYHA III/IV e FE <50%
Contra-indicações
Gravidez
Não administrar vacinas vivas

Recomendações Monitorização regular (3 meses)
Tratamento – Segurança dos agentes biológicos bDMARD
Risco aumentado de infeções bacterianas e/ou oportunistas, que deve motivar

interrupção do fármaco até tratamento completo da infeção.
Profilaxia de reativação da tuberculose com teste tuberculina cutâneo e/ou IGRA

Tratamento da tuberculose latente antes de iniciar biológico
Vacinas vivas em doentes sob bDMARDs estão contra-indicadas

Tratamento – Segurança dos agentes biológicos bDMARD
Risco relativo de linfomas não está mais aumentado nos doentes sob bDMARDs
A única exceção parece ser as neoplasias cutâneas não-melanoma (2x mais risco)
Tratamento – Inibidores JAK tsDMARD
JAKs são proteínas intracelulares que promovem a transcrição de genes

Inibidores JAK
predominantemente pro-inflamatórios
(Janus-kinas)
Tofacitinib (em combinação com MTX ou em monoterapia, via oral, 2x dia)
Tratamento
Tratamento
Tratamento com DMARD (disease-modifying anti-rheumatic drug) deve ser iniciado logo
após o diagnóstico de AR (importância do diagnóstico precoce)
Tight-control (recorrendo a composite measures como DAS28, CDAI ou SDAI)
Treat to target (objetivo principal: remissão ou baixa atividade da doença)
Evidenciar melhorias em 3 meses e atingir objetivo (target) em 6 meses

Tratamento
MTX como 1ª linha
LFN e SSZ em caso de contra-indicação ou intolerância precoce ao MTX
Corticoterapia em baixa dose deve ser considerada como parte inicial do tratamento (em
combinação com cDMARDs) por 6 meses e com redução da dose sempre que possível.
“Bridging therapy”
Tratamento
Nos casos de falência de objetivo podemos alterar para outro csDMARD ou bDMARD (nos
casos de doença mais severa – altos títulos de FR e ACPA, dano articular radiográfico)
bDMARDs e tsDMARDs devem ser combinados com csDMARD (idealmente MTX)
Se falência de um bDMARD ou tsDMARD pode ser tentado tratamento com outro bDMARD (a
falência de um anti-TNF não é contra-indicação para o tratamento com outro anti-TNF)
Tratamento – EULAR Guidelines
Tratamento – EULAR Guidelines
Gestão do doente
Monitorização laboratorial de toxicidade medicamentosa (supressão da medula óssea,

hepatotoxicidade e disfunção renal)
Suspensão de DMARD no caso de infeções agudas
Profilaxia com vacina pneumocócica, influenza e HBV. Herpes zoster previamente ao

tratamento com biológicos (vacina-viva)
Gestão do doente
AR, bem com o uso de glicocorticóides é um fator de risco para osteoporose, pelo que
medidas preventivas devem ser instituídas em todos os doentes (vitD+cálcio)
AR é um fator de risco cardiovascular devido à inflamação crónica, pelo que se deve

instaurar uma monitorização agressiva
Medidas pré-cirúrgicas devem ser instituídas para prevenir subluxação C1-C2 e compressão
medular durante a anestesia (Rx coluna cervical previamente)
Doentes com doença articular grave e destrutiva podem beneficiar de cirurgia de

substituição (anca e joelho principalmente)
Prognóstico
Erosões ósseas ocorrem nos primeiros 2 anos de doença pelo que o início da terapêutica
DMARD é essencial
FR+, ACPA+ e manifestações extra-articulares como FR para doença mais severa
15% dos doentes atingem remissão drug-free, contudo 50% dos doentes com AR não estão a
trabalhar 10 anos após o diagnóstico.
Casos clínicos Step-by-step
Artrite Reumatóide
Módulo de Medicina

Casos clínico-1
Sexo feminino, 46 anos de idade, recorre à sua consulta de seguimento de Artrite Reumatoide. O diagnóstico de AR
foi efetuado há 2 anos atrás e inicialmente foi tratada com prednisona e metotrexato.
Apresentou uma boa resposta inicial ao tratamento, e como tal procedeu-se a uma redução progressiva da dose de
corticoide oral. No entanto nos últimos meses apresentou um agravamento progressivo dos sintomas, apesar do
aumento da dose de metotrexato.
A doente continua a ter rigidez e dor nas mãos todas as manhãs com duração de 2-3 horas, e artralgias crescentes ao
nível dos joelhos e tornozelos. Admite tomar frequentemente acetaminofeno e ibuprofeno mas os sintomas mesmo
assim limitam significativamente a atividade diária.
Não apresenta antecedentes médicos de relevo. Não fuma, não bebe álcool, nem consome drogas ilícitas. Ao exame
físico apresenta tumefação e dor simétrica das IFP, MCP, punho e joelho.
Do estudo analítico apresenta anemia normocitica, normocrómica com contagem leucocitária e plaquetária normal.
VS 55 mm/hr. Raio-x das mãos revela osteopenia periarticular e erosões articulares ligeiras.
Casos clínico-1
Sexo feminino, 46 anos de idade, recorre à sua consulta de seguimento de Artrite Reumatoide. O diagnóstico de AR
foi efetuado há 2 anos atrás e inicialmente foi tratada com prednisona e metotrexato.
Apresentou uma boa resposta inicial ao tratamento, e como tal procedeu-se a uma redução progressiva da dose de
corticoide oral. No entanto nos últimos meses apresentou um agravamento progressivo dos sintomas, apesar do
aumento da dose de metotrexato.
A doente continua a ter rigidez e dor nas mãos todas as manhãs com duração de 2-3 horas, e artralgias crescentes ao
nível dos joelhos e tornozelos. Admite tomar frequentemente acetaminofeno e ibuprofeno mas os sintomas mesmo
assim limitam significativamente a atividade diária.
Não apresenta antecedentes médicos de relevo. Não fuma, não bebe álcool, nem consome drogas ilícitas. Ao exame
físico apresenta tumefação e dor simétrica das IFP, MCP, punho e joelho.
Do estudo analítico apresenta anemia normocitica, normocrómica com contagem leucocitária e plaquetas normal. VS
55 mm/hr.
Raio-x das mãos revela osteopenia periarticular e erosões articulares ligeiras.
Casos clínico-1
Após discussão das opções terapêuticas, fica planeado iniciar tratamento biológico com anti-TNF.
Qual dos seguintes testes é o mais apropriado antes de iniciar o tratamento?
A) Densitometria óssea (DXA)
B) Ecocardiograma
C) IGRA (Interferon-gamma release assay)
D) Titulação do fator reumatoide (FR)
E) Níveis de imunoglobulinas séricas

