24.

ARTRITES

Mono/ oligoartrite: < 4 articulações.

Poliartrite: ≥4 articulações

Artrite: rigidez matinal >1 hora.

POLIARTRITE

Causas:
 Artrite reumatoide: aditiva, pequena articulação.
 Síndrome reumatoide: quando parece muito AR, mas não fechou critério diagnóstico.
 Febre reumática: migratória, grande articulações.
 Colagenoses (artrite lúpica): migratória, pequenas articulações.
 Artrite gonocócica (fase inicial): lesões cutâneas.

ARTRITE REUMATOIDE
[ar frio de cp/ P.A.S / poupa distal / peguei nojo de vasca(íno), faz DIAS.

Epidemiologia: mulher jovem (35-55).

Patogenia idiopática... o que se sabe é que há uma participação imunológica (anticorpos):
 Fator reumatoide (FR): anticorpo IgM contra uma IgG ‘’self’’, da própria paciente.
 Anti-CCP: alta especificidade (96%).

Manifestações clínicas.
 Articulares: Sinovite crônica que faz deformidade articular de Mão, Pé e Punho (PERIFÉRICO
ADITIVO E SIMÉTRICO).
o Mãos: desvio ulnar, pescoço de cisne, abotoadora. Poupa IFD da artrite.
o Joelho: Cisto de Baker (fossa poplítea)  quando rompe, simula TVP.
o Punho: em ‘’dorso de camelo’’. Pode fazer compressão do nervo mediano e causar Síndrome
do Túnel do Carpo (parestesia)

 Extra articulares:
o PE(GUEI): Pericardite  mais comum de todas
o NO: nódulos reumatóides
o JO: Sjogren  mais comum manifestação ocular.
o DE: Derrame pleural (nível de glicose do LP quase chega a zero)
o VAS: Vasculite
o CA: Síndrome de Caplan (quando AR + Pneumoconiose em uma mesma pessoa).

Critérios diagnósticos (DIAS): fecha diagnostico quando ≥6 pontos. (não tem cobrado questão pra calcualr,
mas sim dizer quais os 4 parametros).
 1. Duraçao:
a. <6 semanas: 0
b. ≥6 semanas: 1

2. Inflamação (VHS/PCR)
a. Ambos normais: 0
b. 1 dele aumentado(s): 1

3. Articulações (exceto IFD)

a. 1 grande: 0
b. 2-10 grandes: 1
c. 1-3 pequenas: 2
d. 4-10 pequenas: 3
e. >10 (1 pesquena): 5

4. Sorologa (FR / anti-CCP).

a. Ambos negativos: 0
b. Pelo menos 1 positivo em baixo título: 2
c. Pelo menos 1 em alto título: 3

Drogas sintomáticas: AINEs/ Corticoide (dose baixa, e não em dose imunossupressora).

Drogas que alteram evolução da doença:

 DARMD (drogas antirreumaticas modificadoras de doença)
o Metotrexate / sulfassalazina / cloroquina / leflunomida.
o Cuidado! MTX pode causar anemia megaloblástica (todos! devem tomar acido fólico).

 Biológicas:
o Inibidor de TNF-alfa: infliximabe, etanercepte, adalizumabe.
o Não inibidor de TNF-alfa: rituximabe (anti-CD20).
o CUIDADO! Pode ocasionar reativação de TB e HepB (deve ser feito o RASTREIO).

Caso 1: Síndrome reumatoide.

SÍNDROME REUMATOIDE.

 Artrite viral autolimitada

 Necessário EXCLUIR artrite reumatóide antes
 Tratamento com sintomáticos, não é necessário antivirais ou DMARDS.

FEBRE REUMÁTICA
[oposto da FR, é poliartrite migra e assi de grandes art].

Típico crianças 5-15 anos.

Pós-infecção por estrepto pyogenes (reação cruzada):
  Faringoamigdalite: 2-4 semanas após
 Piodermite  NÃO OCASIONA FEBRE REUMÁTICA.

Manifestações clínicas:
 Articulação: Poliartrite (2-4 sem), Migratória, Assimétrica de Grandes articulações. NÃO DEIXA
SEQUELA articular.
 Coração: válvula mais lesada mitral e segundo aórtica. Na lesão aguda faz Insuf Mitral // Na crônica
(sequela) é Estenose Mitral.
 SNC: Coreia de Sydenham (NÃO deixa sequela). É a manifestação mais tardia da FR (1-6 meses).
 Pele: nódulo subcutâneo / Eritema marginado  muito relacionado com cardite subclínica.

Diagnóstico (Critérios de JONES).

 2 maiores OU 1 maior e 2 menores + Infecção estreptocócica recente (crit obrigatório).
 Evidência estrepto recente: cultura orofaringe, teste rápido ou anticorpo (ASLO).
 Exceção: COREIA ISOLADAMENTE já da o diagnóstico, não precisa nem da evidencia de infecção
estrepto!!

 MAIORES:
o J: juntas (artrite)  se moderado/alto risco (como no BR): poliartralgia vale.
o O: Coração.
o N: nódulos SC
o E: eritema marginado
o S: sydenham

 Menores:
o Artralgia
o Febre
o Aumento VHS ou PCR
o Alargamento do intervalo PR.

Tratamento do surto agudo.

