23. Distúrbios da Hemostasia e Trombose.

Primaria (plaquetas): sg mucocutaneo / precoce e espontâneo

 Contagem plaqueta: 150-450 mil
 Tempo sangramento: 3-7 minutos (só posso confiar nesse resultado quando plaquetas vierem
normais).
 Trombocitopenia x disfunção plaquetária.
 Causas: PTI, PTT, SHU.

Secundária (fatores de coagulação): articulação, musculo e órgão interno / paciente ‘’volta a sangrar’’.
 Via extrínseca: TAP <10 s (INR <1,5)  fator VII.
 Via intrínseca: TTPa <30 s  fatores 8, 9, 11.
 Congênito x Adquirido

‘’Terceira fase’’ (Reparo tecidual  Fibrinólise): ação da plasmina.

 Pacientes em estado pró-trombótico tem que degradar a fibrina, e o produto dessa degradação é o D-
Dímero.

CASO 1
 Eleanora 5 anos, gengivorragia e petéquias.
 Sangramentos mucocutaneos pensamos em hemostasia primária.
 Qual o diagnostico? PTI idiopática. Criança com plaquetopenia isolada após infecção respiratória.
 O TS aumentado indica uma alteração plaquetária? Pq? Não, pode vir aumentando em uma
plaquetopenia importante
 Qual tratamento indicado agora? Corticoide
 Se sangramento grave? IG polivalente IV
 Vc transfundiria plaquetas? Não, apenas em casos criticaos pois a plaqueta logo é destruída por
anticorpos circulantes.
 Como proceder se refratário ao tratamento farmacológico? Esplenectomia.

Trombocitopenia:
 Destruição excessiva: púrpura.
 Baixa produção: pancitopenia.
 Outras causas: sequestro plaquetário, dilucional, falsa.

PÚRPURA TROMBOCITOPENIA IMUNE

É uma produção de anticorpos contra plaquetas, pois estas sofrem Opsonizaçao e são destruídas no baço.
Principais causas:
 Idiopática: pós-viral?
 Secundaria: LES, LLC, HIV, heparina...

Clínica: petéquias, equimose e epistaxe.

 Criança: geralmente em crianças é AGUDO e AUTOLIMITADO.
 Adultos (20-40 anos): CRÔNICA e RECORRENTE.

Diagnostico: plaquetopenia aguda pura e MAIS NADA!

 Na dúvida: aspirado de medula com Hiperplasia dos megacariócitos.

Tratamento:
 Se risco de sangramento ou plaquetopenia quando <20 – 30.000  Corticoide VO (Prednisona 1-
2mg/kg/dia ou dexa).
 o Crianças quando <10.000.
o NÃO ADIANTA dar plaqueta em pacientes com plaquetopenia.
 Se sangramento grave (Hb cair ≥2 ou necessidade >2 bolsas de sangue)  tratamento mais agudo
com Imunoglobulina polivalente (IGIV). Outras opções são: Corticoide IV (ppulsoterapia) ou fator 7
ativado.
 Pacientes criticos (instabilidade / SNC/ ocular): fazer Transfusao de plaquetas.
 Se PTI crônica ou refratária: rituxmabei / agonista do receptor da trombopoetina / esplenectomia

Caso 1 parte 2
 Luiza 20, dor abdominal, náusea, vomito
 Petéquias e sangramento gengival
 Icterícia, febre, cefaleia
 Anemia e esquizócitos
 Diagnostico: PTT.
 Tratamento: plasmaferese  transfusão plasmática contraindicada.

PÚRPURA TROMBOCITOPENICA TROMBÓTICA (PTT).

Nosso corpo tem tesouras enzimáticas (ADAMTS 13) quase cortam os fator de von willebrand gigante 
trombos. Quando eu tenho excesso de anticorpos eu atrapalho o funcionamento do ADAMTS 13. Por isso o
melhor tratamento é Plasmaferese, que deixa a tesoura funcionar novamente.
A PTT faz trombos em pequenos vasos (microangiopatia trombótica).

Clínica: paciente sexo femino + dor abdominal (trombose)

 Plaquetopenia
 Esquizócitos
 Neurológicas
 Temperatura elevada
 Anúria

Tratamento:
 Plasmaferese
 Caplacizumabe (anti-Fbw).
 NÃO REPOR PLAQUETAS!!

SÍNDROME HEMOLÍTICO-URÊMICA.

Paciente chega com queixas de diarreia pós infecção por E. Coli O157:H7 que produz Shigatoxina,
lesionando o endotélio e levando a formação de trombos.
História clássica: criança novinha com anemia + Insuficiencia Renal.
Tratamento: Suporte, essa criança vai evoluir bem e SEM sequelas.
 Não utilizar antibiótico!! Pode irritar a bactéria e ela liberar mais toxinas, com piora da área de
trombose.

Caso 2
 Não parou de sangrar após o procedimento. Mas também manchas após traumas diretos.


Pensar em Problema de hemostasia primária, mas com exames NORMAIS  Disfunção plaquetária.
1. Lesão endotelial (colágeno)
 Plaqueta tem fases de adesão + ativação + agregação.
o Adesão: Glicoproteína 1b + Fator de von Willebrand.
o Ativação: ADP (Clopidogrel) + Tromboxano A2 (AAS inibe TA2)
o Agregação: atuação da Glicoproteína 2b3a (o fibrinogênio ajuda na agregação).