Casos clínico-1
C) IGRA (Interferon-gamma release assay)
O objetivo terapêutico principal na artrite reumatoide consiste no controlo da sinovite aguda e em atrasar ou parar a
progressão crónica da destruição articular. Um número de agentes anti reumatoides modificadores de doença (DMARD’s)
têm mostrado atrasar a progressão da doença, mas nenhum regime terapêutico isolado é ideal para todos os doentes. A
escolha do tratamento depende de fatores específicos do doente e da potencial toxicidade dos diferentes fármacos.
Metotrexato é comumente escolhido para terapêutica inicial e pode ser combinado com um curso limitado de
corticoides orais (por exemplo, prednisona) para um alívio rápido dos sintomas. Para aqueles doentes que apresentam
sintomas recorrentes e persistentes apesar da terapêutica com metotrexato, os agentes biológicos são
frequentemente considerados.
Contudo, estes fármacos, como por exemplo os anti-TNF, estão associados a um risco aumentado de infeções
oportunistas, especialmente reativação da tuberculose. Por isso mesmo, os doentes devem fazer um rastreio de
tuberculose latente com a prova cutânea de tuberculina (derivado de proteína purificada) ou IGRA (interferon-gamam
release assay) antes de iniciar o tratamento.
Casos clínico-1
A) Densitometria óssea (DXA)
A terapêutica com corticoides a longo prazo está associada a uma perda de massa óssea acelerada. Apesar do tratamento
inicial deste doente apresentar corticoides sistémicos e por isso necessitar de uma avaliação da densidade mineral óssea,
tal não seria necessário previamente a iniciar a terapêutica com anti-TNF.
B) Ecocardiograma
Anti-TNF tem sido reportados como causa de agravamento da insuficiência cardíaca e apresentam contraindicação
relativa em doentes com insuficiência cardíaca sintomática de base. No entanto, não existe evidência clara do aumento
da incidência de insuficiência cardíaca e como tal, ecocardiograma pré-tratamento não é necessário.
Casos clínico-1
D)Titulação do fator reumatoide (FR)
Altos níveis de fator reumatoide estão associados a uma doença mais agressiva e a um maior risco de manifestações
extra-articulares (por exemplo, doença pulmonar). No entanto, os níveis de FR não se correlacionam com a atividade da
doença e não são necessários para determinar uma opção terapêutica.
E) Níveis de imunoglobulinas séricas
Elevados níveis de imunoglobulina sérica podem dever-se a uma ativação imunológica monoclonal (por exemplo, mieloma
múltiplo) ou policlonal. A hipergamaglobulinemia policlonal é comum na AR, mas o seu doseamento não é comumente
requerido como rotina na sua abordagem.
Casos clínico-2
Sexo feminino, 45 anos de idade, recorre à sua consulta por rigidez progressiva, dor e tumefação das
articulações das mãos e punho com 3 meses de duração. Os sintomas são piores quando acorda e
apresentam uma melhoria gradual após várias horas. A doente queixa-se igualmente de fadiga, mas nega
rash cutâneo, lesões orais ou febre.
Recentemente iniciou clorotalidona para o tratamento da hipertensão, não tendo mais nenhuma
medicação habitual. Trabalha num centro de dia, admite ingerir bebidas alcoólicas ocasionalmente mas
nega hábitos tabágicos ou consumo de drogas ilícitas.
Refere que a sua mãe teve “artrite” já em idade avançada e que a sua irmã tem lúpus eritematoso
sistémico (LES).
Apresenta-se com temperatura e sinais vitais dentro do normal. Ao exame físico apresenta tumefação,
dor e calor da 2ªe 3ª IFP (interfalângicas proximal), das MCF (metacarpofalângicas) e punhos,
bilateralmente. O restante exame físico não demonstrou alterações de relevo.
Casos clínico-2
Sexo feminino, 45 anos de idade, recorre à sua consulta por rigidez progressiva, dor e tumefação das
articulações das mãos e punho com 3 meses de duração. Os sintomas são piores quando acorda e
apresentam uma melhoria gradual após várias horas. A doente queixa-se igualmente de fadiga, mas nega
rash cutâneo, lesões orais ou febre.
Recentemente iniciou clorotalidona para o tratamento da hipertensão, não tendo mais nenhuma
medicação habitual. Trabalha num centro de dia, admite ingerir bebidas alcoólicas ocasionalmente mas
nega hábitos tabágicos ou consumo de drogas ilícitas.
Refere que a sua mãe teve “artrite” já em idade avançada e que a sua irmã tem lúpus eritematoso
sistémico (LES).
Apresenta-se com temperatura e sinais vitais dentro do normal. Ao exame físico apresenta tumefação,
dor e calor da 2ªe 3ª IFP (interfalângicas proximal), das MCF (metacarpofalângicas) e punhos,
bilateralmente. O restante exame físico não demonstrou alterações de relevo.
Casos clínico-2
2.1 Qual dos seguintes passos é o mais apropriado na abordagem desta doente?
A) Pedir serologia da doença de Lyme (Borrelia Burgdorferi) e iniciar doxiciclina
B) Pedir anticorpos parvovirus e iniciar acetaminofeno
C) Pedir níveis de ácido úrico e iniciar colchicina
D) Pedir anti-dsDNA e iniciar naproxeno
E) Pedir FR e iniciar ibuprofeno
Casos clínico-2
E) Pedir FR e iniciar ibuprofeno
Características clínicas da Artrite Reumatoide
Apresentação clínica Dor, tumefação e rigidez matinal em múltiplas articulações
Pequenas articulações (IFP, MCF, MTF). Poupa IFD
Sintomas sistémicos (febre, perda de peso, anemia)
Envolvimento coluna cervical: subluxação, compressão medular
Alterações laboratoriais Fator reumatoide e anticorpos anti-CCP positivos
PCR e VS com correlação com atividade da doença
/imagiológicas Raio x: tumefação tecidos moles, diminuição espaço articular, erosões ósseas
Esta doente apresenta uma poliartrite simétrica, crónica associada a rigidez matinal prolongada nas mãos e punhos,
consistente com Artrite Reumatoide (AR). AR é diagnosticada primariamente com base em alterações clinicas, mas
estudos serológicos como o Fator Reumatoide (valor preditivo limitado na população geral) e anti-CCPA
(especificidade>90%), podem ajudar a clarificar o diagnostico. Os resultados são positivos na maioria dos doentes num
determinado ponto do curso da doença mas podem ser negativos em 50% dos doentes na altura da apresentação inicial.
Os marcadores inflamatórios de fase aguda, como por exemplo VS e PCR, são não-específicos mas devem ser
igualmente requeridos, visto que se encontram geralmente elevados na fase ativa da doença e podem ser usados para o
seguimento da mesma. Esta doente deve igualmente iniciar um AINE (por exemplo, ibuprofeno ou naproxeno), que
pode aliviar os sintomas enquanto a avaliação diagnostica está a ser completada.
Casos clínico-2
A) Pedir serologia da doença de Lyme (Borrelia Burgdorferi) e iniciar doxiciclina
A doença de Lyme pode ocasionalmente apresentar-se com artrite das pequenas articulações. No entanto, os sintomas são
tipicamente intermitentes, assimétricos e migratórios, ao invés do que se verifica nesta doente (crónica, progressiva e
simétrica). Para além disso, a maioria dos doentes apresenta um rash característico antes do início de sintomas
musculosqueléticos.
B) Pedir anticorpos parvovirus e iniciar acetaminofeno
Parvovirus B19 pode causar uma poliartrite simétrica das mãos, punhos e pés que se assemelha à AR. No entanto, sinovite
palpável é menos proeminente na artrite por parvovirus e a maioria dos doentes apresenta uma melhoria passado 3-6
semanas, pelo menos parcial.
Casos clínico-2
C) Pedir níveis de ácido úrico e iniciar colchicina
Gota tipicamente apresenta-se como monoartrite aguda na 1ª metatarsofalângica (MTF) ou joelho. Sintomas crónicos e
poliarticulares são mais consistentes com AR.
D) Pedir anti-dsDNA e iniciar naproxeno
A abordagem do LES inicia com os anticorpos antinucleares (ANA’s), que apresentam maior sensibilidade, e se positivo,
deve ser seguido por doseamento dos anticorpos anti-dsDNA (elevada especificidade). No entanto, a artrite do LES é
tipicamente transitória, migratória e associada apenas a rigidez matinal curta.
Casos clínico-2
2.2 Uma semana após, a doente regressa à sua consulta e afirma que os seus sintomas
melhoraram com o tratamento prescrito. Os resultados laboratoriais entretanto demonstraram:
ANA negativo; FR negativo; anti-CCP negativo; PCR 5,5 mg/dL. A radiografia das mãos revelou
osteopenia periarticular ligeira com erosões precoces nas IFP e MCF. Qual das seguintes
abordagens é a mais indicada nesta doente?
A) Adicionar corticoide oral de baixa dose
B) Continuar apenas com AINE
C) Iniciar metotrexato (MTX)
D) Sem nenhuma intervenção adicional necessária
E) Iniciar terapêutica anti-TNF
Casos clínico-2
C) Iniciar metotrexato (MTX)
Esta doente tem uma apresentação clinica consistente com AR, apesar dos marcadores imunológicos serem negativos
(FR e anti-CCPA). Os doentes FR ou CCPA positivos estão associados a um curso com destruição articular acelerada,
enquanto os doentes com AR seronegativa (FR e CCPA negativos) geralmente apresentam um curso menos agressivo. No
entanto, esta doente apresenta uma elevação significativa da PCR e já apresenta evidências precoces de destruição
articular visíveis no raio x, sugerindo pelo menos uma doença com gravidade moderada.
Doentes com AR ativa devem iniciar um agente modificador da doença (DMARD), visto que estes fármacos provaram
serem capazes de reduzir a progressão das erosões ósseas e a perda de cartilagem. Os DMARD’s comumente usados são
metotrexato, hidroxicloroquina, sulfassalazina, leflunomida e azatioprina. Metotrexato é a escolha inicial para a
maioria dos doentes, mas se a resposta não for adequada, outros DMARD’s podem ser usados.
C
Casos clínico-2
A) Adicionar corticoide oral de baixa dose
B) Continuar apenas com AINE
AINE’s são uteis para o controlo dos sintomas da AR durante a apresentação inicial e para alívio de exacerbações
(flares) agudas, mas não foram capazes de demonstrar capacidade de prevenção da destruição articular. Os corticoides
sistémicos são usados inicialmente para alívio sintomático, ou em baixas does, para doentes com sintomas residuais
com terapêutica DMARD apropriada. No entanto, os corticoides tem efeitos adversos a longo prazo significativos e
portanto não devem ser usados ao invés da terapêutica DMARD.
Casos clínico-2
E) Iniciar terapêutica anti-TNF
Anti-TNF (inibidores TNF, como por exemplo, etanercept ou infliximab) são agentes biológicos altamente eficazes na
abordagem da AR. No entanto, são fármacos caros e com efeitos adversos significativos, pelo qual são usados em
doentes que falham terapêutica de primeira linha. Portanto não devem ser usados ao invés da terapêutica DMARD.
Casos clínico-2
2.3 Análises laboratoriais adicionais demonstraram níveis de transaminases normais. A doente é

avisada para evitar o consumo alcoólico e recebe imunizações apropriadas, com posterior início
da terapêutica com metotrexato. Qual das seguintes abordagens adicionais é a mais apropriada
nesta doente?
A) Suplementação com ácido fólico
B) Doseamento periódico da CK (creatina fosfoquinase)
C) Avaliação periódica da função pulmonar
D) Profilaxia com TMP-SMX (trimetoprim-sulfametoxazole)
E) Suplementação com piridoxina
Casos clínico-2

nesta doente?
A) Suplementação com ácido fólico
A suplementação com ácido fólico é recomendada para todos os doentes sob tratamento com MTX, visto que reduz os
efeitos adversos sem perda de eficácia. A maioria dos efeitos adversos do MTX são reversíveis com a descontinuação da
medicação, mas os doentes devem ser observados regularmente, visto que a sua descontinuação pode precipitar uma
exacerbação da AR.
Casos clínico-2

nesta doente?
B) Doseamento periódico da CK (creatina fosfoquinase)
A miopatia induzida por fármacos com elevada CK associada, é vista em alguns DMARD’s (por exemplo hidroxicloroquina,
anti-TNF) mas não é uma complicação comum do MTX.
C) Avaliação periódica da função pulmonar
MTX pode ocasionalmente causar pneumonite inflamatória e fibrose pulmonar. Alguns especialistas recomendam um raio
x do tórax previamente a iniciar o tratamento, mas avaliação da função pulmonar de base, não é necessária.
Casos clínico-2

nesta doente?
D) Profilaxia com TMP-SMX (trimetoprim-sulfametoxazole)
Altas doses de MTX pode causar mielosupressão. No entanto, as doses baixas usadas na AR, não estão associadas a um
risco significativo de infeções oportunistas, pelo que antibioterapia profilática não esta indicada. Mais ainda, TMP-SMX
pode inibir o metabolismo do folato e portanto deve ser evitado nos doentes sob MTX.
E) Suplementação com piridoxina
Piridoxina (Vitamina B6) é indicada para a prevenção da neuropatia associada ao tratamento com isoniazida. A
neuropatia não é um efeito adverso comum com o MTX.
Espondiloartropatias
Módulo de Medicina

