Distúrbios da

Coagulação na UTI
Fisiologia da Hemostasia e suas aplicações práticas na UTI

Camilla Gelinski e Fábio Dudkiwicz

Plano de Apresentação
Tópicos

Epidemiologia

Cascata de Coagulação

Testes Convencionais e TEM

Etiologias

Hemoderivados

Drogas Hemostáticas

Manejo de Sangramento
 Aspectos Gerais
Introdução e Epidemiologia

A coagulação é uma orquestração rigidamente regulada por fatores de coagulação,

cofatores e inibidores naturais que resultam na geração adequada de trombina.

• São distúrbios comuns na UTI e associados a piores desfechos.

• Trombocitopenia se desenvolve em 40% das admissões.
• RNI ≥ 1.5 é encontrado em ≥ 2/3 dos pacientes.
• Maior tempo de hospitalização e risco aumentado de IRA e DMO.
• Plaquetopenia → ativação contínua da coagulação → comprometimento
microvascular e disfunção orgânica.
Outras anomalidades encontradas na UTI: elevação de produtos da degradação da brina (D-Dímero) e níveis
reduzidos de anticoagulantes naturais (antitrombina III e Proteína C)
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 Cascata de Coagulação
Informações Importantes

FÍGADO
• Produz os fatores de coagulação: II, VII, IX e X.
• Produz os anticoagulantes naturais: Proteína C e S.
• O fator VII e a proteína C são os com as menores meias-vidas.
• O fator II possui a maior meia-vida.
FATOR II
• Por mecanismo de feedback positivo, ativa os fatores V, VIII, X e XIII.
ALVOS TERAPÊUTICOS
• Varfarina → fatores dependentes de vitamina K (ou aqueles produzidos
pelo fígado).
• Heparinas → graus variáveis de inibição do IIa e Xa.
• Dabigatrana → inibidor direto da trombina (IIa).
Testes Convencionais
O que querem dizer?

Tempo de Sangramento → avalia a formação do coágulo plaquetário.

• Aumenta com disfunções quantitativas (trombocitopenia) e qualitativas
das plaquetas.

Tempo de Atividade da Protrombina (TAP) → mede o tempo de

formação do coágulo quando o plasma é exposto ao fator tecidual.

International Normalized Ratio (INR/RNI) → razão entre o TAP do

paciente e um TAP controle referencial, desenvolvido pela OMS.

Ambos TAP e RNI aumentam com de ciência de vitamina K/uso de

varfarina, doença hepática e CIVD. São marcadores da via EXTRÍNSECA.

⬆ TAP / RNI = ⬆ Risco de sangramento

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 Testes Convencionais
O que querem dizer?

Tempo de Tromboplastina Parcial Ativado (KPTT) → mede o tempo de

formação do coágulo quando o plasma é exposto ao que ativam fatores de
contato (ânions).

O KPTT classicamente aumenta com hemo lia (de ciência de fator VIII ou
IX), CIVD, anticoagulante lúpico in vitro e aumenta possivelmente com
de ciência de vitamina K/uso de varfarina e doença hepática. É um
marcador da via INTRÍNSECA.

Utilizado para monitorar ação da heparina não fracionada.

D-Dímero → produto da degradação da brina, com alta sensibilidade

para TVP/TEP e CIVD, porém de baixa especi cidade.
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 Tromboelastograma
O que é isso?

É um método capaz de descrever a cinética do coágulo, desde o início da coagulação até sua lise

• Detecta distúrbios da coagulação em 5 a 10 minutos.

• Possível avaliar de ciência de fatores da via extrínseca, da via intrínseca, efeito
de heparina, de ciência de brinogênio, de ciência quantitativa de plaquetas e
hiper brinólise.

• Limitação → não avalia distúrbios qualitativos plaquetários.

• Caro em relação aos testes convencionais, porém mais custo-efetivo, com
menos complicações relacionadas a transfusão, menor necessidade de
hemoderivados e menor tempo de internação hospitalar.
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Tromboelastograma
Como interpretar?
Tromboelastograma
Como interpretar?
Tromboelastograma
Como interpretar?
Tromboelastograma
Como interpretar?
Tromboelastograma
Como interpretar?
Etiologias
Quais as causas desses distúrbios na UTI?

