CENTRO UNIVERSITÁRIO MAURÍCIO DE NASSAU

DISCIPLINA: HEMATOLOGIA BÁSICA

CURSO: BIOMEDICINA
Campus Boa Viagem

HEMATOLOGIA BÁSICA
(HEMOSTASIA LABORATORIAL II)

Prof. Msc. ALEX MELO

NOVEMBRO/2023
 CONTEÚDOS
v Avaliação laboratorial da hemostasia;
v Hemostasia primária e secundária.
v Cascatas de coagulação

OBJETIVOS
v Conhecer as principais técnicas de investigação da hemostasia ;

v Conhecer os principais mecanismos da hemostasia primária e

secundária.

v Cascata de coagulação
HEMOSTASIA LABORATORIAL II
MECANISMOS DA HEMOSTASIA

A Hemostasia Primária: engloba componentes do endotélio

vascular e plaquetas, resultando na formação do tampão
plaquetário, cujo efeito hemostá?co é temporário;

Hemostasia Secundária: as proteínas da coagulação

formarão fibrina, que reforçará este trombo primário;

O sistema fibrinolí?co irá dissolver o trombo

gradualmente, a fim de restaurar o fluxo sanguíneo
normal (Fibrinólise – lise do coágulo).
MECANISMOS DA HEMOSTASIA

Hemostasia Primária
-Vasoconstricção (imediata)
- Adesão plaquetária (segundos)
- Agregação plaquetária (minutos)

Hemostasia Secundária
-A?vação dos fatores da coagulação
-Formação de fibrina (minutos)

Fibrinólise
-A?vação da fibrinólise (minutos)
- Lise do coágulo (horas)
 HEMOSTASIA
PRIMÁRIA
Vasoconstricção Adesão plaquetária Agregação plaquetária
(imediata) (segundos) (minutos)

SECUNDÁRIA
A?vação dos fatores da
Formação de fibrina (minutos)
coagulação

FIBRINÓLISE
A?vação da fibrinólise
(minutos) Lise do coágulo (horas)
 Hemostasia Primária

Vasoconstrição: Constrição do vaso lesado:

Adesão: Inicia-se se aderem ao endotélio vascular

Ligação mediada pelo fator de von Willebrand.

A?vação plaquetária: Mudança de forma

plaquetária e liberação dos seus grânulos no
citoplasma.
Agregação plaquetária: plaquetas se agregam
umas as outras.
Endotélio Vascular

Influencia o tônus vascular, pressão arterial e fluxo sanguíneo pela liberação de

vasodilatadores (NO, PGI2) e vasoconstrictores (PAF, endotelina)

Proteínas adesivas: colágeno, fibronec?na, fator de von Willenbrand

Propiedades Procoagulantes: Fator tecidual

Propriedades An?coagulantes: Heparan Sulfato, TFPI,

componentes da via da proteína C (TM, PS)

Fibrinólise: A?vador do plasminogênio tecidual ( tPA) e

do seu inibidor (PAI-1)
ESTTRUTURA FUNCIONAL

GLICOPROTEÍNAS DE MEMBRANA (GP)

-GP Ia: Adesão ao colágeno

-GP Ib-IX-V: receptor do fvW (adesão)
-GP- IIb- IIIa: receptor de fibrinogênio (agregação)

GRÂNULOS PLAQUETÁRIOS

-Alfa-grânulos (proteínas): FvW, Fibrinogênio, PDGF

Beta trombomodulina
-Grânulos densos: ADP, ATP, Serotonina, Ca2+
-Lisossomais: ácidos hidrolases
SISTEMA DE CONEXÃO CANALICULAR

Túbulos densos Conexão canalicular com a superficie

Fator de von Willebrand

-Sinte?zado por células endoteliais e megacariócitos

-É armazenado nos corpúsculos de Weibel Palade e nos
grânulos α (mulmmeros grandes)
-Pode ser liberado sob a influência de estresse, exercícios,
adrenalina, desmopressina (DDAVP)

Após liberados são clivados em mulmmeros menoreres pela

metalloproteinase ADAMS-13.
Fator de von Willebrand
Fator de von Willebrand

Funções:
Ligação ao colágeno presente no subendotélio e nas plaquetas promovendo a formação do
tampão plaquetário no local.