INTRODUÇÃO
Diagnóstico (D)
Espondiloartropatias, classificação clássica
Pode haver alguma sobreposição clínica entre os diferentes tipos de espondiloartropatias

Espondiloartropatias, classificação ASAS
Espondiloartrite (SpA) axial Espondiloartrite (spA) periférica
axSpA não-radiográfica Artrite reativa (ReA)
Espondilite anquilosante (EA) Artrite psoriática (APso)
Artrite enteropática
Espondiloartrite juvenil
A nova classificação ASAS divide espondiloartrite com envolvimento predominantemente

axial ou periférico
Manifestações clínicas gerais
Espondiloartropatia deve ser suspeitada em doentes jovens (<40 anos), com quadro
insidioso de dor lombar (com ou sem irradiação para o glúteo) associada a rigidez matinal
prolongada e aliviado pelo exercício (ritmo inflamatório)
• Envolvimento axial e/ou periférico

• Entesite, dactilite, uveíte
• Alterações cutâneas ou ungueais sugestivas de psoríase ou história familiar
Avaliar:
• Doença inflamatória intestinal ou sintomas sugestivos
• História de infeção genitourinária ou gastrointestinal precedente (semanas)
• História familiar de espondiloartropatia
Envolvimento axial apresenta como manifestação cardinal dor lombar inflamatória
• Apresentação clínica mais frequente de SpA axial

Dor lombar • Inicio insidioso, agravamento com inatividade e melhoria com exercício e AINE’s
inflamatória • Rigidez matinal (>30min) associada, dor noturna com despertares frequentes
• Tradução imagiológica com sacroileíte e espondilite
Diagnóstico diferencial importante com causa mecânica ou degenerativa:

Início agudo, agravamento com exercício e atividade, e dor radicular (irradiação para o
membro inferior)
Dor lombar inflamatória

Início insidioso
<40-50 anos
Duração > 3 meses
Rigidez matinal > 30min
Melhoria com exercício
Sem melhoria com repouso
Dor noturna / despertares noturnos
Irradiação para nádega
Sacroileíte e espondilite não controladas podem progredir para anquilose
• Ossificação dos ligamentos e articulações costovertebrais e esternocostais, e dos corpos

vertebrais ao longo da coluna.
Anquilose • Primeira alteração: Postura anormal com perda da lordose lombar seguida de
hipercifose torácica
• Risco de padrão restritivo pulmonar (CVF diminuida e CRF aumentada)
Apesar de SpA estar associada a neoformação óssea nos locais de inflamação, a

osteoporose da coluna é frequente nos casos de longa duração, conduzindo a um
aumento do risco de fratura
• Osteoporose como consequência de imobilidade e status inflamatório

(osteoclastogenese)
Fraturas vertebrais • Podem ocorrer com trauma minor sob uma coluna anquilosada e rígida
• Risco de lesão medular associado
• Rx com pouca sensibilidade devido às alterações da EA (TC e/ou RMN preferível)
• Tipicamente apresenta-se como oligoartrite, assimétrica e episódica

• Pode progredir e tornar-se crónica e incapacitante
Envolvimento • Predomínio de envolvimento do membro inferior
periférico • Envolvimento do membro superior mais típico na APso
• Poliartrite simétrica semelhante à AR em subtipo de APso e artrite enteropática
(++D.Chron)
Atingimento das interfalângicas distais (IFD) ao contrário da AR

Dactilite consiste numa manifestação característica, mas não específica
• “Dedo em salsicha”
• Não é comum na EA, mas mais típico da ReA e APso
• Tumefação fusiforme de um dedo (mão ou pé) - tumefação não confinada a uma
Dactilite
articulação ao contrário da sinovite
• Resulta de uma combinação de sinovite, entesite, tenossinovite e edema de tecidos
moles
Entesite consiste na inflamação dolorosa dos locais de inserção dos tendões, ligamentos,
fáscias ou cápsulas articulares no osso (enteses)
• Mais comum: dor no calcanhar decorrendo da inflamação da entese do tendão

aquiliano ou da aponevrose plantar
• Dor surge de manhã quando o doente coloca o pé no chão e melhora ao longo do dia
Entesite • Outros locais: epicôndilos laterais, crista ilíaca, tuberosidade tibial anterior, caixa
torácica anterior
• Melhor visualizada por ecografia ou RMN
• Só visualizada por Rx se já com presença de entesófitos (pex esporões calcâneos)
Uveíte anterior como manifestação extra-articular comum, especialmente nos HLA-B27+
• Inflamação da câmara anterior do olho

Uveíte anterior • Geralmente quadro monocular, doloroso e acompanhado de eritema e visão turva
• Ataques recorrentes podem conduzir a perda de visão
Outras manifestações
• Esclerite, episclerite e conjuntivite menos frequentes
oculares
Ocasionalmente pode atingir outros órgãos com morbimortalidade associada
Aortite e bloqueios • Especialmente no segmento ascendente

de condução • Pode resultar em IAo (Insuficência aórtica), disseção aórtica e defeitos de condução
• Insidioso
Fibrose pulmonar
• Mais comum nos segmentos apicais (lobos superiores)
Amiloidose secundária • Raro, casos de longa-duração
Compressão • Compressão da medula óssea por subluxação atlantoaxial, síndrome da cauda equina
medular ou fraturas vertebrais
Espondilite anquilosante (EA)
Dor lombar inflamatória consiste na manifestação principal da EA
• Envolvimento inicial das articulações sacroilíacas, com progressão posteriormente para

todos os níveis da coluna
Sacroileíte e • Evolução para anquilose, com perda progressiva da mobilidade da coluna
Espondilite • Envolvimento das articulações costovertebrais pode reduzir expansão da caixa torácica
e condicionar um padrão pulmonar restritivo
• Evidência radiológica de alterações estruturais nas sacroilíacas e coluna
Aumento do risco de fraturas vertebrais pela diminuição da mobilidade (anquilose) e

osteoporose secundária
Artrite Reativa
Artrite periférica asséptica que ocorre semanas após uma infeção (genitourinária –
Chlamydia ou gastrointestinal – Shigella, Salmonella, Yersinia, Campylobacter)
• Oligoartrite assimétrica aguda (mais frequente)

Manifestações • Artrite crónica e recidivante (15-30%), com espondilite associada mais comum com
articulares HLA-B27+ e infeção precedente por Chlamydia
Maioria dos casos são auto-limitados (duração média 4-5 meses)

Artrite Reativa
Manifestações extra-articulares características
• Uretrite – pode resultar da infeção genitourinária precedente ou como inflamação

estéril de infeção gastrointestinal
• Conjuntivite (concomitante com início da artrite). Uveíte anterior mais rara
Manifestações
• Queratoderma blenorrágico – rash papuloescamoso geralmente encontrado na face
extra-articulares
palmar ou plantar
• Balanitis circinate – Rash na glande peniana
• Pode ainda surgir espessamento espessamento ungueal e úlceras orais
Artrite reativa clássica ou Síndrome de Reiter: uretrite+conjuntivite+artrite (minoria)

Artrite Psoriática (APso)
Heterogénea, pode ter envolvimento axial e/ou periférico, mas distingue-se padrões:
• Envolvimento das interfalângicas distais com pitting ungueal

• Envolvimento predominantemente das enteses (entesite)
Padrões clínicos da • Oligoartrite asimétrica (envolvimento de pequenas e grandes articulações)
Artrite Psoriática • Artrite mutilante (forma severa e destrutiva, com ostéolíse dos dedos)
• Poliartrite periférica simétrica (APso AR-like)
• Envolvimento predominantemente axial
Espondilite e/ou sacroileíte pode ocorrer com qualquer um dos padrões
Prevalência de HLA-B27 aumentada nos doentes com envolvimento axial

Artrite Psoriática (APso)
• Na maioria dos casos a psoríase precede a artrite psoriática

• Contudo podem ocorrer simultaneamente ou artrite psoriática ser a manifestação
inaugural
Relação com
• A maioria dos casos com exacerbações e remissões cutâneas e articulares sem relação
psoríase
aparente
• Casos raros de artrite indistinguível de Apso em doentes com história familiar, mas sem
antecedentes pessoais
Características radiográficas : erosões e formação óssea justa-articular (ao contrário da AR)

Artrite enteropática (associada às DII)
Ocorrência de artrite inflamatória em doentes com colite ulcerosa (CU) ou doença de Chron
• Oligoartrite periférica não erosiva, episódica (joelho e tornozelo mais frequente)

• Correlação com atividade da inflamação intestinal
Características
• Doentes com Doença de Chron com padrão mais poliarticular, simétrico e crónico
clínicas
(diagnóstico diferencial com artrite reumatoide)
• Sintomas intestinais frequentemente precedem manifestações articulares
Não existe nenhum teste laboratorial diagnóstico para SpA
• VS e PCR elevadas em 40% dos doentes

• Anemia normocítica normococrómica pode estar presente
Alterações
HLA B-27
laboratoriais
• >90% dos doentes com EA (menos frequente nos restantes subtipos)
• Per si sem valor diagnóstico (presente em 8% da população europeia saudável)
Determinação laboratorial do HLA-B27 não é obrigatória na avaliação clínica mas é

especialmente útil na classificação dos doentes com imagem negativa (critérios ASAS)
Numa fase precoce (estadio não-radiográfico) sem alterações visíveis
• Sacroileíte radiográfica “Hallmark” da EA, mas demora vários anos a tornar-se visível
Radiografia das no Rx
sacroilíacas • Graduação de acordo com critérios de Nova Iorque
• Alterações radiográficas geralmente simétricas
• Squaring – resultante das erosões do bordo superior e inferior dos corpos vertebrais
Radiografia da
• Sindesmófitos – ossificação do ligamento anular
coluna
• Coluna em bamboo – unificação dos sindesmófitos
RMN permite detetar sacroileíte e espondilite numa fase mais precoce

Critérios de classificação – Espondilite Anquilosante
Os critérios de Nova Iorque modificados são critérios de classificação e não diagnóstico