SEPSE HEMODILUIÇÃO

TRAUMA CIVD

USO DE MEDICAÇÕES HIV

HEPATOPATIA PÓS-OPERATÓRIO DE
GRANDES CIRURGIAS
HEMODIÁLISE
ECMO
SÍNDROME HEMOLÍTICO-
URÊMICA PÚRPURAS/NEOPLASIAS…
 Etiologias
CIVD

Fisiopatologia
• Estressor (trauma, câncer, sepse) → ↑ pró-coagulantes, ↑ ativação plaquetária e
de fatores de coagulação.
• Coagulopatia de consumo → ↓ anticoagulantes, ↓ brinólise, ↓ plaquetas, ↓
fatores de coagulação.
• Sangramentos + estado hipercoagulável → obstrução microvascular → isquemia
e disfunção múltipla de órgãos.

Apresentação
• Hemorragias internas → hemotórax, HSA, hemoperitônio.
• Sangramento através de dispositivos invasivos
• Epistaxe, menorragia, petéquias, equimoses, sangramento mucoso.
• Melena e hematúria.
• TVP e TEP.
• Disfunção múltipla de órgãos: renal (↑ Cr, ↓ diurese), adrenal (Síndrome de
Waterhouse-Friedrichsen), hepática (↑↑ AST, ALT e ALP).
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Etiologias
CIVD

Diagnóstico
• ↓ Plaquetas, ↑ Tempo de sangramento, ↑ TAP, ↑ KPTT, ↓ brinogênio, ↑ D-
dímero, ↑LDH, esquizócitos no hemograma.

Tratamento
• Tratar fator estressor/desencadeante.
• Transfundir se necessário.

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Hemoderivados
Plasma fresco congelado (PFC)

• Proveniente de centrifugação ou
plasmaférese

• 200-250ml congelados e conservados

entre -20 e -30ºC

• ~200mg de brinogênio em cada

unidade

• Maior risco de TRALI, TACO e TRIM ⚠

• Dose 15-20 ml/kg
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Plasma fresco congelado
Quais as evidências?

• Estudo de coorte retrospectivo: 3x mais risco de infecção em

pacientes cirúrgicos

• Revisão sistemática (Cochrane): sem benefício na perda

sanguínea, redução de transfusão de CH, tempo de internação e
de reintervenção cirúrgica

• Estudo multicêntrico (PLASMACARD): 967 pacientes, 58%

receberam PFC ➝ não observaram redução da mortalidade
 Hemoderivados
Crioprecipitado

• Obtido do descongelamento do PFC

• 15-20ml ➝ contém FVIII, FXIII, fator de
Von Willebrand, bronectina e brinogênio

• Indicações: sangramento relacionado a

hipo brinogenemia, hemo lia, de ciência
de fator XIII, síndrome de Von Willebrand e
causas de hipoagregação plaquetária

• Dose 1-2 UI para cada 10kg de peso

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Crioprecipitado
Quais as evidências?

• Estudo de coorte prospectivo: pacientes com trauma e choque

hemorrágico que usaram CRIO apresentaram menos risco de
SARA e disfunção de múltiplos órgãos em relação aos que
usaram PFC

• Estudo de hemovigilância: uso de PFC aumentou em 6x o risco

de TRALI em relação ao CRIO
 Drogas hemostáticas
Ácido tranexâmico

• Anti brinolítico, análogo sintético da lisina

• Indicações: trauma, pós-parto hemorrágico e pós-operatório de
cirurgia cardíaca

• Estudo CRASH-2 (2010) - multicêntrico randomizado: > 20 mil

pacientes. Redução da mortalidade em politraumatizados com
hemorragia quando administrado nas primeiras 3 horas

• Estudo multicêntrico, randomizado controlado (2017): redução

de mortalidade no pós-parto hemorrágico quando administrado
precocemente
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Ácido tranexâmico

• Estudo randomizado controlado: > 4 mil pacientes pós cirurgia

cardíaca. Redução da necessidade de transfusões e
reabordagens cirúrgicas, menor mortalidade e complicações
trombóticas após 30 dias de cirurgia

• Outras indicações: epistaxe, hemoptise, hipoagregação

plaquetária e pós-operatório de cirurgia ortopédica, de
transplante de fígado e urológicas