Ligar-se ao fator VIII da coagulação, protegendo de degradações proteoli?cas do plasma.

F VIII

FvW
HEMOSTASIA LABORATORIAL

OBJETIVO:
Iden?ficação das causas e definição da intensidade do defeito do sistema hemostá?co
responsávelo pelas doenças hemorragiacas e trombó?cas.

ÚUl na monitorização da terapêuUca

Apesar de ser realizada in vitro, diferindo do fisiológico,

é muito ú?l do ponto de vista prá?co

A exa?dão do diagnós?co depende da qualidade do laborátório que realiza os exames.

Hemostasia Primária
Envolve a interação das plaquetas com componentes do endotêlio vascular e
com proteinas plasmáticas como o Fator de Von Willebrand.

PRINCIPAIS TESTES

• Tempo de sangramento
• Contagem de plaquetas
• Agregação plaquetária
• Cofator de Ristocetina
Tempo de Sangramento (TS)

Tempo transcorrido para estancar o

sangramento decorrente de uma
lesão padronizada na pele;

Avalia a hemostasia primária,

envolvendo vasos e plaquetas
(medida da função plaquetária in vivo)
TS: TÉCNICA DE DUKE

Foi introduzida por DUKE em 1910. Consiste na punção mediante lanceta no

lóbulo da orelha, seguido da medida do tempo em que persiste o
sangramento.

Apresenta baixa sensibilidade em detectar

alteração da hemostasia primária.

Baixa reproduUvidade.

Valores referenciais normais: 1 a 3 minutos

Técnica de Ivy
Face anterior do antebraço
Padroniza o principal fator de variabilidade: a
pressão a nível capilar, mediante uUlização de
um tensiômetro no braço à pressão de 40mmHg

São também padronizados o comprimento e a

profundidade da lesão através de disposi?vos
automá?cos e descartáveis.

Maior sensibilidade e reprodu/vidade às

alterações da hemostasia primária.

Valores referenciais normais: Adultos – 6 a 9 min.

DESVANTAGEM DO TS

ü Baixa reprodu4bilidade;
ü Teste in vivo: depende que o paciente esteja presente;
ü Depende de quem está executando;
ü Desconfortável;
ü Potencial formação de lesão;
ü Correlação baixa com tendências hemorrágicas.
TS prolongado:

Plaquetopenia;
Doença de von Willebrand;
Plaquetopa4as;
Uso de medicamento an4agregante.
Teste de Agregação Plaquetária

Ensaio para iden4ficar a função anormal das plaquetas e

monitorar terapia com drogas an4agregantes.

•Avalia a função plaquetária pela exploração de diferentes vias de aUvação

plaquetária in vitro.
• Jejum 4h/12h
• UUliza-se o PRP (centrifugação 1000rpm por 5min a temperatura
ambiente).
Agonistas mais usados
Mudança de conformação

ADP Plaquetas ina.vas Agregação primária Secreção

Adrenalina
Ácido araquidônico Colágeno
Ristoce?na

Agregação secundária
 Diagnós?co Laboratorial da DVW

TS
TRIAGEM: TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADA (TTPA)
CONTAGEM DE PLAQUETAS

ATIVIDADE DO FVIII
TESTES ANTIGENO DO FvW
CONFIRMATÓRIOS: ATIVIDADE DO CO-FATOR DE RISTOCETINA
CAPACIDADE DO FVW AO COLÁGENO.

AGLUTINAÇÃO PLAQUETÁRIA INDUZIDA PELA RISTOCETINA

TESTES ESPECIAIS: PADRÃO MULTIMÉRICO DO FvW
CAPACIDADE DE LIGAÇÃO AO FVIII
BIOLOGIA MOLECULAR
 NIVEIS PLASMÁTICOS DO FvW: INTERFERENTES