Critérios de classificação – Artrite psoriática
Os critérios CASPAR são critérios de classificação e não diagnóstico

Critérios de classificação ASAS – SpA axial
Critérios de classificação ASAS – SpA periférica
Módulo de Medicina

Casos clínico-1
Sexo feminino, 23 anos de idade, recorre à sua consulta por dor lombar progressiva e rigidez. Refere que
quadro se arrasta nos últimos anos e tem agravado nas semanas mais recentes. Descreve alívio com
atividade física e ibuprofeno. Associadamente descreve rigidez matinal que dura geralmente uma hora.
Nega rash, sintomas oculares, urinários ou diarreia. Apresenta como antecedentes uma apendicectomia
aos 11 anos de idade. Sob anticontraceptivo oral há 2 anos e é sexualmente ativa com um parceiro. Ao
exame físico apresenta-se apirética, com peso e altura dentro dos parâmetros normais. Apresenta
redução da flexão da coluna lombar e dor à palpação sob a região lombossagrada. O restante exame
físico é normal.
Casos clínico-1
Sexo feminino, 23 anos de idade, recorre à sua consulta por dor lombar progressiva e rigidez. Refere que
quadro se arrasta nos últimos anos e tem agravado nas semanas mais recentes. Descreve alívio com
atividade física e ibuprofeno. Associadamente descreve rigidez matinal que dura geralmente uma hora.
Nega rash, sintomas oculares, urinários ou diarreia. Apresenta como antecedentes uma apendicectomia
aos 11 anos de idade. Sob anticontraceptivo oral há 2 anos e é sexualmente ativa com um parceiro. Ao
exame físico apresenta-se apirética, com peso e altura dentro dos parâmetros normais. Apresenta
redução da flexão da coluna lombar e dor à palpação sob a região lombossagrada. O restante exame
físico é normal.
Casos clínico-1
Qual dos seguintes testes será mais útil para estabelecer o diagnóstico da doente?
A) Anticorpos antinucleares (ANA)
B) Velocidade de sedimentação eritrocitária (VS)
C) Raio-x das articulações sacroilíacas
D) DEXA (Densitometria óssea)
E) Prova terapêutica com prednisona
Casos clínico-1
Espondilite anquilosante (EA)

Dor lombar de o Início insidioso antes dos 40 anos
ritmo inflamatório o Sintomas com mais de 3 meses
o Alívio com o exercício mas não com o repouso
o Dor noturna
Alterações ao o Artrite (sacroileíte)
exame físico o Expansão da caixa torácica reduzida e mobilidade da coluna diminuída
o Entesite (dor nos locais de inserção do tendão)
o Dactilite (tumefação dos dedos das mãos/pés)
o Uveíte
Complicações o Osteoporose / fraturas vertebrais
o Insuficiência aórtica
o Cauda equina
Alterações o VS e PCR elevadas
laboratoriais o Associação com HLA-B27
Métodos de o Raio-x das sacroilíacas
imagem o RMN das sacroilíacas
Casos clínico-1
Este doente apresenta características típicas de espondilite anquilosante (EA), nomeadamente dor lombar crónica e
progressiva e rigidez; alívio da dor com atividade; dor à palpação lombossagrada; limitação da mobilidade da coluna
vertebral. O pico de incidência afeta indivíduos com 20-30 anos. Apesar do ratio H:M de 2:1, deve ser considerada em
qualquer paciente jovem com dor lombar progressiva e rigidez associada.
Em doentes jovens com dor lombar inflamatória característica, a radiografia da pélvis evidenciando sacroileíte pode
confirmar o diagnóstico de EA. No entanto, em estadios iniciais o raio-x pode ser negativo, sendo que nesses casos a
RMN pode confirmar sacroileíte. A fusão dos corpos vertebrais com ossificação dos discos intervertebrais (coluna em
bamboo) também sugere o diagnóstico.
Casos clínico-1
A) Anticorpos antinucleares (ANA)
Anticorpos antinucleares estão caracteristicamente elevados no LES, e FR encontra-se geralmente elevado na AR. Ambos
podem se encontrar elevados numa inúmera variedade de doenças reumatológicas, mas nenhum está particularmente
associado à EA. AR também frequentemente não envolve a coluna vertebral, com exceção da região cervical.
B) Velocidade de sedimentação eritrocitária (VS)
Marcadores de fase aguda (PCR, VS) encontram-se geralmente elevados na EA. No entanto, estes testes têm baixa
especificidade para estabelecer o diagnóstico.
Casos clínico-1
D) DEXA (Densitometria óssea)
Densitometria óssea não é recomendada para o diagnóstico de EA. Seria especialmente útil para identificar osteomielite,
fraturas suspeitas ou neoplasmas.
E) Prova terapêutica com prednisolona
PMR (Polimialgia Reumática) é caracterizada por dor intensa nas cinturas escapulares e pélvicas associada a elevação dos
marcadores de fase aguda. Uma prova terapêutica com corticoides pode ajudar a estabelecer o diagnóstico, visto que na
PMR é de esperar um rápido alívio dos sintomas. No entanto, a PMR não é observada antes dos 50 anos de idade e não
afeta a mobilidade da coluna.
Gota e outras artropatias
microcristalinas
Módulo de Medicina

Gota e outras artropatias microcristalinas
INTRODUÇÃO
Mecanismos da doença (MD)
Diagnóstico (D)
Prevenção (P)
Terapêutica (T)
Gestão do doente (GD)
Enquadramento
Quadro de apresentação: monoartrite intermitente com predomínio nas articulações do

membro inferior
Progressão para artrite crónica, deformativa e debilitante que pode afetar qualquer
articulação periférica
Associada a hiperuricemia (concentração de urato sérico superior a 6 mg/dL)
Acima desta concentração, o urato pode formar cristais de ácido úrico em condições
fisiológicas
Epidemiologia
INTRODUÇÃO
• Prevalência: 1-2% adultos (7% homens com > 65 anos)
Prevalência
• Incidência e prevalência crescente (idade, diuréticos, co-morbilidades como
Incidência
obesidade, hipertensão, doença renal, cardiovascular e síndrome metabólico)
• 3-6x mais comum no sexo masculino (artrite inflamatória mais comum)

• Discrepância diminui com a idade devido ao declínio dos níveis de estrogénio na
Género
pós-menopausa (efeito uricosúrico dos estrogénios)
• Incomum em mulheres pré-menopausa
Patofisiologia
INTRODUÇÃO Ácido úrico consiste no produto

final do metabolismo das purinas
nos humanos
Nos mamíferos o produto final da

degradação das purinas consiste
na alantoína. Contudo a enzima
responsável pela sua formação, a
uricase, não se encontra
presente nos humanos (mutação)
É um ácido fraco que no pH fisiológico, 98% se encontra na sua forma ionizada de urato.
Devido às altas concentrações do sódio no compartimento extracelular, a maioria
Formação dos
apresenta-se como MSU (urato monosódico) com um baixo limiar de solubilidade de 380
cristais de ácido
umol/L (6,0 mg/dL)
úrico
Quando concentrações de urato excedem esse limite, o risco de formação de cristais de
MSU e sua precipitação aumenta
Patofisiologia
INTRODUÇÃO
Patofisiologia
INTRODUÇÃO
Síntese de purinas principalmente realizada a nível hepático.
Defeitos Durante a sua degradação existe múltiplas vias de salvação, que permitem a reutilização
metabolismo de diversos nucleotídios (pex. HGRT) – deficiência total : Doença Lesch-Nyhan
Estes defeitos genéticos correspondem a uma minoria dos casos de gota
Pode resultar de um aumento da degradação de purinas:

Excesso de - Via endógena: tumores, como por exemplo leucemias e linfomas, especialmente
produção quando sob tratamento – SLT (síndrome de lise tumoral); ou psoríase
- Via exógena: aumento da ingestão de purinas (cerveja, bebidas ricas em frutose
Patofisiologia
INTRODUÇÃO
Causa mais comum de gota (90%) (filtração de urato diminuida)
A incapacidade de aumentar a uricosuria quando os níveis de uricemia aumentam, o que
Excreção renal caracteriza a maior parte dos doentes hiperuricémicos, provavelmente reflete
diminuida polimorfismos de genes envolvidos no transporte tubular de urato
Alguns medicamentos como ciclosporina, AAS em baixa-dose e diuréticos reduzem a
excreção renal de urato conduzindo a hiperuricemia
Patofisiologia
INTRODUÇÃO
O principal fator influenciador da formação de cristais de MSU é a concentração local de urato.
No entanto a sua solubilidade pode ainda ser afetada pela hidratação articular, temperatura, pH,
concentração de catiões, protelogicanos, colagénio e sulfato de condroitina
Pode ocorrer em diversas articulações, mas apresenta preferência inicial pelas

articulações do membro inferior (pé, tornozelo e joelho).
A coexistência de OA (osteoartrite) e concomitante dano articular pode facilitar a
Condições locais exposição de fibras de colagénio que servem de moldes para a formação epitaxial dos
cristais de ácido úrico e seu crescimento
Locais de deposição de cristais de MSU e CPP com correlação com lesões degenerativas na
cartilagem articular
Patofisiologia
INTRODUÇÃO
Mas o que desencadeia a inflamação na crise de gota ?
A inflamação é desencadeada pela libertação de cristais de MSU na cavidade articular

A inflamação estimulada pelos cristais de MSU é uma das mais poderosas no ser humano
Status inflamatório Interação com células e recetores com ativação concomitante de vias inflamatórias.
Ativação precoce de monócitos e macrófagos, com produção de quimiocinas levando a
infiltração massiva de neutrófilos no fluido articular e membrana sinovial.
A inflamação desencadeada pelos cristais de MSU pode ativar o inflamassoma-NLRP3, com estimulação da IL-1
(vias similares aos síndromes autoinflamatórios)
Patofisiologia
INTRODUÇÃO
O que justifica a sua natureza auto-limitada ?
Dos aspetos menos claros da sua patofisiologia, uma das possibilidades pode estar
Auto-limitado relacionada com a diferenciação dos monócitos em macrófagos e mudança da produção de
citocinas pró-inflamatórias para anti-inflamatórias (TGF-1)
Clínica
INTRODUÇÃO
A história natural da gota é composta classicamente de 3 fases
Dentro destes doentes alguns já com evidência ecográfica de presença de microtofos