• Sem benefício no sangramento digestivo

• Dose: 15-20 mg/kg
Drogas hemostáticas
Desmopressina (DDAVP)

• Análogo sintético da vasopressina, com ação no receptor V2 ➝

aumento na expressão de FVIII e Von Willebrand

• Indicada no sangramento associado à hipoagregação

plaquetária ➝ uso de antiagregantes plaquetários, síndrome de
Von Willebrand, hemo lias, uremia, AINEs, ECMO e ISRS

• Metanálise (2017): redução da necessidade de transfusões em

pacientes com disfunção plaquetária ou com história recente de
uso de antiplaquetários submetidos à cirurgia cardíaca

• Dose 0,3 mcg/kg diluídos em solução salina

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 Drogas hemostáticas
Concentrado de brinogênio (CF)

• 1000 mg de brinogênio a cada 50 ml de CF

• Vantagens: quantidade precisa, não requer tipagem sanguínea,
apresenta inativação viral e menor risco de TRALI, TACO e TRIM

• Redução da necessidade de CH, plaquetas e PFC

• Dose 25-50 mg/kg
• Per l seguro de efeitos colaterais
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Drogas hemostáticas
Concentrado de complexo protrombínico (CCP)

• Frasco de 20 ml (500 UI) contém FII, FVII, FIX, FX, proteína C,

proteína S, antitrombina III e heparina

• Não requer fenotipagem, apresenta inativação viral e menor risco

de TRALI, TACO e TRIM

• Indicação: tratamento e pro laxia perioperatória de sangramento

relacionado aos antagonistas de vitamina K com RNI elevado
(NR IB)

• Se não disponível ➝ PFC

• Dose recomendada varia com RNI | quando CT EXTEM > 80s,
usar 25-50 UI/kg
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 Drogas hemostáticas
Concentrado de fator XIII

• Fator XIII: transgulataminase ativada pela trombina

• Frasco de 4 ml contém 250 UI de FXIII
• Maior responsável por estabilizar o coágulo
• De ciência: hereditária, trauma, hepatopatia, pós-
operatório de cirurgia cardíaca, pós-parto
hemorrágico e estados de hiper brinólise

• Suspeita de de ciência: MCF FIBTEM não recupera

com a correção do brinogênio ou hiper brinólise não
reverte com ácido tranexâmico

• Alternativa: CRIO
• Dose: 25-35 UI/kg
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Manejo de sangramento com anticoagulantes

Heparina não fracionada (HNF)

• Sangramento grave: protamina IV 1 mg por 100 UI de HNF administrados
nas 2 a 3h anteriores

Heparina de baixo peso molecular (HBPM)

• Sangramento grave: protamina IV 1 mg por mg de HBPM administrados nas
8h anteriores

• Se intervalo > 8h: 0,5 mg para cada mg de HBPM

• Protamina reverte apenas 30% da atividade anti-Xa da HBPM
Manejo de sangramento com anticoagulantes

Fondaparinux
• Não há antídoto especí co; o label ➝ FVII recombinante 90 mcg/kg ou 25-50 UI/kg
de CCP

DOACs
• Andexanet Alfa (antídoto especí co inibidores de FXa) ➝ estudo ANNEXA-4 com 352
pacientes com sangramento (128 com rivaroxaban, 194 com apixaban, 10 com
edoxaban e 20 com enoxaparina) - 82% e cácia hemostática excelente ou boa em
12h

• No Brasil: CCP 25-50 UI/kg +/- ácido tranexâmico

• Inibidores diretos da trombina (dabigatran): antídoto idarucizumab ➝ estudo
REVERSE-AD com 203 pacientes, 134 (68%) tiveram o sangramento cessado em 24 h

• Dabigatran é dialisável
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Referências
Azevedo, L. C. P. et al. Medicina Intensiva: abordagem prática. 5ª ed. São Paulo:
Manole, 2022.

Leung, L. LK. (2023). Overview of Hemostasis. UpToDate.

Leung, L. LK. (2023). Evaluation and management of disseminated intravascular

coagulation (DIC) in adults. UpToDate.

Zehnder, JL. (2023). Clinical use of coagulation tests. UpToDate.