Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Sinovita sterila care urmeaza dupa o infectie la distanta tract gastrointestinal, genitourinar.
Sinovita mediata imun determinata de infectii bacteriene, cu persistenta intraarticulara a
microorganismului necultivabil pe mediile de cultura si/sau a antigenelor bacteriene imunogenice.
Criteriile de clasificare:
Un interval de cateva zile-sapt intre infectia trigger si artrita
Artrita periferica tipica: mono sau oligoartrita asimetrica predominent la membrele inferioare
Dovada infectiei care precede artrita:
- prezenta clara a diareei sau uretritei cu 4 saptamani inainte de debutul artritei
=>confirmarea de laborator a infectiei este de dorit dar nu esentiala
- prezenta incerta a diareei sau uretritei cu 4 saptamani inainte de debutul artritei
=>confirmarea de laborator a infectiei este esentiala
Apare la adultii tineri, femei si barbate; 30-40 la 100.000 loc ( tarile Scandinave)
Subestimare: in stadiile precoce - slaba diferentiere intre entitatile grupului de spondilartrite
- % mare de pacienti cu infectii asimpt
Antigenul HLA B 27: Confera susceptibilitatea la boala. Asociaza forme mai severe de boala cu afectare
axiala si manifestari sistemice mai accentuate. Confera tendinta la cronicizare.
Manifestari clinice: Infectia trigger 1-4 sapt artrita
simptome ale infectiei enterice sau genitourinare care precede artrita; semne si simptome
musculoschelet; semne si simptome extraarticulare
infectia trigger: Diaree sau uretrita
Bacterii enterice asociate cu artrita reactiva:Salmonella. Shigella flexneri, dysenteriae, sonnei .Yersinia
enterocolitica 0:3, 0:9 si pseudotuberculosis, Campylobacter jejuni, Clostridium difficile
Patogeni genitali asociati cu artrita reactiva:Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumonia,E coli,
Ureaplasma urealyticum, tratamentul BCG intravezical pentru cancerul vezica
Manifestarile musculoscheletale: Artrita mono,oligoartrita asimetrica, additiva aMI cu
debut acut; 50% artrita MS; unii poliartrita artic. Mici; uneori artrita axiala (coloana, artic sacroiliace)
Entesita 20-90% calcanee ( durere, tumefactie)
Dactilita - deget in carnat
Durerea lombara cu caracter inflamator :sacroiliita entesopatie de cresta iliaca artrita a articulatiilor
intervertebrala spasm muscular
Manifestarile extra-articulare: Simptome constitutionale: febra,cefalee, scad G
Oculare: conunctivita, uveita anterioara, episclerita, ulcer cornean
Simptome genitourinare: disuria, durere pelviana, uretrita, cervicita, prostatita, salipingita, cistita
Leziuni genitale: balanita circinata (30%)
Leziuni bucale: ulceratii nedureroase (25%)
Rash: keratoderma blenoragicum (15%), eritem nodos
Modificari unghiale (10%): onicoliza, hiperkeratoza
Manifestari cardiace: pericardita (acut), insuf aortica (cronic)
Aspecte radiologice
Artrita acuta
-tumefactia de parti moi (! Mai utila ultrasonografia)
Artrita persistenta :
-Ingustarea simetrica a spatiului articular artic periferice
-eroziuni frecv la niv MTF, sacroiliac
-proliferare osoasa: la nivelul enteselor si periostita liniara in lungul metacarpienelor,
metatarsienelor, falangelor
Artrita cronica :
-sindesmofite mari, nonmarginale, asimetriceparasindesmofite ( diferit de SA)
Diagnostic
Este un diagnostic clinic la pacientii cu 3 din urmatoarele aspecte:
1.manifestari musculoscheletale de tipul: oligoartrita asimetrica MI, entesita, dactilita,
durere lombara tip inflamator;
2. dovada infectiei extraarticulare trigger- documentata clinic sau prin culturi
bacteriene;
3. lipsa de evidenta pentru alte cauze de oligoartrita, entesita sau monoartrita.
NB: Incapacitatea de a indentifica un agent cauzator trigger nu exclude diagnosticul de artrita reactiva
Prognostic
Durata tipic 3-5 luni
Cei mai multi boala 6-12 luni si numai un procent de 15-20% dezvolta artrita cronica
Recurenta este frecventa
Unii pacienti cu artrita cronica in special cei cu HLA B27 prezent dezvolta trasaturi ale altor
spondilartrite cornice
Tratamentul
Tratamentul infectiei trigger: NB: Antibioticele nu sunt utilizate pentru a trata in mod specific artrita ci
infectia in derulare sau portajul organismelor potential patogene !