Hiperuricemia
intra-articulares, sugerindo uma fase adicional (depósitos assintomáticos MSU) após a
assintomática
hiperuricemia assintomática e antes dos ataques intermitentes
Clínica
INTRODUÇÃO
Início agudo de dor intensa, tumefação, com eritema e dor ao toque, que atinge o pico
Gota aguda – máximo nas primeiras 6-12h e que frequente// se inicia de noite ou no inicio da manhã
Quadro de Mais frequentemente apresenta-se como monoartrite aguda (10% como oligoartrite)
apresentação Poliartrite rara, mas pode surgir nos idosos, mulheres e transplantados
Pode ser acompanhada de febre quando afeta grandes articulações ou poliartrite
Mais comum afetar articulações do membro inferior, particularmente 1ªMTF – Podagra)

Articulações
Outras articulações afetadas: tornozelo, joelho, punho, MCF, IFP e IFD
afetadas
Inflamação do tendão aquiliano, bursa olecraniana e tendão rotuliano é comum
Ingestão de álcool, comida rica em purinas animais, trauma, infeção e cirurgia

Triggers
Diuréticos e início de ação dos hipouricemiantes pode precipitar crise de gota aguda
Episódica, com alternância entre ataques agudos de gota e períodos longos intercriticos,
Evolução
durante os quais o doente encontra-se assintomático
Clínica
INTRODUÇÃO
Com a progressão da doença e sem tratamento, os ataques de gota tendem a ser mais frequentes, afetar
articulações adicionais e tornar-se mais poliarticular e persistente, conduzindo a gota crónica
Nódulos de tamanho palpável, localizados próximos da articulação.

A gota tofácea não é um diferente tipo de gota, mas sima a evidencia de um diagnostico
atrasado e não tratado (com acumulação de grandes cristais)
Tofos gotosos e
Conteúdo branco, frequentemente visível através da pele
gota tofácea
Quando abundantes podem resultar em deformação articular e limitar movimentos
A sua aspiração providencia um material característico e permite um diagnostico
inequívoco (com posterior identificação de cristais sob microscopia polarizada)
Artropatia úrica Artropatia destrutiva, devido à infiltração do urato, responsável por dor mecânica e dano
crónica permanente, interespaçada por períodos de inflamação aguda/subaguda
Clínica
INTRODUÇÃO
Tofo na bursa
Crise aguda no tarso Cristais de MSU Gota tofácea
olecraniana
Diagnóstico - artrocentese
INTRODUÇÃO
A identificação de cristais de MSU no fluido sinovial obtido por artrocentese de articulações com crise
aguda ou de tofos gotosos permite um diagnóstico definitivo inequívoco
Cristais de MSU podem ser encontrados em articulações assintomáticas e durante períodos

intercrises, pelo que artrocentese, com aspiração do fluido sinovial, deve ser realizada
Artrocentese
em todos os doentes referenciados, mesmo quando crise aguda se encontra resolvida
Ecografia pode facilitar artrocentese e ajudar a identificar a presença dos cristais
Quando uma artrite infeciosa ocorre numa articulação com cristais de MSU ou CPP , os cristais serão
identificados na amostra de liquido sinovial, pelo que sempre que o diagnóstico de artrite infeciosa for
plausível, a presença de cristais não deve impedir o exame cultural do liquido sinovial.
Infeção bacteriana e cristais de urato podem coexistir no líquido sinovial

Diagnóstico
INTRODUÇÃO
Sob microscopia polarizada compensada, os cristais de MSU apresentam-se como intracelulares,
birrefringentes fortemente negativos e em forma de agulha
Líquido sinovial com fluido inflamatório (>2.000/uL leucócitos)
A hiperuricemia por si só não faz o diagnóstico de gota, até porque na maioria dos casos
é assintomática.
Hiperuricemia Por outro lado os níveis séricos de ácido úrico tendem a diminuir durante as crises agudas,
podendo ser mesmo normal durante a crise.
Os tofos devem ser diferenciados de outras lesões nodulares, pelo que a sua
Tofos gotosos instrumentação e consequente pesquisa de cristais sob microscopia polarizada deve ser
realizada.
Diagnóstico
INTRODUÇÃO
Durante uma crise aguda geralmente apenas com edema dos tecidos moles
Na fase crónica, já com erosões justa-articulares em “saca-bocados” ou “punched out”,
Alterações
com osteófitos. Preservação do espaço articular até fases tardias da doença
radiográficas
Massas de tecidos moles nos doentes com tofos gotosos
Sem osteopenia periarticular
Cristais de MSU podem ser detetados por ecografia (deposição ao longo da superfície da
Alterações
cartilagem articular, mas também no tecido sinovial e tendões)
ecográficas
Promissor, mas ainda sem estudos a determinar sensibilidade/especificidade
Alterações
Leucocitose e marcadores inflamatórios elevados (VS e PCR) mas inespecíficos
analíticas
Diagnóstico
INTRODUÇÃO
Ecografia com deposição ode

cristais de MSU na superfície da Cristais de MSU sob microscopia
cartilagem e com derrame polarizada
articular
Diagnóstico Diferencial
INTRODUÇÃO
Artrite séptica
Outras artropatias microcristalinas (DPPD)
Espondiloartropatias com apresentação mais mono ou oligoarticular
Artrite reumatoide com nódulos reumatoides

Diagnóstico
INTRODUÇÃO
Sem causa identificável de hiperuricemia
Gota primária Frequentemente acompanhada de outras condições como obesidade, alcoolismo,
hipertensão, diabetes mellitus tipo 2, apneia obstrutiva do sono e hipertrigliceridemia
Gota secundária Consequência de fármacos: diuréticos, ciclosporina e tacrolimus ou aspirina em baixa dose
Nefropatia é frequentemente encontrada em associação com gota (10-40%), com um risco 2x superior
Doentes com hiperuricemia e/ou gota devem ser avaliados para a presença de síndrome metabólico (60-
70%), explicando de facto o aumento do risco cardiovascular nestes doentes
Tratamento da crise aguda
INTRODUÇÃO
Tratamento dirigido à redução da inflamação (ao invés de eliminar os cristais) e rápido controlo
da dor
Medidas não farmacológicas: descanso, gelo

INTRODUÇÃO
Altamente eficaz quando usado precocemente (primeiras 24-48h)
Geralmente necessário tratamento 1-2 semanas durante a crise, e por vários meses se for
iniciado o tratamento hipouricemiante de forma a prevenir crises agudas.
Pode ser usada em combinação com outros anti-inflamatórios
Colquicina oral
Efeitos adversos comuns: gastrointestinais (diarreia, vómitos), rapidamente reversíveis
Mielotoxicidade e miotoxiciade incomum
Interações com claritromicina, eritroimicina, ciclosporina e disulfiram
Via endovenosa com risco inaceitável de supressão da medula óssea
INTRODUÇÃO
Eficazes no tratamento das crises agudas, em doses máximas exceto se contraindicações
Escolha do AINE específico variável (preferência por indometacina com base empírica).
AINE’s
Inibidores COX-2 se doentes com contraindicações gastrointestinais.
Limitações: efeitos gastrointestinais, cardiovasculares e renais, doentes hipocoagulados
Glicocorticoides intra-articulares eficazes (monoartircular ou oligoarticular com contra-

indicação para terapêutica sistémica)
Glicocorticóides
Curso curto de glicocorticoides sistémicos reservado para casos poliarticulares, com
contra-indicação a colquicina ou AINE’s
Se sob tratamento hipouricemiante, este não deve ser interrompido durante as crises agudas
Tratamento hipouricemiante
INTRODUÇÃO
Objetivo primário do tratamento hipouricemiante é manter a concentração de urato
Quanto ? abaixo do ponto de saturação (<6,0 mg/dl)
Na presença de gota tofácea grave, recomenda-se <5,0 mg/dL
Tempo de desaparecimento dos cristais relacionado com duração da doença (importância

do tratamento precoce)
Indicações: 2 ou mais crises por ano, desenvolvimento de artrite crónica ou tofos
Quando ?
gotosos, lesões radiológicas ou nefrolitíase recorrente.
Pode ser iniciado durante a crise aguda, desde que terapêutica anti-inflamatória esteja
instituída. (Incongruência)
A menos que mudanças de dieta e estilos de vida sejam suficientes para reduzir os níveis
Até ?
séricos de ácido úrico, o tratamento com fármacos hipouricemiantes deve ser contínuo.
INTRODUÇÃO
Uricostático Uricosúrico Uricolítico
Alopurinol Probenecid Pegloticase
Febuxostat Rasburicase
Não existe indicação para tratamento de hiperuricemia assintomática (exceto prevenção e tratamento do
SLT-Síndrome de Lise Tumoral)
Redução dos níveis séricos de ácido úrico conduzem a melhorias da função renal em doentes gotosos e não-
gotosos com insuficiência renal
INTRODUÇÃO
Primeira-linha do tratamento hipouricemiante
Análogo purínico que inibe a xantina oxidase, reduzindo o total de ácido úrico formado.
Iniciar em doses baixas (100mg/dia) para evitar ou reduzir a incidência de crises agudas
com a iniciação do tratamento
Alopurinol Aumentar progressivamente (300-600mg) até atingir objetivo terapêutico.
Intolerância cutânea ocorre precocemente (primeiros 3 meses) e deve ser CI – síndrome de
hipersensibilidade ao alopurinol (risco aumentado se uso concomitante de tiazidas)
Ajustar à função renal e evicção de AINE’s quando TFG <50ml/min
Risco de supressão medular com co-administração com azatioprina
Inibidor não-purínico seletivo da xantina oxidase.

