Hemostasia

(Distúrbios da coagulação/coagulograma)

Profa. Andréia Ramos de Jesus Do Val

 Distúrbios da coagulação = coagulopatias

• As principais manifestações clínicas destas doenças são os

sangramentos que ocorrem espontaneamente ou induzidos
pela ocorrência de trauma ou procedimento cirúrgico.

• As hemofilias e a doença de von Willebrand são as mais

comumente encontradas.
 Coagulopatia = Coagulação sanguínea deficiente

- Deficiências hereditárias (congênitas -manifestação ocorre na

infância) - restritas a um fator da coagulação ou vinculadas às
plaquetas;

- Deficiências adquiridas (manifestação na idade adulta) – são

determinadas pelo envolvimento de vários elementos.
 Coagulopatias hereditárias

• Hemofilia:

• As hemofilias são doenças causadas pela deficiência

quantitativa dos fatores VIII (hemofilia A) ou IX (hemofilia B),
resultantes de alterações nos genes que codificam o fator VIII
(hemofilia A ou clássica) ou IX (hemofilia B ou Fator
Christmas). A hemofilia A é mais frequente, sendo
encontrada na proporção de 4:1 em relação à hemofilia B.

• Trata-se de uma doença recessiva ligada ao cromossomo X e

por isso homens manifestarão a hemofilia com mais
frequência (devido a presença de apenas um cromossomo X).
Mulheres são geralmente portadoras.
• As hemofilias também podem ser adquiridas!

Ocorre de forma rara e são causadas por:

- desenvolvimento de autoanticorpos (doenças autoimunes) =

anti-VIII / anti-IX
- câncer
- origem idiopática (causa desconhecida)

- Diagnóstico laboratorial: Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada (TTPA)

prolongado. Tempo de Protrombina e trombina = normais
- OBS.: dosagem da atividade dos fatores para diagnosticar deficiência do
fator específico e caracterizar a hemofilia.

- Tratamento: Terapia de reposição

 Outras coagulopatias adquiridas

Causas:

- Destruição dos fatores de coagulação

- Doenças hepáticas (fatores de coagulação são produzidos no
fígado)
- Presença de inibidores de coagulação
- Cirurgias com circulação extracorpórea
- Coagulação intra vascular disseminada (CIVD)
- Politransfusão
- Fármacos
 Doença de von Willebrand (DvW)

• Doença de caráter autossômico dominante na maioria das vezes que

determina uma alteração quantitativa ou qualitativa do fator de von
Willebrand.

• Presença de mutação no braço curto do cromossomo 12 caracterizada

por disfunção plaquetária e diminuição da formação do FVIII.

• Fator de von Willebrand sintetizado por:

células endoteliais, megacariócitos e plaquetas

Diagnóstico laboratorial: Tempo de sangramento (TS), contagem de

plaquetas e TTPA; determinação do fator VIII, determinação plasmática e
atividade do FvW antígeno, ligação do FvW ao Colágeno e testes
agregação plaquetária induzida pela ristocetina (RIPA), capacidade de
ligação ao FVIII (FvW:FVIII), análise multimérica do FvW.
 Trombose
• Fatores importantes:

- Integridade da parede vascular,

- Função plaquetária e macroplaquetas Tríade de
- Aumento do nível de Fatores de Coagulação Virchow
(fibrinogênio, V, VII, VIII, IX, XI).

Lesão endotelial
• Fatores predisponentes: +
Hipercoagulabilidade
+
- Aterosclerose Fluxo sanguíneo
anormal
- Hipertensão
- Idade e sexo
- Anticoncepcionais (à base de estrógeno) determinam resistência às
proteínas –C reativas e aumentam os níveis de fatores de coagulação
(influência por fatores de risco pré-existentes, como obesidade, doenças cardiovasculares,
histórico familiar, tabagismo, etc).
- Anticorpos autoimunes
 Coagulopatias relacionadas à anticoagulação

Alguns fármacos atuam na diminuição da coagulabilidade do sangue,

evitando problemas tromboembólicos.

Contudo, existe um risco elevado de sangramento principalmente em

idosos e em indivíduos com medicação antiplaquetária ou anti-
inflamatória concomitante e presença de outras doenças pré existentes
como câncer.