Infectia enterica: tratamentul AB indicat in infectiile enterice active functie de comorbiditati : boala gi
severa, varstnici sau imunocompromisi
Infectia tractului genitourinar:
-infectiile acute cu Chlamydia trachomatis necesita tratament atat al pacientilor cat si al partenerilor
sexuali;
- Pacientii cu istoric de artrita indusa de Chlamydia evaluati pentru recurenta a infectiei si retratati cu
AB
Tratamentul artritei forma acuta/cronica: AINS:ptr controlul durerii si al inflamatiei, nu scurteaza sau
modifica evolutia bolii
naproxen 500 mg X 2-3/zi, diclofenac 50 mg x 3/zi, indometacin 50 mg x 3/zi pentru 2 sapt
Raspuns inadecvat la AINS:
glucocorticoizi intraarticular: triamcinolone 40 mg ptr artic mari ( ex genunchi) doze mai mici ptr artic
mai mici
glucocorticoizi sistemic
- la pacientii care nu raspund la AINS si glucocorticoizi intraartic sau la cei cu un numar mare de
articulatii afectate: 20 mg prednison/zi pe perioada scurta
Rezistenta la AINS si glucocorticoizi:DMARDs
- La pacientii care nu raspund adecvat la cel putin 2 AINS timp de 4 sapt si care necesita terapie cu >
de 7,5 mg /zi pentru mai mult de 3-6 luni
Artrita reactiva cronica(boala cu durata >6 luni) sau la cei cu rezistenta la terapia initiala ptr artrita
acuta cu AINS sau GC :
DMARDs:
- Sulfasalazina (SSZ) 1000 mg x 2/zi ( max 3000 mg/zi)
- Methotrexat ( alergici, intoleranta la SSZ, lipsa de raspuns SSZ): 15-25 mg/sapt, o singura zi
Durata trat cu DMARD 4 luni (SSZ) sau 3 luni (MTX) pentru obtinerea raspunsului si va fi oprit dupa
3-6 luni de remisie
Blocanti TNF alfa:
- Etanercept 50 mg/sapt sc
- Infliximab 3mg/kgc pev sapt 0,2,6 si apoi la 8 sapt
NB: trat va fi oprit daca au intrat in remisie cu blocantul TNF alfa pentru cel putin 3 luni si reinceput
daca apar recurente
Artrita psoriazica
Psoriazisul afecteaza 1% din populatie; 5-10% din persoanele cu psoriazis fac artrita psoriazica
Studii familiale- risc de 50X mai mare la rudele de gradul 1 cu artrita psoriazica
Sex: F=B
principalii distructori in AP si expresia crescuta a CD16 este asociata cu mai multe eroziuni osoase
sugerand CD 16 este un marker potential in AP .
TNF- produS de PBMCs intensifica osteoclastogeneza.
Eroziunile din AP sunt rezultatul: RANK, precursorilor osteoclastici si al evenimentelor induse de TNF-
- Proliferarea osoasa.
Reglatori ai remodelarii osoase :
- familia glicoproteinelor Wnt
- familia proteinelor DKK-1
DKK-1 antagonizeaza calea Wnt
DKK-1 contributor major la resorbtia osoasa
TNF- induce expresia DKK-1 in articulatiile inflamate explica efectul mediat TNF- pe
proliferarea osoasa care nu pare inhibata
Mediatori solubili : tesutul sinovial din AP exprima predominent citokine de tip Th1: (TNF)- ,
interferon-, IL-1,IL-2, IL-6, IL-10, IL-12 si IL15. Inflamatia sinoviala, proliferarea, angiogeneza si
eliberarea matrix metaloproteinazelor sunt rezultatul citokinelor eliberate de activarea LT.
TNF- :- este un osteoclastogenic creste nr osteoclastelor care exprima RANKL si M-CSF cu ajutorul
IL-1(de asemenea indusa de activitatea TNF).