Mais eficaz do que o alopurinol (indicado em caso de ineficácia a este, como 2ª linha)
Febuxostat
Metabolizado no fígado, pelo que não necessita de ajuste à função renal.
Não é recomendado em doentes com doença cardíaca grave
INTRODUÇÃO
Aumentam a filtração renal de urato (maioria dos doentes com redução da filtração renal)
Probenecid, sulfinpirazona e benzbromarona.
Fármacos Úteis como terapêutica de 2ª linha ou em associação ao alopurinol em casos refratários
uricosúricos Ineficazes se TFG <50ml/min
Aumentam o risco de urolitíase, pelo que contra-indicados em doentes com historia prévia
Deve ser promovida ingestão hídrica abundante e mantido pH urinário > 6
Losartan, BCC, estatinas e fibratos com potencial uricosúrico (redução dos níveis de ácido úrico
Uricase degrada ácido úrico em alantoina (mais solúvel).

Pegloticase (uricase recombinante pegilada), por via endovenosa de 2 em 2 semanas,
Uricase e análogos
indicada para doentes com gota refratária à terapêutica convencional
Rasburicase (uricase recombinante) indicada na profilaxia e tratamento no SLT
Profilaxia da crise de gota induzida pelo tratamento hipouricemiante
INTRODUÇÃO
A redução dos níveis de urato induz a mobilização dos cristais de ácido úrico, podendo resultar
em crises agudas quando o tratamento é iniciado
A profilaxia com 0,5-1,5mg de colquicina é recomendada durante os primeiros 6 meses (AINE’s

ou glicocorticóides como alternativa)
Medidas preventivas
INTRODUÇÃO
Doentes com hiperuricemia e/ou gota devem ser avaliados para a presença de síndrome metabólico (60-
70%), explicando de facto o aumento do risco cardiovascular nestes doentes
Gota considerada fator de risco independente para mortalidade cardiovascular
Dieta hipocalórica diminui níveis séricos de ácido úrico pelo aumento da filtração de urato
Redução de comida rica em purinas, álcool, bebidas ricas em frutose
Evição de diuréticos (quando possível)

Doença de deposição de cristais de pirofosfato de cálcio (CPPD)
INTRODUÇÃO
Clinicamente heterogénea, caracteriza-se pela presença de cristais de CPP intra-articulares
Tipicamente afeta os idosos
Também designada de pseudo-gota ou pseudo-osteoartrite

Condrocalcinose consiste na calcificação da cartilagem, mais comumente devido à CPPD e detetada por
radiografia (CPPD assintomática)
• Condrocalcinose rara antes dos 60 anos

Epidemiologia • Incidência de condrocalcinose radiológica aumenta com a idade (>65 anos)
• Cerca de 50% dos doentes com mais de 85 anos com condrocalcinose
INTRODUÇÃO
Deposição de cristais de CPP na cartilagem articular deve-se a um nível excessivo de Ca x
PP local.
Deposição na cartilagem, matriz pericelular não mineralizada e fibrocartilagem
Maior predisposição em doentes com hipofosfofatemia, hipomagnesemia,
hiperparatiroidismo primário, hipercalcemia hipocalciúrica familiar e hemocromatose
Patofisiologia
Dano prévio da cartilagem favorece deposição de cristais de CPP, explicando associação
com trauma prévio da articulação envolvida.
Cristais de CPP induzem inflamação aguda, ativando via intracelular do inflamassoma
NALP3.Interação com fibroblastos sinoviais e consequente libertação de metaloproteinases
responsáveis pela destruição articular
INTRODUÇÃO
CPPD assintomática
• Condrocalcinose radiográfica em idosos assintomáticos
Pseudo-osteoartrite
• Manifestação clínica mais comum (>50%)
• Artrite não inflamatória, envolvendo articulações raramente afetadas na OA (punho,
joelho, tornozelo e MCF)
Apresentação
Artrite aguda por CPP (pseudo-gota)
clínica
• Causa comum de monoartrite aguda no idoso, início abrupto e curso auto-limitado
• Afeta mais frequentemente joelho (também punho, tornozelo e ombro)
• Triggers: trauma, doença grave, cirurgia, infusão de bifosfonato, paratiroidectomia,
viscosuplementação e lavado articular
• Pode ser acompanhado de febre e elevação de RFA (diagnóstico diferencial com artrite
infeciosa)
INTRODUÇÃO
Artrite crónica por CPP
• Poliartrite simétrica crónica, mimetizando artrite reumatoide
• Radiografia sem erosões marginais, com condrocalcinose, esclerose óssea subcondral,
Apresentação geodes epifisários e osteofitose.
clínica • Afeção da articulação trapezioescafóide fortemente associada com CPPD, sendo que
frequentemente poupa a 1ª CMC
• Envolvimento proximal pode mimetizar polimialgia reumática
• Hemartrose é uma característica clássica da CPPD, podendo ser recorrente
INTRODUÇÃO
Envolvimento da coluna
• Depósitos assintomáticos nos discos intervertebrais, contudo podem desencadear
inflamação e alterações destrutivas sugestivas de discite infeciosa (sem abcessos em
estudos de imagem)
Apresentação • Envolvimento das articulações interapofisárias com erosões e instabilidade
clínica • Síndrome “crowned dens” -> depósitos de cálcio na apófise odontoide, responsáveis por
dor aguda na coluna cervical superior e occipital
Tenossinovite
• Calcificações lineares finas nos tendões (ao contrário de opacidade arredondadas nos
depósitos de BCF.
Condrocalcinose
INTRODUÇÃO
Identificação do cristais de CPP pela análise do fluído sinovial permite o diagnóstico definitivo
Líquido sinovial inflamatório (>2000/uL leucócitos)

Cristais com fraca positiva birrefringência, em forma romboide, quando examinados
por microscopia de luz polarizada compensada
Diagnóstico Deve ser sempre realizado artrocentese para excluir infeção (que por si só pode
intensificar a formação de cristais).
Identificação de condrocalcinose radiográfica com valor diagnóstico mas baixa
sensibilidade.
Doentes jovens (<55 anos) devem ser avaliados para hiperparatiroidismo primário (cálcio sérico e PTH),
hemocromatose (ferritina), hipomagnesemia (magnésio) e hipofosfatemia (FA)
INTRODUÇÃO
Puramente sintomático (nenhum medicamento com influencia na deposição de CPP)
Medidas não-farmacológicas: descanso e aplicação de gelo tópico
Infiltrações de glicocorticóides intra-articulares
Tratamento AINE’s (limitados pela toxicidade na população idosa)
Glicocorticoides sistémicos (curto curso) nas crises poliarticulares severas
Colquicina em doentes com ataques frequentes de pseudogota
CPPD assintomática sem necessidade de tratamento
Doença de deposição de cristais de fosfato de cálcio básico (apatite)
INTRODUÇÃO
Acumulação anormal de apatite pode surgir em estados hipercalcémicos ou outras doenças
Cristais de BCP ao contrário dos cristais de MSU ou CPP não são identificados por
Patofisiologia
microscopia polarizada, podendo apenas ser visíveis em microscopia por electrões.
A forma mais comum consiste numa periartrite calficada, tipicamente no ombro.
Artropatia associada a cristais de BCP, fortemente destrutiva

Ocorre tipicamente em mulheres idosas
Milwaukee
Associada a derrame não-inflamatório (<2000/uL leucócitos)
Shoulder
Resulta em destruição marcada da coifa dos rotadores com consequente instabilidade e
destruição a cartilagem glenohumeral
DISH (Diffuse
idiopathic skeletal Ossificações ao longo do aspeto anterolateral da coluna vertebral
hyperostosis
Doença de deposição de cristais de fosfato de cálcio básico (apatite)
INTRODUÇÃO
Ataques agudos de artrite e bursite podem ser auto-limitados, mas infiltrações intra-
Tratamento articulares ou peri-articulares de glicocorticóides ou uso de AINE’s podem diminuir a
duração e intensidade dos sintomas
Doença de deposição de cristais de oxalato de cálcio (oxalose)
INTRODUÇÃO
Deposição de cristais de oxalato nos tecidos
Oxalose primária – doença metabólica hereditária, com nefrocalcinose, insuficiência renal
e mortalidade precoce
Oxalose secundária – complicação da hemodiálise de longa duração e diálise peritoneal,
Oxalose
com deposição de de cristais no osso, cartilagem, sinovial e tecido periarticular
Artrite inflamatória com envolvimento de articulações periféricas
Cristais fortemente birrefringentes bipiramidais sob microscopia polarizada
Tratamento com AINE’s, glicocorticoides intra-articulares e colquicina
Gota e outras artropatias