Causas:
 Hereditário (deficiências):
o FvW
o Gp 1b (Bernard-Soulier)
o Gp 2b3a (Glanzmann)

 Adquirido:
o Uremia:
o Antiplaquetários

DOENÇA DE VONWILLEBRAND.

É o distúrbio hereditário mais comum da hemostasia. O fator de vonWillenbrand serve ccomo protetor do
fator VIII. Quando tem problema no fator VW, perde-se o escudo do fator VIII e alarga via intrínseca.

Temos 3 tipos de doença:

 Tipo 1: a mais comum (80%).
É uma deficiência parcial // Exames NORMAIS.

 Tipo 2 (17%)
Defeito qualitativo / podem ter aumento TS.

 Tipo 3 (<5%)
Deficiência total / Aumentam TS e TPPa.

Diagnostico: atividade do FvW / ristocetin (qualitativo)

Tratamento:
 Inicial: desmopressiva (DDAVP).  estimula produção de fator de vonwillebrand.
 Alternativa: antifibrinolítico (ácido tranexâmico).
 Refratários: administrar fator 8 ou crioprecipitado (rico em FvW e fator 8) ou plasma fresco (porém
muito volume).

HEMOSTASIA SECUNDÁRIA

Via extrínseca (TAP/RNI): fator 7

Via intrínseca (TTPa): fator 8, 9, 11.
Via comum (TAP + TTPA): fator 10 + 5
F2 (protrombina)  trombina + F1 (fibrinogênio)  fibrina
Rede de fibrina + Fator13 (fixa a rede)  TAP e TTPa não avaliam fator 13.
Anticoagulantes naturais:
 Proteinas C/S: bloqueiam fator V
 Antitrombina: bloqueia trombina.

1. Disturbios da via comum

Fatores: 10, 5, protrombina, fibrinogênio.
- Inibidores do Xa: fondaparinux, rivaroxaban, apixaban, edoxaban.
- Inibidores da Trombina: Dabigatran, argatroban.
- Doença hepática: não produz fatores de coagulação
- CIVD: ocorre consumo de todos os fatores.
 Sepse grave, DPP, neoplasia (pacientes civd crônico eles mais trombosam do que sangram)...
 Labs: hemólise + queda plaquetas + aumento TAP/TTPA + queda fibrinogênio.
 Tratamento: suportes (aguda) / anticoagulação (crônica).

2. Disturbios da via extrínseca (fator 7)

a. Relacionados à vitamina K (fatores dependentes da vitK 2-7-9-10)  O fator 7 é o que tem a
meia vida mais curta.
a. Deficiência: colestase (não absorve gordura) / má-absorçao intestinal (vit lipossolúveis:
ADEK).
b. Antagonistas da vitK: Cumarínicos (Warfarin).  monitoriza com RNI 2-3; se
sangramento ativo ou INR ≥ 10 suspendemos warfarin e add vitamina K (início de ação
em 48hrs); Sangramento GRAVE: complexo protrombínico (fatores 2,7,9,10).

Caso 3
 Paciente em uso de heparina começa a ter trombocitopedina (HIT).
 Conduta: substituit por inibidor da trombina ou do fator Xa (fondaparinux)
 Trocar HNF por HBPM? Não pois a HIT contraindica qualquer tipo de heparina.

3. Distúrbios da via intrínseca (8, 9, 11):

a. Hemofilia A (fator 8).
i. Ligada ao X (homem) ou adquirida (ex: lúpus).
ii. Doença dos 3Hs: hemorragia + hematoma + hemartrose.
iii. TTPa alargado
iv. Tratamento: repor fator 8

b. Heparina
i. Não fracionada (HNF): monitoriza com TTPA e antídoto: Protamina.
ii. Baixo peso molecular (EnoXaparina)  tem atuação em vários fatores, mas um
pouco mais especifica. Não preciso ficar monitorizando de rotina // protamina é
menos eficiente.
iii. Complicação da heparina na prova?
1. Trombocitopenia induzida por heparina (HIT)  heparina gruda no fator 4
plaquetário e o corpo começa a produzir anticorpos contra a dupla  Ac. Anti
(heparina/fator 4 plaquetário (PF4). Escore 4T para chance de HIT:
a. Tempo de queda: 5-10 dias de uso da heparina.
b. Trombocitopenia (2): ≥20k plaquetas sem causa aparente
c. Trombose
d. Complicacao ocorre em qualquer heparina (HNF maior risco) em
qualquer dose!!
e. Conduta: trocar heparina por inibidor de trombina ou do fator Xa.
Caso 4
 Anemia _ plaquetopenia +

TROMBOFILIAS.

Tríade de Virchow:
 Estase venose + lesão endotelial + hipercoagulabilidade. A hipercoagulabiliadde pode ser:
o Hereditárias:
 Fator V de Leiden (+ comum).
 Mutação no gene protrombina
 Deficiência de proteína C e E
 Hiper-homocisteinemia (arterial).

o Adquiridas:
 Neoplasias
 Gestação e puerpério
 Síndrome nefrótica
 SAF (a que mais cai).  historia obstétrica.
o Exames laboratoriais confurimatorios: anticoagulante lupico e anticardiolipina.

 Conduta: tratar doença de base e anticoagulação (3 meses – indefinido).