- degradarea cartilajului este intensificata de productia MMPs de catre fibroblastele
sinoviale indusa de TNF-
- faciliteaza traficul macrofagelor, osteoclastelor, migrarea limfocitelor prin celulele
endoteliale si vasculogeneza anormala
Calea IL-23-IL-17:
IL-23= citokina proinflamatorie produsa de celulele dendritice si macrofage si serveste ca
factor de supravietuire pentru celulele Th17. Nr crescut de LTh17 coreleaza cu activitatea clinica a
bolii, mediaza debutul bolii si contribue la inflamatia sinoviala sustinuta.
IL-17 secretata de LTh17 distructie articulara prin cresterea productiei de IL-1 si TNF- si
inductia RANKL pe celulele mezenchimale.
Manifestari clinice
-PSORIAZIS INAINTE DE DEBUTUL ARTRITEI (70%)
-PSORIAZIS SIMULATAN DEBUT ARTRITA (15%)
-PSOORIAZIS DUPA DEBUTUL ARTRITEI (15%)
Trasat
ura
Artrita
psoriazica
Spondili
ta
anchilo
zanta
Sex
M:F
1:1
9:1
SI/colo
ana
35%
100%
Limitar
ea
coloan
ei
scazuta
Foarte
scazuta
Afectar
e artic
perif
90-95%
40%
Model
artrita
MS si MI
MI
Artic mari si
mici
Artic
mari
Dactilit
a
Frecvent
Rar
HLA
B27
10-25%
90%
Rx
coloan
a
Asimetrica
Simetric
a
AFECTAREA ARTICULARA
Parasindrs
mofite
Sindesm
ofite
MANIFESTARI EXTRA-ARTICULARE
AFECTARE CUTANATA: lez cutanata psoriazica; lez unghiala psoriazica: onicoliza, color galbena margine
unghiala, hiperkeratoza distrofica, striatii
AFECTARE OCULARA:uveita bilaterala, cronica, conjunctivita
- HLA B27, B39, DQw3 risc mai mare ptr progresia bolii
- prezenta varianta gena receptor IL4 severitate mai mare a bolii erozive la pacientii cu AP [1]
- prezenta anti CCP prevalenta crescuta a poliartritei si a bolii articulare erozive ( Nu se stie
daca Ac sunt prezenti precoce si ar putea prezice evolutia bolii sau apar mai tarziu in cursul evolutiei
bolii!)
Tratamentul artritei psoriazice
AINS: controleaza boala usoara, reduce durerea si redoarea in spondilita
AINS in doza mare poate agrava boala cutanata ( nu exista studii randomizate care sa ateste acest
lucru!)
Sulfasalazina: Eficienta pe artrita periferica;
Poate ameliora leziunile cutanate in PsA;
Doza de SSZ necesara ptr controlul PsA este mai mare decat cea din AR multi pacienti cu PsA nu
tolereaza SSZ: gastrointestinale, debut lupus indus medicamentos, necroliza epidermala toxica
Methotrexat: Cel mai utilizat DMARDs in practica clinica in ciuda saraciei studiilor clinice randomizate si
numai a catora studii observationale care arata eficacitatea in PsA [1].
Acidul folic este prescris in ziua urmatoare administrarii MTX ( doza unica sau 6 zile consecutiv);
Pacientii care nu raspund la MTX 25 mg/sapt ptr 6-8 sapt nu vor raspunde la un tratament prelungit!
Discontinuarea tratamentului cu MTX treptat risc episoade severe de boala articulara si cutanata.
RA: toxicitatea hepatica, boala interstitiala pulmonara, supresia medulara.
ACR recomanda biopsii hepatice pretratament cu MTX numai la pacientii cu istoric semnificativ de
consum de alcool, crestere persistenta a enzimelor hepatice, istoric de hepatita cronica B sau infectie
cu virus C [2]
Atentie si la pacientii cu afectare a functiei renale (RFG<20mL/min, creatinina serica >3,4 mg/dl) Nu
vor primi MTX
Agenti anti-tnf: etanercept
Beneficiu 25 mg x 2/sapt sc atat ptr boala cutanata cat si ptr cea articulara la pacientii cu PsA
Ameliorare in scorurile la 2 ani ACR 20 (50%), ACR 50 (37%), ACR 70 (%), HAQ, PASI(42%)
Incetinirea semnificativa a progresiei radiologice
La 3 ani 80% din pacienti continuau terapia si 48% erau in remisie [1]
Ra: durere toracica necardiaca, nefrolitiaza, scleroza multipla si sincopa