microcristalinas
Módulo de Medicina

Casos clínico-1
Sexo masculino, caucasiano, 61 anos de idade, recorre ao Serviço de Urgencia por dor intensa no joelho direito, com
início há 12 horas. Apresenta igualmente queixas de mal-estar generalizado e febre de baixo grau. Nega qualquer
história de trauma.
Reporta como antecedentes médicos: doença ulcerosa péptica (DUP), diabetes mellitus tipo 2 (DM tipo 2),
hipertensão artéria e insuficiência renal crónica. Teve um internamento há 1 ano por hemorragia gastrointestinal
superior com necessidade de transfusão sanguínea. Admite fumar 1 maço de cigarros diariamente desde há 40 anos.
Hematócrito
No que concerne ao alcoolismo admite ser “alcoólico 40%
pesado”. Creatinina: 3,9 mg/dL
Leucócitos: 15.200/mm3 Ureia (BUN): 47 mg/dL
Deu entrada no serviço de urgência com Tº 37,9ºC, TA: 152/87mmHg
Plaquetas: 190.000/mm3 e FC:96 bpm.
ÁcidoAo exame
úrico: físico apresentava
9,1 mg/dL
joelho direito doloroso, quente e tumefacto.
Do estudo analítico salienta-se:
Foi realizado artrocentese do joelho, sendo que o aspirado intra-articular apresentava à observação por microscopia
de luz, polarizada e compensada, cristais intra-celulares birrefringentes negativos e em forma de agulha. A coloração
Gram do líquido sinovial não evidenciou nenhum crescimento bacteriano.
Casos clínico-1
Sexo masculino, caucasiano, 61 anos de idade, recorre ao Serviço de Urgencia por dor intensa no joelho direito, com
início há 12 horas. Apresenta igualmente queixas de mal-estar generalizado e febre de baixo grau. Nega qualquer
história de trauma.
Reporta como antecedentes médicos: doença ulcerosa péptica (DUP), diabetes mellitus tipo 2 (DM tipo 2),
hipertensão arterial e insuficiência renal crónica. Teve um internamento há 1 ano por hemorragia gastrointestinal
superior com necessidade de transfusão sanguínea. Admite fumar 1 maço de cigarros diariamente desde há 40 anos.
No que concerne ao alcoolismo admite ser “alcoólico pesado”.
Deu entrada no serviço de urgência com Tº 37,9ºC, TA: 152/87mmHg e FC:96 bpm. Ao exame físico apresentava
joelho direito doloroso, quente e tumefacto. Hematócrito 40% Creatinina: 3,9 mg/dL
Leucócitos: 15.200/mm3 Ureia (BUN): 47 mg/dL
Do estudo analítico salienta-se:
Plaquetas: 190.000/mm3 Ácido úrico: 9,1 mg/dL
Foi realizado artrocentese do joelho, sendo que o aspirado intra-articular apresentava à observação por microscopia
de luz, polarizada e compensada, cristais intra-celulares birrefringentes negativos e em forma de agulha. A
coloração Gram do líquido sinovial não evidenciou nenhum crescimento bacteriano.
Casos clínico-1
Qual dos seguintes é o passo mais apropriado na abordagem do doente?

A) Alopurinol
B) Colquicina
C) Prednisolona oral
D) Indometacina
E) Corticóides intra-articulares
Casos clínico-1

E) Corticóides intra-articulares
A apresentação do doente é mais consistente com uma crise de gota aguda. A gota geralmente tem como
apresentação uma monoartrite das extremidades inferiores (mais comumente na primeira metatarsofalângica mas
também no joelho). O alcoolismo geralmente pode precipitar uma crise gotosa. Este doente apresenta níveis de ácido
úrico sérico moderadamente elevado, apesar de poder ser um achado incidental e não ser poder confirmar o
diagnóstico por si só. A febre de baixo grau e elevada contagem leucocitária podem ser encontradas na gota, apesar do
diagnóstico de artrite séptica ser sempre um motivo de alarme e como tal a artrocentese deve ser realizada para
diferenciar as duas identidades. A presença de cristais, birrefringentes negativos, em forma de agulha no aspirado
articular confirma o diagnóstico de gota.
Anti-inflamatórios não esteroides (AINE’s) como a indometacina são a primeira linha de tratamento nos doentes com
crise de gota aguda. No entanto, a doença renal crónica e a história de hemorragia gastrointestinal são
contraindicações para o uso de AINE’s. A colchicina deve ser evitada nos doentes com insuficiência renal avançada.
Tendo em conta as contraindicações acima mencionadas, os corticoides intra-articulares são a melhor opção para o
tratamento deste doente.
Casos clínico-1

A) Alopurinol
Alopurinol é um fármaco que diminui a produção de ácido úrico. É usado na prevenção de crises de gota, no entanto pode
mesmo agravar os sintomas se for dado durante o período de crise gotosa aguda.
B) Colquicina
Colquicina deve ser evitada em doentes com insuficiência renal.

Casos clínico-1

C) Prednisona oral
Prednisona oral seria o tratamento de escolha se o doente apresentasse envolvimento poliarticular. Com o doente
apresenta monoartrite a corticoterapia pode ser facilmente usada por via intra-articular na articulação envolvida. Tendo
em conta os antecedentes de hemorragia gastrointestinal e diabetes mellitus tipo 2, a corticoterapia sistémica deve ser
evitada se possível.
D) Indometacina
Indometacina é um AINE que geralmente é a primeira linha de escolha para o tratamento da crise gotosa aguda mas está
contraindicado em doentes com insuficiência renal crónica.
Casos clínico-2
Sexo masculino, 36 anos de idade, recorre ao Serviço de Urgência devido a dor aguda no seu pé esquerdo. Refere que
andava sem queixas nos últimos tempos, mas que acordou subitamente com dor intensa na base do hállux.
Tem como antecedentes médicos diabetes mellitus tipo 1 e secundariamente, neuropatia sensorial periférica e
retinopatia proliferativa. Encontra-se também em insuficiência renal terminal devido à nefropatia diabética, tendo
sido transplantado (transplante renal cadavérico) há 18 meses atrás.
O tratamento da sua diabetes é feito recorrendo a uma bomba de insulina. Tem ainda como medicação habitual:
lisinopril, amlodipina, ciclosporina, micofenolato de mofetil e prednisona (5mg/dia).
Deu entrada no S.U. com 37,3ºC, TA: 126/84 mmHg e FC: 88 bpm. Ao exame físico apresentava 1ª metatarsofalângica
esquerda tumefacta, dolorosa, quente e eritematosa. A avaliação da mobilidade é limitada pela dor intensa.
Apresenta 3º dedo com deformidade compatível com “dedo em martelo”, mas sem calosidades anormais. Os pulsos
tibiais posteriores e dorsais do pé são facilmente palpáveis. Glicemia capilar é 184 mg/Dl.
Casos clínico-2
Sexo masculino, 36 anos de idade, recorre ao Serviço de Urgência devido a dor aguda no seu pé esquerdo. Refere que
andava sem queixas nos últimos tempos, mas que acordou subitamente com dor intensa na base do hállux.
Tem como antecedentes médicos diabetes mellitus tipo 1 e secundariamente, neuropatia sensorial periférica e
retinopatia proliferativa. Encontra-se também em insuficiência renal terminal devido à nefropatia diabética, tendo
sido transplantado (transplante renal cadavérico) há 18 meses atrás.
O tratamento da sua diabetes é feito recorrendo a uma bomba de insulina. Tem ainda como medicação habitual:
lisinopril, amlodipina, ciclosporina, micofenolato de mofetil e prednisona (5mg/dia).
Deu entrada no S.U. com 37,3ºC, TA: 126/84 mmHg e FC: 88 bpm. Ao exame físico apresentava 1ª metatarsofalângica
esquerda tumefacta, dolorosa, quente e eritematosa. A avaliação da mobilidade é limitada pela dor intensa.
Apresenta 3º dedo com deformidade compatível com “dedo em martelo”, mas sem calosidades anormais. Os pulsos
tibiais posteriores e dorsais do pé são facilmente palpáveis. Glicemia capilar é 184 mg/Dl.
Casos clínico-2.1
O que espera encontrar no aspirado da articulação afetada deste doente?

A) Bacilos acid-fast
B) Diplococcus gram-negativos
C) Coccos gram-positivo
D) Cristais birrefringentes negativos, em forma de agulha
E) Cristais birrefringentes positivos, em forma rombóide
Casos clínico-2.1

Aspetos clínicos da gota

Fatores de predisposição:
• Medicação: Diuréticos, aspirina de baixa-dose, imunossupressores
• Antecedentes médicos: Cirurgia, trauma, hospitalização recente, doença renal crónica, transplante de órgão e
depleção de volume.
• Hábitos e estilo de vida: Obesidade, dieta rica em proteínas (carne/marisco) e gorduras, abuso de álcool.
Apresentação clínica:
Início agudo: dor intensa, eritema, calor, tumefação, limitação da mobilidade.
>80% no hállux ou joelho
Outras articulações: tornozelo, punho, pequenas articulações da mão, ombro, bursa olecraniana.
Diagnóstico:
• Apresentação clínica altamente sugestiva.
• Artrocentese com cristais de urato de monossódio confirma o diagnóstico.
• Sob microscopia de luz polarizada os cristais apresentam birrefringência negativa, em forma de agulha.
Casos clínico-2.1

Este doente apresenta uma monoartrite aguda com envolvimento da 1ª metatarsofalângica, consistente com crise de
gota aguda. Estas crises tipicamente desenvolvem-se abruptamente, com início frequente durante a noite ou cedo de
manhã, com intensidade máxima nas primeiras 12-24 horas. A primeira metatarsofalângica é a articulação mais
comumente afetada. O risco de gota encontra-se aumentado em doentes com doença renal crónica, apesar de o
mesmo poder estar diminuído em doentes sob dialise e em doentes com doença renal terminal. Paralelamente o risco
encontra-se aumentado igualmente nos casos após transplante de órgão (neste caso – rim) em doentes sob
ciclosporina, que diminui a excreção de ácido úrico.
O diagnóstico pode ser confirmado por análise do líquido sinovial que evidencia um padrão altamente inflamatório
(2.000-100.000/mm3 de predomínio neutrofilico) e birrefringência negativa, com cristais de urato de monossódio em
forma de agulha. Os níveis de ácido úrico podem se encontrar diminuídos numa crise de gota aguda e portanto não
devem ser usados para fim diagnóstico durante a fase aguda da doença.
Casos clínico-2.1

D) Bacilos acid-fast
Artrite micobacteriana (tuberculosa ou não-tuberculosa) pode ser encontrada em doentes sob terapêutica
imunossupressora. No entanto, os sintomas tipicamente têm um início mais insidioso. Tumefação pode estar presente,
mas eritema e edema é pouco comum.
B) Diplococcus gram negativo

C) Coccus gram positivo
Infeção disseminada por Neisseria gonorrhoeae geralmente se apresenta com uma poliartrite migratória, tenossinovite e
rash, apesar de monoartrite séptica aguda também poder ser encontrada. Staphylococcus também podem causar artrite
séptica, e o risco está aumentado em doentes sob terapêutica imunossupressora. No entanto, a artrite séptica
geralmente afeta mais as grandes articulações (por exemplo: joelho) do que as pequenas articulações das mãos e dos
pés. Geralmente apresenta uma evolução durante alguns dias ao invés do quadro abrupto apresentado por este doente.
Casos clínico-2.1