 Atbterapia com Bezetacil para evitar propagação epidemiológica. Se alérgico: eritromicina VO 10d
ou azitromicina VO 3d.
 Tratar manifestações:
o Artrite: AINEs
o Cardite: prednisona (dose imunossupressora)
o Coreia: repouso + (Fenobarbital/ Carbamazepina/ Valproato).

Profilaxia.
 Quem teve 1x pode ter novamente, e a cada vez fica mais grave e aumenta o risco. Por isso, todos,
DEVEM ENTRAR EM PROFILAXIA 2º.
 Bezetacil IM (21/21 dias) até... (a opção que durar mais tempo).
o Sem cardite: 21 anos OU 5 anos pós-surto
o Cardite sem sequela: 25 anos OU 10 anos pós-surto
o Cardite com sequela valvar OU cirurgia: sempre ou 40 anos.
MONO/ OLIGOARTRITE

Causas:
 Artrite idiopática juvenil: <16 anos, crônico
 Osteoartrose: >50 anos, crônico
  Artrite gotosa: podagra, extremamente inflamatória.
 Artrite séptica (gonocócica ou não): muito inflamatória.
 Síndrome de Reiter (Artrite Reativa): artrite + uretrite + conjuntivite

DICAS:
1. Mono/oligoartrite em JOVEM com risco de IST: gonocócica x Reiter (uretrite).
2. Monoartrite muito inflamatória: Gota x Séptica (gonocócica ou não)  ARTROCENTESE
DIAGNOSTICO (Sempre fazer, mesmo que a clínica esteja óbvia).

ARTRITE SÉPTICA.

GONOCÓCICA NÃO gonocócica (S. aureus)

Clínica 1ª fase: poliartrite + lesões pele Já inicia com monoartrite.
(pústulas). S. aureus: procuramos porta de entrada.
2ª fase: monoartrite (desenvolve-se
certa resistência e localiza-se a lesão).

Tratamento Drenagem (artrocentese) + Ceftriaxona Drenagem (artrocentese) + Oxacilina 3-4

7-10 dias. sem.

Caso clínico 3
 Dx artrite gonocócica por: monoartrite em jovem com lesão cutânea e inicio poliarticular.
 Diagnostico artrocentese
 Líquido sinovial esperado: turvo, baixa glicose, aumento proteínas, aumento leucócitos.

ARTRITE GOTOSA

Hiperuricemia (ácido úrico começa a depositar cristais de ácido úrico dentro das articulações). Esses cristais
se mantem em conjunto, em tofos gotosos, que impedem a penetração de leucócitos nos cristais.
Eventualmente, episódios como trauma articular ou variação da uricemia (aumentando ou diminuindo)
‘’estouram’’ esses tofos, e desencadeiam crises.

Marcas da AG:
 Quase sempre existe fator indutor (variação de uricemia/ trauma).
 Podagra (mais distal, mais típico).
 Mono/oligo artrite INTENSA (diferenciar com séptica, que teria inicio poliartrite OU porta de
entrada pra pensar em não gonocócica).

Diagnóstico  Artrocentese (SEMPRE solicitar nas provas).

 Cristais NO INTERIOR de leucócitos com BIRREFRINGÊNCIA NEGATIVA.
Tratamento AGUDO:
 AINE (indometacina, naproxeno, ibuprofeno)  AAS interfere na uricemia!
 Colchicina (opcional): põe o leucócito ‘’pra dormir’’.

Prevenir recidiva (especialmente se ≥2 crises/ano):

 Afastar fatores de risco (álcool, tiazídicos...).
 Antes de começar a reduzir a uricemia eu tenho que dar Colchicina para reduzir risco de desencadear
outra crise.
  Redução de Uricemia (alvo < 6 mg/dL).
o Diminuir síntese: Alopurinol
o Uricosúrico: Probenecida.

MONOARTRITE CRÔNICA INFECCIOSA INDOLENTE

Caso 5
 Monoartrite crônica em mulher 32 anos: não esta na faixa etária nem para osteoartrose e nem para
AIJ. Uma possibilidade é Monoartrite crônica infecciosa indolente  TUBERCULOSE x
FÚNGICA.
 Pensando nessa possibilidade, o ideal  ARTROCENTESE (procurar TB e fungo).
 TB osteoarticular: RIPE por 12 meses.

Caso 6
 Monoartrite crônica (5m) em criança 4 anos, sem febre, HMG e VHS normais. Artrocentese com
artrite baixa contagem de leucócitos e FAN positivo.  AIJ forma Oligoarticular.

ARTRITE IDIOPÁTICA JUVENIL.

Diagnóstico:
 <16 anos com artrite ≥ 6 semanas.
 Forma oligoarticular (≤ 4 articulaçoes):
o Meninas ≤4 anos / FR negativo / FAN+ risco UVEÍTE ANTERIOR.

 Forma poliarticular (> 4):

o FR variável / FAN+ risco UVEÍTE ANTERIOR.

 Doença de Still (forma sistêmica):

o Artrite + febre alta e intermitente + rash salmão que piora com febre + linfonodo +
hepatoespleno...

ARTRITE REATIVA

Processo infeccioso à distancia, que, ao formar anticorpos contra o agente infeccioso, ocorre ataque imune
contra articulações.
 Intestinal: Shigella, Salmonella...
 Genital (uretrite/cervicite): Chlamydia trachomatis

Uretrite + Artrite + Conjuntivite. (oligoartrite de grandes articulações).

Tratamento: sintomático + antibiótico.