ü Os níveis plasmá.cos do FVW variam de acordo com o grupo sanguíneo ABO, indivíduos
do grupo O apresentam valores inferiores em relação aos dos grupos não- O.
ü Os recém-nascidos apresentam níveis mais elevados até os 6 meses. Por isso, nessa faixa
etária é diEcil o diagnós.co da DVW.
ü Os níveis de FvW podem variar de acordo com o ciclo menstrual.
ü Os contracep.vos orais e a gravidez ocasionam aumento das concentrações do
FVW
ü A punção venosa realizada sob condições de estresse e o garroteamento
prolongado são também situações associadas à elevação das concentrações do FVW.
ü Como o FVW é reagente de fase aguda, seus níveis plasmá.cos estão aumentados em
condições inflamatórias, infecciosas e neoplásicas.
ü Concentração plasmá.ca do FVW pode ser influenciada por fatores gené.cos e
ambientais, tornar o diagnós.co da DVW mais diEcil em algumas situações:
 Determinação do anngeno do FvW

•Teste mede a quantidade total do antígeno no plasma

Métodos imunológicos:
• ELISA
Aglu.nação com parUculas de látex -Imunoturbidimetria

A?vidade do Cofator de Ristoce?na

FVW:RCo: Detecção da a?vidade associada a GPIb e adição de RISTOCETINA

Agregométrico (padrão ouro) –plaquetas lavadas e fixadas agregam na

presença de plasma normal e ristoce.na
•Automa.zado (recente): Ensaio rápido e
Aglu.nação visual –Evans RJ 1997 reproduUvel
Diagnós0co Laboratorial da Hemostasia
Secundária
 HISTÓRICO
TEORIA DA CASCATA DE COAGULAÇÃO:
DÉCADA DE 60

MAIS TARDE: VIAS EXTRINSECA E INTRÍNSECA

TEORIA CELULAR: DÉCADA DE 90

E
A CASCATA DE COAGULAÇÃO
TROMBINA
Durante todo o processo a trombina é considerada um dos principais elemento
por atuar em múl?plos sí?os:

• Interação com o fibrinogênio (levando à formação da fibrina);

• Lise do fator XIII (possibilitando a estabilização da fibrina);
• A?vação dos fatores V e VIII (potencializando a coagulação);
• e a?vação da via da proteína C (limitando a cascata da coagulação).
 Hemostasia Secundária

Os métodos coagulométricos baseiam-se na formação do coágulo de fibrina, que

pode ser visualizado no tubo, nas técnicas manuais, ou detectado
automa?camente, u?lizando aparelhos denominados coagulômetros

TESTES PRINCIPAIS

Tempo de protrombina (TP)

Tempo de tromboplas?na parcial a?vado
(TTPA) Tempo de trombina (TT)
Dosagem do fibrinogênio
Teste da Mistura para TP e TTPA
Dosagem de fatores: II, V, VII, VIII, IX, X, XI, XII
Teste qualita?vo do FXIII
Tempo de Protrombina (TP)
Determina o tempo de coagulação do plasma a par?r da es?mulação da via
EXTRÍNSECA da coagulação. Desta forma o TP avalia os fatores envolvidos na
via extrínseca e na via comum.
Tempo de Protrombina (TP): é o tempo decorrido, em segundos, até a coagulação do plasma.

Reagentes: Tromboplas?na cálcica (Fator tecidual e cálcio)

A?va o FVII iniciando o processo que levará a formacao da fibrina pela via extrínseca

Tempo de Protrombina - TP /TPAE/ INR

Avaliar os fatores da via extrínseca (VII)

Avaliar os fatores da via comum (X,V, II e I)
Monitorização do uso de an?coagulantes orais

An?coagulantes orais (cumarínicos);

Ação básica: antagonismo da vitamina K por inibição compe??va;
Fatores de coagulação vitamina K dependentes: fatores II, VII, IX, X;
Passam a ser sinte?zados de forma incorreta.
Tempo de Protrombina (TP) e aUvidade enzimáUca (TAP)

A atividade enzimática é um índice insuficiente para o monitoramento de

anticoagulante oral, pois não considera a sensibilidade das
tromboplastinas comerciais.

A mesma amostra sanguínea subme?da a diferentes

reagentes (tromboplas?nas comerciais) pode
apresentar resultados da a?vidade enzimá?ca
diferentes, o que torna a AE imprópria para a
monitorização da terapia com an?coagulante oral.