E) Cristais birrefringentes positivos, em forma rombóide
Cristais birrefringentes, em forma romboide são encontrados na doença de deposição de pirofosfato de cálcio, também
conhecida como pseudogota. Esta doença geralmente apresenta-se como monoartrite aguda, mas os joelhos são mais
frequentemente envolvidos do que as metatarsofalângica.
Casos clínico-2.2
O aspirado do líquido sinovial revelou uma contagem leucocitária de 30.000mm3. A

coloração Gram não evidenciou crescimento de microrganismos. Qual o fármaco mais
apropriado para a abordagem da monoartrite deste doente?
A) AINE’s
B) Alopurinol
C) Corticóides intra-articular
D) Antibióticos
E) Colquicina
Casos clínico-2.2

C) Corticóides intra-articular
A abordagem da crise de gota aguda monoartircular é desafiante num doente com insuficiência renal ou naqueles que
foram recentemente submetidos a um transplante renal. As opções terapêuticas apropriadas são o recurso a corticoides
intra-articulares ou o aumento da dose de corticoide sistémico se o doente estiver em regime de dose baixa. Como
muitos doentes de facto, recebem terapêutica com corticoides durante o período pós-transplante, podem evidenciar
resposta a um aumento da dose destes. No entanto, a maior desvantagem com os corticoides sistémicos reside nos seus
efeitos adversos sistémicos. Por esta razão, a maioria dos reumatologistas prefere recorrer ao uso de corticoides intra-
articulares para o tratamento da crise de gota aguda nos doentes com insuficiência renal e/ou pós-transplante.
Casos clínico-2.2

A) AINE’s
AINE’s podem diminuir a produção renal de prostaglandinas. Como a ciclosporina pode também levar à mesma diminuição,
o uso concomitante de ambos os fármacos durante o período pós-transplante pode causar uma redução significativa do
fluxo sanguíneo renal e comprometer a função do rim transplantado.
B) Alopurinol
Alopurinol não deve ser usado no tratamento de uma crise de gota aguda. Pode ser usado, sim, como agente profilático
para prevenir ataques recorrentes de artrite gotosa. No entanto, assim que iniciado o tratamento com alopurinol, a dose
de azatioprina deve ser reduzida em 50-70% para prevenir toxicidade. O alopurinol diminui a atividade da enzima xantina
oxidase que é responsável pelo metabolismo da azatioprina.
E) Colquicina
Colchicina pode ser usada no tratamento da crise gotosa aguda. No entanto, o seu uso concomitante com a azatioprina
está associado a uma leucopenia significativa.
Casos clínico-3
Sexo masculino, 55 anos de idade, recorre à sua consulta devido a dor intensa e tumefação no seu hállux direito.
Apresenta como antecedentes médicos: hipertensão, osteoartrite, intolerância à glicose controlada com dieta e
recentemente doença ulcerosa péptica. Não se encontra medicado para a sua hipertensão.
Ao exame físico apresentava-se com tumefação difusa da 1ª metatarsofalangica e eritema cutâneo ao redor da
articulação. A articulação encontra-se francamente dolorosa à palpação e apresenta limitação significativa da sua
mobilidade.
A aspiração do liquido sinovial revelou uma efusão infamatória com múltiplos cristais birrefringentes negativos, em
forma de agulha com polimorfonucleares.
O doente foi tratado com colchicina e revelou boa resposta à terapêutica.
Duas semanas depois, voltou para consulta de follow-up. Apresentava-se com TA: 152/93 mmHg e FC: 78 bpm, IMC 36
kg/m2. Do estudo analítico: ácido úrico 8,2 mg/Dl, Potássio 4,1 mEq/L, creatinina 1,2 mg/dL e testes de função renal
dentro dos limites normais.
Casos clínico-3
Quais dos seguintes se apresenta como melhor terapêutica adicional neste doente?
A) Clonidina
B) Furosemida
C) Hidroclorotiazida
D) Losartan
E) Aspirina de baixa dose
Casos clínico-3
D) Losartan
O doente apresenta sintomas típicos de gota aguda. Esta condição geralmente é tratada com AINE’s orais (por exemplo
indometacina), no entanto colquicina é uma opção terapêutica apropriada para aqueles que apresentam
contraindicações aos AINE’s como por exemplo doença ulcerosa péptica. Um agente hipouricémico, por exemplo
alopurinol, seria igualmente recomendado para aqueles doentes que apresentam episódios recorrentes ou tofos
gotosos. Os valores de ácido úrico podem se encontrar normais nas crises agudas e não devem ser usados para guiar a
abordagem de uma crise gotosa aguda.
Este doente apresenta igualmente hipertensão não controlada, a qual deve ser abordada cuidadosamente nos doentes
com gota. A maioria dos diuréticos (por exemplo: hidroclorotiazida e furosemida) diminuem a excreção fracionada de
urato e devem por isso mesmo serem evitadas quando possível (B e C). Pelo contrário, os antagonistas dos recetores
da angiotensina (ARA’s), como por exemplo o losartan, apresentam um efeito uricosúrico moderado e são por isso
eficazes como agente de primeira linha no tratamento de doentes com hipertensão e gota. IECA’s e ARA’s são
igualmente os agentes preferidos para o tratamento de hipertensão em doentes com doença renal crónica,
independentemente do valor de creatinina basal, visto que podem melhorar a proteinuria e diminuir a progressão da
doença renal. No entanto a função renal deve ser monitorizada regularmente visto que estes fármacos podem causar
hipercaliemia e uma diminuição aguda da taxa de filtração glomerular.
Casos clínico-3
A) Clonidina
Clonidina é eficaz no tratamento da hipertensão em doentes com gota. No entanto é uma agente com pouca
tolerabilidade (efeitos adversos como xerostomia, obstipação, sedação, etc.) e por isso não é recomendado como agente
de primeira linha
E) Aspirina de baixa dose
Aspirina de baixa dose tem sido recomendada como agente profilático de eventos cardiovasculares em doentes de alto
risco com diabetes. No entanto, não está claro, o beneficio em doentes de baixo risco ou em doentes com intolerância à
glicose (mas sem verdadeira diabetes mellitus). Ainda para mais, a aspirina diminui a excreção renal de urato e portanto
não está recomendada em doentes com gota.

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Artrite Reumatóide

Diogo Guimarães da Fonseca

Doença inflamatória crónica, sistémica de etiologia indeterminada, manifestada por

Forma mais comum de artrite crónica inflamatória

Curso variável (períodos de exacerbações-”flares”, estados de baixa atividade ou

Sem tratamento a maioria dos doentes apresenta dano articular progressiva e

Novos anticorpos - anti-CCP/ACPA (anti-peptídeos citrulinados)

Novas abordagens imagiológicas (ecografia e RMN)

Novos genes relacionados com a doença

Novas terapêuticas > dirigida a citoquinas e agentes envolvidos e vias de sinalização

Mudança de paradigma com terapêutica atual –

Referenciação precoce de doentes com artrite inflamatória

Diagnóstico e iniciação do tratamento precoce > melhores

Género • 3x mais comum no sexo feminino

• Pode afetar doentes com qualquer idade

Mortalidade aumentada comparativamente a população normal

Infeções Complicações cardiovasculares

Causa subjacente desconhecida, provavelmente sem um

HLA responsável por 30% do efeito genético total

15% concordância genética em gêmeos monozigotos

Células mais abundantes no fluido sinovial da AR

Envolvimento precoce demonstrada pela presença de

Anticorpo com especificidade para a porção constante (Fc) de imunoglobulina G (IgG)

Mucosa com fina camada de células compostas por sinoviócitos macrófago-like e

Sem diferenças histopatológicas significativas entre AR+/-

Remodelação do sinóvio em um tecido inflamatório invadindo a cartilagem adjacente e o

Este processo tem início na cartilagem mineralizada próxima da junção entre o

Destruição do osso e cartilagem

Fibroblastos sinoviais aderem à cartilagem e degradam a matrizextracelular

Osteoclastos responsáveis pela destruição óssea. Osteoclastogénese estimulada pela

Destruição óssea e cartilagínea

Ambiente predominantemente pró-inflamatório (IL-1, IL-6, TNF-a)

Fase de indução: Recrutamento de células inflamatórias

Fase de destruição: Erosões ósseas resultantes de ativação de osteoclastos e dano

A presença dos sintomas da AR resulta da inflamação das articulações, tendões e bursas

• Padrão inicial de envolvimento articular pode ser monoartircular, oligoarticular (2 a

• Duração geralmente superior a 1 hora

Qualquer articulação diartrodial (sinovial) pode ser afetada

Envolvimento frequente das MCF e IFP

Síndrome do túnel cárpico

Frequentemente envolvido na AR estabelecida (muito menos comum na OA a menos que

Envolvimento na AR menos comum

Anca Envolvimento pouco frequente na AR

Envolvimento da MTF é uma característica típica e precoce da AR.

Envolvimento do tornozelo Dedos em garra Antepé triangular

Relativamente raro (<10%), mas potencialmente fatal.

Pode afetar outras articulações como temporomandibular, cricoaritnoideia ou ossículos do ouvido

Subluxação atlantoaxial quando espaço entre face anterior da apófise

Compressão medular evidenciada por RMN

Pode surgir durante o curso clinico da AR ou mesmo antes do início da artrite

Mais frequente na AR seropositiva (FR e/ou ACPA positivo)

Manifestação extra-articular mais frequente

Incidência de infeções bacterianas aumentada (própria doença, fármacos

Discreto aumento no risco de neoplasias (principalmente linfomas em doença de longa

AR associada a um aumento generalizado da perda óssea, com redução da DMO

Avaliar regularmente DMO

Relativamente frequente (10%)

O atingimento pulmonar é uma manifestação extra-articular relativamente frequente (5-30%)

Etiologia: Própria doença, infeções e iatrogenia medicamentosa

Ocasionalmente pode preceder a AR

Comum. Pleurite, com ou sem derrame pleural e fibrose.

Mais comum em AR de longa duração (>67%), mas alterações no TCAR surgem