• Estas coagulopatias ocorrem pelo uso de anticoagulantes: (varfarina ou

warfarina e heparina) e antiagregantes plaquetários como o AAS (Ácido
acetilsalicílico).
 Testes laboratoriais para avaliação da coagulação:
COAGULOGRAMA

1- TTPA = Tempo de tromboplastina parcial ativada;

2- TP = Tempo de protrombina;
3- TT = Tempo de trombina;
4- Contagem de plaquetas;

TS = Tempo de sangramento (Deixou de ser realizado em vários

países devido à baixa sensibilidade e especificidade).
• Tempo de Protrombina (TP): Plasma “Via extrínseca”

Valor de referência: de 10,1 a 12,8 segundos INR: 0,9 a 1,1

O INR é um índice padronizado e adotado em todo o mundo por recomendação da Organização Mundial
da Saúde (OMS) para unificar as análises do tempo de protrombina, teste que aponta a tendência de
coagulação do sangue de um paciente. O International Normalized Ratio (INR, na sigla em inglês) é um
dos principais indicadores da coagulação sanguínea.

Interpretação: O TP consiste no tempo necessário para a formação do

coágulo de fibrina após adição de tromboplastina e cálcio ao plasma.

Avalia os níveis de pró-coagulantes envolvidos na fase de iniciação.

Utilidade: Avaliação das alterações congênitas e adquiridas,

monitorização da anticoagulação oral e triagem pré-operatória.

O TP está prolongado nas deficiências dos fatores VII, X, V, II (protrombina) e I (fibrinogênio), doenças
hepáticas, deficiência de vitamina K , Coagulação Intravascular Disseminada =CIVD e anticoagulação oral.
• Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada - (TTPA) – Plasma – “Via intrínseca”

Valor de referência: 25,4 a 33,4 segundos (adultos) ou INR: 0,9 a 1,1

Avalia os níveis de pró-coagulantes para a produção de trombina na superfície das

plaquetas ativadas.

Avalia todos os fatores da coagulação, exceto o Fator VII e o fator XIII, sendo sensível a
reduções dos fatores XII, XI, VIII, X, V, II e I.

Utilidade: Detecção de deficiências congênitas e adquiridas, monitorização da

Heparina e teste de triagem pré-operatória.

O TTPA está prolongado em deficiência de um ou mais fatores da via intrínseca, em

doenças hepáticas e na CIVD.

Na maioria dos casos de uso de anticoagulante oral, o INR tem de ser mantido entre
2,0 e 3,0.
• Tempo de Trombina (TT) – Plasma

Valor de referência: 15,8 a 24,9 segundos

Interpretação: Avaliação funcional do fibrinogênio e para detecção da

presença de inibidores da trombina.

Resultados prolongados podem ocorrer em:

- Doenças hepáticas
- CIVD
- Existência de heparina
- Hipofibrinogemia

- OBS. : Atualização dos valores de referência dos exames em novembro/2021

- http://www.fleury.com.br/medico/exames
• Contagem de plaquetas:

Valor de referência: adultos 150.000 – 450.000/mm3

Plaquetose: Doenças inflamatórias, doenças onco-

hematológicas e outras.

Plaquetopenia: Púrpura trombocitopênica idiopática,

coagulopatias por medicamentos e outras.
 Deixou de ser realizado em
vários países devido à baixa
sensibilidade e especificidade.

Tempo de Sangramento (TS): Utilizado com um instrumento pontiagudo

para perfurar o lóbulo da orelha ou dedo (Técnica de Duke). Valor de
referência 1 a 3 minutos.

Técnica de Ivy (incisão na face anterior do antebraço) = 1 a 9 minutos.

O TS avalia a interação entre as plaquetas e a parede vascular lesionada.

O TS é mais longo em mulheres.

Está prolongado nas plaquetopatias, Doença de Von Willebrand e

alterações no fibrinogênio.

OBS.: Valoriza-se o histórico clínico e familiar para sangramento e

então outros testes poderão ser solicitados como:

- teste de agregação plaquetária;

- exame morfológico das plaquetas
• Existem muitos outros exames que podem avaliar a
coagulação, incluindo pesquisa de mutações de vários fatores.
No entanto, os exames demonstrados anteriormente são os
mais comumente solicitados.
 Interpretação de resultados

TTPA ( ) TP ( ) TTPA E TP ( )
Deficiências: Deficiências: Deficiências:
XII II X
XI VII V
IX V II
VIII X

VIA INTRÍNSECA VIA EXTRÍNSECA

Final da cascata de coagulação

COMUM