A WHO estabeleceu que uma tromboplas?na “ideal” , teria um índice de sensibilidade

igual a 1. Todas as outras produzidas deveriam ter um índice comparado a ela.
Obtendo-se assim a índice de sensibilidade da tromboplas?na. = ISI
INR

O sistema INR foi desenvolvido para padronizar os resultados do TP.

ISI - Índice de Sensibilidade Internacional
INR - Razão Normalizada Internacional

Cálculo do INR
R = RATIO = Relação dos tempos
R= 16 = 1,23
ISI 13
INR= TP-PLASMA PACIENTE INR= 16 ISI=1.33
TP-PLASMA CONTROLE
13

INR=1,32
TP alargado
Deficiência de FVII
Def. de fibrinogênio
Def. leves de fatores da via comum – FX, FV ou FII

FVII tem a menor 1⁄2 vida de todos os fatores, é vit K

dependente, primeiro fator a decrescer em resposta a:
Deficiência de vitamina K
Início da terapia com warfarin (Marevan
Doença hepá?ca precoce
Tempo de tromboplas?na parcial a?vado (TTPA)

Determina o tempo de coagulação do plasma a par?r da es?mulação da via INTRÍNSECA

da coagulação. É sensível ao nível de fatores da via intrínseca e da via comum.
 Reagentes:

-A?vador da fase de contato (sílica, ácido elárgico ou caulim);

+ Cefalina (subs?tui o fosfolípideo plaquetário);
-Cálcio (reverte a ação do citrato de sódio).

TTPa
-Avaliar a via intrínseca: precalicreína, cininogênio de alto peso molecular, fator
XII, fator XI, fator IX, fator VIII
-Avaliar a via comum (menos sensível): fator X, fator V e protrombina (fator II)
-Controle da Heparinoterapia.
Heparina: potencializa o efeito da antitrombina
R = TTPA-PLASMA PACIENTE
TTPA- PLASMA CONTROLE Antitrombina: Inibição da Trombina (FII) e dos
fatores X, IX, XI, XII.
TTPA alargado
-Heparinoterapia
-Presença de Inibidores

-Def. de fatores específicos da via intrínseca:

◦ FXII, PK, HMWK – não associado com sangramento
◦ FVIII – hemofilia A e DvW
◦ FIX – hemofilia B
◦ FXI
◦ Combinação de vários fatores
Tempo de trombina (TT)

Tempo necessário para a formação do coágulo após adição de trombina.

É ob?do após a adição de trombina em baixa concentração ao plasma, de modo que o

tempo de coagulação é influenciado pela concentração de fibrinogênio e pela presença
de inibidores da fibrino- formação.

FIBRINOGÊNIO

PTOTROMBINA TROMBINA

FIBRINA
Tempo de trombina
-Via comum
-Teste muito sensível à heparina
-Hipofibrinogenemia
-Disfibrinogenemia
-Valores de referência: 14 a 21 segundos

Dosagem do fibrinogênio
Método turbidimétrico ou coagulométrico (Método de Clauss).
Reagente: Trombina em alta concentração(30 U/ml–100 U/ml) Tampão imidazol

Todo o fibrinogênio existente no plasma será conver?do em fibrina.

Concentração inversamente proporcional ao tempo de coagulação

Valores de referência: 200 – 400 mg/dL ou 2,0 - 4,0 g/L

Dosagem do fibrinogênio

Proteína de fase aguda, produzida no •gado.

• Aumentado processos reacionais: infecções, pós- operatório,
processos inflamatórios, trombose e neoplasias
• Diminuído coagulopa?a de insuficiência hepá?ca
hipofibrinogenemia hereditária, CIVD (coagulação intravascular
disseminada)
Teste da Mistura

Mistura do plasma do paciente com plasma normal (1:1) para TP e

TTPA prolongados.

Avaliar presença de:

Inibidor Lúpico / Inibidores de fatores VIII e IX
Deficiência de fatores da coagulação

AnUcoagulante lúpico: Ac dirigido contra protéinas fosfolípides

e interfere com o reagente uUlizado nos testes in vitro, como a
cefalina.